Re: 극상근 건 석회화 초음파 진단 및 치료 2022!!

[문형철]

Diagnostics (Basel)

. 2022 Dec 8;12(12):3097. doi: 10.3390/diagnostics12123097

Clinical/Sonographic Assessment and Management of Calcific Tendinopathy of the Shoulder: A Narrative Review

Vincenzo Ricci 1,*, Kamal Mezian 2, Ke-Vin Chang 3, Levent Özçakar 4

Editor: Antonio Barile

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PMCID: PMC9776939  PMID: 36553104

Abstract

Shoulder disorders are very common in clinical practice. Among several other pathologies, calcific tendinopathy of the rotator cuff tendons is frequently observed during the ultrasound examination of patients with painful shoulder. The deposition of hydroxyapatite calcium crystals should not be considered as a static process but rather a dynamic pathological process with different/possible patterns of migration. In this paper, we have illustrated how and where these calcium depositions can migrate from the rotator cuff tendons to the peri-articular soft tissues. We have also tried to discuss the issue from the clinical side, i.e., how these particular conditions might impact the specific diagnosis, appropriate rehabilitation plan or interventional approach for optimal functional recovery.

초록

어깨 질환은 임상에서 매우 흔히 발생합니다.

여러 다른 질환 중에서도

회전근개 힘줄의 석회화 건염은

통증을 호소하는 어깨 환자의 초음파 검사 시 자주 관찰됩니다.

하이드록시아파타이트 칼슘 결정의 침착은

정적 과정으로 간주되어서는 안 되며,

오히려 다양한 이동 패턴을 가질 수 있는 동적 병리적 과정으로 이해되어야 합니다.

The deposition of hydroxyapatite calcium crystals

should not be considered as a static process but rather

a dynamic pathological process with different/possible patterns of migration.

본 연구에서는

이러한 칼슘 침착물이

회전근개 힘줄에서 관절 주변 연부 조직으로 어떻게 이동하는지 설명했습니다.

또한 임상적 관점에서 이 문제가

특정 진단, 적절한 재활 계획 또는 최적의 기능적 회복을 위한

개입 접근법에 어떻게 영향을 미칠 수 있는지 논의했습니다.

Keywords: rotator cuff, ultrasonography, tendon, calcification, migration

1. Introduction

Shoulder disorders are commonplace in daily practice and calcific tendinopathy of the rotator cuff tendons can be the main finding of an ultrasound (US) examination [1]. In calcific tendinopathy, deposition of hydroxyapatite is a dynamic pathological occurrence with different patterns of clinical presentation. Identifying these patterns through US can provide additional insight into this condition as well as optimizing its management [2,3].

The pathogenesis appears to stem from a low amount of oxygen within the tendons, leading to fibrocartilaginous metaplasia, i.e., switch of tenocytes to chondrocytes. The latter cellular line produces a cartilaginous matrix that progressively calcifies [4,5]. Indeed, the rotator cuff tendons are poorly vascularized and receive nutrients mainly from the overlying synovial bursa [4,5]. The primum movens of the pathology could be a “metabolic disorder” characterized by reduced passage of nutrients/oxygen from the vascular network located within the peri-bursal fat tissue to the underlying tendons.

The natural history of calcific tendinopathy is characterized by precalcific, calcific and postcalcific stages (Uhthoff cycle). Moreover, the calcific stage is further divided into formative, resting (Figure 1A) and resorptive phases (i.e., maturation process) [4,5]. Calcifications display distinct patterns of migration during the maturation process during which hydroxyapatite calcium crystals may migrate from tendons to neighboring tissues under mechanical (tension/compression) forces. The fragments can creep through the intrasubstance gaps of the tendon where the layers/laminae are not tightly attached to each other (delaminating zones) (Figure 1B).

1. 서론

어깨 질환은 일상적인 임상에서 흔히 발생하며,

회전근개 힘줄의 석회화 힘줄병은 초음파(US) 검사에서

주요 소견으로 나타날 수 있습니다 [1].

석회화 힘줄병에서 하이드록시아파타이트 침착은

다양한 임상적 양상을 보이는

동적 병리학적 현상입니다.

dynamic pathological occurrence with

different patterns of clinical presentation

초음파를 통해 이러한 패턴을 식별하는 것은

이 질환에 대한 추가적인 이해를 제공하고

관리 최적화에 기여할 수 있습니다 [2,3].

병리 기전은

힘줄 내 산소 부족으로 인해

섬유연골 변성(즉, 힘줄 세포가 연골 세포로 전환되는 현상)이 발생한다는 점에서

시작됩니다.

후자의 세포 계통은

점차 석회화되는 연골 매트릭스를 생성합니다 [4,5].

실제로 회전근개 힘줄은

혈관이 적게 분포되어 있으며,

주로 위쪽에 위치한 활액낭으로부터 영양분을 공급받습니다 [4,5].

이 병리의 초기 원인은

주변 활액낭 지방 조직 내 혈관 네트워크에서

힘줄로 영양분/산소 전달이 감소하는 '

대사 장애'일 수 있습니다.

석회화 건염의 자연사는

전석회화, 석회화, 후석회화 단계(Uhthoff 주기)로 특징지어집니다.

또한 석회화 단계는

형성기, 휴지기(그림 1A) 및 흡수기(즉, 성숙 과정)로 추가 구분됩니다[4,5].

formative, resting (Figure 1A) and resorptive phases

석회화는

성숙 과정 동안 수압산화칼슘 결정이 기계적 힘(장력/압력)에 의해

힘줄에서 인접 조직으로 이동하는 독특한 이동 패턴을 보입니다.

조각들은 힘줄 내부의 층/층간 결합이 약한

분리 구역(delaminating zones)을 통해 이동할 수 있습니다(그림 1B).

Figure 1.

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The resting phase is characterized by a hard calcification that shifts the tendon fibers (A). During the resorptive phase (B), the compression (red arrows) and tension (yellow arrow) forces promote slipping of the softly hydrated calcification through the layers/laminae of the tendon (rupture and dispersion of the calcific deposition). The intratendinous bursal-side (cranial direction) and articular side (caudal direction) migration patterns can be clearly identified during the US imaging by “following” the hyperechoic foci of the calcification (white dots) especially in the short axis view (C). Hydroxyapatite calcium crystals (white dots) can develop “migratory patterns”, i.e., moving from the rotator cuff tendons (grey) to several anatomical sites. The spectrum includes the following patterns: intratendinous (1), sub-bursal (2), intrabursal (3), intramuscular (4), intraosseous (5), inside the synovial sheat of the long head of the biceps tendon (i.e., the bicipital recess) (6), between the interfascial planes of the arm (7) and perhaps inside the glenohumeral joint cavity (8) (D). Blue: subacromial bursa, brown: supraspinatus muscle, red: biceps brachii muscle, black line: long head of the biceps tendon, black dotted line: synovium.

휴지기(A)는 힘줄 섬유를 이동시키는 단단한 석회화로 특징지어집니다.

흡수기(B) 동안 압축력(붉은 화살표)과 장력(노란색 화살표)은 부드럽게 수화된 석회화가 힘줄의 층/층간을 통해 미끄러지도록 촉진합니다(석회화 침착물의 파열 및 분산). 초음파 영상에서 석회화(흰색 점)의 고반향 초점(특히 단축축 방향)을 추적함으로써 건 내부의 활액낭 측(두개측 방향)과 관절 측(꼬리측 방향)으로의 이동 패턴이 명확히 식별됩니다

(C). 수산화아파타이트 칼슘 결정(흰색 점)은 “이동 패턴”을 형성할 수 있으며, 즉 회전근개 힘줄(회색)에서 여러 해부학적 부위로 이동합니다. 이 패턴의 스펙트럼에는 다음과 같은 유형이 포함됩니다: 힘줄 내(1), 활액낭 하부(2), 활액낭 내(3), 근육 내(4), 골내(5), 이두근 장두 건의 활막막 내(즉, 이두근 함몰부)(6), 팔의 근막 사이 평면 사이(7) 및 아마도 견관절 관절강 내(8)

(D). 파란색: 견갑하낭, 갈색: 상완골두근, 빨간색: 이두근, 검은 선: 이두근의 장두 힘줄, 검은 점선: 활막.

Calcium deposition may be extruded from the tendon cranially towards the sub-bursal space and subacromial bursa (i.e., intra-bursal penetration with acute microcrystalline bursitis), or caudally towards bone/synovium of the joint (Figure 1C). The most commonly described patterns are intratendinous, sub-bursal, intrabursal, intramuscular, intraosseous and intraarticular migrations (Figure 1D) [2,3]. Interfascial migration of softly hydrated calcification slipping from the originating tendon over the superficial fascia of biceps brachii muscle was also described [6]. An intra-articular migration has never been demonstrated by imaging modalities; however, several authors have reported the frequent onset of shoulder stiffness after arthroscopy for calcific tendinopathy—postulating the irritation of the glenohumeral capsule by residual calcium debris as the possible mechanism [7]. Likewise, we speculate that chronic micro-leakage of calcium, moving from the rotator cuff tendons inside the synovial recesses of the joint (e.g., axillary recess due to gravity) (Figure 1D), could increase the risk of stiffness through inflammatory involvement of the capsulo-synovial complex (i.e., post-calcific frozen shoulder).

In daily practice, understanding the correlation between the clinical features of the patient and the ultrasonographic pattern of calcific tendinopathy is paramount to plan for an appropriate/substantial rehabilitation program (conservative and interventional alike). In this sense, we briefly describe the most common clinical-ultrasonographic scenarios of calcific tendinopathy of the shoulder in different phases/stages.

칼슘 침착물은

건에서 두개골 방향으로 sub-bursal space and subacromial bursa

(즉,  intra-bursal penetration with acute microcrystalline bursitis )

또는 관절의 뼈/활막 방향으로(그림 1C) 배출될 수 있습니다.

가장 흔히 보고된 패턴은

건 내, 활액낭 하, 활액낭 내, 근육 내, 골 내 및 관절 내 이동입니다(그림 1D) [2,3].

이두근의 표면 근막을 따라

기시 건에서 미끄러져 내려가는 연화 칼슘 침착물의 근막 간 이동도 보고되었습니다 [6].

관절 내 이동은 영상 검사로 입증된 적이 없습니다.

그러나

관절경 수술 후 석회화 건염으로 인해 어깨 경직이 자주 발생한다는 보고가 있으며,

이는 잔여 칼슘 잔여물이 견관절 캡슐을 자극하는 것이 가능성 있는 메커니즘으로 제시되었습니다 [7].

同様に,

우리는 회전근개 건에서 관절의 활액강 함몰부(예: 중력에 의해 형성된 액와 함몰부) 내로 이동하는

만성 미세 칼슘 유출이 관절낭-활액막 복합체의 염증성 관여를 통해

경직 위험을 증가시킬 수 있다고 추측합니다(즉, 석회화 후 동결 어깨).

임상 실무에서

환자의 임상적 특징과 석회화 건염의 초음파 패턴 간의 상관관계를 이해하는 것은

적절한/효과적인 재활 프로그램(보존적 및 침습적 치료 모두)을 계획하는 데 필수적입니다.

이 점에서 우리는

어깨 석회화 건염의 다양한 단계/단계에서

가장 흔한 임상-초음파적 시나리오를 간략히 설명합니다.

2. Materials and Methods

In order to develop a practical, ready-to-use guide for the management of patients with calcific tendinopathy of the shoulder in daily practice, the authors have planned a 3-step workflow as described below:

1st Phase: an extensive review of the scientific literature on shoulder calcific tendinopathy has been performed, mainly focusing on multiple clinical scenarios and sonographic patterns related to different disease stages. PubMed and Web of Science were searched using the following keywords: “ultrasound”, “sonography”, “shoulder”, “calcific tendinopathy” and “phases”.

2nd Phase: the clinical scenarios and sonographic patterns of the different stages of shoulder calcific tendinopathy have been matched using systematic description of stages (i.e., resting, resorptive, post-calcific) stages.

3rd Phase: an additional review of the pertinent literature has been performed to describe the most suitable therapeutic approach for each and every phase of shoulder calcific tendinopathy. Of note, conservative treatments as well as US-guided interventional (but not surgical) procedures have been included in the present manuscript. In this regard, “conservative treatment”, “ultrasound-guided”, “procedure”, “injection” and “intervention” have been used as the keywords to explore studies describing a specific intervention/treatment for a specific phase of the disease.

3. Results and Discussion

Considering the particular nature of the present review, the authors have combined the results and discussion sections to provide a unique phase-by-phase description of rotator cuff calcific tendinopathy. For each and every stage of the aforementioned disease, typical/main clinical hallmarks, sonographic patterns and potential therapeutic approaches have been described to optimize the practical management of patients in daily practice (Table 1).

2. 재료 및 방법

어깨 석회화 건염 환자의 일상적인 임상 관리에 실용적이고 즉시 적용 가능한 지침을 개발하기 위해, 저자들은 아래에 설명된 3단계 워크플로우를 계획했습니다:

1단계: 어깨 석회화 건염에 대한 과학적 문헌의 광범위한 검토가 수행되었으며, 주로 다양한 임상적 상황과 질병 단계와 관련된 초음파 소견에 초점을 맞췄습니다. PubMed와 Web of Science는 다음과 같은 키워드를 사용하여 검색되었습니다: “초음파”, “초음파 검사”, “어깨”, “석회화 건염” 및 “단계”.

2단계: 어깨 석회화 건염의 다양한 단계에 해당하는 임상적 상황과 초음파 소견을 체계적인 단계 분류(즉, 휴지기, 흡수기, 석회화 후 단계)에 따라 일치시켰습니다.

3단계: 각 단계에 가장 적합한 치료 접근법을 설명하기 위해 관련 문헌을 추가로 검토했습니다. 참고로, 본 논문에 보존적 치료 및 초음파 유도 하에 수행된 개입적(하지만 수술적은 아닌) 절차도 포함되었습니다. 이 점에서 “보존적 치료”, “초음파 유도”, “절차”, ‘주사’, “개입”은 특정 질환 단계에 대한 특정 개입/치료를 설명하는 연구를 탐색하기 위해 키워드로 사용되었습니다.

3. 결과 및 논의

본 리뷰의 특성을 고려해 저자들은

결과 및 논의 섹션을 통합하여 회전근개 석회화 건염의 단계별 독특한 설명을 제공했습니다.

앞서 언급된 질환의 각 단계별로 전형적인/주요 임상적 특징,

초음파 소견 및 잠재적 치료 접근법을 설명하여

임상 실무에서 환자의 관리 최적화를 목표로 했습니다(표 1).

Table 1.

Clinical/sonographic ‘look’ on the Uhthoff cycle.

Resting PhaseResorptive PhasePost-Calcific Phase

Clinical Findings	Mechanical pain movement-induced (e.g., subacromial/subcoracoid impingement)	Inflammatory pain poorly dependent on movement (e.g., acute microcristalline bursitis)	Mixed pain coupled with glenohumeral stiffness (e.g., adhesive capsulitis)
Sonographic Findings	Hard, arc-shaped calcific plaque with complete acoustic shadowing	Soft, irregular calcification with incomplete or absence acoustic shadowing	Regular echotexture of the rotator cuff tendons (no tendon sequelae)
US-guided Procedures	Perforation/needling of the hard plaque + Rehabilitation	Barbotage of the soft deposition and/or bursal injection + Rehabilitation	Glenohumeral injection § + Rehabilitation (+/− suprascapular nerve block)

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§ anterior approach through the rotator interval or posterior approach through the fibrocartilage/labrum.

3.1. Resting Phase

Hard calcification located between the tendon fibers (i.e., displacing them) is associated with focal thickening of the rotator cuff (Figure 2A,B). The possible mechanical impingement to the surrounding bones, ligaments and muscles during motions is referred as the mechanical phase of calcific tendinopathy.

3.1. 휴지기 Resting Phase

건 섬유 사이(즉, 섬유를 밀어내는 위치)에 위치한 단단한 석회화는

회전근개(그림 2A,B)의 국소적 두꺼워짐과 연관되어 있습니다.

운동 시 주변 뼈, 인대 및 근육에 가해지는 가능한 기계적 충돌은

석회화 건염의 기계적 단계로 지칭됩니다.

Figure 2.

Short-axis view of the supraspinatus (SSP) tendon with elliptical calcification (asterisk) in resting phase—i.e., type 1 Gartner and Heyer (A,B). Short-axis view of the SSP tendon with intratendinous bursal side migration pattern of a softly hydrated fragment (white void arrow) of calcific deposits with sub-bursal space involvement (C,D). Long-axis view of the subscapularis (SSC) tendon with intratendinous articular side migration pattern of multiple hydroxyapatite calcium crystals (white void arrowheads) towards the surface of the humeral head (E,F). The latter might be a “migratory pattern” possibly predisposing to ‘post-calcific’ frozen shoulder. Del: deltoid, Cor: coracoid, HH: humeral head, blue lines: subacromial bursa, white dotted lines: cartilage, white lines: outer surface of the rotator cuff tendons, red lines: superficial fascia of the deltoid muscle, grey lines: bony surface, red arrow: possible direction of migration.

수근골 상부(supraspinatus) 건의 단축축 관찰 시 휴식 단계에서 타원형 석회화(별표)가 관찰되는 경우—즉, Gartner와 Heyer의 유형 1(A,B). SSP 건의 단축축 관점에서 건 내막 측으로 이동한 연화 수화 조각(하얀 빈 화살표)의 석회화 침착물과 건 내막 하 공간 침범을 보이는 소견(C,D). 장축면에서 관찰된 하부 견갑골근(SSC) 건의 건내 관절면 쪽으로 이동한 다수의 수산화아파타이트 칼슘 결정(흰색 빈 화살표)이 상완골 머리 표면으로 향하는 패턴(E,F). 후자는 ‘이동성 패턴'으로, '석회화 후 동결견’ 발생 위험을 높일 수 있습니다.

Del: 삼각근, Cor: 견갑골, HH: 상완골 머리, 파란 선: 견갑하낭, 흰 점선: 연골, 흰 선: 회전근개 건의 외측 표면, 빨간 선: 삼각근의 표면 근막, 회색 선: 뼈 표면, 빨간 화살표: 이동 가능 방향.

The specific movements causing pain depend on the anatomical location of the hard (calcific) deposit. In this sense, a calcification located inside the supraspinatus tendon may be impinged under the coracoacromial arch during abduction, unlike a calcification inside the subscapularis tendon which may conflict anteriorly with the coracoid bone (or with the muscles attached to the coracoid process) during rotations of the glenohumeral joint. Of note, by coupling the clinical tests and sonographic findings, non-specific definitions such as subacromial impingement or anterior impingement of the shoulder can be promptly replaced with the exact description of the pathological condition, also guaranteeing reproducibility of the examination. For instance, a generic diagnosis of subacromial impingement can be replaced by calcific tendinopathy of the pre-insertional zone of the supraspinatus tendon in the resting phase, impinging the coracoacromial ligament during dynamic scanning—reproducing the painful complaint of the patient as well.

The resting phase of calcific tendinopathy is usually characterized by a movement-induced pain of the shoulder with possible feeling of ‘clicks’ when the intra-tendinous calcification snaps under the surrounding soft tissues (Table 1) [8]. During this phase, management of the patient is usually focused on decoaptation exercises to reduce the mechanical conflict—e.g., Codman’s (pendulum) exercises in case of subacromial impingement—and on rebalancing of the force vectors involved in correct shoulder movements [9]. Typically, specific strengthening exercises for the humeral head depressor muscles—latissimus dorsi and the inferior fibers of pectoralis major (long depressors), and the inferior fibers of the subscapularis muscle (short depressor)—are part of the rehabilitation program in case of impingement under the acromion. They prevent excessive cranial translation of the humeral head by the deltoid muscle [10]. Closed kinetic chain exercises are usually preferred for the first phase of the rehabilitation training with a progressive shift to open kinetic chain movements. Moreover, isometric exercises for the tonic component of the muscle fibers should be coupled with isotonic exercises in order to also train the phasic component [11].

A frequent complication that occurs during the resting phase of calcific tendinopathy, especially if not properly treated, is the development of bursopathy due to excessive frictions between the thickened portion of the rotator cuff (in which the hard calcification is located) and the overlying synovial bursa. Indeed, the sonographic pattern of bursal pathology can be extremely variable, ranging from typical exudative bursitis with anechoic effusion to “dry” bursitis (adhesive bursopathy). It is more challenging to recognize/diagnose the latter, because it often presents with only mild, nodular thickening of the synovial walls and can be overlooked especially by beginners [12]. In case of bursitis, US-guided injection of the involved synovial bursa is paramount to correctly pursuing the rehabilitation process with satisfactory pain control [12,13].

The authors suggest using a high-volume (8 to 10 mL) injection in patients with a clinical/sonographic pattern of adhesive bursopathy in order to effectively break up the intra-bursal adhesions—optimizing the clinical efficacy of the US-guided procedure. In the pertinent literature, high-volume compared to low-volume US-guided injections of the SASD bursa have been found superior for achieving early pain recovery and increasing the chances of long-term symptom remission in patients with subacromial impingement, rotator cuff tendinopathy, and shoulder overuse [14]. Interestingly, bursal adhesions not only lead to increase of subacromial pressure; they also progressively induce fibrotic involution of the synovial bursa which acts as a resilient force during shoulder abduction via drawing the humeral head towards the acromion—i.e., promoting the impingement mechanism [15]. Of note, in case of impingement-induced bursitis, the pain acquires inflammatory features and may also ensue at rest (i.e., not only during motions as in the mechanical type).

Lastly, the ultrasonographic pattern of hard calcification with complete acoustic shadowing (as in the resting phase of calcific tendinopathy) (Figure 2A,B) corresponds to ‘type 1’ of the radiological classification by Gartner and Heyer (i.e., well circumscribed and dense calcification). At this stage, the calcific deposit responds poorly to extracorporeal shockwave therapy [16]. Likewise, some authors have also proposed fine-needle repeated perforations (needling) of the hard, arc-shaped calcific plaque to promote/accelerate the transition from the resting phase to the resorptive phase of the Uhthoff cycle. The mechanism is believed to be via inducing local hyperemia and recruitment of phagocytes [17].

통증을 유발하는 특정 움직임은

경화(석회화) 침착물의 해부학적 위치에 따라 다릅니다.

이 점에서, 상완골두 힘줄 내부에 위치한 석회화는

어깨 관절의 외전 시 견갑골-견갑골 아치 아래에서 압박을 받을 수 있지만,

견갑하근 힘줄 내부의 석회화는

견갑골돌기 뼈(또는 견갑골돌기에 부착된 근육)와 전방에서 충돌할 수 있습니다.

참고로,

임상 검사와 초음파 소견을 결합함으로써

'상완골두 아래 압박증'이나 '어깨 전방 압박증'과 같은 비특이적 정의는

병리적 상태의 정확한 설명으로 신속히 대체될 수 있으며,

이는 검사의 재현성도 보장합니다.

예를 들어,

일반적인 ‘상완골두 아래 충돌 증후군’ 진단은

상완골두 아래 부위의 상완골두 힘줄의 석회화 힘줄병변으로 대체될 수 있습니다.

이 경우 휴식 단계에서는

석회화 힘줄이 상완골두 아래 부위에 위치하며,

동적 검사 시 견갑골과 상완골 사이의 인대에 충돌하여

환자의 통증 증상을 재현합니다.

석회화 건염의 휴식기 단계는 일반적으로 어깨의 운동으로 인한 통증과 주변 연부 조직 아래에서 석회화가 파열될 때 ‘클릭’ 소리가 나는 증상으로 특징지어집니다 (표 1) [8]. 이 단계에서 환자의 관리 방법은 주로 기계적 충돌을 줄이기 위한 분리 운동(예: 견갑하 압박 시 코드먼(펜듈럼) 운동)과 올바른 어깨 운동에 관여하는 힘 벡터의 재균형을 목표로 합니다 [9]. 견갑하 충돌이 있는 경우 재활 프로그램에는 상완골 머리 하강 근육(광배근과 대흉근의 하부 섬유(장 하강근), 견갑하근의 하부 섬유(단 하강근))을 강화하는 특정 운동이 포함됩니다. 이는 삼각근에 의해 상완골 머리가 과도하게 두개골 방향으로 이동하는 것을 방지합니다 [10]. 재활 훈련의 첫 번째 단계에서는 폐쇄 운동 연쇄 운동이 일반적으로 선호되며, 점차 개방 운동 연쇄 운동으로 전환됩니다. 또한 근육 섬유의 긴장성 성분을 훈련하기 위해 등척성 운동과 등척성 운동을 결합해야 합니다 [11].

석회화 건염의 휴식 단계에서, 특히 적절한 치료가 이루어지지 않을 경우 자주 발생하는 합병증은 회전근개(석회화가 위치한 두꺼워진 부분)와 그 위의 활액낭 사이의 과도한 마찰로 인해 발생하는 활액낭염입니다. 실제로 활액낭 병변의 초음파 소견은 매우 다양하며, 전형적인 삼출성 활액낭염(무음성 삼출액)에서부터 ‘건성’ 활액낭염(접착성 활액낭 병변)까지 범위를 이룹니다. 후자는 활액막 벽의 경미한 결절성 두꺼워짐만 나타내며, 특히 초보자들에 의해 간과되기 쉽습니다 [12]. 활액낭염의 경우, 통증 관리를 통해 재활 과정을 적절히 진행하기 위해 관련 활액낭에 초음파 유도 주사를 시행하는 것이 필수적입니다 [12,13].

저자들은 접착성 활액낭 병변의 임상적/초음파적 소견이 있는 환자에게 활액낭 내 접착을 효과적으로 분해하기 위해 고용량(8~10mL) 주사를 권장합니다. 이는 초음파 유도 절차의 임상적 효과를 최적화합니다. 관련 문헌에서 SASD 활액낭에 대한 고용량 초음파 유도 주사는 어깨 압박증, 회전근개 건염, 어깨 과사용 환자의 조기 통증 회복과 장기적 증상 완화 가능성을 높이는 데 저용량 주사보다 우수함이 입증되었습니다 [14]. 흥미롭게도, 부루사 유착은 단순히 견갑하 압력을 증가시키는 것뿐 아니라, 어깨 외전 시 상완골 머리를 견갑골로 끌어당겨 견갑하 압력을 증가시키는 탄성력을 발휘하는 활막 부루사의 섬유화 퇴행을 점차적으로 유발합니다. 즉, 충돌 메커니즘을 촉진합니다[15]. 참고로, 충돌로 인한 활액낭염의 경우 통증이 염증성 특징을 보이며, 운동 시뿐만 아니라 휴식 시에도 발생할 수 있습니다(즉, 기계적 유형과 달리).

마지막으로, 완전한 음향 그림자를 동반한 경화성 석회화 초음파 소견(석회화 건염의 휴지기 단계와 유사)(그림 2A,B)은 Gartner와 Heyer의 방사선학적 분류에서 '형 1'에 해당합니다(즉, 명확히 경계가 정해지고 밀도가 높은 석회화). 이 단계에서 석회화 침착물은 체외 충격파 치료에 반응이 불량합니다 [16]. 마찬가지로 일부 연구자들은 경직된 활 모양의 석회화 플라크에 대한 미세 바늘 반복 천자(니들링)를 제안하여 Uhthoff 주기의 휴지기에서 흡수기로의 전환을 촉진/가속화하는 방법을 제시했습니다. 이 메커니즘은 국소적 혈관 확장 및 식세포의 모집을 통해 이루어진다고 추정됩니다 [17].

3.2. Resorptive Phase

During the resorptive phase, intra-tendinous calcific deposition usually breaks down and the sonographic pattern can be highly variable—e.g., fragmented, nodular, cyst-like [18]. Moreover, color/power Doppler signals can be identified surrounding the hydroxyapatite crystals due to the local proliferation of capillaries and thin-walled vascular channels [18,19]. Of note, the aforementioned intratendinous neovessels allow macrophages and multinucleated giant osteoclast-like cells to reach and degrade the calcific deposits [19].

If the fragments of hydroxyapatite crystals cranially migrate towards the peribursal fat (Figure 2C,D) and/or inside the subacromial-subdeltoid bursa (Supplementary Figure S1), acute microcrystalline bursitis may develop with a clinical scenario of shoulder hyperalgesia [20]. Intrabursal migration of calcific debris may predominantly involve the lateral recess of the synovial bursa; or, it can present a wide diffusion inside the bursal cavity. The first pattern is usually characterized by a teardrop-shaped bursal effusion located deep in the fibers of the deltoid muscle with pain on the lateral side of the shoulder. The second scenario is commonly that of as an hourglass-shaped bursal effusion with pain spreading throughout the shoulder (Figure 3). Histological studies have shown massive cell infiltration—mainly composed of polymorphonuclear cells and mononuclear phagocytic cells—which occurs within the whole bursal cavity and the synovial lining in response to hydroxyapatite crystal stimulation [21]. The patient typically complains of a pseudoparalytic shoulder with the upper limb adducted to the trunk in order to protect the shoulder and reduce pain [22]. Night rest is severely compromised and the patient is unable to lie on the affected side. In some patients, the sonographic visualization of intrabursal migration of calcific fragments can be challenging; dynamic scanning with gentle active/passive movements of the shoulder can be necessary to promptly identify “bright spots” floating within the bursal cavity [23].

3.2. 흡수 단계

흡수 단계 동안, 건 내 칼슘 침착물은 일반적으로 분해되며 초음파 소견은 매우 다양할 수 있습니다—예: 조각난, 결절성, 낭종 모양 [18]. 또한, 수산화아파타이트 결정 주변에서 모세혈관의 국소적 증식과 얇은 벽의 혈관 통로로 인해 색상/파워 도플러 신호가 관찰될 수 있습니다 [18,19]. 주목할 점은, 앞서 언급된 건내 신생 혈관이 대식세포와 다핵 거대 골용해세포 유사 세포가 석회화 침착물을 침투해 분해하도록 허용한다는 점입니다 [19].

하이드록시아파타이트 결정의 조각이 두개골 방향으로 이동하여 관절낭 주변 지방 조직(그림 2C,D) 및/또는 견갑하-삼각근 하부 관절낭 내로 이동할 경우(보충 그림 S1), 어깨 과민통증을 동반한 급성 미세결정성 관절낭염이 발생할 수 있습니다[20]. 석회화 잔여물의 활액낭 내 이동은 주로 활액낭의 측방 함몰부에서 발생할 수 있으며, 또는 활액낭 내강에 광범위하게 확산될 수 있습니다.

첫 번째 패턴은 삼각근 근육 섬유 깊숙이 위치한 눈물방울 모양의 활액낭 삼출액과 어깨 측방 통증을 특징으로 합니다. 두 번째 사례는 어깨 전체로 통증이 확산되는 모래시계 모양의 활액낭 삼출액으로 나타나는 경우가 일반적입니다(그림 3). 조직학적 연구 결과, 수산화아파타이트 결정 자극에 반응하여 활액낭 동굴 전체와 활액막에 다량의 세포 침윤(주로 다형핵 세포와 단핵 식세포로 구성됨)이 발생함이 확인되었습니다[21]. 환자는 어깨를 보호하고 통증을 줄이기 위해 상지를 몸쪽으로 내측으로 회전시킨 상태에서 가짜 마비 증상을 호소합니다[22]. 야간 휴식이 심각하게 저해되며 환자는 영향을 받은 쪽으로 누울 수 없습니다. 일부 환자에서는 활액낭 내 칼슘 결정 조각의 이동을 초음파로 시각화하는 것이 어려울 수 있으며, 어깨의 부드러운 능동적/수동적 운동을 동반한 동적 스캔이 활액낭 내부에 떠다니는 '밝은 점'을 신속히 식별하기 위해 필요할 수 있습니다 [23].

Figure 3.

Normally, fat tissue (yellow) is located in between the SASD bursa (blue), rotator cuff tendons (grey), and the subdeltoid fascia (white dotted line) (A). Intra-tendinous calcification (white) (B) may progressively migrate within the peribursal space (C), and perforating the synovial lining, may slip inside the bursal cavity involving its lateral recess (D) or the entire chamber (E). A potential complication of acute microcrystalline bursitis is adhesive bursopathy (F) characterized by thickening of the synovial walls (thick black line) and intra/peri-bursal adhesions (thin black lines). Adhesions reduce the bursal gliding, “gluing” it to the rotator cuff tendons and subdeltoid fascia. Red: coracoacromial ligament.

During active resorption of the calcification, the patient is usually not able to perform therapeutic exercises due to excessive pain. In this sense, a US-guided intervention/procedure is often necessary to control the pain and allow the subsequent phases of the rehabilitation program (Table 1). US-guided corticosteroid injection of the subacromial bursa and US-guided barbotage (needling and lavage) of the calcific deposition are the two main therapeutic options in this phase—with no significant differences in clinical and radiological outcomes in the long-term (5 years) follow up [24]. In light of the authors’ experience, a 2-step procedure, i.e., US-guided lavage of the intra-tendinous calcific deposit (1st step) followed by corticosteroid injection of the subacromial bursa (2nd step), would be considered as the best approach for this phase of calcific tendinopathy. Indeed, while the former aims to reduce the intra-tendinous pressure and promote/accelerate the clearance of hydroxyapatite crystals from the rotator cuff tendons, the latter is usually performed to reduce the risk of post-procedural bursitis which is likely to ensue due to some fragments of the calcification (commonly) migrating within the subacromial bursa. Notably, the ultrasonographic pattern of well-demarcated homogeneous hyperechoic calcification with weak posterior acoustic shadowing (Figure 2C) indicates deposition with “soft texture” (type 2 Gartner and Heyer) that is suitable for US-guided percutaneous irrigation [25].

In the literature, two main techniques have been described for performing US-guided percutaneous irrigation. A single-needle technique in which lavage of the soft deposit is performed by pushing the syringe plunger to hydrate the calcification, and then aspirating the calcium debris with the help of the saline solution via the same syringe, as the plunger is released [26]. As regards the two-needle technique, the first needle is inserted within the lowest portion of the calcific deposit with the opening hole directed towards the probe. Then, the second needle is inserted inside the calcification, parallel and superficial to the first one but with its opening hole opposite to the first needle [26]. Respecting these positions, saline solution can be introduced inside the core of the calcific deposit through the first needle and removed using the second one—i.e., a washing circuit [26]. Of note, no significant differences have been identified between the single and double-needle techniques in terms of short and long-term clinical outcomes, post-procedural bursitis, ease of calcium dissolution, and overall procedure duration [27]. The authors suggest to accurately choose the thickness of the needle (18–20 G) in order to avoid unintentional filling of the lumen by the calcium debris during the lavage.

Extracorporeal shockwave therapy can also be considered as a potential treatment option in the resorptive phase of calcific tendinopathy (type 3, according to the radiological classification by Gartner and Heyer)—by inducing local hyperemia/neovascularization and leukocyte chemotaxis necessary to promote the phagocytosis of fragmented calcific deposits [16].

When the hyperalgesic phase is resolved, a tailored rehabilitation program with a combination of passive and active movements of the glenohumeral joint in different spatial planes must be performed to avoid the development of adhesive phenomena between the two synovial layers of the bursa and the surrounding peribursal fat tissue. The post-calcific adhesive bursopathy is historically known as adhesive periarthritis (Figure 3) [12,28,29,30]. Anatomical and radiological studies have clearly demonstrated partial or complete obliteration of the peribursal fat plane—due to inflammatory processes—in patients with calcific tendinopathy of the rotator cuff [28].

The acromiohumeral interval is a peculiar anatomical region of the shoulder where several soft tissues are located in between the deep surface of the deltoid muscle and the superficial portion of the rotator cuff, i.e., fat tissue, lax connective tissue, SASD synovial bursa and subdeltoid fascia. The latter is highly innervated/vascularized and presents a histological continuum with the coracoacromial ligament proximally and the periosteum of the humerus distally. Detailed knowledge of the aforementioned anatomical details is paramount to accurately interpret the sonographic findings of the resorptive phase of calcific tendinopathy.

According to the authors’ experience, some patients may complain of pain flare-up during the rehabilitation period, often related to the presence of residual calcific fragments tucked within the fat and loose connective tissue between the subdeltoid bursa and the rotator cuff tendons (possibly having migrated after the US-guided lavage). In this sense, if clinically indicated, US-guided needling of the residual fragments can be promptly performed to guarantee pain-free rehabilitation. Interestingly, the above quoted atypical location of small calcific deposits within the subbursal space have been historically described as the most challenging—for diagnosis and treatment alike [30]. Lastly, after the resorptive phase and in the portion of the tendon previously occupied by the calcific deposition, surgical and histological samples have demonstrated the presence of focal areas of granulation tissue with newly formed capillaries that are progressively replaced by foci of mature fibroblasts and neo-collagen fibrils [5]. In this regard, no tendon sequelae—e.g., partial/complete tear or loss of substance—can be sonographically observed after reabsorption of the calcific deposit [21].

일반적으로 지방 조직(노란색)은 SASD 활액낭(파란색), 회전근개 힘줄(회색), 및 하부 삼각근 근막(흰색 점선) 사이에 위치합니다(A). 건 내 석회화(흰색)(B)는 점차적으로 활액낭 주위 공간(C) 내로 이동할 수 있으며, 활액막을 관통하여 활액낭 동굴의 측방 함몰부(D) 또는 전체 공간(E)으로 침투할 수 있습니다. 급성 미세결정성 활액낭염의 잠재적 합병증인 유착성 활액낭병(F)은 활액막 벽의 두꺼워짐(두꺼운 검은 선)과 활액낭 내/주위 유착(얇은 검은 선)으로 특징됩니다. 유착은 활액낭의 미끄러짐을 감소시켜 회전근개 건과 하부 삼각근 근막에 '접착'시킵니다. 빨간색: 견갑골-견갑골 연골 인대.

석회화 흡수 단계에서 환자는 과도한 통증으로 인해 치료 운동을 수행할 수 없습니다. 이 경우 통증을 조절하고 재활 프로그램의 후속 단계를 진행하기 위해 초음파 유도 개입/시술이 자주 필요합니다(표 1). 초음파 유도 하에 견갑하 활액낭에 코르티코스테로이드 주사 및 석회화 침착물에 대한 초음파 유도 바르보타주(바늘 삽입 및 세척)는 이 단계의 두 가지 주요 치료 옵션입니다. 장기 추적 관찰(5년)에서 임상적 및 방사선학적 결과에 유의미한 차이는 없습니다[24]. 저자들의 경험에 따르면, 이 단계의 석회화 건염 치료를 위해 2단계 절차, 즉 초음파 유도 하에 건 내 석회화 침착물 세척(1단계)을 먼저 수행한 후 견갑하낭에 코르티코스테로이드 주사(2단계)를 시행하는 것이 가장 적절한 접근법으로 고려됩니다. 실제로, 전자는 건 내 압력을 감소시키고 회전근개 건에서 하이드록시아파타이트 결정의 제거를 촉진/가속화하는 것을 목표로 하며, 후자는 석회화 잔여물(일반적으로)이 견갑하낭 내로 이동하여 발생할 수 있는 시술 후 활액낭염의 위험을 감소시키기 위해 수행됩니다. 특히, 후방 음향 그림자가 약한 뚜렷하게 구분되는 균일한 고에코 석회화(그림 2C)의 초음파 패턴은 “부드러운 조직” (Gartner 및 Heyer 유형 2)으로 침착된 것을 나타내며, 초음파 유도 경피적 세척에 적합합니다 [25].

문헌에서는 초음파 유도 경피적 세척을 수행하기 위한 두 가지 주요 기술이 설명되어 있습니다. 단일 바늘 기술에서는 칼슘 침착물을 수화시키기 위해 주사기 플런저를 밀어 세척액을 주입한 후, 플런저를 풀어 세척액의 도움을 받아 칼슘 잔여물을 흡인합니다 [26]. 이중 바늘 기술의 경우, 첫 번째 바늘은 칼슘 침착물의 가장 낮은 부분에 삽입되며, 개구부가 프로브 방향을 향하도록 합니다. 그 다음 두 번째 바늘을 첫 번째 바늘과 평행하고 표면적으로 위치시키되, 개구부가 첫 번째 바늘과 반대 방향으로 향하게 삽입합니다 [26]. 이러한 위치를 유지한 채 첫 번째 바늘을 통해 염화나트륨 용액을 석회화 침착물의 중심부에 주입하고 두 번째 바늘을 사용하여 제거합니다—즉, 세척 회로입니다 [26]. 참고로, 단일 바늘 기술과 이중 바늘 기술 간에 단기 및 장기 임상 결과, 시술 후 활액낭염, 칼슘 용해 용이성, 전체 시술 시간 측면에서 유의미한 차이는 확인되지 않았습니다 [27]. 저자들은 세척 시 칼슘 잔여물로 인해 루멘이 우연히 채워지는 것을 방지하기 위해 바늘 두께(18–20 G)를 정확히 선택할 것을 권장합니다.

체외 충격파 치료는 Gartner와 Heyer의 방사선학적 분류에 따른 제3형(흡수 단계) 칼슘 침착성 건염의 치료 옵션으로 고려될 수 있습니다. 이는 분쇄된 칼슘 침전물의 식균 작용을 촉진하기 위해 필요한 국소 혈관 확장/신생 혈관 형성 및 백혈구 화학 유인 작용을 유도하기 때문입니다 [16].

과민통증 단계가 해소되면, 견관절의 다양한 공간 평면에서 수동적 및 능동적 운동을 결합한 맞춤형 재활 프로그램을 수행해야 합니다. 이는 활액막의 두 층과 주변 활액막 주위 지방 조직 사이에 접착 현상이 발생하지 않도록 하기 위함입니다. 석회화 후 접착성 활액낭 병변은 역사적으로 접착성 활액낭염(그림 3)으로 알려져 있습니다 [12,28,29,30]. 해부학적 및 방사선학적 연구는 회전근개 석회화 건염 환자의 활액낭 주위 지방층이 염증 과정으로 인해 부분적 또는 완전한 소실되었음을 명확히 보여주었습니다 [28].

어깨의 어깨뼈와 상완골 사이의 어깨뼈와 상완골 사이의 어깨뼈와 상완골 사이의 어깨뼈와 상완골 사이의 어깨뼈와 상완골 사이의 어깨뼈와 상완골 사이의 어깨뼈와 상완골 사이의 어깨뼈와 상완골 사이의 어깨뼈와 상완골 사이의 어깨뼈와 상완골 사이의 어깨뼈와 상완골 사이의 어깨뼈와 상완골 사이의 어깨뼈와 상완골 사이의 어깨뼈와 상완골 사이의 어깨뼈와 상완골 사이의 어깨뼈와 상완골 사이의 어깨뼈 후자는 신경 분포와 혈관이 풍부하며, 근위부에서는 견갑골-견갑골 인대와, 원위부에서는 상완골의 골막과 조직학적 연속성을 이룹니다. 위에서 언급된 해부학적 세부 사항에 대한 정확한 이해는 석회화 건염의 흡수 단계에서 초음파 소견을 정확히 해석하는 데 필수적입니다.

저자들의 경험에 따르면, 일부 환자는 재활 기간 중 통증 악화를 호소할 수 있으며, 이는 하부델토이드 부루사 및 회전근개 건 사이의 지방 및 느슨한 결합 조직 내에 남아 있는 잔여 석회화 조각(초음파 유도 세척 후 이동했을 가능성이 있음)과 관련될 수 있습니다. 이 경우 임상적으로 필요할 경우 잔여 조각에 대한 초음파 유도 바늘 치료를 신속히 수행하여 통증 없는 재활을 보장할 수 있습니다. 흥미롭게도, 위에서 언급된 소형 석회화 침착물의 비전형적인 위치는 역사적으로 진단과 치료 모두에서 가장 어려운 사례로 묘사되어 왔습니다 [ 마지막으로, 흡수 단계 이후 석회화 침착물이 있던 힘줄 부위에서 수술적 및 조직학적 검체는 새로운 모세혈관이 형성된 국소적 육아조직이 점차 성숙한 섬유모세포와 신생 콜라겐 섬유로 대체되는 과정을 보여주었습니다 [5]. 이 점에서, 석회화 침착물의 흡수 후 힘줄의 후유증(예: 부분/완전 파열 또는 조직 손실)은 초음파 검사로 관찰되지 않습니다 [21].

3.3. Post-Calcific Stage

Even several months after resolution of the acute phase of calcific tendinopathy (e.g., resorptive phase) the patient may develop shoulder stiffness with or without pain [7,31]. The most probable cause of this clinical condition is adhesive capsulitis with thickening and fibrosis of the capsular connective tissue in the glenohumeral joint.

The pathophysiological link between calcific tendinopathy of the rotator cuff and adhesive capsulitis is not well understood; but chronic micro-leakage of calcium moving from the tendon fibers into the synovial recesses of the joint (Figure 2E,F) could be involved (i.e., chronic chemical synovitis) [32]. Interestingly, some authors have demonstrated that routine arthroscopic glenohumeral exploration performed before the calcification removal is associated with higher risk of post-operative adhesive capsulitis, probably related to the intra-articular diffusion of calcium debris coming from the rotator cuff tendons [33]. As such, the articular penetration of calcium—as a starter of synovial/capsular inflammation—can be considered to be a very likely link between the two shoulder disorders. The prolonged pain-induced hypomobility of the shoulder also seems to play important role in this aspect [7,31].

The main sonographic findings of adhesive capsulitis described in the literature are thickening of the axillary pouch (i.e., inferior capsular recess of the glenohumeral joint) and coracohumeral ligament in B-mode, and hypervascularization of the rotator cuff interval soft tissues in color/power Doppler mode [32,34]. Herein, the latter sonographic sign has been arthroscopically confirmed to be related to hyperemic synovial tissue surrounding the proximal segment of the long head of the biceps tendon (LHBT) within the rotator cuff interval [34]. Progressively, synovitis can evolve to synovial hypertrophy by replacement of the fat tissue located inside the rotator cuff interval with fibrous tissue. Hereby, US examination can reveal an irregular hypoechoic coat surrounding the proximal portion of the LHBT in more advanced stages of the disease [35].

Notably, capsular contracture tends to shift the articular effusion towards the bicipital and subcoracoid recesses of the shoulder, where the synovial tissue lacks the capsular coat and is more stretchable [13,36]. Moreover, dynamic and comparative US assessment—pathological vs. normal shoulder—can be performed to demonstrate the rotational blockade of the humeral head as well as the disappearance of physiological retroflection of the posterior glenohumeral recess under the infraspinatus muscle during external rotation [37].

During the post-calcific stiffness phase of the shoulder, the main purpose of rehabilitation is rapid recovery of the active and passive range of motions. The pertinent literature shows the efficacy of combined treatment with US-guided glenohumeral injection and rehabilitation training to accelerate the improvement in pain and function in case of adhesive capsulitis (Table 1) [38]. Likewise, some authors have also suggested using high-volume injections to mechanically expand the joint space (i.e., hydrodilatation or intra-articular hydraulic distension) to stretch the capsule and “break” the adhesions, i.e., a mechanical effect in addition to the pharmacological effect of the corticosteroid over the chronic glenohumeral synovitis [39]. Of note, concerning US-guided hydrodilatation, the anterior approach through the rotator cuff interval seems to be more effective (than the posterior approach targeting the glenohumeral recess) in reducing pain during shoulder movements [40]. Accordingly, for dilating the anterior capsule of the glenohumeral joint, the needle’s tip can be advanced within the histological interface between the LHBT and the stabilizing pulley (i.e., coracohumeral and superior glenohumeral ligaments) [41] or in the gap between the superior edge of subscapularis tendon and the proximal segment of the LHBT [42].

After the US-guided injection/hydrodilatation, immediate rehabilitation including passive mobilization of the glenohumeral joint in different spatial planes (i.e., angular and translational mobilizations) and the end-of-range capsular stretching of the shoulder is mandatory to progressively improve the active/passive range of motions [43]. As regards active exercises, muscle energy techniques with isometric contraction against an operator’s resistance (in a controlled direction/position) seems to be more effective to improve function and disability—when compared to other types of therapeutic exercises in shoulder adhesive capsulitis [44].

Of note, the capsular tissue is richly innervated; therefore, the authors suggest to accurately plan for progressive stretching, to minimize the onset of local/radiating pain along the anterolateral surface of the arm—i.e., C5 and C6 dermatomes. The latter component of pain is mainly related to the innervation of the rotator cuff interval by suprascapular and subscapularis nerves that are derived from the anterior branches of C5–C6 nerve roots [45,46]. For sure, in case of advanced stiffness of the shoulder, US-guided suprascapular nerve block can also be performed—to facilitate pain-free mobilization of the glenohumeral joint during the functional recovery [47].

3.3. 석회화 후 단계

급성기(예: 흡수기)가 해소된 후 수개월이 지나도 환자는 통증이 동반되거나 동반되지 않는 어깨 경직을 경험할 수 있습니다 [7,31]. 이 임상적 상태의 가장 가능성이 높은 원인은 견관절의 관절낭 결합 조직의 두꺼워짐과 섬유화로 인한 유착성 관절낭염입니다.

회전근개 석회화 건염과 점착성 관절낭염 사이의 병리생리학적 연관성은 잘 이해되지 않지만, 건 섬유에서 관절의 활액강으로 이동하는 칼슘의 만성 미세 누출(그림 2E,F)이 관여할 수 있습니다(즉, 만성 화학적 활액염) [32]. 흥미롭게도 일부 연구자들은 석회화 제거 전 시행된 관절경적 견관절 탐색이 수술 후 점착성 관절낭염의 위험 증가와 연관되어 있음을 보여주었으며, 이는 회전근개 힘줄에서 유래한 칼슘 잔여물의 관절 내 확산과 관련될 수 있습니다 [33]. 따라서 관절 내 칼슘 침투는 활막/관절낭 염증의 유발 요인으로 작용하여 두 어깨 질환 간의 매우 가능성이 높은 연관성을 고려할 수 있습니다. 어깨의 만성 통증으로 인한 운동 범위 감소도 이 측면에서 중요한 역할을 하는 것으로 보입니다 [7,31].

문헌에서 보고된 점착성 관절낭염의 주요 초음파 소견은 B-모드에서 액와 주머니(즉, 견관절 관절의 하부 관절낭 함몰부)와 견갑상완 인대의 두꺼워짐, 그리고 색상/파워 도플러 모드에서 회전근개 간격 연부 조직의 혈관 확장입니다 [32,34]. 본 연구에서 후자의 초음파 소견은 회전근개 간격 내 장두근 건(LHBT)의 근위 부위를 둘러싼 혈관 확장성 활막 조직과 관련이 있음을 관절경적으로 확인되었습니다 [34]. 점차적으로 활막염은 회전근개 간격 내 지방 조직이 섬유 조직으로 대체되면서 활막 비대증으로 진행될 수 있습니다. 이로써, 질병의 진행된 단계에서 초음파 검사는 LHBT의 근위부 주변에 불규칙한 저음영층을 확인할 수 있습니다 [35].

특히, 관절낭 수축은 관절액이 관절낭 덮개가 부족하고 더 신축성이 있는 어깨의 이두근과 하부 견갑골 함몰부로 이동하는 경향이 있습니다 [13,36]. 또한 병리적 어깨와 정상 어깨를 비교하는 동적 초음파 평가를 통해 외회전 시 견갑골 아래의 후방 견갑골-상완골 함요부에서 생리적 후방 굴곡의 소실 및 상완골 머리의 회전 차단 현상을 확인할 수 있습니다 [37].

어깨의 석회화 후 경직 단계에서 재활의 주요 목적은 활동적 및 수동적 운동 범위의 빠른 회복입니다. 관련 문헌은 유착성 관절낭염(표 1)에서 통증과 기능 개선을 가속화하기 위해 초음파 유도 어깨 관절 주사 및 재활 훈련을 결합한 치료의 효과를 보여줍니다 [38]. 또한 일부 연구자들은 관절 공간을 기계적으로 확장하기 위해 고용량 주사(예: 수압 확장 또는 관절 내 수압 확장)를 사용하여 캡슐을 늘리고 “접착을 깨는” 효과를 제안했습니다. 이는 만성 견관절 활막염에 대한 코르티코스테로이드의 약리학적 효과에 추가된 기계적 효과입니다 [39]. 참고로, 초음파 유도 하이드로디라테이션에 있어 회전근개 간격(rotator cuff interval)을 통해 전방 접근법이 견관절 함몰부(glenohumeral recess)를 표적으로 하는 후방 접근법보다 어깨 운동 시 통증 감소에 더 효과적이라는 보고가 있습니다 [40]. 따라서 견관절 전방 캡슐을 확장하기 위해 바늘 끝을 LHBT와 안정화 훅(즉, 견갑상완 인대와 상부 견관절 인대) 사이의 조직학적 경계면 내부에 진전시킬 수 있습니다[41] 또는 하부 견갑골 건의 상부 가장자리와 LHBT의 근위부 사이의 간격에 진전시킬 수 있습니다[42].

초음파 유도 주사/수압 확장술 후, 견갑상완 관절의 다양한 공간 평면(즉, 각도 및 이동성 운동)에서의 수동적 운동과 어깨의 관절낭 끝 범위 스트레칭을 포함한 즉각적인 재활이 활성/수동 운동 범위를 점진적으로 개선하기 위해 필수적입니다 [43]. 활동적 운동에 관해서는, 치료사의 저항을 받는 등척성 수축을 동반한 근육 에너지 기술(통제된 방향/위치에서)이 어깨 유착성 관절낭염에서 다른 유형의 치료 운동에 비해 기능과 장애 개선에 더 효과적입니다 [44].

참고로, 관절낭 조직은 풍부한 신경 분포를 가지고 있습니다; 따라서 저자들은 전방측면 팔 표면(즉, C5 및 C6 피부 분포 영역)을 따라 국소적/방사통의 발생을 최소화하기 위해 점진적 스트레칭을 정확히 계획할 것을 권장합니다. 후자의 통증 성분은 C5–C6 신경근의 전방 분지에서 유래한 상완골 상부 신경과 하부 신경에 의해 내신경되는 회전근개 간격과 관련이 있습니다 [45,46]. 물론, 어깨의 경직이 심한 경우에는 초음파 유도 상견골 신경 차단을 시행하여 기능 회복 기간 동안 견관절의 통증 없는 운동을 촉진할 수도 있습니다 [47].

4. Conclusions

Calcific tendinopathy of the rotator cuff is a challenging pathology of the shoulder which manifests several sonographic patterns and multiple clinical scenarios. Interestingly, depending on the specific phase of the calcific deposition, it can mime several other shoulder disorders. To the best of our knowledge, a practical guide describing “how” to recognize and manage different phases of the disease is lacking in the pertinent literature. In this sense, coupling the clinical and sonographic features in a unique comprehensive examination, this manuscript is likely to serve as a novel approach to this “pleomorphic” pathology (Table 1). In daily clinical practice, it is crucial to understand how a hard calcification (i.e., resting phase) of the supraspinatus tendon—that is impinged by the coraco-humeral arch causing mechanical pain during motions—requires different management from a soft calcification (i.e., resorptive phase) that has migrated into the subbursal space causing bursitis and nocturnal inflammatory pain (Figure 2). Last but not least, US follow-up performed by musculoskeletal physicians after specific interventions (e.g., injection, barbotage, therapeutic exercises) also allows simultaneous interpretation of ongoing clinical and morphological changes [3].

4. 결론

회전근개 석회화 건염은 여러 가지 초음파 소견과 다양한 임상 증상을 보이는 어려운 어깨 질환입니다. 흥미롭게도, 석회화 침착의 특정 단계에 따라 다른 어깨 질환을 모방할 수 있습니다. 현재까지 해당 문헌에서 질병의 다양한 단계를 인식하고 관리하는 방법을 설명하는 실용적인 가이드가 부족합니다. 이 점에서 임상적 및 초음파적 특징을 독특한 종합적 검사로 결합한 본 논문은 이 “다형성” 병리학에 대한 새로운 접근 방식이 될 가능성이 있습니다 (표 1). 일상적인 임상 실무에서, 상완골두-견갑골 아치에 의해 압박되어 운동 시 기계적 통증을 유발하는 상완골두 건의 경화성 석회화(즉, 휴지기)는, 활액막 공간으로 이동하여 활액막염과 야간 염증성 통증을 유발하는 연화성 석회화(즉, 흡수기)와 다른 관리가 필요합니다. (그림 2). 마지막으로, 근골격계 전문의가 특정 치료(예: 주사, 바르바주, 치료 운동) 후 초음파 추적 검사를 수행하면 진행 중인 임상적 및 형태학적 변화를 동시에 해석할 수 있습니다 [3].

Supplementary Materials

The following supporting information can be downloaded at: https://www.mdpi.com/article/10.3390/diagnostics12123097/s1, Supplementary Figure S1: A small fragment of the calcification (void arrowhead) is migrated inside the antero-medial recess of the subacromial-subdeltoid bursa, over the subscapularis (SSC) muscle-tendon unit. Note that the primary calcification from which the fragment is detached is not visible in this US image. Del, deltoid muscle; GT, greater tuberosity; LT, lesser tuberosity; Cor, coracoid; asterisk, long head of the biceps (hypoechoic due to anisotropy).

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Author Contributions

Conceptualization, V.R. and L.Ö.; writing—original draft preparation, V.R.; writing—review and editing, V.R., K.M., K.-V.C. and L.Ö.; supervision, K.M., K.-V.C. and L.Ö. All authors have read and agreed to the published version of the manuscript.

Institutional Review Board Statement

Not applicable.

Informed Consent Statement

Informed consent was obtained from all subjects involved in the study. Written informed consent has been obtained from the patients to publish this paper.

Data Availability Statement

Not applicable.

Conflicts of Interest

The authors declare no conflict of interest.

Funding Statement

This research received no external funding.

Footnotes

Publisher’s Note: MDPI stays neutral with regard to jurisdictional claims in published maps and institutional affiliations.

References

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