교통사고로 요추 압박골절을 수술한 경우 중대한특정상해수술비 보장 담보를 받을 수 있는지 여부

[준호]

무배당 메리츠 운전자보험 M-Drive1910(1종)약관.pdf

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무배당 메리츠 운전자보험 M-Drive1910(1종)

2019-10-07

2020-01-01

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무배당 메리츠 운전자보험 M-Drive1910 1종
메리츠화재 약관자료


38. 갱신형 중대한특정상해수술비보장 특별약관
제1조(보험금의 지급사유)
회사는 보험증권에 기재된 피보험자가 이 특별약관의 보험기간 중에 급격하고도 우연한 외래의 사고로 뇌손상 또는 내장손상을 입고 사고일부터 180일 이내에 그 치료를 직접적인 목적으로「개두(開頭)수술」,「개흉(開胸)수술」또는 「개복(開腹)수술」을 받은 경우에는 보험수익자에게 최초 1회에 한하여 이 특별약관의 보험가입금액을 중대한특정상해수술비로 지급합니다.






제2조(보험금 지급에 관한 세부규정)
1. 피보험자가 동일한 사고로 인하여 중대한특정상해수술비 지급사유가 2가지 이상 발생한 경우에도 한 가지 사유에 의한 중대한특정상해수술비만을 지급합니다.


2. 보험수익자와 회사가 제1조(보험금의 지급사유)의 보험 금 지급사유에 대해 합의하지 못할 때는 보험수익자와 회사 가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를 수 있습니 다. 제3자는 의료법 제3조(의료기관)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중에 정하며, 보험금 지급사유 판정에 드는 의료 비용은 회사가 전액 부담합니다.




【의료법 제3조(의료기관)】
② 의료기관은 다음 각 호와 같이 구분한다.
1. 의원급 의료기관: 의원, 치과의원, 한의원
2. 조산원
3. 병원급 의료기관: 병원, 치과병원, 한방병원, 요양 병원, 종합병원








제3조(중대한특정상해수술 보장의 정의 및 진단확정)
1. 제1조(보험금의 지급사유)에서「뇌손상」이라 함은 두부 (頭部)에 가해진 충격에 의해 뇌에 손상(【별표8(중대한 특정상해 분류표)】참조)을 입은 경우를 말합니다.

2. 제1조(보험금의 지급사유)에서「내장손상」이라 함은 신체 외부에서 가해진 충격에 의해 내장(심장, 폐, 위, 장, 간장, 췌장, 비장, 신장, 방광)의 기관에 기질적 손상(【별 표8(중대한 특정상해 분류표)】참조)을 입은 경우를 말합니다.


3. 제1조(보험금의 지급사유)에서「개두(開頭)수술」,「개 흉(開胸)수술」,「개복(開腹)수술」이라 함은 각각 아래의 수술을 말하며, 뇌 및 내장에 의료기구를 삽입하여 시행하 는 두개골 천공술, 복강경, 내시경 등의 수술 및 시술은「개두(開頭)수술」,「개흉(開胸)수술」,「개복(開腹)수 술」로 보지 않습니다.
①「개두(開頭)수술」이라 함은 두개를 열어 뇌를 노출시 키는 수술을 말합니다.
②「개흉(開胸)수술」이라 함은 흉강을 여는 수술로서 농 흉수술, 흉막, 폐장, 심장, 횡경막, 종격동, 식도수술 등 흉강 내에 조작을 가할 때에 행하는 것을 말합니다. 또한 개흉수술에 준하는 것은 늑골(갈비뼈), 흉골 (복장뼈)의 절제술을 포함하는 것으로 합니다.
③「개복(開腹)수술」이라 함은 복벽을 절개하여 복강을 여는 수술로서 위, 십이지장, 소장, 대장, 충수, 간장 및 담도, 췌장, 비장, 난소 및 자궁수술 등 복강 내에 조작을 가할 때에 행하는 것을 말합니다. 또한 개복수 술에 준하는 것으로서 신장, 뇨관 및 방광수술을 포함 하는 것으로 하지만 경뇨도적조작에 의한 것은 해당되지 않습니다.


4.  이 특별약관에 있어서「수술」이라 함은 의사, 치과의사 또는 한의사의 면허를 가진 자(이하「의사」라 합니다)가 치료가 필요하다고 인정한 경우로서 의사의 관리 하에 치료 를 직접적인 목적으로 기구를 사용하여 생체(生體)에 절단, 절제 등의 조작을 가하는 것을 말합니다. 단, 흡인, 천자 등의 조치, 신경(神經)차단(NERVE BLOCK), 미용성형 목적 의 수술, 피임목적의 수술 및 검사, 진단을 위한 수술(생 검, 복강경검사 등)은 제외합니다.






【용어의 정의】
- 절단(切斷) : 특정부위를 잘라 내는 것
- 절제(切除) : 특정부위를 잘라 없애는 것
- 흡인(吸引) : 주사기 등으로 빨아들이는 것
- 천자(穿刺) : 바늘 또는 관을 꽂아 체액․조직을 뽑아내 거나 약물을 주입하는 것




5. 제4항의「수술」은 자택 등에서의 치료가 곤란하여 의료 법 제3조(의료기관) 제2항에 정한 국내의 병원, 의원 또는 국외의 의료관련법에서 정한 의료기관에서 행한 것에 한합 니다.


6. 제4항의「수술」에는 보건복지부 산하 신의료기술평가위 원회 또는 이에 준하는 기관으로부터 안전성과 치료효과를 인정받은 최신 수술기법으로 해당부위에 직접적인 치료를 목적으로 하는 수술도 포함됩니다.




【신의료기술평가위원회】
의료법 제54조(신의료기술평가위원회의 설치 등)에 의거 설치된 위원회로서 신의료기술에 관한 최고의 심의기구 를 말합니다.






제4조(보험금을 지급하지 않는 사유)
회사는 무배당 메리츠 운전자보험 M-Drive1910 1종 보통약 관(이하「보통약관」이라 합니다) 제5조(보험금을 지급하지 않는 사유) 제1항 또는 제2항에서 정한 사항에 따라 보험금 지급사유가 발생한 때에는 보험금을 지급하지 않습니다.







제5조(특별약관의 소멸)
1. 제1조(보험금의 지급사유)에서 정한 중대한특정상해수술 비 지급사유가 발생한 경우에는 이 특별약관은 소멸됩니다.


2. 제1항에 따라 이 특별약관이 소멸된 경우에는 회사는 해 지환급금을 지급하지 않습니다.


3. 제1항 이외의 사유로 이 특별약관이 소멸되는 경우에는 회사는 그 때까지「보험료 및 책임준비금 산출방법서」에서 정하는 바에 따라 회사가 적립한 이 특별약관의 책임준비금 을 지급합니다.






제6조(준용규정)
이 특별약관에서 정하지 않은 사항은 보통약관을 따릅니다. 다만, 보통약관 제9조(적립부분 적립이율에 관한 사항), 제 10조(만기환급금의 지급) 및 제39조(중도인출)은 제외하며, 보통약관 1형(일반형)으로 가입한 경우 보통약관 제28조의 1(보험료의 납입면제) 및 제28조의2(납입면제에 관한 세부 규정)도 제외합니다.

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제1조(보험금의 지급사유)
회사는 보험증권에 기재된 피보험자가 이 특별약관의 보험기간 중에 급격하고도 우연한 외래의 사고로 뇌손상 또는 내장손상을 입고 사고일부터 180일 이내에 그 치료를 직접적인 목적으로「개두(開頭)수술」,「개흉(開胸)수술」또는 「개복(開腹)수술」을 받은 경우에는 보험수익자에게 최초 1회에 한하여 이 특별약관의 보험가입금액을 중대한특정상해수술비로 지급합니다.

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압박골절은 해당하지 않을 것으로 사료됩니다

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