[갱신형] 특정면역항암약물허가 치료비 특별약관[역관문억제제, 항체약물중합체, 카티(CAR-T, 키메라항원수용체 T세포) 항암치료제]

[김영미]

2-32. [갱신형] 특정면역항암약물허가 치료비 특별약관

무배당 삼성화재 자녀보험 NEW 마이 슈퍼스타 1종(일반형)·2종(납입면제형) 2401.2

삼성화재 자녀보험약관자료

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제1조 (보험금의 지급사유)

① 회사는 피보험자가 보험증권에 기재된 이 특별약관의 보험기간(이하「보험기간」이라 합니다) 중에 「암」, 「기타피부암」 또는 「갑상선암」으로 진단이 확정되고, 그 치 료를 직접적인 목적으로 「특정면역항암약물허가치료」를 받은 경우에는 최초 1회에 한하여 보험증권에 기재된 이 특별약관의 보험가입금액을 특정면역항암약물허가 치료 비로 보험수익자에게 지급합니다.

② 이 특별약관의 보험계약일은 기본계약의 보험계약일로 합니다. 다만, 제도성 특별약관 9-2. 출생전 자녀 가입 특별약관이 부가된 계약에서 피보험자가 출생전에 예약가입하 는 경우 이 특별약관의 보험계약일은 피보험자의 보험나이 0세 계약해당일로 합니다.

제2조 (보험금 지급에 관한 세부규정)

① 제1조(보험금의 지급사유)의 특정면역항암약물허가 치료비는 특정면역항암제가 식품 의약품안전처에서 허가된 효능효과 범위 내에서 사용된 경우에 한하여 보장합니다. 다만, 식품의약품안전처에서 허가된 효능효과 범위 외 사용이지만 암질환심의위원회 를 거쳐 건강보험심사평가원(향후 제도 변경 시에는 동 기관과 동일한 기능을 수행하 는 기관)이 승인한 요법(다만, 해당 의약품의 사용을 신청 또는 신고한 요양기관에 한 합니다)으로 사용된 경우에는 보장합니다

<용어풀이>

② 제1조(보험금의 지급사유)의 「특정면역항암약물허가치료」를 받은 경우라 함은 「특 정면역항암제」를 처방 받고 약물이 투여되었을 때를 말하며, 최초처방일자를 기준으 로 합니다. 다만, 제4조(특정면역항암제 및 특정면역항암약물허가치료의 정의) 제3항 에서 정한 「안전성과 유효성 인정 범위」가 변경(추가 또는 삭제)된 경우에는 변경된 「안전성과 유효성 인정 범위」 적용 후 최초로 도래하는 처방일자를 기준으로 합니다.

[원발부위(최초 발생한 부위) 기준 예시]

·C73(갑상선의 악성신생물)이 림프절로 전이되어 C77(림프절의 이차성 및 상세 불명의 악성 신 생물)로 진단된 경우에도 C73(갑상선의 악성신생물)에 해당하는 질병으로 봅니다. ·C50(유방의 악성신생물)이 폐로 전이되어 C78.0(폐의 이차성 악성신생물)로 진단된 경우에도 C50(유방의 악성신생물)에 해당하는 질병으로 봅니다.

·C16(위의 악성신생물)이 뇌로 전이되어 C79.3(뇌 및 뇌막의 이차성 악성신생물)로 진단된 경우 에도 C16(위의 악성신생물)에 해당하는 질병으로 봅니다.

제4조 (특정면역항암제 및 특정면역항암약물허가치료의 정의)

① 이 특별약관에서 「특정면역항암제」라 함은 식품의약품안전처 예규 「의약품 등 분 류번호에 관한 규정」에 의하여 의약품 분류번호 ‘421(항악성종양제)’ (예규 개정에 따라 분류번호가 변경되는 경우 ‘항악성종양제’에 준하는 분류번호)로 분류되는 의 약품 중 종양의 성장, 진행 및 확산에 직접 관여하여 특정한 분자의 기능을 방해 함으 로써 암세포의 성장과 확산을 억제하는 치료제 중 아래의 3가지에 해당하는 항암치료 제를 말합니다.

1. 면역관문억제제(Immune Checkpoint Inhibitors)

2. 항체약물중합체(Antibody-Drug Conjugate) 항암치료제

3. 카티(CAR-T, 키메라항원수용체 T세포) 항암치료제

<용어풀이>

[면역관문억제제(Immune Checkpoint Inhibitors)]

면역관문억제제(Immune Checkpoint Inhibitors)란 암세포 또는 T세포의 표면에 발현되어 암세포가 면역체계의 공격을 회피하는데 이용하는 면역세포의 표면 단백질인 PD-1, PD-L1, CTLA-4 등의 면역관문(immune checkpoint)를 차단함으로써, T세포가 암세포를 파괴하도록 하는 항암치료제를 말합니다.

[항체약물중합체(Antibody-Drug Conjugate) 항암치료제]

항체약물중합체(Antibody-Drug Conjugate) 항암치료제란 항암제에 특정 암세포의항원 단백질을 공격하는 항체를 링커(Linker)로 접합하여 암세포만을 특이적으로 공격하는 항암치료제를 말합니다.

[카티(CAR-T, 키메라항원수용체 T세포) 항암치료제]

카티(CAR-T, 키메라항원수용체 T세포) 항암치료제란 인체의 면역세포가 암세포를 쉽게 찾을 수 있도록 면역세포에 일종의 암세포 위치추적 장치를 심어주는 방식의 치료제로 체내의 면역 T세포 를 채집하여 체외로 추출한 후 벡터를 활용하여 암세포에 반응하는 특이적인 키메라항원수용체 (CAR, Chimeric antigen receptor)를 발현시킨 뒤 다시 체내에 주입하여 면역세포가 암세포를 인식하고 공격하여 암세포의 성장 및 확산을 억제하는 방식의 항암제를 말합니다.

<용어풀이>

[특정면역항암제 해당 의약품명 및 성분명 안내]

특정면역항암제에 대한 보험가입자의 이해를 돕기 위하여, 2022년 5월 기준 특정면역항암제에 해 당하는 의약품명 및 성분명을 [별표-질병관련59] 특정면역항암제 해당 의약품명 및 성분명 에 기 재하고 있으니, 자세한 사항은 해당 내용을 확인하시기 바랍니다.

② 이 특별약관에서 「특정면역항암약물허가치료」라 함은 제5조(항암약물치료의 정의) 에서 정한 「항암약물치료」 중 의료법 제3조(의료기관)에 의거 해당 진료과목의 전문 의 자격증을 가진 자가 피보험자의 「암」, 「기타피부암」 또는 「갑상선암」의 치 료를 목적으로 제1항에서 정한 「특정면역항암제」를 「안전성과 유효성 인정 범위」 내에서 투여하여 치료하는 것을 말합니다.

③ 제2항의 「안전성과 유효성 인정 범위」라 함은 다음 각 호에 해당하는 경우를 말하 며, 투약 처방 시점의 기준을 적용합니다. 1. 식품의약품안전처에서 허가된 「효능효과」 범위 내로 사용된 경우 2. 식품의약품안전처에서 허가된 「효능효과」 범위 외 사용이지만, 「암질환심의위 원회를 거쳐 건강보험심사평가원이 승인한 요법(다만, 해당 의약품의 사용을 신청 또는 신고한 요양기관에 한합니다) 」으로 사용된 경우