아동기 자폐증 평정척도(CARS)
1. 검사의 개요
가. 아동기 자폐증 평정척도(Childhood Autism Rating Scale; CARS)는 자폐증이 있는 아 동을 진단하고 그들을 자폐증상이 없는 발달장애아동등과 구별하기 위해 만들어진 15 개 항목으로 구성된 행동 평정도구이다.
나. 경증 내지 중간 정도의 자폐아동과 중증의 자폐아동을 분류할 수 있다.
다. Reicher & Schopler(1971)에 의해 임상가가 보다 객관적인 진단을 얻기 위해 실용적으로 사용할 수 있도록 만들어졌다.
라. CARS의 15개 항목들은 (a) 캐너(Kanner)의 자폐증이 1차적 중요한 특징들, (b) 크릭(Creak)이 지적한 자폐증을 가졌다고 생각되는 다수의 아동들에게 발견되는 기타 특징들, (c) 아주 어린 아동들의 특징적인 증상들을 찾아내는 데 유용한 추가 척도들을 포함하고 있다.
2. CARS의 장점
가. 지속적인 경험적 연구 결과에 의해 축적된 자폐증에 대한 광범위한 자료에 근거한 정의를 반영하고, 여러 진단기준에서 제시하는 문항들을 포함하고 있다.
나. 10년 이상에 걸쳐 1,500명 이상의 아동에게 사용하여 이 척도를 발전시키고 정교화 하였다.
다. 취학 전 아동을 포함하여 모든 연령군의 아동에게 적용이 가능하다.
라. 주관적인 임상적 판단 대신에 직접적인 행동관찰에 기초한 객관적이고 수량화된 척도로 대치하였다.
3. 자폐아 행동 점검표: 도구 1참조
가. 오스트리아 퀸즈랜드(Queens land)대학교의 랜드숄(Randle Shorl)박사에 의하여 개발 되었고, 대구대학교 학습장애 교육센터 연구원 이효신에 의해 번안되었다.
나. 본 검사도구의 19가지 항목 중에서 7가지 이상의 항목에 체크표시가 되고 그 행동들이 지속적이며 또한 아동의 생활연령에 맞지 않는다면 자폐로 간주되므로 다른 진단평가를 더 필요하게 된다.
★부모 면담용 자폐아 행동 간편 체크리스트(자폐아 행동 점검표 도구1)★
※ 다음에 나와 있는 항목들은 자폐증의 주요 행동문제 들입니다. 아동이 일상생활에서
현재 나타나는 행동 항목에 ∨표 하십시오.
1) 정상적인 교육방법들을 받아들이지 않는다.
2) 위험상황에서 실질적으로 위험을 느끼지 않는다.
3) 흔히 물체를 돌리는 버릇이 있다.
4) 얼러주어도 반응이 없다.
5) 눈을 마주칠 수가 없다.
6) 쌀쌀맞은 태도를 가지고 있다.
7) 엉뚱한 상황에서 소리 내어 웃거나 킥킥댄다.
8) 고통에도 반응이 없다.
9) 예를 들어 “가겠니”라고 물으면 “가겠니”라고 대답한다.
10) 이상한 놀이에 집중한다.
11) 공을 차지는 않지만 그냥 가지고 논다.
12) 다른 아동과 잘 지내지 못한다.
13) 대근육 운동과 소근육 운동의 기능이 골고루 발달되어 있지 않다.
14) 일상습관의 변화를 수용하지 못한다.
15) 신체적으로 과다 혹은 과소 활동을 보인다.
16) 별 이유 없이 성질을 부리거나 운다.
17) 마치 귀머거리처럼 행동한다.
18) 몸짓으로 요구를 나타낸다.
19) 물체에 불필요한 집착을 한다.
평정준거: 위 19개 항목 중 7개 이상 해당되면 더 세밀한 평가가 요구된다.
4. 아동기 자폐증 평정척도(CARS)
가. 본 척도의 목적: 자폐증과 발달장애를 구분, 자폐증의 정도를 구별
나. 본 척도의 구성
․ 15개 항목-사람과의 관계, 모방, 정서반응, 신체사용, 물체 사용, 변화에 대한 적응, 시각 반응, 청각 반응, 미각, 후각, 촉각반응 및 사용, 두려움 또는 신경과민, 언어적 의사 소통, 비언어적 의사소통, 활동 수준, 지적 반응의 수준과 향상성, 일반적 인상
다. 본 척도의 특성 및 장점
․ 광범위한 자료에 근거한 정의를 반영하고 여러 진단 기준에서 제시하는 문항들을 표현 한다.
․ 취학 전 아동- 전 연령군 아동에게 적용이 가능하다.
․ 주관적 임상적 판단 대신 직접적인 행동 관찰에 기초한 객관적이고 수량화된 척도이다.
라. 관찰 및 평정방법
․ 관찰 및 부모의 보고, 병리기록을 통해서 가능하다.
․ 평정자는 관찰하기 전 15문항의 설명과 채점기준을 숙지하여야 한다.
․ 관찰 시 아동의 행동은 정상 아동의 행동과 비교하면서 관찰하고, 행동들의 특징, 강도, 지속기간 등이 고려되어야 한다.
․ 행동평가시 행동을 원인(뇌손상이나 정신지체 등)에 의해 설명하려고 하지 말고 아동의 행동이 얼마나 벗어나는가를 평정하는 것이 중요하다.
마. 평정방법
․ 관찰이 끝나면 실제 CARS기록지에 평정
․ 15개 각 항목은 1점에서 4점까지 평정
1 : 해당 연령에서 정상 범위내
1.5 : 해당 연령에서 매우 경미한 정도로 비정상
2 : 해당 연령에서 경증 비정상
2.5 : 해당 연령에서 경증-중간 비정상
3 : 해당 연령에서 중간 비정상
3.5 : 해당 연령에서 중증-중간 비정상
4 : 해당연령에서 중증 비정상
5. 관찰 및 평정방법
(1) 사람과의 관계
1) 정의: 아동이 여러 다양한 상황에서 타인과 어떻게 상호 작용하는가에 대한 평정이다.
2) 고려사항: 아동이 어른, 형제 또는 또래와 상호작용 할 기회를 갖는 구조적 및 비구조적 상황을 고려한다. 예를 들면, 신체적 접촉에 대한 반응, (껴안거나 어루만지는)애착을 나타내는 행동에 대한 반응, 칭찬, 비난 또는 체벌에 대한 반응들을 주목한다.
(2)모방
1) 정의: 아동이 언어적 및 비언어적 행동들을 어떻게 모방하는가에 기초를 둔 평정이다.
2) 고려사항: 언어적 모방은 단순한 소리 또는 긴 문장을 따라하는 것 등을 포함한다.
신체적 모방은 손동작 또는 장난감 갖고 놀기 등을 포함하며, 아동이 어떻게 손 흔들기에 반응하고, 손뼉치기를 모방하고, 노래를 어떻게 따라 하는지 본다. 아동이 모방을 싫어하는지, 모방하라고 하는 것을 이해하지 못하는지, 또는 소리를 내거나 단어로 말하지 못하는지, 또는 어른을 모방하기에 필요한 운동을 하지 못하는지를 파악하도록 노력 한다. 특히, 모방이 즉시 이루어지는지 주목한다.
(3) 정서반응
1) 정의: 아동이 즐겁거나 불쾌한 상황에 어떻게 반응하는가에 대한 평정이다.
2) 고려사항: 애정 또는 칭찬, 가벼운 간지럼, 좋아하는 장난감이나 음식, 재미있는 게임과 같은 유쾌한 자극에 대한 아동의 반응을 평가하며, 꾸지람과 비난, 좋아하는 장난감이나 음식의 박탈, 어려운 과제의 요구, 체벌, 또는 고통스러운 과정 등과 같은 불쾌한 자극에 대한 아동의 반응도 평가한다. (예: 확실한 이유 없이 찰싹 때리거나 갑자기 기분을 바꿀 때 웃는 반응을 나타내는 것)
(4) 신체사용
1)정의: 신체 움직임의 적절성과 협응을 평정한다.
2)고려사항: 특이한 자세 취하기, 빙빙 돌기, 두드리기, 흔들기, 까치발 들기, 자해적인 공격성과 같은 일탈을 포함하며, 가위로 자르기, 그리고 또는 활동적인 신체적 게임과 아울러 퍼즐 맞추기 등과 같은 활동들을 고려한다. 이상한 신체적 사용에 대한 강도의 빈도를 평가한다. (예: 차나 트럭을 굴리는 대신 바퀴를 돌리는 것에 과도하게 몰두하는가 또한 블록과 같은 장난감을 과도하게 반복적으로 일렬로 줄을 세우는지 등) 이러한 행동의 지속을 판단하기 위해 이상한 신체적 사용을 저지하는 검사자의 시도에 어떠한 반응을 나타내는지 관찰되어져야 한다.
(5) 물체사용
1) 정의: 장난감과 다른 물체에 대한 아동의 관심과 그것의 사용을 평정한다.
2) 고려사항: 아동이 장난감 및 다른 물체와 어떻게 상효 작용하는가를 특히 여러 다양한 재료들을 사용할 수 있는 비구조화된 활동에서 본다. 또한 장난감이나 물체를 어떻게 가지고 노는 것인가를 보여준 후에 아동의 이것들을 적절하고 상식적인 방법으로 사용 하는가를 관찰한다. (예: 아동이 변기 물을 내리거나, 싱크대에 물이 흐르는 것을 바라 보는데 많은 시간을 보내고 있는지 등)
(6) 변화에 대한 적응
1) 정의: 정해진 일상생활이나 형태를 변화시키거나 한 행동에서 다른 행동으로 변화시키 는 데 있어서의 어려움에 관한 평정이다.
2) 고려사항: 아동이 이전의 활동에 적극적으로 몰입하고 있었다면 활동에서 다른 활동으로 변화시킬 때 아동의 반응에 주목한다. 틀에 박힌 반응이나 행동을 수정하고자 할 때 아동이 어떻게 반응하는가를 주시한다. (예: 갑작스런 손님 방문으로 변화가 생길 때, 가구가 재배치됐을 때, 학교 갈 때 다른 길로 운전할 때, 특정 물체를 ‘이렇게 해야 해’ 하며 주장하거나 배열하고, 또는 특정 그릇으로만 식사하거나 물을 마시는지를 본다.)
(7) 시각반응
1) 정의: 많은 자폐아에게 발견되는 비정상적 시각적 주위 형태에 대한 평정이다.
2) 고려사항: 물체를 보거나 사람들과 상효작용 할 때 정상적으로 눈을 사용하는가에 대해 고려한다. (예: 아동이 곁눈으로만 응시하는지, 사회적 상호작용 시 아동이 타인을 쳐다 보는가 아니면 눈 맞춤을 피하는지, 과제 수행 시 얼마나 자주 쳐다보도록 요구해야 하는지, 아동의 주의를 끌기 위해 아동의 머리를 돌려야 하는지를 고려한다. 또한 이상한 시각 반응을 평정하는 것에는 손가락 흔들기, 손가락 응시하기, 반사나 움직임에 몰두 하기 등 특이한 행동의 관찰을 포함한다. )
(8) 청각반응
1) 정의: 소리에 대한 비정상적 반응 또는 비정상적 청각 행동에 대한 평정이다.
2) 고려사항: 사람의 음성과 다른 유형의 소리에 대한 아동의 반응을 포함하며, 여러 소리에 대한 아동의 관심과 관련된다. (예: 청소기, 세탁기 또는 트럭이 지나가는 소리 등의 일상적 소리에 대한 비정상적인 선호 또는 두려움, 소리의 유형에 관계없이 극단적으로 보이는 과대 혹은 과소반응으로 싸이렌 같은 매우 큰소리를 못 드는 것 같거나, 속삭임과 같은 아주 작은 소리에 반응하는 것이다.)
(9) 미각, 후각, 촉각 반응 및 사용
1) 정의: 맛, 냄새 그리고 촉각반응(고통 포함)에 대해 아동이 어떻게 반응하는가에 대한 평정
2) 고려사항: 특정 향기, 음식, 맛 또는 재질에 과도하게 관심을 갖거나 피하는지를 고려한 다. (예: 식탁모서리 또는 털 같은 재질 또는 사포지 등에 몰두하는지, 장난감 블록이나 퍼즐 등 일반적 물체들의 냄새를 맡는지, 먼지, 나뭇잎 또는 나무와 같은 먹을 수 없는 것을 먹으려 하는지, 간혹 어린 아동의 보이는 일상적이고 탐색적, 유아적인 행동(입에 넣기와 만지기)은 특정 물체와 관계없어 보이는 더 특이하고 빈번한 행동과는 구별해야 한다)
(10) 두려움 또는 신경과민
1) 정의: 비정상적이거나 근거 없는 두려움에 대한 평정이다. 같은 수준의 정상아동의 두려움이나 신경증을 보이는 상황에서 두려움을 나타내지 않는지에 대한 평정이다.
2) 고려사항: 두려움에 대한 행동에는 울기, 소리 지르기, 숨기 또는 신경증적으로 낄낄 웃는 것 등이 있으며 아동반응의 지속 기간, 심각성, 빈도 등을 고려한다. 그리고 두려움의 원인이 합당하고 이해될 만한 것인지를 본다.
(11) 언어적 의사소통
1) 정의: 아동이 상용하는 말과 언어의 모든 측면에 대한 평정이다. 말의 유무뿐만 아니라 특이성, 기이함 또는 아동의 말을 할 때 발성의 모든 요소의 부적절성 등을 평가한다.
2) 고려사항: 특이하고 기이하거나 또는 부적절한 발성의 빈도, 강도 그리고 양을 고려한다. 요청이 있을 때 어떻게 아동이 말하고 대답하고 단어와 소리를 따라 하는지 주시한다. (예: “나는 과자를 먹고 싶어” 를 “당신은 과자를 먹고 싶어.” 라고 말하고 “당신이 과자를 먹었어.”를 “나는 과자를 먹었어.” 라고 말하는 것 등.)
(12) 비언어적 의사소통
1) 정의: 얼굴표정, 자세, 몸짓 그리고 몸 움직임 등 아동의 비언어적 이사소통에 대한 평정이다. 또한 다른 비언어적 의사소통에 대한 평정이다. 또한 다른 비언어적 의사소통에 대한 아동의 반응도 포함한다.
2) 고려사항: 아동이 의사소통을 하고자 할 때 비언어적 의사소통 방법을 사용하는지 고려 한다. (예: 아동이 먹고 싶은 것이나, 갖고 싶은 것을 원할 때 몸짓이나 얼굴표정을 사용하는가 또는 자신의 손 이외에도 어른의 손을 빌려 사용하려 노력하는지, 어디를 가고 싶을 때 몸짓을 사용하거나 어른을 잡아당겨 목적지로 가도록 노력하는지를 본다.)
(13) 활동수준
1) 정의: 제한되거나 제한되지 않은 상황에서 아동이 얼마나 움직이는가에 대한 평정이다.
2) 고려사항: 자유놀이 상황에서 아동이 얼마나 움직이고, 가만히 앉아 있도록 할 때 어떻게 반응하는가를 고려하며 이때 아동의 나이, 검사 장소에서 돌아다니는 거리, 검사 실시 기간, 피로 그리고 지루함과 같은 요인들을 고려하며 활동수준에 영향을 주는 약물의 영향도 고려한다.
(14) 지적반응의 수준과 항상성
1) 정의: 일반적인 지적 기능 수준과 한 종류의 기능에서 다른 기능의 항상성 또는 균등성에 관한 평정이다.
2) 고려사항: 아동의 언어, 수, 개념에 대한 이해의 사용뿐만 아니라 아동이 이전에 본 것 이나 들은 것을 얼마나 잘 기억하느냐 또는 물체들이 어떻게 기능하는가를 이해하고 환경을 탐색하는가를 고려한다.
(15) 일반적 인상
자폐증의 정도에 대한 주관적인 인상에 기초하여 자폐증의 전반적인 평정을 하고자 한 것이다. 이 평정은 다른 평정들의 평균에 의지하지 않고 이루어져야 한다. 평가 시 사례력, 부모 면담, 또는 과거 기록 등 아동에 관련된 모든 정보가 고려되어져야 한다.
6. CARS의 점수해석
․ 아동을 15개의 각 문항에서 평정한 후, 각 15개의 점수를 합하여 전체 점수를 계산한다.
․ 점수의 범위: 15점(정상)~60점(중증)
․ 자폐증과 다른 발달 장애를 구분하는 절단 점은 30점이다.
․ CARS점수에 따른 진단적 분류결과