정신역동 공식화

정신역동적 공식화   카바니스 등 공저. 박용천 등 공역. 학지사. 2019.   저자 서문- 성인 환자들을 대면할 때, 우리는 현재 환자들의 모습을 본다. 우리는 그들이 하는 말을 듣고, 행동을 관찰하며, 생각에 귀를 기울인다. 그러나 그들은 어떻게 해서 지금의 모습이 되었을까? 어떤 힘들이 그들을 형성했을까? 지질학자와 같이 정신역동적 정신치료자들은 이러한 질문에 답하기 위해 표면 이외의 것을 본다.- 모든 임상가는 다음의 세 가지 단계를 사용하여 정신역동적 공식화를 구성하는 것을 배울 수 있다. ① 환자의 문제들과 패턴들을 기술하기 ② 환자의 발달력을 검토하기 ③ 발달에 대해 조직화된 생각들을 활용하여 문제들과 패턴들을 과거력과 연결하기   제1부 정신역동적 공식화에 대한 서론   제1장 정신역동적 공식화란 무엇인가?- 우리가 사례들을 공식화할 때 사람들이 무엇을 느끼고, 생각하고, 행동하는지에 대해서 뿐만 아니라 왜 그렇게 하는지에 대해서도 고려를 한다.- 정신역동적 공식화는 ‘① 무의식적 생각과 느낌이 환자들의 문제에 어떤 영향을 끼치는가에 관한 견해 ② 이러한 무의식적 생각과 느낌이 어떻게 발달되어 왔는지에 대한 견해’를 포함할 필요가 있다.   제2장 우리는 정신역동적 공식화를 어떻게 사용할 것인가?- 환자들이 자기-성찰적이지 않다면, 우리의 공식화를 치료자만 개인적으로 활용하는 것이 유용할 것이다.   제3장 우리는 정신역동적 공식화를 어떻게 구성하는가?- 한 사람이 생각하고, 느끼고, 행동 하는 주된 방식의 기저를 이루고 있는 5개의 기초 기능 영역은 ‘① 자기(self) ② 관계 ③ 적응 ④ 인지 ⑤ 일과 놀이’ 등이다.- 발달에 영향을 미치는 요인으로는 ‘① 정신적 외상 ② 초기 인지적, 감정적 어려움 ③ 갈등과 방어 ④ 타인과의 관계 ⑤ 자기(self)의 발달 ⑥ 애착’ 등을 다루어야 한다.   제2부 기술하기   - 누군가가 기능하는 방식을 이해하기 위해서는 우리는 그 사람이 보통 생각하고, 느끼고, 행동하는 방식을 기술할 수 있어야 한다.- 때때로 정신건강 전문가들은 문제들에만 국한해서 초점을 맞추고 그의 강점이나 회복력은 무시해 버린다. 그러나 우리는 환자들이 새롭게 더 건강한 방식으로 기능을 구축하도록 돕기 위해 그들의 강점에 기대를 걸 필요가 있다.   제4장 자기- 우리가 인생에서 하는 모든 것은 우리의 ‘자기경험’과 관련되어 있다. 따라서 우리의 자기경험은 우리가 기능하는 방법의 중심이 된다.- 우리는 ‘자기 지각’ 및 ‘자기 존중감 규제(실망이나 낙담 속에서 벗어날 수 있는 능력)’라는 두 가지 주요 변인을 사용하여 한 사람의 자기경험을 기술할 수 있다.- 자기 존중감 위협에 대한 덜 적응적인 내적 반응에는 과대성(자기애적)과 피학적 성향으로 이어지는 자기비난 등이 있다.- 과대성은 자신의 실패를 외부 원인으로 돌리는 경향이 있고, 쉽게 격분하고 요구적이며, 다른 사람들 과소평가한다. 이것들 때문에 자기 존중감은 보호받을 수 있더라도 다른 사람들과의 관계가 희생된다.- 피학적인 사람은 종종 자기 파괴적이고 스스로의 욕구를 부정해 버린다.   제5장 관계- 관계를 맺을 수 있는 능력은 사람이 기능하고 발달하는 방식에 있어서 중심이 된다.- 타인과의 관계에 관한 한 사람의 패턴들을 기술하기 위해서는 ‘① 신뢰 ② 자기와 타인에 대한 감각 ③ 안정감 ④ 친밀감 ⑤ 상호관계’ 등 5가지의 변인들을 활용할 수 있다.   제6장 적응하기- 모든 사람은 그들 자신만의 내외적 자극을 견딜 수 있는 한계와 내외적 자극에 적응하는 방식이 있다. 우리는 ‘① 방어기제 ② 충동통제 ③ 감정관리 ④ 감각규제’ 등 4가지 변인을 활용하여 다양한 적응방식에 대해 기술할 수 있다.- 우리는 일정한 규칙에 따라 특정 방어를 사용하는 경향이 생긴다. 우리는 한 사람의 특징적인 방어가 얼마나 ① 적응적인지 ② 유연한지 ③ 생각과 느낌에 연결되어 있는지에 따라 기술할 수 있다.   7장 인지- 우리가 생각하는 방식은 우리가 하는 거의 모든 것, 예를 들면 문제를 해결하거나, 생각을 정리하거나, 사실을 기억하거나, 주의를 집중하기에 반영된다. - 우리가 할 일은 어떤 것이 더 좋은지 판단하는 것이 아니라, 환자의 문제 해결 양식을 묘사하고 그것이 어떻게 긍정적으로 또는 부정적으로 기능에 영향을 미치는지를 생각하는 것이다.   제8장 일과 놀이- 어떻게 놀지를 아는 사람들은 건강한 정서적 생활을 하고, 더 성공적으로 나이 들어갈 것이다.- 일과 놀이 패턴에 대해서는 ‘① 발달수준/재능/한계와 잘 맞는지 ② 편안한지/만족스러운지/즐거운지 ③ 자신과 다른 가족을 돌보기 위해 적합한지 ④ 문화적으로 용인될 만한지’ 등을 고려할 수 있다.- 일과 놀이를 생각할 때에는 그 사람이 무엇을 하고 있는지만 생각할 것이 아니라, 이것이 그 사람의 발달 수준, 교육의 정도, 재능, 한계와 어울리는지를 고려해야 한다.   제3부 검토하기- 발달력을 조사할 때는 다음과 같은 원칙을 따른다. ① 천성과 양육을 포함한다. ② 관계가 핵심이다. ③ 정신적 외상은 매우 중요하다. ④ 일이 일어난 순서는 유의미하다. ⑤ 발달은 평생 동안 일어난다.- 발달 단계에서 사건이 언제 일어났는지는 무엇이 일어났는지 만큼이나 중요하다.   제 9장 우리가 가지고 태어나는 것들-유전자와 산전 발달- 임상가가 부모의 정신 병리에 대해 듣게 된다면 가능한 유전적 기여에 대해 경각심을 가져야 한다.   제10장 생의 초기- 생의 초기의 발달력 조사에는 아이가 태어난 환경, 주 양육자의 특성, 주 양육자와의 초기 관계의 질, 분리와 정신적 외상의 과거력 등이 포함된다.- 생애 초기의 촉각 자극과 주 양육자로부터의 신체적 인접함이 결여된 경우에 신체의 성장이나 신경행동적 발달의 지연, 스트레스 호르몬 수준의 감소, 면역 기능의 약화, 심지어는 사망을 포함한 여러 가지 문제를 일으킬 수 있다는 것이 알려졌다. 영아기의 접촉 부족은 이후의 삶에서 일어나는 공격성, 난폭한 행동, 물질남용, 우울과 같은 행동 문제들과 연관되어 있다.- 생의 초기에 영아와 양육자 간에 일어나는 비언어적 상호 작용과 치료자를 포함한 타인과의 관계에서 관찰 가능한 성인의 행동 간에는 엄청난 일관성이 있다는 것이 밝혀졌다.   제11장 중기 아동기- 중기 아동기에 기원하는 것으로 시사되는 성인기 문제와 패턴에는 관계 맺기에 대한 어려움, 성에 대한 억제, 경쟁에 대한 두려움, 억제된 야망 등이 있다.- 이제 아이는 자신의 지극히 중요한 양육자를 공유해야 하는 또 다른 누군가가 있다는 사실을 인식하게 된다(양자관계에서 3자 관계로).- 스스로 동성애자로 규정하는 아이의 경우에 원하는 주 양육자는 일반적으로 동성의 주 양육자이다. - 갈등이 있는 곳에 불안이 있고, 불안이 있는 곳에 방어가 있다. 여기서 아이들을 도와주는 주요 방어는 동일시이다. 제 12장 후기 아동기, 청소년기, 성인기- 인지적 어려움이 있는 성인들은 초기 아동기 동안에 어려움을 겪었을 것이다.- 6~12세가 기술을 얻는 것이 전부였다면, 13~18세는 주체성이 전부이다.- 야망과 재능 사이의 불일치를 현실적인 방식으로 타협하는 것이 청년기의 주요 도전 과제이다.- 14세에는 유동적인 주체성이 정상이었지만, 24세에는 더 이상 정상이 아니며, 자기 감각의 불안정성이 지속되는 것은 부적응적인 패턴의 조짐일 수 있다.- 대부분의 성인은 이 시기에 대한 뚜렷한 기억을 가지고 있고, 뚜렷한 발달력을 제공해 줄 수 있어야 한다.   제4부 연결하기- 초점이 맞추어진 공식화는 방향을 제시해 줄 것이다.- 성인기 환자의 문제와 패턴을 그들의 독특한 발달 과거력과 연결하는 방식은 우리의 치료를 안내한다. 우리가 성인기 문제를 초기 정신적 외상으로 연결한다면 우리는 환자가 그들의 정신적 외상 경험을 이해하고 저해된 발달을 회복하는 것을 도울 필요가 있다. 우리가 문제를 무의식적 갈등과 방어로 연결한다면 우리는 환자가 그것들을 다루는 더 적응적인 방식을 개발하도록 도울 필요가 있다. 우리가 문제를 타인과의 관계로 연결시킨다면 우리는 환자가 새로운 관계 형식을 발달시키도록 도울 필요가 있다. 우리의 공식화는 우리의 치료 목표, 우리가 환자의 말을 듣는 방식, 우리가 개입을 선택하는 방식을 안내한다.   제13장 정신적 외상- 학대의 피해자였던 아이는 그의 양육자가 신뢰할 수 없고, 착취적이고 폭력적이라는 사실을 수용하기 보다는 스스로를 비난하는 경향이 있다. 이것은 성인에서 자기 비난을 하거나 피학적인 패턴으로 이어질 수도 있다.- 전형적으로 피부를 칼로 긋거나 화상을 입히는 것을 포함하는 이 행동은 아동기의 학대 과거력이 있는 사람에게 더 흔하고, 종종 불안이나 우울 또는 해리 같은 감정적인 고통을 해소하려는 목적을 가지고 있다. - 외상 후 스트레스 장애의 특징 중 하나는 외부 자극에 대한 일련의 비정상적인 반응이다.- 잔인하고 감정적으로 학대적인 사람들에게 끌리는 경향은 어린 시절의 경험으로부터 스며든, 학대는 타인과의 안전함과 안정감을 얻기 위해 지불해야만 하는 값이라는 기대와 연관이 있을 것이다.   제14장 초기 인지적, 감정적 어려움- 우리가 기술하는 것과 검토하는 것6 사이에 뚜렷한 부조화가 있거나, 이전에는 정상적인 발달이었는데 아동기와 청소년기에 갑자기 지연이나 예상하지 못하던 단절의 과거력이 있는 경우, 인지적⋅감정적 어려움의 개인적 과거력⋅가족력이 있는 경우 우리는 문제와 패턴을 초기 인지적⋅감정적 어려움과 연결하는 것을 고려해야 한다.제15장 갈등과 방어- 사물을 의식적으로 만드는 것은(무의식을 의식화 하는 것은) 우리가 그것들을 더 현실적인 방식으로 볼 수 있도록 도와준다.- 강한 정동을 견뎌내기 어렵고 자기 성찰이 불가능하다면, 우리는 무의식의 의식화(드러내기)보다는 지지하기를 통해 도울 수 있다. 우리는 어떤 이유에서든 더 적응적인 방어를 활용할 수 없는 사람을 지지한다.   제16장 타인과의 관계- 감정(사랑이나 분노의 느낌)은 그것들이 향하는 사람과 분리하여 생각할 수 없다.- 대상관계 이론은 사람들이 해석되고 이해 받을 수 있는 전이 안에서 치료자와 초기 관계의 본틀을 재활성화 시킬 것이라는 것을 제시한다. 치료 중에 사람들이 자신의 부정적인 관계의 본틀을 인식하게 될수록 그들은 사람들과 양가적인 연결을 견뎌낼 수 있는 능력을 개선시킨다.   제17장 자기의 발달- 강한 자기 감각을 형성하는 데 실패한 아이는 타인에 대한 공감 능력이 거의 없고, 엄청난 질투를 가지고 성장할 수 있다. 성인이 되면 그들은 종종 자신의 허약한 자기 감각을 방어하는 데 사로잡혀 타인의 필요나 경험 또는 관점에 적절히 응대하지 못한다.- 균형적이면서 일반적으로 자신에 대해 긍정적인 감각을 가진 사람들은 타인에 자기에게 부족한 것을 가지고 있다는 생각을 견뎌 낼 수 있다. 그러나 자기 존중감을 유지하는 데 고군분투 하는 사람들은 타인이 가진 것들로부터 종종 위협(질투)을 느낀다. 질투는 공격적이고 파괴적이 될 수 있으며, 타인과의 관계를 맺는 것을 어렵게 만들 수 있다.- 환자는 치료자가 자기대상 기능을 수행하기를 기대한다.   제18장 애착- 애착이론은 자기 규제와 정동 규제가 손상된 사례를 공식화 하는 데 도움을 준다.- 정신치료에서 환자들은 그들의 애착 양식을 치료자와 반복한다.   제5부 임상진료에서 정신역동적 공식화   제19장 급성 보호 현장에서 정신역동적 공식화- ‘특정한 인생사를 갖고 있는 바로 이 특정한 인물이 왜 특정한 인생 단계에서 지금과 같은 특정한 문제가 나타났는가?’를 묻는 것이 중요하다. 우리는 항상 ‘왜 지금인가?’에 대해 스스로 자문해야 한다.- 우리가 일을 하는 어디에서든 정신역동적으로 생각하는 것은 사람들이 흔히 무의식적 생각과 느낌 때문에 움직인다는 것을 기억하라고 우리에게 지침을 제공한다.   제20장 약물 치료에서 정신역동적 공식화   제21장 장기 정신역동적 정신치료에서 정신역동적 공식화: 시간 경과에 따른 수정   제22장 환자들과 공식화를 공유하기- 언제, 어떻게 개입해야할지 결정할 때 사용하는 원칙은 ‘① 표면에서 가장 가까운 내용에 초점을 맞추기 ② 감정을 따라가기 ③ 당신의 역전이에 귀 기울이기’ 이다.- 환자의 마음 가장 위에 있는 것과 직접적으로 연관되어 있는 공식화의 단편들이 가장 치료적인 영향력을 가질 수 있다.