4세대 실손보험에서 의료비를 한꺼번에 모아서 청구하여 연간 비급여 보험금 수령액이 100만원을 초과할 경우 보험료가 할증

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250310_(보도자료) '24년 4분기 주요 민원·분쟁사례 공개 (1).hwp

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2	4세대 실손보험에서 의료비를 한꺼번에 모아서 청구하여 연간 비급여 보험금 수령액이 100만원을 초과할 경우 보험료가 할증될 수 있습니다.

□(분쟁내용)4세대 실손보험 가입자 B씨는 ‘23년~’24년 2년치 치료비를 모아서 청구하고, 보험금 129만원을 모두 ’24년에 수령하였습니다.

◦ 그런데, 보험사로부터 ’24년 연간 비급여 보험금 수령액*이 100만원을 초과하여 ’25년 보험료가 2배 할증된다는 통보를 받았습니다.

* 보험사고 발생일이 아닌 보험금 지급일을 기준으로 연간 수령액 산정

☞ B씨는 ’23년 치료비를 ’24년 보험금에 반영하여 보험료가 할증되는 것은 부당하다며 금감원에 민원을 제기

□(판단결과) 4세대 실손보험약관은 연간 비급여 보험금 지급액이 100만원 이상인 계약은 3~5단계*로 차등화하여 보험료를 할증한다고 명시하고 있습니다.

* 비급여 보험금에 따른 차년도 보험료 할인‧할증률

0원	100만원 미만	150만원 미만	300만원 미만	300만원 이상
할인	유지	2배 할증	3배 할증	4배 할증

◦ 이에 ’23년 치료비라 하더라도 ’24년에 지급받았을 경우 ’24년 연간 보험금으로 간주되므로 보험료 할증은 부당하다고 보기 어렵습니다.

➡(소비자 유의사항)4세대 실손보험은 과거 치료비를 모아서 청구하여 총 보험금이 100만원을 초과할 경우 차기 보험료가 할증될 수 있습니다.

비급여 보험금 청구액에 따른 할증(예시)

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