해리슨 내과학 종양질환 6. 암환자에서의 감염

암환자의 감염은 사망의 직접적인 원인이므로 잘 알아야 Infection in patient with cancer 감염은 다양한 종류의 암을 가진 환자에서 흔한 사망원인 중 하나이며, 암 환자의 전신상태를 나쁘게 하는 매우 빈번한 원인이기도함. 고형암환자들에게 강도높은 화학요법을 시행할수록 기저질환보다는 감염으로 인한 사망율이 더욱 높아지게 됨. 다행스럽게도 암환자에 있어서 감염 합병증의 치료와 예방에 대한 새로운 접근은 감염과 연관된 사망률을 낮추어 왔고, 이러한 사망율 감소는 앞으로 계속될 것임.  1. 경험적 조기 항생제의 개념은 백혈병을 가진 환자의 사망률을 낮춤.  2. 경험적 항진균제 치료로 인해 미만성 진균감염의 발생률이 감소하고 있으며 사망률은 현재 7-21%임.  3. 발열이 없는 호중구 감소증 환자에서도 광범위 항생제의 예방적 사용은 사망률과 이환률을 더욱 감소시킴.  특정 암 종류와 관련된 암 다발성 골수종 - 저 감마글로불린 혈증 - 폐렴구군, 인플루엔자 균, 수막구균만성 림프모구 백혈병 - 저감마 글로불린 혈증 - 폐렴구군, 인플루엔자 균, 수막구균급성 골수구/림프모구백혈병 - 과립 백혈구 저하증, 피부 점막 병변 - 세포외 그람양성, 음성 세균, 진균호지킨 병 - 비정상 T세포 기능 - 세포내 병원체균(결핵균, 셀모넬라 등)비호지킨병과 급성 림프모구 백혈병 - 글루코코티코이드 화학요법, T및 B세포 기능이상 - 폐포자충대장, 직장 종양 - 국소적 이상 - 균혈증털세포 백혈병 - 비정상 T세포 기능 - 세포내 병원체균(결핵균, 살모넬라 등) 카테터 관련 감염혈관내 도관은 항암화학요법에 흔히 사용되지만 감염이 일어나기 쉽기 때문에 암환자들의 간호에 중요한 부분임. 감염된 도관의 일부는 항생제만으로 치료가 가능하지만,  그 외의 경우에는 도관을 제거해야 함.  위장관계 특이증후군1) 상부위장관 질환 구강은 호기성 및 혐기성 세균이 많은 곳이며 이들은 정상적으로 숙주와 공생관계로 살아감. 항암 화학ㅊ료의 항대사 효과는 숙주방어기전의 장애를 일으켜 그 결과 구강궤양이 생기고 구강내 상주세균이 체내로 침입할 수 있는 위험을 초래함. 구강궤양은 항암화학치료를 받은 대부분의 환자에서 발생하며 Virdans streptococcus 균혈증과 연관되어 있음. 칸다다 구강 감염이 가장 흔함. 프루코나졸은 칸디다 알비칸스에 의한 국소감염(아구창)과 전신감염(식도염)에 효과적임. 새로운 아졸계 약물(voriconazole)과 echinocandins은 비슷한 효과를 보이고 플로코나졸 내성균에도 효과를 보임.  영양상태가 불량한 아이들에서 흔히 볼 수 있는 괴저성 구내염은 구강과 인접부위의 연조직, 경조직을 침범하여 괴사와 괴저를 일으키는 침윤성 질환임. 면역손상환자에서도 이와 유사한 질환이 있는데.... 식도 감염증식도염은 대개 단순 헤르페스 바이러스와 칸디다 종이 일으키며, 이 두가지 원인균은 쉽게 치료가 가능하다.  2) 하부위장관계 질환간 칸디다증은 호중구 감소증환자에서 칸디다균이 간으로 파종되어 발생함. (대개 위장관으로부터 감염). 간칸디다증은 급성 백혈병으로 치료받은 환자에서 가장  흔하고 대개 호중구 감소증으로부터 호전되는 시기에 발생함. 특징적인 양상은 호중구 감소로부터 회복된지 얼마 안된 혈액종양환자들에서 항생제 치료에 반응하지 않는 지속적인 발열, 복부 및 압통 또는 구역, 혈청 알카라인 포스파타제 수치의 상승임. 이 질환의 진단은 육아종성 병변내에 효모 또는 가성규사를 발견하면 확진이 가능함.... 3) 호중구 감소성 대장염호중구감소성 대장염(typhlitis)은 때때로 괴사성 대장염, 괴사성 장병증, 회맹부 증후군 또는  막창자염으로 불리며, 면역억제된 숙주에서 열, 우하복부 압통을 보이는 임상적 증후군임. 이 증후군은 전통적으로는 세포독성 약물을 포함하는 항암화학치료 후에 발생한 호중구 감소증환자에서 발생하는 것으로 알려짐.  .. 4) 클로스트리듐 디피실 유발설사암환자들에서는 항암화학치료 단독으로 클로스트리듐 디피실 유발 설사가 쉽게 발생함. 따라서 환자들은 항생제 투여 전에도 독소검사에서 양성반응을 보일 수 있으며 이 환자들에게 항생제를 사용할 경우 클로스트리듐 디피실 유발설사에 이환되기 쉬움. 따라서 항생제를 투여받은 암환자에서는 설사의 유발원인으로 클로스트리듐 디피실의 가능성을 항상 염두에 두어야 함.  중추신경계 특이 증후군1) 수막염림프종 또는 만성 림프모구 백혈병환자, 항암화학요법(특히 글루코코르티코이드가 포함된 경우)을 받은 고형암 환자, 골수이식을 받은 환자에서 수막염 발생의 흔한 원인균은 cryptococcus 또는 Listeria임. 앞에서 기술한 바와같이 비장 절제를 받은 환자들은 피막성 세균(폐폄구균, 인플루엔자, 수막염규)으로 인한 빠른 속도의 급속감염에 취약함. 마찬가지로 항체결핍이 있는 환자들도 원인균들에 감염될 가능성이 높음. 그러나 세포매개 면역장애가 원인이 되는 다른 암종을 가진 환자들의 경우, 이와는 다른 종류의 병원체에 감염될 가능성이 높음.  2) 뇌염면역 손상환자에서는 바이러스에 의해 넓은 범주의 질환이 발생할 수 있음. 에이즈 환자에서 관찰되는 경우와 유사한 세포내 병원체 감염에 대하 취약성은 1) 고용량 세포독성 항암화학치료 2) T세포 기능에 장애를 주는 항암화학치료(fludarabine) 3)T세포를 제거하는 항체 또는 사이토카인 활성을 무력화하는 치료 등을 투여받은 환자들도 지니고 있음. 수두대상 포진바이러스로 인한 혈관염은 뇌염까지도 발생시킬 수 있는 것으로 알려짐. 만성 바이러스 감염은 치매, 뇌염 증상과 연관될 수 있고, 따라서 항암화학치료르 받은 환자가 치매증상을 보일때에는 진행 다초점 백색질 뇌증의 가능성을 염두에 두어야 함. 감염과 혼동될 수 있는 다른 중추신경계 이상으로는 중추신경계 방사선 조사로 인한 정상압 수두증과 혈관염이 있고 자기공명영상을 통해 감별진단이 가능함. 3) 뇌종괴뇌의 종괴병변은 가장 흔히 두통을 보이며 열이나 신경학적 이상은 없을 수도 있음. 종괴 형성과 관련된 감염은 세균, 진균, 또는 기생충 등에 의해 발생할 수 있음.  폐감염증일반적 폐렴은 호중구에 의한 염증반응으로 발견되기 때문에 면역손상환자에서는 폐렴의 진단이 어려울 수 있음. 후중구 감소증 환자에서는 세균성 폐렴이 농성 객담없이 발생할 수 있고, 페의 경화를 시사하는 이학적 소견(수포음, 양울음소리)도 나타나지 않을 수 있음.  ... 심혈관계 감염증호지킨 병환자는 살모넬라에 의한 감염에 걸리기 쉽고 특히 노인환자에서는 혈관내로 침범하기도 함. .. 내분비 증후군면역손상 환자들에게 있어서 내분비계의 감염도 흔함. 삽상선의 칸디다 감염증은 호중구 감소기간 동안에는 진단이 어려우며, 호중구의 수가 상승한 이후에에 Indium표지자를 이용한 백혈구 스캔이나 gallium 스캔을 통해 확인할 수 있음. 거대세포 바이러스감염은 부신염을 일으키고 이차적으로 기능부전을 일으킬 수도 있음. 면역손상환자에서 갑작스러운 내분비계 이상이 발생하면 관련 기관 감염을 염두에 두어야 함.  근골격계 감염근골격계 감염은 종양이 근육, 뼈, 관절로의 혈류공급에 장애를 일으킬때 발생하는 혈관 합병증의 결과로 결국 조직괴저로 인해 발생함. ... 신장 및 요관 감염요로감염은 요관 배출장애가 있는 환자들에서 흔히 발생함. 신장에 보다 친화력이 있는 칸디다는 면역손상환자에서 혈류로부터 또는 방과, 요관을 경유한 역행성 경로를 통해 침입할 수 있음.  .. 림프계암이나 항암화학치료로부터 초래되는 모든 면역학적 이상이 어떻게 감염을 초래하는지에 대한 상세한 기술은 이장의 범주를 넘어서는 것으로 ... 조혈기관계 항생제 사용의 알고리즘 <img src="https://t1.daumcdn.net/cfile/cafe/21325A3D56C468630E" class="txc-image" hspace="1" vspace="1" border="0" actualwidth="653" width="653" exif="{}" data-filename="스크린샷 2016-02-17 오후 9.22.22.png" style="clear:none;float:none;" id="A_21325A3D56C468630E184F"/> 암환자에서 감염치료1. 항균 치료암환자에게 사용되는 항생제는 수백종에 이름.  ... 2. 항진균치료암환자에서 진균감염은 대부분 호중구 감소증과 관련되어 있음.  .. 3. 항바이러스 치료헤르페스군 바이러스들에 대해 활성도를갖는 다양한 약물이 일부 광범위 활성도를 갖는 새로운 약물을 포함하여 암환자에서 주요한 문제로 자리잡은 바이러스 감염치료에 관심사가 되고 있음.  4. 기타 치료방법열이나는 호중구 감소증 환자의 문제를 해결하기 위해 호중성 백혈구의 수를 보충해주는 방법이 있음. .... 암환자 감염예방1) 환경의 영향병원내 감염 - 공기청정기 시스템방문객 감염 - 방문자들에게 가운과 장갑의 착용신선한 야채 등 음식물 감염 - 살균절차를 거쳐 식사 2) 물리치료 3) 면역글로불린 대체요법 4) 성생활 - 콘돔 사용 5) 예방적 항생제 요법 60 암환자에서 예방접종