아킬레스건 파열의 재활 치료

[조영훈]

아킬레스건 파열(Achilles Tendon Rupture)의 재활 치료

서론

 아킬레스건의 완전 파열은 주로 중년의 환자나 이전에 증상이 없었던 사람들에서 발생한다. 아킬레스건의 부분 파열은 잘 훈련된 육상선수에서 발생하고, 건의 외측면에 이환된다. 아킬레스건의 급성 파열은 체중이 부하된 발을 무릎이 신전된 상태에서 밀어낼 때 주로 발생하지만, 갑작스럽게 족저굴곡된 발을 배측굴곡하는 이심성 수축에서 생기기도 한다. 대부분의 아킬레스건 파열은 종골부착부 약 2~6cm 근위부, 혈관분포가 감소한 이른바 분수령(watershed) 구역에서 발생한다. 혹시 이전에 스테로이드 주사를 받은 적 없는지, Levaquin이나 Ciprofloxacin 등의 플로로퀴놀론 치료를 받은 적 없는지 등 건의 약화나 파열 위험과 관련하여 환자에게 물어봐야 한다.

△ Achilles Tendon Rupture Overview - Everything You Need To Know - Dr. Nabil Ebraheim

임상적 징후 및 증상

 날카로운 통증과 '퍽' 하는 소리가 아킬레스건의 완전 파열 시에 흔히 나타난다. 환자는 종종 아킬레스건을 걷어차인 듯한 느낌이 있다고 말하기도 한다. 대부분은 즉시 체중을 실을 수 없고 활동할 수 없게 된다. 초기에 건의 결손 부위가 만져지기도 한다.

 아킬레스건의 부분 파열은 갑작스러운 압통과 때때로 결절을 포함한 국소적인 부종 등이 관련되어 있다.

 아킬레스건의 완전 파열의 경우 톰슨 검사가 양성이다. 톰슨 검사에서 환자가 엎드린 상태에서 양 발은 검사침대 밖에 걸치게 된다. 아킬레스건이 온전하면, 종아리를 쥐어짤 때 발이 족저굴곡이 되고, 아킬레스건이 파열되어 있으면 정상적인 족저굴곡이 일어나지 않게 되는데, 이것이 바로 톰슨 검사가 양성에 해당한다.

△ 톰슨 검사 

급성 아킬레스건 파열의 치료

 보존적 치료와 수술적 치료가 모두 건의 길이와 장력을 회복하여 강도와 기능을 최적화하기 위하여 사용된다. 둘 모두 근거가 있으며, 치료의 결정은 수술 적응증에 따라 개별화되어야 한다. 높은 수준의 육상선수는 대개 일차 복원 수술을 하게 된다. 수술적 복원을 하면 파열 재발률은 더 낮고(3.1% vs. 13%), 더 많은 경우에 육상 활동으로 복귀할 수 있고(71% vs. 63%), 더 빨리 최대 활동으로 회복하며, 족저굴곡 힘은 더 강한 것으로 나타났다(87% vs. 78%)[1]. 그러나 보존적 치료와 수술적 치료의 치료 성적은 다양한 것으로 나타났다. 수술적 치료의 주 위험은 상처의 파열(5%)과 비복신경의 손상(6%)에 해당한다.

급성 아킬레스건 파열의 수술적 치료

 수술적 치료는 일반적으로 젊고 건강하며 활동량이 많은 환자에서 선호된다. 83명의 환자를 대상으로 한 무작위 배정 대조군시험에서 업무 복귀까지 걸린 시일이 수술적 치료군에서는 평균 59일, 비수술적 치료군에서는 평균 108일이었다고 보고되고 있다[2]. 스포츠 활동 재개에 걸린 시간의 차이는 통계적으로 유의하지 않은 결과가 나왔다.

 아킬레스건의 복구를 위해 단순한 절단단끼리의 Bunnell이나 Kessler 봉합법에서부터 강화 근막이나 건 이식편, 또는 인공건 삽입물을 이용한 복합적 수복술과 족척근건이나 비복근을 이용한 증강시술까지 다양한 수술적 기법들이 존재한다.

△ 아킬레스건 파열의 수술적 복원 치료방법

아킬레스건 파열의 수술 후 재활

 과거에는 아킬레스건 파열 시 수술 후 최소 4주간의 석고붕대를 이용한 고정을 시행하였다. 그러나 최근에는 수술 후 최소한의 고정과 조기 체중부하가 강조되고 있는 것이 추세이다. 여러 연구결과 신체활동이 건의 치유를 가속시키고 조기 체중부하를 하여도 건의 재파열 빈도가 유의하게 높아지지는 않는 것으로 나타났다. 석고붕대 고정술과 조기 체중부하를 비교한 무작위 배정 시험의 메타분석 결과, 재파열률은 차이가 없었고 조기 체중부하 시에 주관적인 치료 결과가 더 우수한 것으로 나타났다[3]. 즉, 조기 기능적 치료 프로토콜이 수술 후 고정술에 비해서 주관적 지표에서보다 우월한 결과를 이끌어내었고, 재파열 빈도는 차이가 없다고 결론 내릴 수 있다. Nillson-Helander 등(2010)의 논문에서는 비수술군과 수술군 모두에서 조기 운동이 아킬레스건 파열의 회복에 도움이 되는 것으로 나타났다[4].

 Strom과 Casillas(2009)는 아킬레스건 파열 수복 후의 재활 프로그램에서 다음의 다섯 가지 목표를 제시하였다[5].

1. 남아있는 통증과 부종을 감소시킬 것. 마사지, 냉찜질, 차별적 압박, 압박스타킹, 교대욕, 전기자극 등의 수단을 이용한다.
2. 수복 상태를 유지하면서 가동 범위를 회복한다. 임상 소견을 통해 수복 부위에 가해지는 긴장의 정도를 파악한다. 발목관절 배측굴곡을 향상시키기 위한 스트레칭에 앞서 마사지와 심부열을 포함한 워밍업을 시행한다. 비복근과 가자미근-아킬레스건의 개별적인 스트레칭을 무릎이 신전된 상태(비복근)와 굴곡된 상태(가자미근-아킬레스건)에서 각각 시행한다.
3. 비복근-가자미근-아킬레스건 운동 단위를 강화한다. 이것은 탄성 밴드와 닫힌사슬운동을 이용한 점진적 재활 강화 프로그램(좌위 종아리 펌프, 양발 종아리 펌프, 일측지 종아리 펌프, 균형판이나 트램펄린 위에서의 일측지 종아리 펌프)이 필요하다.
4. 하지 전체의 힘과 조절 능력을 개선한다. 수영, 수중 조깅, 사이클 운동이 강화 프로그램에 추가된다.
5. 안전하고 경쟁적인 체육 활동 복귀를 통해 재파열을 막는다. 사이클과 수중 활동의 크로스 트레이닝이 유산소 회복과 양하지 조절 운동 능력 향상을 위해 추가된다.

아킬레스건 파열 후 스포츠로의 복귀 권고

 기능적 재활 프로토콜이 아킬레스건 파열의 수술적 치료 이후에 필요하다. 하퇴 석고붕대의 2주간 착용이 필요하며 최대한 빠른 체중부하를 시작하도록 한다. 2주째가 되면 전방 하지 보조기를 적용시켜 도수저항에 대한 족저굴곡과 내전, 외전이 가능하도록 하고 배측굴곡은 계속 허용하지 않는다. 6주째에는 보조기를 제거하고 점차 일상생활에 복귀한다. 회복에는 9~12개월 이상이 소요될 수 있다[6].

급성 아킬레스건 파열 복원술 후 재활 프로토콜[7]

수술 직후

• 부목 뒤쪽에 패드를 넣고 발목의 등자와 이완된 점족 자세로 다리를 둔다.
• 체중을 싣지 않는 것은 잠시 동안이고, 위킹부츠를 신고 체중을 싣는 운동을 시작하고 발굽을 살짝 올림 (Hapad)

수술 2~6주 후

• 검사와 초음파를 동해 아킬레스 봉합에 이상이 없는지 확인
• 안정적인 상처 / 연부조직 상태를 확인
• 각이 고정된 경접 (hinged) AFO를 사용한다. 보조기를 족저굴곡 20도 위치로 맞춤
• 부츠에 가능한 체중을 싣고 목발의 도움을 점차 제거
• 환자는 2~3주에 걸쳐 부츠의 고정각을 족저굴곡 20도에서 0도로 천천히 바꾸는 것을 배운다. 환자는 2~4일에 걸친 부츠의 수정 및 과도하게 빠른 수정을 확인하기 위해 어떤 증상이 모니터링되어야 하는지를 교육받음
• 모든 환자들은 가능한 하루에 2 번의 부드러운 능동 족배굴곡운동을 하도록 교육받음

수술 6주 후

• 환자는 스스로 AFO를 제거(weaning)하는 것을 교육받음
• 저항성 튜브(resistance tubing)를 이용한 족배굴곡, 족저굴곡 및 관절가동운동으로 진행
• 실내 고정식 자전거 타기 추가
• 점진적인 양하지 발뒤꿈치 들기

수술 3개월 뒤

• 한쪽 발뒤꿈치 들기 추가

수술 6~12개월 후 

• 환자가 기능적 검사를 통과하면 레크리에이션 활동을 재개한다. 발뒤꿈치 들기 지구력이 건측의 80%는 되어야 함

※ 참고 문헌 : 《근골격계 질환의 진단 및 재활치료》 한미의학. 2012. 349~370쪽

1. Heckman DS, Gluck GS, Parekh SG: Tendon disorders of the foot and ankle, part 2: Achilles tendon disorders, Am J Sports Med 37:1223-1234, 2009.
2. Metz R, Verleisdonk EJ, van der Heijden GJ, et al: Acute Achilles tondon rupture: minimally invasive surgery versus nonoperative treatment with immediate full weightbearing-a randomized, controlled trial, Am J Sports Med 36: 1688-1694, 2008.
3. Suchak AA, Spooner C, Reid DC, et al: Postoperative rehabilitation protocols for Achilles tendon ruptures: a meta-analysis, Clin Orthop RElat Res 445:216-221, 2006.
4. Nilsson-Helander K, Silbernagel KG, Thomee R, et al: Acute Achilles tendon rupture, Am J Sports Med 38:2186-2192, 2010.
5. Strom AC, Casillas MM: Achilles tendon rehabilitation, Foot Ankle Clin 14:773-782, 2009.
6. Maffulli N, Ajis A: Management of chronic ruptures of the Achilles tendon. J Bone Joint Surg Am 90:!348-1360, 2008.
7. Modified from Suchak M Bos tik GP, Beaupre LA Durand DC, Jomha NM : The influence of early weightbearing compared with nonweightbearing after surgical repair of the Achilles tendon, J Bone Jo int Surg Am 90: 1876-1883, 2008. 

[문형철]

특히 원심성 수축운동까지 시행해야..