The physiatric hystory and physical examination. 재활의학과 교재

[문형철]

양방재활과 전문의 선생님께서 재활의학과 교재로 사용하는 section 1. eval‎uation파트를 2번으로 나누어 강의중이다.

병원에 있는 것이 너무나 행복하다.

panic bird.......

병력청취와 physical examination의 주요내용

1. History of present illness

- exploriing location, o/s, quality, context(인과관계), severity, duration, modifying factors, and associated signs, and symptoms.

2. Functional history

1) Mobility

- bed rest, transfer, wheelchair mobility, ambulation, diving, and device required

2) Activity of daily living

- bathing, toileting, dressing, eating, hygiene(개인위생) and grooming etc

3) Instrumental acitvity of daily living

- meal preparation, laundry, telephone use, home maintenance, pet care etc

4) cognition

5) communication

3. Past medical and surgical history

4. Social history

5. Family history

6. Review of system

7. General medical physical examination

- cardiac, pulmonary, abdominal etc

8. Neurologic physical examination

- 가장 중요한 부분.

- 특히 stroke, multiple sclerosis, peripheral neuropathy, spinal cord injury, brain injury 등

- Weakness is a common sign in neurologic disorders and is seen in both UMN and LMN.

1) level of conciousness - 인지 장애와 의식을 분리해서 기록하는 것이 중요.

                                        - Lethargy(기면), obtundation, stupor, coma, vegetative state

                                        - Glasgow coma scale 이 가장 보편적으로 이용됨.

   attention, orientation,

   memory - immediate memory, recent memory, remote memory

   general fund of knowledge, abstract thinking, insight and judgment, mood and affect.

2) communication

- aphasia, dysarthria, dysphonia,

3) cranial nerve examination

4) sensation

- superfical sensation : light touch, pressure, pain, and temperature

- deep sensation : position, vibration

- two point discrimination

- graphesthesia

- stereognosis

5) motor control

가. strength

- manual muscle testing

- 각 근육의 신경지배, 근력검사 자세 등을 표로 만들어야......

나. cordination

- ataxia(truncal ataxia, gait ataxia, limb ataxia)

- rapid alternating movement

- romberg test

다. apraxia

- ideomotor apraxia : 칫솔에 치약을 묻혀주면 칫솔질은 가능하다. 하지만 계획해서 진행은 안됨

- ideational apraxia : 칫솔에 치약을 묻혀주어도 칫솔질을 못함.

라. involuntary movements

- tremer

- chorea

- athetosis

- dystonia(torticollis)

마. tone

- spasticity -> rigidity -> contracture

- clonus

- myoclonus

6) reflex

가. superficial reflex - 바빈스키 검사가 대표적

나. muscle stretch reflex - 2+가 정상적인 반응이고 1은 반사저하, 3은 반사항진으로 기록

다. primitive reflex

9. Musculoskeletal physical examination

1) inspection

- behavior, physical symmetry, joint deformity etc

2) palpation

-

3) joint-specific provocative maneuvers

 인터넷에서 펌글

http://blog.naver.com/bacnaria?Redirect=Log&logNo=37637330

SOAP note

1)Subjective information(주관적 정보)

 ◈ imformation collecting -> 환자 또는 보호자에게 얻을수 있음

   - Name 

   - Sex

   - Age

   - Diagnosis(Dx)

   - history(Hx) 

      ㆍ date of onset과 사고 당시 또는 발병 상황 에 대한 history

      ㆍ treatment history

      ㆍ past medical history ( DM  / Htn)

      ㆍ general condition: NG , G tube, trachestomy tube 유무

   - Patient's lifestyle (vocation ,religious,education...) 

     or home situation

   - chief complaint & goal ( CC )

      (general condition: NG /G tube, trachestomy tube 유무

 2) Objective information(객관적 정보)

  ◈ 치료사의 평가를 통해  측정되고 관찰된 정보를 기록해야 하며        특정한 의학적 검사소견이나 정보도 포함된다.

1.Test of Joint Range Of  Motion (관절 가동범위 검사)

 ▶ 정의: 관절가동 제한을 가져올 수 있는 신체적 질환이 있는 경우 사용하는 기초적인 검사 과정으로 관절의 수동적인 움직임에 따른 움직임의 각(arc)을 재는 것이다.

 ▶ 측정목적

   - 기능을 제한하거나 변형을 유발할 수 있는 지 알기 위하여

   - 기능적 능력을 증가시키거나 변형을 감소시키기 위해 필요한 관 절 범위를 알기 위하여

   - 적절한 치료전략(treatment goal)이나 자세 테크닉의 선택 위해

   - splint나 보조장구(assistive device)의 필요성 결정하기 위하여

   - 진전(progression)이나 퇴보(regression)에 대한 기록을 위하여

▶ 측정도구

    -Goniometer

(측정하려는 자세의 중심이 되는 곳에 축을 맞추고 고정자를 평행하놓은 다음 가동자를 움직여서 측정한다.)

관절(Joint)	운동방향	정상 운동범위	PROM	AROM
shoulder	flexion	0~170	/	/
	extension	0~60	/	/
	abduction	0~170	/	/
	adduction	0	/	/
	external rotation	0~90	/	/
	internal rotation	0~70	/	/
	horizontal adduction	0~130	/	/
	horizontal abduction	0~40	/	/
elbow	flexion	0~135-155	/	/
	extension	0~5	/	/
forearm	pronation	0~80-90	/	/
	supination	0~80-90	/	/
wrist	flexion	0~80	/	/
	extension	0~70	/	/
	ulnar deviation	0~30	/	/
	radial deviation	0~20	/	/
thumb	MP flexion	0~50	/	/
	IP flexion	0~80-90	/	/
	abduction	0~50	/	/
finger	MP flexion	0~90	/	/
	MP hyperextension	0~15-45	/	/
	PIP flexion	0~110	/	/
	DIP flexion	0~80	/	/
	abduction	0~25	/	/
hip	flexion	0~120	/	/
	extension	0~30	/	/
	abduction	0~40	/	/
	adduction	0~35	/	/
	external rotation	0~45	/	/
	internal rotation	0~45	/	/
knee	flexion	0~135	/	/
	extension	0	/	/
ankle	dorsiflexion	0~15	/ /	/
	plantarflexion	0~50	/	/

2.Muscle strength and tone

◈ Manual Muscle Testing(도수근력검사)

 ▶ 정의: 도수 검사를 통해 근육의 힘의 정도를 알아내는 과정

 ▶ 평가 목적:

  - 사용 가능한 근력을 알아내어 치료의 baseline을 제공

 - 근력 약화로 일상생활동작의 수행에 대해　미치는 영향을 알기위해　

 - 힘의 불균형에서  오는 변형을 막기 위하여

 - 보조장구의 필요 결정을 하기 위하여

 - 환자의 능력 한도에서 가능한 작업을 선택하는데 도움을 위하여

 - 치료의 효과성 평가를 위하여

Number  Grade	Word/Letter  Grade	Definition
0	Zero(0)	근육의 contraction  전혀 없다.
1	Trace(T)	motion은 없지만 근육의 contraction이 관찰되고 palpation된다.
2-	Poor  minus(P-)	중력이 제거된 상태에서의 관절가동범위가 imcomplete
2	Poor(P)	중력이 제거된 상태에서의 관절가동범위가 complete
2+	Poor  plus(P+)	중력을 대항하여 관절범위의 50% 미만의 움직임이 가능하거나　중력이 제거된 상태에서 slight한 저항에 대하여 관절가동범위가  complete
3-	Fair  minus(F-)	중력에 대항하여 관절가동범위의 50% 이상의 움직임이 가능
3	Fair(F)	중력에 대항하여 관절가동범위가 complete
3+	Fair  plus(F+)	slight한 저항상태에서 중력에 대항하여 관절가동범위가  complete
4	Good(G)	moderate한 저항상태에서 중력에 대항하여 관절가동범위가  complete
5	Normal(N)	maximal한 저항상태에서 중력에 대항하여 관절가동범위가  complete

 ▶ 점수 척도

◈안면근육(Facial Muscle)의 근력평가

 - 안면근육의 근력검사 때 자세는 검사의 인자로 들어가지 않으며        단지 fine movt.에 대한 grade를 포함한다.

Number  Grade	Word/Letter  　Grade	Definition
0	Zero	근육의 contraction  전혀 없다.
1	Trace	근육의 minimal contraction이 나타난다.
2	Fair	움직임의 수행이 어렵다.
3	Normal	움직임이 쉽고 조절가능 하다.

 ◈ Modified Ashworth Scale

   - passive stretch시의 저항의 정도를 5-point로 나누어 측정함

     저항이 처음 나타나는 각도에 따라 1+를 추가

     1초안에 passive movement를 수행하도록 제한

      ; 환자가 측정하는 모습을 보면 긴장하여 tone이 높아지므로 가능한 정면을 바라보게함

Score	특징
0	m.tone의 증가 없음
1	m.tone의 약간 증가 잡거나 높을 때 또는 손상측 부위를 fl./ex.시 ROM 끝부분에 의해 최소한의 저항이 나타남
1+	m. tone에 약간 증가 잡을 때 나타나며 ROM의 1/2이하에서 최소한의 저항이 느껴짐
2	ROM 대부분에서 m.tone의 증가가 좀더 확인되나 손상측 쉽게 움직일수 있음
3	확연히 m. tone 증가가 있어 passive movement 어려움
4	fl./ex.에서 손상측 rigid 있음

3.sensation and proprioception

▶ 목적적인 작업에서 운동수행은 감각기능에 깊히 의존한다. 감각장애는 지각-운동 기능에 중요한 감각피드백을 방해하며 환측의 운동기능이 있을 때 조차도 환측을  사용하지 않게 한다.

    효과적인 움직임을 위해 적절한 감각이 필수적이기 때문에 운동기능 장애를 평가할 경우 또는 적절한 치료 방법을 계획할 경우 환자의 감각 상태를 이해하는것이 필수적이다.

 ▶ 목적

   ① 검사 영역의 감각을 검사 함으로써 진단과 예후를 가능하게 하고 치료를 시작할 때 앞으로의 경과에 대한 기초선을 제공한다.

   ② 감각 손상측의 다른 외상을 예방하기 위해서, 작업을 하는 동안 시각적 도움과 같은 보상기술을 이용하는 방법이 필요한지, 실행하고 있는 감각치료 방법이 적절한  지를 결정할수 있다.

   ③ 감각의 특정 장애뿐만 아니라 기능에 미치는 영향도 함께 평가하기 위해 일상생활활동 에서 손상된 부위를 사용하는 것도 함께 관찰한다.

superficial	pain(sharp/dull discrimination)
	temperature
	light touch
	pressure
deep(proprioceptive)	position & motion sense
	vibration
combined(cortical)	tactile localization
	two-point discrimination
	bilateralsimultaneous stimulation
	stereognosis
	barogonosis
	graphesthesia
	recognition of texture

1) superficial sensation(표재통증감각)

 ① pain(sharp/dull discrimination) (통각)

   ㆍ목적: 표재통증의 민감성 평가

   ㆍ도구: 클립(한쪽은 뭉뚝하고 다른쪽은 뾰족한)

   ㆍ방법: 똑같은 압력의 자극을 주기 위해서 무작위의 속도와 순서            로 임의의 위치에 자극

   ㆍ반응: 찔렀을 때 뾰족한 끝인지 뭉뚝한 끝인지를 구별하여 말한             다.

   ㆍ점수: +S (뾰족한 자극에 맞게 반응)

           -S (뾰족한 자극에 반응하지 못함)

            D (뾰족한 자극에 둔하다고 반응)

           +D (둔한 자극에 맞게 반응)

           -D (둔한 자극에 반응하지 못함)

 ② temperature (온도감각)

   ㆍ목적: 온도 구별 능력 측정

          (차가운 것～뜨거운 것 사이의 4단계수준 )

   ㆍ도구: 시험관

           찬물(5‘～10‘) & 뜨거운물(40’～45`)

   ㆍ방법: 모든 피부에 무작위 적용

      ⓐ 2개의 시험관(차가운 물,뜨거운 물)사용

      ⓑ 4개의 시험관 (찬물, 미지근한 물, 따뜻한 물, 뜨거운 물)

   ㆍ반응

      ⓐ 뜨거운지 차가운지를 말로 표현

         (실어증인 경우 의사소통법을 정함)

      ⓑ 시험관을 왼쪽에서 부터 뜨거운 순서대로 나열한도록 한다.

    ㆍ점수

      ⓐ + 온도 정확히 확인 / 0 두온도 구별 못함

      ⓑ 정확한 순서대로 나열한 것을 기록지에 표시하고 피검자의            반응에 대해 기록한다.

③ light touch(가벼운 촉각)

   ㆍ목적: 가벼운 촉각 자극과 그 위치를 인식하는지를 알기 위한 것

   ㆍ도구: 면봉 또는 휴지

   ㆍ방법: 측정 부위를 가볍게 접촉하거나 친다.

   ㆍ반응: 감각을 느끼는지를 표현

   ㆍ점수: + 촉각자극과 자극의 위치 인식

           - 촉각만 인식

           0 인식과 위치 알지 못함

④ pressure(압박감각)

    ㆍ목적: 압박 자극과 그 위치를 인식하는 지를 알기 위한 것이다.

    ㆍ도구: 치료사의 손가락 끝 또는 면봉

    ㆍ방법: 피부가 움푹 들어갈 정도의 압력을 가한다.

    ㆍ반응: 감각을 느끼는지를 표현

    ㆍ점수: + 압박자극과 자극의 위치 인식

            - 압박만 인식

            0 인식과 위치 알지 못함

2) proprioceptive(고유수용성감각)

 ①position & motion sense(자세 감각과 운동 감각)

  ㆍ목적: 피검자의 자세 운동감각을 평가한다.

   ㆍ방법: finger test- 임의의 순서로 각 손가락을 fl./ex. 한다.

           wrist test- fl. ex.

           shoulder & elbpow- starting position

          (shoulder 20~30‘ abd.,elbow 90' fl. wrist nutral)

          검사시 임의의 순서대로 실시한다.

   ㆍ반응: 피검자가 위, 아래, 밖, 안이라는 말로 반응한다.

           실어증 환자는 방향을 손으로 가리켜서 답한다.

   ㆍ점수: motion sense +(움직인 방향을 정확히 인지)

                        0(인지하지 못한다)

           position sense +(정확한 반응을 보인다)

                          -(반응이 늦거나 비슷하다)

                           0(틀리거나 반응이 없다)

② vibration sensation(진동감각)

   ㆍ도구: vibration turning fork

   ㆍ방법: vibration turning fork를 뼈의 돌출부에 댄다

   ㆍ반응: 예 또는 아니오로 표현

3) combined(cortical)

 ①tectile localization(촉각위치 감각)

   ㆍ도구: 치료사의 손가락 끝

   ㆍ방법: 환자의 피부를 손가락 끝으로 접촉

   ㆍ반응: 치료사가 접촉한 부분을 말하도록 한다.

 ②two-point discrimination(2점 감각)

   ㆍ목적: 피부에 동시에 자극된 2점의 위치를 알기 위함이다.

   ㆍ도구: boley guage, aesthesiometer,

　　　　　　ECG caliper(dompass-type device)

   ㆍ방법: 2개의 핀 끝으로 구성된 도구를 환자의 피부에 동시에 닿도록 한다. 두 핀의 거리를 줄여가면서 환자가 두점을 한점으로 인식할때의 핀 간격을 측정한다.

   ㆍ반응: 2점 또는 1점이라 말한다.

           각 부분에서 4~6번 반복한다.

 (3)bilateral simultaneous stimulation(양측동시자극)

   ㆍ도구: 치료사의 손가락 끝

   ㆍ방법: 몸의 서로 반대부분을 동시에 자극한다.

           몸의 서로 반대부분에서 근위와 원위를 동시에 자극한다.

           몸의 같은 쪽에서 근위와 원위를 동시에 자극한다.

 (4)stereognosis(입체인지)

   ㆍ목적: 물체나 기하하적 모양을 시각적 단서없이 촉각지각에 의해 인식할 수 있는 지각 기술을 평가한다.

   ㆍ도구: 연필,안경,열쇠,못등 다양한 물건 사용

　　　　　(환자가 이전에 경험해 본 것으로 한다.)

   ㆍ방법: 환자의 시야를 가리고 물건을 손에 만지도록 한다.

           손기능이 손상되었다면 보조를 해준다.

   ㆍ반응: 물건의 이름을 말하게 하거나 어렵다면 특징을 말하게 함

         실어증 환자는 똑같은 검사 물체를 보여주고 선택하게 한다.

   ㆍ점수: + 빠르고 정확하게 물체구별

 　　　　　　- 시간이 지연되거나 단순한 특성만을 묘사

          0 물체를 인식하지 못하거나 특성을 설명하지 못함

 (5)barognosis(무게인지)

   ㆍ도구: 같은 크기의 질량이 다른 추

   ㆍ방법: 한손에 무게가 다른 추를 올려 놓는다.

           양손에 무게가 다른 추를 올려 놓느다.

   ㆍ반응: 무겁다 또는 가볍다로 대답한다.

 (6)graphesthesia(서화감각)

   ㆍ도구: 연필끝의 지우개 부분

   ㆍ방법: 환자의 손바닥에 문자나 숫자를 쓴다.

   ㆍ반응: 피부에 쓴 문자나 숫자를 말로 표혀 하도록 한다.

(7)recognition of texture(질감인식)

   ㆍ도구: 다양한 재질의 천또는 물건

   ㆍ방법: 환자의 손에 천 또는 물건을 올려놓고 만지게 한다.

   ㆍ반응: 손에 올려져 있는 도구가 무엇인가를 말로 표현하게 한다.

▶척수손상　환자의　평가

　－　신체　좌우의　dermatome　２８부위의　각　key point에　

　　　따라　pin prick test와　light touch test를　시행한다．

　　　score 0-absent

            1-impaired

            2-normal

            NT-not testable

４．Edema (부종）

５．pain

 6. subluxation

 7. mental status

  ▶ consciousness :alert,confusion,drowsy,comatose

◈Glasgow Coma Scale

검사자의 검사		환자의 반응	점수
눈뜨기	자발적	자신이 눈을 뜬다.	4
	언어	큰소리로 말할 때 눈을 뜬다.	3
	통증	꼬집을 때 눈을 뜬다.	2
		눈을 뜨지 못한다.	1
운동반응	명령	간단한 명령을 따른다.	6
	통증	꼬집었을 때 검사자의 손을 민다.	5
		검사자가 환자를 꼬집었을 때 신체부위를 끌어당긴다.	4
		통증에 대해 적절치 않게 몸을 구부린다.	3
		검사자가 환자를 꼬집었을 때 신전사제에서 몸이 강직된다.  (decorticate posturing)	2
		꼬집었을 때 운동반응이 없다.	1
언어반응	언어	대화를 정확하게 게속하고,검사자가 어디에 있는지, 누구인지　연도와 달을 말한다.	5
		혼동되거나 지각이 없어 보인다.	4
		검사자와 이야기하는 것을 이해할 수 있지만 감각이 없다.	3
		소리를 내지만 검사자는 이해할 수 없다.	2
		소리조차 내지 못한다.	1

◈Rancho Los Amigos Scale

단계	설명
Ⅰ	무반응
Ⅱ	일반화된 반응:통증에 반사적
Ⅲ	국소적 반응:일관성 없는 반응
Ⅳ	혼동되고 흥분된반응:공격흥분,주의집중이 짧고 상황판단이 안 되고 논리적이지 못하다.
Ⅴ	혼돈,부적절,흥분되지않는 반응:주의산만,새로운 학습이 되지 않는다.
Ⅵ	혼돈되고 적절한 반응:외부자극에 의존적
Ⅶ	자동적이고 적절한 반응:퇴원가능
Ⅷ	목적적이고 적절한 반응

▶ cognitive & perception function

    orientation (t / p / p)  

    insight (general / specific )  

    calculation  

    attention

    (detact /select/sustain /shift / divid )

    memory

    (immediate / recent / remote)

    R/L discrimination 

    body scheme / body image  

    dysarthria

8.hand function test

▶ grib/release

Grip	clyindrical	+/ ±
	spherical	+/ ±
	hook	+/ ±
Pinch	palmar	+/ ±
	lateral	+/+
	tip	+/-

 ▶ bilateral hand use  ±

finger to palm translation	+
palm to finger translation	+
simple rotation	±
complex rotation	-
shifting	-

  ▶ In-Hand manipulation

   ▶ Tool use

   ▶ opposition

   ▶ 평가도구

　　　－ MFT / Jebsen hand function test

      - purdue pegboard/ o'conner hand dexterity test

      - grooved test / box & block test / MMDT

9.dysphagia eval‎uation

 ㆍcurrent nutritional status

 ㆍpositioning

 ㆍrespiratory (suctioning required / tracheostomy)

 ㆍouter oral status

   -facial expression‎

   -jaw movt.

   -lip movt.

   -sensation

   -abnormal reflex

 ㆍinner oral status(symmetry,control,tone)

   -dentition

   -tongue(appearance/tone/movt.)

 ㆍsoft palate/ gag reflex

 ㆍswallow

   -spotaneous

   -voluntary

   -larngeal movt.

 ㆍfood management

 ㆍaspiration

10.functional ability

 ▶ bed and mat mobility

   - side rolling

   - come to sit

   - sit alone(sitting balance)

   - sit to standing

   - standing alone(standing balance)

   - amburation

 ▶ w/c mobility

   - w/c ↔ mat transfer

   - mat ↔ floor transfer

   - w/c ↔ floor transfer

   - toilet transfer

   - tub transfer

   - car transfer

   - ascend incline

   - descend incline

   - wheelie

 11. ADL eval‎uation

   ▶ MBI　／FIM / AMPS / SCIM

3) ASSESMENT (평가）

◉ Problem list

 ◉ main problem

 ◉ goal setting (LTG / STG)　

4)PLAN

－치료에　대한　계획을　세운다