좌측 유방암 진단을 받은 김씨는 좌측 유방의 전절제술 및 감시림프절 생검술과 함께 항암화학치료 및 방사선치료를 받았다. 이후 요양병원에서 입원치료를 받으며 항호르몬제인 '타목시펜'을 복용하기 시작했다. 이에 김씨는 암 입원보험금을 청구했지만, 보험사는 거절했다.
보험사의 거절 사유는 이렇다.
△타목시펜은 항호르몬제일 뿐 항암제로 볼 수 없고 △타목시펜을 복용하는 경우 입원이 필수적이라거나 이를 위한 면역 회복이 필요하다고 볼 수 없고 △입원치료 당시 그 외에 유방암 관련 약 처방이나 치료 등을 받지도 않았다는 등이다.
즉, 암의 치료를 직접 목적으로 하거나 입원치료가 필요한 경우가 아니라는 것이다.
쟁점은 요양병원에 입원 시 어떤 경우에 암의 치료를 직접적인 목적으로 한 입원에 해당하는 지 여부다.
법원의 판단은 이렇다. 의정부지방법원의 2021년 11월 19일 선고 2020가합51594 판결요지는 다음과 같다.
“보험약관의 '암의 치료를 직접 목적으로 하는 입원'은 암을 제거하거나 암의 증식을 억제하기 위한 입원으로 한정되는 것이 아니라 암 자체 또는 암의 성장으로 인하여 직접 발현되는 중대한 병적 증상을 호전시키기 위한 입원을 포함한다고 보아야 할 것이지만, 암이나 암치료 후 그로 인하여 발생한 후유증을 완화하거나 합병증을 치료하기 위한 입원까지 이에 포함된다고 보기는 어렵다.”