조기 난소 기능부전 진단비 특별약관

[김영미]

1-75. 조기 난소 기능부전 진단비 특별약관

무배당 삼성화재 건강보험 천만안심 자동갱신형 1종(납입면제형)·2종(일반형)·4종(납입면제·해약환급금미지급형) 2404.11  

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삼성화재 약관자료

제1조 (보험금의 지급사유)

① 회사는 피보험자가 보험증권에 기재된 이 특별약관의 보험기간(이하 「보험기간」이 라 합니다) 중에 제2항에서 정한 보장개시일(책임개시일) 이후에 「조기 난소 기능부 전」으로 진단 확정되었을 때에는 최초 1회에 한하여 보험증권에 기재된 이 특별약관 의 보험가입금액을 조기 난소 기능부전 진단비로 보험수익자에게 지급합니다.

② 제1항의 경우「조기 난소 기능부전」에 대한 보장개시일(책임개시일)은 이 특별약관 의 보험계약일(이하「보험계약일」이라 합니다)부터 그 날을 포함하여 180일이 지난 날의 다음날로 합니다. 이 경우 보험계약일은 이 특별약관의 제1회 보험료를 받은 날 로 합니다.

제2조 (보험금 지급에 관한 세부규정)

보험수익자와 회사가 제1조(보험금의 지급사유)의 보험금 지급사유에 대해 합의하지 못 할 때는 보험수익자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를 수 있습니다. 제3자는 의료법 제3조(의료기관)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중에 정하며, 보험금 지 급사유 판정에 드는 의료비용은 회사가 전액 부담합니다.

제3조 (조기 난소 기능부전의 정의 및 진단확정)

① 이 특별약관에서「조기 난소 기능부전」이라 함은 한국표준질병·사인분류에 있어서 분류번호 E28.3(원발성 난소부전)에 해당하는 질병을 말합니다.

E28난소의 기능이상Ovarian dysfunction질병통계 사망원인통계 즐겨찾기 
단독 생식선자극호르몬결핍(E23.0)Isolated gonadotropin deficiency
처치후 난소부전(E89.4)postprocedural ovarian failure
E28.0에스트로젠과다Estrogen excess즐겨찾기 
약물유발성일 때 약물의 분류를 원한다면 부가적인 외인분류번호(XX장)를 사용할 것.
E28.1안드로젠과다Androgen excess즐겨찾기 
난소안드로젠의 과다분비Hypersecretion of ovarian androgens
약물유발성일 때 약물의 분류를 원한다면 부가적인 외인분류번호(XX장)를 사용할 것.
E28.2다낭성 난소증후군Polycystic ovarian syndrome즐겨찾기 
경화낭성 난소증후군Sclerocystic ovary syndrome
스타인-레벤탈증후군Stein-Leventhal syndrome
E28.3원발성 난소부전Primary ovarian failure즐겨찾기 
에스트로젠 감소Decreased estrogen
조기폐경 NOSPremature menopause NOS
저항성 난소증후군Resistant ovary syndrome
폐경 및 여성의 갱년기상태(N95.1)Menopausal and female climacteric states
순수 생식선발생이상증(Q99.1)Pure gonadal dysgenesis
터너증후군(Q96.-)Turner’s syndrome
E28.8기타 난소기능이상Other ovarian dysfunction즐겨찾기 
난소기능항진 NOSOvarian hyperfunction NOS
E28.9상세불명의 난소기능이상Ovarian dysfunction, unspecified

② 제1항의「조기 난소 기능부전」의 진단확정은 의료법 제3조(의료기관)에서 규정한 국 내의 병원, 의원 또는 국외의 의료관련법에 정한 의료기관의 의사(치과의사는 제외합 니다.) 면허를 가진 자에 의하여 내려져야 하며, 이 진단은 FSH호르몬 수치를 확인할 수 있는 혈액 검사 등을 기초로 하여야 합니다. 또한 회사가 「조기 난소 기능부전」 의 조사나 확인을 위하여 필요하다고 인정하는 경우에는 계약자 또는 피보험자에게 검사결과, 진료기록부의 사본 제출을 요청할 수 있습니다. 그러나, 상기에 의한 진단 이 가능하지 않을 때에는 피보험자가 「조기 난소 기능부전」으로 진단 또는 치료를 받고 있음을 증명할 만한 문서화된 기록 또는 증거가 있어야 합니다.

③ 제1항에도 불구하고 상기 분류번호와 상당한 연관성이 있어, 한국표준질병∙사인분류의 기준에 따라 분류번호를 동시에 부여 가능한 경우 대상질병 분류에 포함합니다. 단, 약관에 별도의 규정이 있는 경우 해당 조항을 우선 적용합니다.

④ 제1항에도 불구하고 이후 한국표준질병·사인분류가 개정되는 경우는 개정된 기준에 따라 이 약관에서 보장하는 질병의 해당 여부를 판단합니다.

⑤ 이 약관에서 보장하는 질병의 해당 여부는 피보험자가 진단된 당시 시행되고 있는 한 국표준질병·사인분류에 따라 판단하며, 진단 당시의 한국표준질병·사인분류에 따라 이 약관에서 보장하는 질병에 대한 보험금 지급여부가 판단된 경우, 이후 한국표준질병· 사인분류 개정으로 질병분류가 변경되더라도 이 약관에서 보장하는 질병 해당 여부를 다시 판단하지 않습니다.

제4조 (보험료 납입면제)

① 회사는 1종(납입면제형), 4종(납입면제,해약환급금 미지급형)을 가입한 피보험자가 보 통약관 제5조(보험료 납입면제)에 따라 보장보험료 납입이 면제된 경우에는 이 특별약 관의 차회 이후 보험료도 납입을 면제하여 드립니다.

② 제1항에도 불구하고 보험료의 납입이 면제되기 이전에 보험료 납입 지연이 있는 경우 에는 보통약관 제32조(보험료의 납입이 연체되는 경우 납입최고(독촉)와 계약의 해지) 에 의해 해지될 수 있습니다.

③ 1종(납입면제형) 및 4종(납입면제,해약환급금 미지급형)을 가입한 피보험자가 제1항에 도 불구하고 갱신전 계약이 보험료 납입면제 사유로 보험료 납입면제가 된 경우 갱신 시에는 보험료 납입면제를 적용받지 않으며 갱신계약의 납입면제가 적용되지 않은 보 험료를 납입하여야 합니다.

제5조 (보험금의 청구)

① 보험수익자는 다음의 서류를 제출하고 보험금을 청구하여야 합니다.

1. 청구서(회사양식)

2. 사고증명서(진료비계산서, 입퇴원확인서, 의사소견서, 진단서 또는 진료기록부 등)

3. 신분증(주민등록증이나 운전면허증 등 사진이 붙은 정부기관 발행 신분증, 본인이 아닌 경우에는 본인의 인감증명서 또는 본인서명사실확인서 포함)

4. 기타 보험수익자가 보험금의 수령에 필요하여 제출하는 서류

② 제1항 제2호의 사고증명서는 의료법 제3조(의료기관)에서 규정한 국내의 병원이나 의 원 또는 국외의 의료관련법에서 정한 의료기관에서 발급한 것이어야 합니다.

제6조 (특별약관의 무효)

① 다음 중 한 가지에 해당되는 경우에는 이 특별약관은 무효로 하며 이미 납입한 이 특 별약관의 보험료를 돌려 드립니다. 다만, 회사의 고의 또는 과실로 특별약관이 무효로 된 경우와 회사가 승낙 전에 무효임을 알았거나 알 수 있었음에도 불구하고 보험료를 반환하지 않은 경우에는 보험료를 납입한 날의 다음날부터 반환일까지의 기간에 대하여 회사는 이 특별약관의 보험계약대출이율을 연단위 복리로 계산한 금액을 더하여 돌려 드립니다.

1. 보통약관 제25조(계약의 무효) 제1항

2. 피보험자가 보험계약일부터 제1조(보험금의 지급사유) 제2항에서 정한 「조기 난소 기능부전」에 대한 보장개시일(책임개시일)의 전일 이전에 제3조(조기 난소 기 능부전의 정의 및 진단확정) 제1항에서 정한 「조기 난소 기능부전」으로 진단확 정 되는 경우. 다만, 제8조(보험료의 납입을 연체하여 해지된 특별약관의 부활(효 력회복))에 의하여 부활(효력회복)된 특별약관의 부활(효력회복)일부터 제1조(보험 금의 지급사유) 제2항에서 정한 「조기 난소 기능부전」에 대한 보장개시일(책임 개시일)의 전일 이전에 제3조(조기 난소 기능부전의 정의 및 진단확정) 제1항에서 정한 「조기 난소 기능부전」으로 진단확정되는 경우에는 "보험료 및 해약환급금 산출방법서"에서 정하는 바에 따라 회사가 적립한 부활(효력회복)일 당시의 이 특 별약관의 계약자적립액 및 미경과보험료를 지급하고, 부활(효력회복)일 이후부터 납입한 이 특별약관의 보험료를 돌려 드립니다.

② 1종(납입면제형), 4종(납입면제,해약환급금 미지급형)을 가입한 경우 제1항 제2호에 해 당하지 않는 사유로 계약자가 보통약관 제25조(계약의 무효) 제2항에 따라 계약의 취 소를 선택한 때에는 이 특별약관도 취소되며, 이 특별약관은 그 때부터 효력이 없습니 다. 이 경우 회사는 계약자에게 이미 납입한 이 특별약관의 보험료를 돌려 드립니다.

제7조 (특별약관의 소멸)

① 회사가 제1조(보험금의 지급사유)에서 정한 조기 난소 기능부전 진단비를 지급한 때에 는 그 손해보상의 원인이 생긴 때부터 이 특별약관은 소멸되며 그 때부터 효력이 없 습니다. 이 경우 회사는 이 특별약관의 해약환급금을 지급하지 않습니다.

② 피보험자가 보험기간 중에 사망하였을 경우에는 "보험료 및 해약환급금 산출방법서" 에서 정하는 바에 따라 회사가 적립한 사망당시 이 특별약관의 계약자적립액 및 미경 과보험료를 계약자에게 지급하고, 이 특별약관은 더 이상 효력이 없습니다.

제8조 (보험료의 납입을 연체하여 해지된 특별약관의 부활(효력회복))

부활(효력회복)되는 특별약관의 보장개시는 보통약관 제33조(보험료의 납입을 연체하여 해지된 계약의 부활(효력회복))를 따릅니다. 이 경우 부활(효력회복)일을 보험계약일로 하 여 제1조(보험금의 지급사유) 제2항을 적용합니다.

제9조 (준용규정)

이 특별약관에 정하지 않은 사항은 보통약관을 따릅니다. 다만, 보통약관 제7조(보험금을 지급하지 않는 사유), 제12조(환급금의 중도인출), 제13조(만기환급금의 지급)은 제외하 며, 2종(일반형)으로 가입한 경우 보통약관 제5조(보험료 납입면제), 제6조(보험료 납입면 제에 관한 세부규정)도 제외합니다.