비만으로 합병증 동반하면 건강보험적용 가능 여부

[채채파더]

 보영소 | 질병 직접 치료목적인 경우 보험금이 지급되는데 위소매절제술을 제2형 당뇨 직접 치료목적으로 볼 수 있는지 여부 - Daum 카페

1. 비만으로 합병증 동반하면 건강보험적용 여부

1) 체질량지수[BMI]기준

- BMI 35kg/㎡ 이상:수술대상

- BMI 30kg/㎡ 이상:비만관련 합병증 수술대상[당뇨병, 고혈압, 수면무호흡증 등]

- BMI 27.5kg/㎡ 이상:혈당조절이 어려운 제2형 당뇨병환자 수술대상

2. 건강보험 적용기준

1)  비만수술[본인부담률 20%]

- BMI 35kg/㎡ 이상:수술대상

- BMI 30kg/㎡ 이상:비만관련 합병증 수술대상[당뇨병, 고혈압, 수면무호흡증 등]

2) 제2형 당뇨환자 수술[본인부담률 80%]

BMI 27.5kg/㎡ 이상:혈당조절이 어려운 제2형 당뇨병환자 수술대상

보영소 | 위, 췌장을 50% 이상 잘라내었을 때[흉ㆍ복부장기 및 비뇨생식기의 장해(2018년 4월 1일 이후 지급률과 장해판정기준)] - Daum 카페

3. 실손의료비

1) 보상하지 않는 손해

E66

보영소 | 비만(E66)[판매중지일 : 2009년 10월 1일 전, 후 비교] - Daum 카페

 E66비만Obesity질병통계 사망원인통계 즐겨찾기 
지방생식기디스트로피(E23.6)Adiposogenital dystrophy
지방종증 NOS(E88.2)Lipomatosis NOS
통증성[더컴] 지방종증(E88.2)Dolorosa [Dercum] lipomatosis
프래더-윌리증후군(Q87.1)Prader-willi syndrome
E66.0과잉칼로리에 의한 비만Obesity due to excess calories즐겨찾기 
E66.1약물유발 비만Drug-induced obesity즐겨찾기 
약물의 분류를 원한다면 부가적인 외인분류번호(XX장)를 사용할 것.
E66.2폐포저환기를 동반한 초비만Extreme obesity with alveolar hypoventilation즐겨찾기 
피크위크증후군Pickwickian syndrome
비만저환기증후군(OHS)Obesity hypoventilation syndrome(OHS)
E66.8기타 비만Other obesity즐겨찾기 
병적 비만Morbid obesity
E66.9상세불명의 비만Obesity, unspecified즐겨찾기 
단순 비만 NOSSimple obesity NOS

2) 보상하는 손해

- BMI 35kg/㎡ 이상:수술대상

- BMI 30kg/㎡ 이상:비만관련 합병증 수술대상[당뇨병, 고혈압 (I10)  , 수면무호흡증 등]

보영소 | I10 본태성(원발성) 고혈압 Essential(primary) hypertension - Daum 카페

 I10본태성(원발성) 고혈압Essential(primary) hypertension질병통계 사망원인통계 즐겨찾기 
고혈압High blood pressure
뇌의 혈관을 침범(I60-I69)Involving vessels of brain
눈의 혈관을 침범(H35.0)Involving vessels of eye
I10.1악성 고혈압Malignant hypertension즐겨찾기 
I10.9기타 및 상세불명의 원발성 고혈압Other and unspecified primary hypertension즐겨찾기 
고혈압(동맥성)(본태성)(원발성)(전신)Hypertension (arterial)(essential)(primary)(systemic)

- BMI 27.5kg/㎡ 이상:혈당조절이 어려운 제2형 당뇨병 (E11) 환자 수술대상

보영소 | E11 2형 당뇨병Type 2 diabetes mellitus - Daum 카페

E11즐겨찾기 2형 당뇨병Type 2 diabetes mellitus

[4단위 및 5단위 분류는 274~278쪽 참조]

성인발병당뇨병(진성, 비비만성, 비만성)Adult-onset diabetes (mellitus, nonobese, obese)

성숙기발병당뇨병(진성, 비비만성, 비만성)Maturity-onset diabetes (mellitus, nonobese, obese)

비케톤성 당뇨병(진성, 비비만성, 비만성)Nonketotic diabetes (mellitus, nonobese, obese)

안정성 당뇨병(진성, 비비만성, 비만성)Stable diabetes(mellitus, nonobese, obese)

청년의 인슐린비의존당뇨병Non-insulin-dependent diabetes of the young

영양실조-관련 당뇨병(E12.-)Malnutrition-related diabetes mellitus

신생아당뇨병(P70.2)Neonatal diabetes mellitus

임신, 출산 및 산후기의 당뇨병(O24.-)Diabetes mellitus in pregnancy, childbirth and the puerperium

당뇨 NOS(R81)Glycosuria NOS

신장성 당뇨(E74.8)Renal glycosuria

포도당내성장애(R73.0)Impaired glucose tolerance

수술후 저인슐린혈증(E89.1)Postsurgical hypoinsulinaemia

E12즐겨찾기 영양실조-관련 당뇨병

4. 제2형 당뇨 수술보험금 지급 분쟁 판단기준

□(분쟁내용)

민원인은 제2형 당뇨 치료를 위해 의사의 권유에 따라 위소매절제술(위축소 수술)을 받고 ‘특정질병 수술보험금’을 청구

◦특정질병 수술보험금 담보는 질병 직접 치료목적인 경우 보험금이 지급되는데 위소매절제술을 제2형 당뇨 직접 치료목적으로 볼 수 있는지 여부

□(판단기준)

보건복지부에서는 내과적 치료 등으로 혈당조절이 어려운 제2형 당뇨환자(BMI 27.5kg/㎡ 이상)에게 위소매절제술을 시행할 경우 건강보험 급여대상으로 선정(‘18.11월 보건복지부 고시 2018-281호)

보영소 | 비만수술의 급여기준[27.5kg/m2≤BMI＜30kg/m2인 제2형 당뇨환자에게 자263-1가 위소매절제술] - Daum 카페

◦민원인의 경우 건강보험 급여대상에 해당되어 비만 치료만이 아닌 당뇨 치료목적 수술로 볼 수 있으며 실제 수술 후 상태가 매우 호전

◦ 위소매절제술을 당뇨 치료를 직접적인 목적으로 받은 수술로 보아 관련 보험금을 지급하는 것이 타당

보영소 | 보건복지부 고시 제2018 - 281호[행위 일반사항 중 비만의 요양급여여부] - Daum 카페

자263-1 비만수술

자263-1 비만수술의 급여기준

비만수술은 다음과 같은 경우에 요양급여로 인정하며, 그 외 실시한 경우에는 비급여함. - 다 음 - 가. 1)~3) 조건을 모두 만족하는 경우 1) 적응증 가) BMI≥35kg/m2이거나, BMI≥30kg/m2이면서 합병증을 동반한 경우 (고혈압, 저환기증, 수면무호흡증, 관절질환, 비알콜성지방간, 위식도역류증, 제2형 당뇨, 고지혈증, 천식, 심근병증, 관상동맥질환, 다낭성난소증후군, 가뇌종양(pseudotumor cerebri)) 나) 기존 내과적 치료 및 생활습관 개선으로도 혈당조절이 되지 않는 27.5kg/m2≤BMI＜30kg/m2인 제2형 당뇨환자에게 자263-1가 위소매절제술 및 자263-1나(1)(가) 비절제 루와이형 문합 위우회술을 시행하는 경우 (이 경우 「선별급여 지정 및 실시 등에 관한 기준」에 따라 본인부담률 80%로 적용함.) 2) ‘18세 이상이거나 뼈 성장 종료 확인’시 3) 비수술적 치료로도 효과를 얻을 수 없는 비만 나. 비만수술 후 수술합병증 또는 과체중감소로 복원술을 시행하는 경우 다. 비만수술 후 수술합병증으로 교정술을 시행하거나, 18개월 이상 적극적 관리에도 상기 가.1)가)에 해당하여 교정술을 시행하는 경우

* 흉․복부장기 및 비뇨생식기의 장해(2018년 4월 1일 이전 지급률과 장해판정기준)


1. 장해의 분류
장해의 분류 지급률
1) 흉복부장기 또는 비뇨생식기 기능에 심한 장해를 남긴 때(75%)
2) 흉복부장기 또는 비뇨생식기 기능에 뚜렷한 장해를 남긴 때(50%)
3) 흉복부장기 또는 비뇨생식기 기능에 약간의 장해를 남긴 때(20%)




2. 장해의 판정기준
1) “흉복부장기 또는 비뇨생식기 기능에 심한 장해를 남 긴 때” 라 함은
① 심장, 폐, 신장, 또는 간장의 장기이식을 한 경우
② 장기이식을 하지 않고서는 생명유지가 불가능하여 혈액투석 등 의료처치를 평생토록 받아야 할 때
③ 방광의 기능이 완전히 없어진 때


2) “흉복부장기 또는 비뇨생식기 기능에 뚜렷한 장해를 남긴 때”라 함은
① 위, 대장 또는 췌장의 전부를 잘라내었을 때
② 소장 또는 간장의 3/4이상을 잘라내었을 때
③ 양쪽 고환 또는 양쪽 난소를 모두 잃었을 때

3) “흉복부장기 또는 비뇨생식기 기능에 약간의 장해를 남긴 때”라 함은
① 비장 또는 한쪽의 신장이나 한쪽의 폐를 잘라내었 을 때
② 장루, 요도루, 방광누공, 요관 장문합이 남았을 때
③ 방광의 용량이 50cc 이하로 위축되었거나 요도협착으로 인공요도가 필요한 때
④ 음경의 1/2이상이 결손되었거나 질구 협착 등으로 성생활이 불가능한 때
⑤ 항문 괄약근의 기능장해로 인공항문을 설치한 경우 (치료과정에서 일시적으로 발생하는 경우는 제외)
4) 흉복부장기 또는 비뇨생식기의 장해로 일상생활 기본동 작에 제한이 있는 경우 “<붙임>일상생활 기본동작 (ADLs) 제한 장해평가표”에 따라 장해를 평가하고 둘 중 높은 지급률을 적용한다.
5) 장기간의 간병이 필요한 만성질환(만성간질환, 만성 폐쇄성폐질환 등)은 장해의 평가 대상으로 인정하지 않는다.

* 흉ㆍ복부장기 및 비뇨생식기의 장해(2018년 4월 1일 이후 지급률과 장해판정기준)


1. 장해의 분류


장해의 분류 지급률
1) 심장 기능을 잃었을 때(100%)
2) 흉복부장기 또는 비뇨생식기 기능을 잃었을 때(75%)
3) 흉복부장기 또는 비뇨생식기 기능에 심한 장해를 남긴 때(50%)
4) 흉복부장기 또는 비뇨생식기 기능에 뚜렷한 장해를 남긴 때(30%)
5) 흉복부장기 또는 비뇨생식기 기능에 약간의 장해를 남긴 때(15%)




2. 장해의 판정기준
1) “심장 기능을 잃었을 때”라 함은 심장 이식을 한 경 우를 말한다.


2) “흉복부장기 또는 비뇨생식기 기능을 잃었을 때” 라 함은 아래의 경우 중 하나에 해당하는 때를 말한다.
가) 폐, 신장, 또는 간장의 장기이식을 한 경우
나) 장기이식을 하지 않고서는 생명유지가 불가능하 여 혈액투석, 복막투석 등 의료처치를 평생토록 받아야 할 때
다) 방광의 저장기능과 배뇨기능을 완전히 상실한 때


3) “흉복부장기 또는 비뇨생식기 기능에 심한 장해를 남긴 때”라 함은 아래의 경우 중 하나에 해당하는 때를 말한다.
가) 위, 대장(결장∼직장) 또는 췌장의 전부를 잘라내 었을 때
나) 소장을 3/4이상 잘라내었을 때 또는 잘라낸 소장 의 길이가 3m 이상일 때 다) 간장의 3/4 이상을 잘라내었을 때
라) 양쪽 고환 또는 양쪽 난소를 모두 잃었을 때

4) “흉복부장기 또는 비뇨생식기 기능에 뚜렷한 장해를 남긴 때”라 함은 아래의 경우 중 하나에 해당하는 때 를 말한다.
가) 한쪽 폐 또는 한쪽 신장을 전부 잘라내었을 때
나) 방광 기능상실로 영구적인 요도루, 방광루, 요관 장문합 상태
다) 위, 췌장을 50% 이상 잘라내었을 때
라) 대장절제, 항문 괄약근 등의 기능장해로 영구적으로 장루, 인공항문을 설치한 경우(치료과정에서 일시적으로 발생하는 경우는 제외)
마) 심장기능 이상으로 인공심박동기를 영구적으로 삽입한 경우
바) 요도괄약근 등의 기능장해로 영구적으로 인공요 도괄약근을 설치한 경우

5) “흉복부장기 또는 비뇨생식기 기능에 약간의 장해를 남긴 때”라 함은 아래의 경우 중 하나에 해당하는 때를 말한다.
가) 방광의 용량이 50cc 이하로 위축되었거나 요도협착, 배뇨기능 상실로 영구적인 간헐적 인공요도가 필요한 때
나) 음경의 1/2 이상이 결손되었거나 질구 협착으로 성생활이 불가능한 때
다) 폐질환 또는 폐 부분절제술 후 일상생활에서 호흡곤란으로 지속적인 산소치료가 필요하며, 폐기능 검사(PFT)상 폐환기 기능(1초간 노력성 호기 량, FEV1)이 정상예측치의 40% 이하로 저하된 때
6) 흉복부, 비뇨생식기계 장해는 질병 또는 외상의 직접 결과로 인한 장해를 말하며, 노화에 의한 기능장해 또 는 질병이나 외상이 없는 상태에서 예방적으로 장기를 절제, 적출한 경우는 장해로 보지 않는다.
7) 상기 흉복부 및 비뇨생식기계 장해항목에 명기되지 않은 기타 장해상태에 대해서는 “<붙임>일상생활 기 본동작(ADLs) 제한 장해평가표”에 해당하는 장해가 있을 때 ADLs 장해 지급률을 준용한다.
8) 상기 장해항목에 해당되지 않는 장기간의 간병이 필 요한 만성질환(만성간질환, 만성폐쇄성폐질환 등)은 장해의 평가 대상으로 인정하지 않는다.

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