보험금의 지급사유[유병력자 상해입원실손의료비(갱신형)보장]

[채채파더]

유병력자상해입원실손의료비(갱신형)보장

(무)현대해상유병력자실손의료비보장보험(갱신형)(Hi2501)

2025.01.01

현대해상 실손의료비 약관자료

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제1조 (보험금의 지급사유)

회사는 피보험자가 상해로 인하여 의료기관에 입원하여 치료 를 받은 경우에는 입원의료비를 다음과 같이 하나의 상해당 보험가입금액의 한도 내에서 보상합니다. 다만, 보험가입금액은 5천만원으로 합니다. 또한, 법령 등에 따라 의료비를 감면받거나 의료기관으로부 터 의료비를 감면받은 경우(의료비를 납부하는 대가로 수수한 금액 등은 감면받은 의료비에 포함)에는 감면 후 실제 본인이 부담한 의료비 기준으로 계산하며, 감면받은 의료비가 근로소득에 포함된 경우, 「국가유공자 등 예우 및 지원에 관한 법률」 및 「독립유공자 예우에 관한 법률」에 따라 의료비를 감면받은 경우에는 감면 전 의료비로 급여 의료비를 계산합니다.

【 유의사항 】

※ 건강보험심사평가원에서는 국민 알권리 증진 및 의 료기관 선택에 도움이 될 수 있도록 비급여 진료비 용을 공개하고 있으며, 의료기관 등에서 진료를 받 고 지불한 비급여(전액 본인부담금포함) 진료비용 이 건강보험(의료급여)에 해당되는지 확인할 수 있 도록 비급여 진료비 확인제도를 운영하고 있습니다.

위 표에서 ‘비급여’라 함은 「국민건강보험법」 또는 「의 료급여법」에 따라 보건복지부장관이 정한 비급여대상 (「국 민건강보험법」에서 정한 요양급여 또는 「의료급여법」에서 정한 의료급여 절차를 거쳤지만 급여항목이 발생하지 않은 경우로 「국민건강보험법」 또는 「의료급여법」에 따른 비 48 무배당 현대해상유병력자실손의료비보장보험(갱신형)(Hi2501) 급여항목 포함)

제2조 (보험금 지급에 관한 세부규정)

① 제1조(보험금의 지급사유)의 상해에는 유독가스 또는 유 독물질을 우연히 일시에 흡입, 흡수 또는 섭취한 결과로 생긴 중독증상이 포함됩니다. 다만, 유독가스 또는 유독물질을 상습적으로 흡입, 흡수 또는 섭취한 결과로 생긴 중독증상과 세균성 음식물 중독 증상은 포함되지 않습니다.

② 피보험자가 「국민건강보험법」제5조, 제53조, 제54조에 따라 요양급여 또는 「의료급여법」제4조, 제15조, 제17 조에 따라 의료급여를 적용받지 못하는 경우에는 다음과 같이 보상합니다.

1. 입원의료비(「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」에 따라 보건복지부장관이 정한 급여 및 비급 여의료비 항목만 해당합니다) 중 본인이 실제로 부담 한 금액에서 10만원과 보장대상의료비의 30% 중 큰 금액을 뺀 금액의 40%를 하나의 상해당 보험가입금액 의 한도 내에서 보상합니다.

2. 법령 등에 따라 의료비를 감면받거나 의료기관으로부 터 의료비를 감면받은 경우(의료비를 납부하는 대가 로 수수한 금액 등은 감면받은 의료비에 포함)에는 제1호를 적용하지 아니하고 감면 후 실제 본인이 부담한 의료비에 대해서만 제1조(보험금의 지급사유)의 보상금액에 따라 계산한 금액을 하나의 상해당 보험 가입금액의 한도 내에서 보상합니다. 다만, 감면받은 의료비가 근로소득에 포함된 경우, 「국가유공자 등 예우 및 지원에 관한 법률」및 「독립유공자 예우에 관한 법률」에 따라 의료비를 감면 받은 경우에는 감면 전 의료비에 대해서 제1조(보험 금의 지급사유)의 보상금액에 따라 계산한 금액을 하나의 상해당 보험가입금액의 한도내에서 보상합니다.

③ 제1조(보험금의 지급사유)에도 불구하고 회사는 하나의 상해(같은 상해로 2회 이상 치료를 받는 경우에도 이를 하나의 상해로 봅니다)로 인한 입원의료비를 보험가입금 액까지 보상한 경우에는 보상한도종료일부터 90일이 경과한 날부터 최초 입원한 것과 동일한 기준으로 다시 보상합니다(계속입원을 포함합니다). 다만, 최초 입원일부터 275일(365일-90일) 이내에 보상 한도종료일이 있는 경우에는 최초 입원일부터 365일이 경과되는 날부터 최초 입원한 것과 동일한 기준으로 다시 보상합니다.