FIMS를 시행한 입원 인정여부

[준호]

보영소 | FIMS 치료를 받았으나, 별다른 합병증이나 경과관찰의 필요성이 확인되지 않은 경우의 입원의료비 지급 가능 여부 - Daum 카페

[의과 1기관 4사례] 추간판 장애 등 상병으로 통증조절 위해 입원한 사례 (척추1A).hwpx

90.53KB

□ FIMS를 시행한 입원 인정여부.pdf

55.84KB

심사평가원 자료

□ FIMS를 시행한 입원 인정여부

■ 청구내역
 ○ 사례1(여/70세)
  - 청구 상병명: 주) 기타 원발성 무릎관절증
  - 주요 청구내역:
   ∙ 가2다(3) AB347 병원, 정신병원, 치과병원, 한방병원 내 의·치과 7등급간호관리료적용 4인실 입원료     1*1*1

 ○ 사례2(여/57세)
  - 청구 상병명: 주) 기타 경추간판전위
   - 주요 청구내역:
   ∙ 가2다(3) AB347 병원, 정신병원, 치과병원, 한방병원 내 의·치과 7등급간호관리료적용 4인실 입원료     1*1*1 

 ○ 사례3(여/38세)
  - 청구 상병명: 주) 기타 경추간판전위
   - 주요 청구내역:
   ∙ 가2다(3) AB347 병원, 정신병원, 치과병원, 한방병원 내 의·치과 7등급간호관리료적용 4인실 입원료     1*1*1 

 ○ 사례4(여/73세)
  - 청구 상병명: 주) 척추불안정, 요추부
  - 주요 청구내역:
   ∙ 가6다 AF300 낮병동입원료-병원, 정신병원, 치과병원, 한방병원 내 의·치과                            1*1*1

 ○ 사례5(남/45세)
  - 청구 상병명: 주) 경추통, 경부
  - 주요 청구내역:
   ∙ 가2다(3) AB347 병원, 정신병원, 치과병원, 한방병원 내 의·치과 7등급간호관리료적용 4인실 입원료     1*1*1 

 ○ 사례6(남/20세)
  - 청구 상병명: 주) 기타 척추증, 요추부
  - 주요 청구내역:
   ∙ 가2다(3) AB347 병원, 정신병원, 치과병원, 한방병원 내 의·치과 7등급간호관리료적용 4인실 입원료     1*1*1 

 ○ 사례7(남/40세)
  - 청구 상병명: 주) 기타 명시된 추간판전위
  - 주요 청구내역:
   ∙ 가6다 AF300 낮병동입원료-병원, 정신병원, 치과병원, 한방병원 내 의·치과                            1*1*1 

 ○ 사례8(남/62세)
  - 청구 상병명: 주) 어깨의 충격증후군
  - 주요 청구내역:
   ∙ 가6다 AF300 낮병동입원료-병원, 정신병원, 치과병원, 한방병원 내 의·치과                            1*1*1

 ○ 사례9(여/61세)
  - 청구 상병명: 주) 척추전방전위증, 요추부
  - 주요 청구내역:
   ∙ 가6다 AF300 낮병동입원료-병원, 정신병원, 치과병원, 한방병원 내 의·치과                            1*1*1

 ○ 사례10(여/68세)
  - 청구 상병명: 주) 기타 및 상세불명의 척주후만증, 요추부
  - 주요 청구내역:
   ∙ 가2다(3) AB347 병원, 정신병원, 치과병원, 한방병원 내 의·치과 7등급간호관리료적용 4인실 입원료     1*1*1

■ 심의내용 및 결과
 ○「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 [별표1] 요양급여의 적용기준 및 방법」 및 「입원료 일반원칙(고시 제2021-4호, 2021.2.1.시행)」에 의하면 입원은 질환의 특성 및 환자상태 등을 고려하여 임상적·의학적 필요성이 있다고 판단되는 경우에 실시하여야 하며 단순한 피로회복, 통원불편 등을 이유로 입원지시를 하여서는 아니 됨. 또한 입원료는 환자 질환 및 상태에 대한 적절한 치료 및 지속적인 관찰이 필요한 경우 인정하며, 입원 필요성이 있는 환자상태에 대한 임상적 소견 등이 진료기록부상에 기록되어야 함.

 〇 이 건(10사례)은 ‘경부 신경뿌리병증’ 등 상병에 FIMS 및 단기입원(1~2일)을 시행한 건으로, 
   - 입원료 심사사례지침(공고 제2023-233호)에 따르면 FIMS는 일반적으로 입원이 필요한 시술로 확인되지 않으며 외래에서 시행 가능함. 다만, 입원의 적응증 판단에는 심한통증 등 환자의 상태가 중요하며, 시술과 관련하여 출혈, 감염 등 입원이 필요할 정도의 합병증이 발생한 경우와 합병증이 생길 가능성이 상당히 높아 경과관찰 필요성이 객관적으로 인정되는 경우 입원이 필요하다고 논의되었고, 제출된 진료기록부 등에서 환자의 합병증 및 시술 후 경과관찰의 필요성 등이 확인되지 않아 청구된 입원료는 적절하지 않다고 판단함.

 〇 따라서, 이 건(10사례)은 제출된 진료내역 참고하여 다음과 같이 결정함.

-다   음 
 〇 사례1(여/70세)
   - ‘기타 원발성 무릎관절증’ 상병으로 입원 당일 FIMS 시행하고 2일 입원 진료 후 ‘가2다(3) AB347 병원, 정신
     병원, 치과병원, 한방병원 내 의·치과 7등급간호관리료적용 4인실 입원료’를 청구한 사례임. 
     제출된 진료기록부 등에서 입원을 요할 정도의 일상생활에 지장을 초래하는 심한 통증이라 판단할 수 있는 구체
적인 기록이 미비하고, 시술 후 지속적인 환자 상태 관찰을 필요로 하는 출혈이나 신경학적 증상 등의 합병증 
발생과 그에 대한 처치가 확인되지 않음. 이에, 청구된 입원료는 인정하지 아니함.
 

〇 사례2(여/57세)
   - ‘신경뿌리병증을 동반한 경추간판장애’ 상병으로 입원 당일 FIMS 시행하고 2일 입원 진료 후 ‘가2다(3) 
AB347 병원, 정신병원, 치과병원, 한방병원 내 의·치과 7등급간호관리료적용 4인실 입원료’를 청구한 사례임.
제출된 진료기록부 등에서 입원을 요할 정도의 일상생활에 지장을 초래하는 심한 통증이라 판단할 수 있는 구체
적인 기록이 미비하고, 시술 후 지속적인 환자 상태 관찰을 필요로 하는 출혈이나 신경학적 증상 등의 합병증 
발생과 그에 대한 처치가 확인되지 않음. 이에, 청구된 입원료는 인정하지 아니함.

 〇 사례3(여/38세)
   - ‘기타 경추간판전위’ 상병으로 입원 당일 FIMS 시행하고 2일 입원 진료 후 ‘가2다(3) AB347 병원, 정신병원, 
     치과병원, 한방병원 내 의·치과 7등급간호관리료적용 4인실 입원료’를 청구한 사례임.
     제출된 진료기록부 등에서 입원을 요할 정도의 일상생활에 지장을 초래하는 심한 통증이라 판단할 수 있는 구체
적인 기록이 미비하고, 시술 후 지속적인 환자 상태 관찰을 필요로 하는 출혈이나 신경학적 증상 등의 합병증 
발생과 그에 대한 처치가 확인되지 않음. 이에, 청구된 입원료는 인정하지 아니함.

 〇 사례4(여/73세)
   - ‘척추불안정, 요추부’ 상병으로 입원 당일 FIMS 시행하고 1일 입원 진료 후 ‘가6다 AF300 낮병동입원료-병원, 
     정신병원, 치과병원, 한방병원 내 의·치과’를 청구한 사례임.
     제출된 진료기록부 등에서 입원을 요할 정도의 일상생활에 지장을 초래하는 심한 통증이라 판단할 수 있는 구체
적인 기록이 미비하고, 시술 후 지속적인 환자 상태 관찰을 필요로 하는 출혈이나 신경학적 증상 등의 합병증 
발생과 그에 대한 처치가 확인되지 않음. 이에, 청구된 입원료는 인정하지 아니함.

 〇 사례5(남/45세)
   - ‘경추통, 경부’ 상병으로 입원 당일 FIMS 시행하고 2일 입원 진료 후 ‘가2다(3) AB347 병원, 정신병원, 치과
     병원, 한방병원 내 의·치과 7등급간호관리료적용 4인실 입원료’를 청구한 사례임.
     제출된 진료기록부 등에서 입원을 요할 정도의 일상생활에 지장을 초래하는 심한 통증이라 판단할 수 있는 구체
적인 기록이 미비하고, 시술 후 지속적인 환자 상태 관찰을 필요로 하는 출혈이나 신경학적 증상 등의 합병증 
발생과 그에 대한 처치가 확인되지 않음. 이에, 청구된 입원료는 인정하지 아니함.

 〇 사례6(남/20세)
   - ‘기타 척추증, 요추부’ 상병으로 입원 당일 FIMS 시행하고 2일 입원 진료 후 ‘가2다(3) AB347 병원, 정신병원, 
     치과병원, 한방병원 내 의·치과 7등급간호관리료적용 4인실 입원료’를 청구한 사례임.
     제출된 진료기록부 등에서 입원을 요할 정도의 일상생활에 지장을 초래하는 심한 통증이라 판단할 수 있는 구체
적인 기록이 미비하고, 시술 후 지속적인 환자 상태 관찰을 필요로 하는 출혈이나 신경학적 증상 등의 합병증 
발생과 그에 대한 처치가 확인되지 않음. 이에, 청구된 입원료는 인정하지 아니함.

 〇 사례7(남/40세)
   - ‘기타 명시된 추간판전위’ 상병으로 입원 당일 FIMS 시행하고 1일 입원 진료 후 ‘가6다 AF300 낮병동입원료
     병원, 정신병원, 치과병원, 한방병원 내 의·치과’를 청구한 사례임.
     제출된 진료기록부 등에서 입원을 요할 정도의 일상생활에 지장을 초래하는 심한 통증이라 판단할 수 있는 구체
적인 기록이 미비하고, 시술 후 지속적인 환자 상태 관찰을 필요로 하는 출혈이나 신경학적 증상 등의 합병증 
발생과 그에 대한 처치가 확인되지 않음. 이에, 청구된 입원료는 인정하지 아니함.

 〇 사례8(남/62세)
   - ‘어깨의 충격증후군’ 상병으로 입원 당일 FIMS 시행하고 1일 입원 진료 후 ‘가6다 AF300 낮병동입원료-병원, 
     정신병원, 치과병원, 한방병원 내 의·치과’를 청구한 사례임.
     제출된 진료기록부 등에서 입원을 요할 정도의 일상생활에 지장을 초래하는 심한 통증이라 판단할 수 있는 구체
적인 기록이 미비하고, 시술 후 지속적인 환자 상태 관찰을 필요로 하는 출혈이나 신경학적 증상 등의 합병증 
발생과 그에 대한 처치가 확인되지 않음. 이에, 청구된 입원료는 인정하지 아니함.

 〇 사례9(여/61세)
   - ‘척주전방전위증, 요추부’ 상병으로 입원 당일 FIMS 시행하고 1일 입원 진료 후 ‘가6다 AF300 낮병동입원료
     병원, 정신병원, 치과병원, 한방병원 내 의·치과’를 청구한 사례임.
     제출된 진료기록부 등에서 입원을 요할 정도의 일상생활에 지장을 초래하는 심한 통증이라 판단할 수 있는 구체
적인 기록이 미비하고, 시술 후 지속적인 환자 상태 관찰을 필요로 하는 출혈이나 신경학적 증상 등의 합병증 
발생과 그에 대한 처치가 확인되지 않음. 이에, 청구된 입원료는 인정하지 아니함.

〇 사례10(여/68세)

- ‘기타 및 상세불명의 척주후만증, 요추부’ 상병으로 입원 당일 FIMS 시행하고 2일 입원 진료 후 ‘가2다(3) 
AB347 병원, 정신병원, 치과병원, 한방병원 내 의·치과 7등급간호관리료적용 4인실 입원료’를 청구한 사례임.
제출된 진료기록부 등에서 입원을 요할 정도의 일상생활에 지장을 초래하는 심한 통증이라 판단할 수 있는 구체
적인 기록이 미비하고, 시술 후 지속적인 환자 상태 관찰을 필요로 하는 출혈이나 신경학적 증상 등의 합병증 
발생과 그에 대한 처치가 확인되지 않음. 이에, 청구된 입원료는 인정하지 아니함.

■ 참고
○「입원료 일반원칙」 고시 제2021-4호, 2021.2.1.
○「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」[별표1]
○「척추의 염좌 및 긴장, 배부동통에 대한 입원료 인정기준」(심사지침, 공고 제2021-243호, 2021.11.1.)
○ 건강보험심사평가원 공고 제2023-233호(2023년 10월 4일 진료분 부터)

[2023. 9. 21. 서울지원 척추 지역분과위원회]
[2023. 11. 2. 제6차 입원료심사조정위원회 소위원회]
[2023. 11. 7.~ 11. 9. 제9차 입원료심사조정위원회(서면)]
[2023. 11. 28. 중앙심사조정위원회]

[준호]

https://cafe.daum.net/insuranceprofit/CvKO/226

[준호]

https://cafe.daum.net/insuranceprofit/Dg9J/61

[준호]

https://cafe.daum.net/insuranceprofit/Dg9J/60

[준호]

https://cafe.daum.net/insuranceprofit/DLyN/674

[준호]

https://cafe.daum.net/insuranceprofit/DLyN/712

[준호]

https://atp.abllife.co.kr/cms/custDesk/cspCntr/cspInfo/cspInfo2/__icsFiles/afieldfile/2025/07/16/250715.pdf?utm_source=chatgpt.com