골절 진단비 특별약관과 골절 진단비(치아 파절(깨짐, 부러짐)제외) 특별약관의 골절분류표 비교

[김영미]

22-1-1. 골절 진단비 특별약관

무배당 삼성화재 건강보험 마이헬스 파트너 1종(납입면제형)·4종(일반형) 2404.10

2024년 6월 1일부터 적용

삼성화재 약관자료

ZPB250090_0_20240601_file1.pdf (samsungfire.com)

제1관 일반사항

무배당 일반고지형 상해 진단 보장 특별약관군(2404)의 일반사항을 적용합니다. 다만, 납 입면제 구분이 납입면제 미적용인 경우 제5조(보험료 납입면제)와 제6조(보험료 납입면 제에 관한 세부규정)를 적용하지 않습니다.

S02두개골 및 안면골의 골절Fracture of skull and facial bones질병통계 사망원인통계 즐겨찾기 
두개내손상과 연관된 두개골 및 안면골 골절의 일차분류를 위해서는제Ⅱ권의 질병 및 사망 분류준칙과 지침을 참조해야 한다.
다음의 세분류는 보조분류번호로 임의로 선택하여 사용할 수 있다. 폐쇄성 또는 개방성으로 명시되지 않은 골절은 폐쇄성으로 분류해야 한다(단, S02.5는 6단위 세분류를 하지 않는다).The following subdivisions are provided for optional use in a supplementary character position where it is not possible or not desired to use multiple coding to identify fracture and open wound; a fracture not indicated as closed or open should be classified as closed.
0 폐쇄성Closed
1 개방성Open
S02.0두개원개의 골절Fracture of vault of skull즐겨찾기 
전두골Frontal bone
두정골Parietal bone
S02.1두개저의 골절Fracture of base of skull즐겨찾기 
두개와 :Fossa :
전Anterior
중Middle
후Posterior
후두Occiput
안와천장Orbital roof
사골동Ethmoid sinus
전두동Frontal sinus
접형골Sphenoid
측두골Temporal bone
안와 NOS(S02.84)Orbit NOS
안와바닥(S02.3)Orbital floor
S02.2비골의 골절Fracture of nasal bones즐겨찾기 
S02.3안와바닥의 골절Fracture of orbital floor즐겨찾기 
안와 NOS(S02.84)Orbit NOS
안와 천장(S02.1)Orbital roof
S02.4광대뼈 및 상악골의 골절Fracture of malar and maxillary bones즐겨찾기 
S02.42르포트 1LeFort 1즐겨찾기 
S02.43르포트 2LeFort 2즐겨찾기 
S02.44복합 중안면Combined midface즐겨찾기 
S02.45한쪽 르포트3Unilateral LeFort 3즐겨찾기 
S02.46양쪽 르포트3Bilateral LeFort 3즐겨찾기 
S02.47관골궁Zygomatic arch즐겨찾기 
S02.48광대뼈 및 상악골의 기타 골절Other Fracture of malar and maxillary bones즐겨찾기 
S02.49광대뼈 및 상악골의 상세불명 골절Unspecified Fracture of malar and maxillary bones즐겨찾기 
S02.5치아의 파절Fracture of tooth즐겨찾기 
파절치Broken tooth
S02.52법랑질만의 파절Fracture of enamel of tooth only즐겨찾기 
S02.53치수침범이 없는 치관의 파절Fracture of crown of tooth without pulpal involvement즐겨찾기 
S02.54치수침범이 있는 치관의 파절Fracture of crown of tooth with pulpal involvement즐겨찾기 
S02.55치근의 파절Fracture of root of tooth즐겨찾기 
S02.56치근을 포함한 치관의 파절Fracture of crown with root of tooth즐겨찾기 
S02.57치아의 다발성 파절Multiple fractures of teeth즐겨찾기 
S02.59치아의 상세불명 파절Fracture of tooth, unspecified즐겨찾기 
S02.6하악골의 골절Fracture of mandible즐겨찾기 
아래턱(뼈)Lower jaw (bone)
S02.62관절돌기의 골절Fracture of condylar process즐겨찾기 
S02.63아래관절돌기의 골절Fracture of subcondylar process즐겨찾기 
S02.64갈고리돌기의 골절Fracture of coronoid process즐겨찾기 
S02.65가지의 골절Fracture of ramus즐겨찾기 
S02.66각의 골절Fracture of angle즐겨찾기 
S02.67결합부위의 골절Fracture of symphysis즐겨찾기 
S02.68하악골의 기타 부위의 골절Fracture of other site of mandible즐겨찾기 
S02.69하악골의 상세불명 부위의 골절Fracture of mandible of unspecified site즐겨찾기 
S02.7두개골 및 안면골을 침범한 다발골절Multiple fractures involving skull and facial bones즐겨찾기 
S02.72비-안와-사골의 골절Fracture of naso-orbito-ethmoid즐겨찾기 
S02.78두개골 및 안면골을 침범한 기타 다발골절Other multiple fractures involving skull and facial bones즐겨찾기 
S02.8기타 두개골 및 안면골의 골절Fractures of other skull and facial bones즐겨찾기 
안와바닥(S02.3)Orbital floor
안와천장(S02.1)Orbital roof
S02.84안와내벽의 골절Fracture of medial wall of orbit즐겨찾기 
안와 NOSOrbit NOS
S02.88기타 및 상세불명의 두개골 및 안면골의 골절Fracture of other and unspecified skull and facial bones즐겨찾기 
경구개Hard palate
치조골Alveolus
S02.9두개골 및 안면골의 상세불명 부분의 골절Fracture of skull and facial bones, part unspecified

제2관 개별사항

제1조 (보험금의 지급사유)

① 회사는 피보험자가 보험증권에 기재된 이 특별약관의 보험기간(이하「보험기간」이라 합니다) 중에 상해를 입고 그 직접적인 결과로써 [별표-개별사항22-1]골절 분류표에 정한 골절(이하「골절」이라 합니다)로 진단확정된 경우에는 보험증권에 기재된 이 특별약관의 보험가입금액을 골절 진단비로 보험수익자에게 지급합니다.

② 제1항의 골절 진단비는 매사고 마다 지급합니다. 다만, 동일한 상해사고를 직접적인 원인으로 2가지 이상의 골절 상태가 발생한 경우에는 1회에 한하여 보상합니다.

제2조 (보험금 지급에 관한 세부규정)

보험수익자와 회사가 제1조(보험금의 지급사유)의 보험금 지급사유에 대해 합의하지 못 할 때는 보험수익자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를 수 있습니다. 제3자는 의료법 제3조(의료기관)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중에 정하며, 보험금 지 급사유 판정에 드는 의료비용은 회사가 전액 부담합니다.

<관련법규>

[의료법 제3조(의료기관)에 규정한 종합병원]

100개 이상의 병상 구비, 병상수에 따라 일정 개수의 진료과목을 갖추고, 각 진료과목마다 전속하 는 전문의를 둔 병을 말합니다.

제3조 (특별약관의 소멸)

피보험자가 보험기간 중에 사망하였을 경우에는 "보험료 및 해약환급금 산출방법서"에서 정하는 바에 따라 회사가 적립한 사망당시 이 특별약관의 계약자적립액 및 미경과보험료 를 계약자에게 지급하고, 이 특별약관은 더 이상 효력이 없습니다.

22-1-2. 골절 진단비(치아 파절(깨짐, 부러짐)제외) 특별약관

제1관 일반사항

무배당 일반고지형 상해 진단 보장 특별약관군(2404)의 일반사항을 적용합니다. 다만, 납 입면제 구분이 납입면제 미적용인 경우 제5조(보험료 납입면제)와 제6조(보험료 납입면 제에 관한 세부규정)를 적용하지 않습니다.

S02두개골 및 안면골의 골절Fracture of skull and facial bones질병통계 사망원인통계 즐겨찾기 
두개내손상과 연관된 두개골 및 안면골 골절의 일차분류를 위해서는제Ⅱ권의 질병 및 사망 분류준칙과 지침을 참조해야 한다.
다음의 세분류는 보조분류번호로 임의로 선택하여 사용할 수 있다. 폐쇄성 또는 개방성으로 명시되지 않은 골절은 폐쇄성으로 분류해야 한다(단, S02.5는 6단위 세분류를 하지 않는다).The following subdivisions are provided for optional use in a supplementary character position where it is not possible or not desired to use multiple coding to identify fracture and open wound; a fracture not indicated as closed or open should be classified as closed.
0 폐쇄성Closed
1 개방성Open
S02.0두개원개의 골절Fracture of vault of skull즐겨찾기 
전두골Frontal bone
두정골Parietal bone
S02.1두개저의 골절Fracture of base of skull즐겨찾기 
두개와 :Fossa :
전Anterior
중Middle
후Posterior
후두Occiput
안와천장Orbital roof
사골동Ethmoid sinus
전두동Frontal sinus
접형골Sphenoid
측두골Temporal bone
안와 NOS(S02.84)Orbit NOS
안와바닥(S02.3)Orbital floor
S02.2비골의 골절Fracture of nasal bones즐겨찾기 
S02.3안와바닥의 골절Fracture of orbital floor즐겨찾기 
안와 NOS(S02.84)Orbit NOS
안와 천장(S02.1)Orbital roof
S02.4광대뼈 및 상악골의 골절Fracture of malar and maxillary bones즐겨찾기 
S02.42르포트 1LeFort 1즐겨찾기 
S02.43르포트 2LeFort 2즐겨찾기 
S02.44복합 중안면Combined midface즐겨찾기 
S02.45한쪽 르포트3Unilateral LeFort 3즐겨찾기 
S02.46양쪽 르포트3Bilateral LeFort 3즐겨찾기 
S02.47관골궁Zygomatic arch즐겨찾기 
S02.48광대뼈 및 상악골의 기타 골절Other Fracture of malar and maxillary bones즐겨찾기 
S02.49광대뼈 및 상악골의 상세불명 골절Unspecified Fracture of malar and maxillary bones즐겨찾기 
S02.5치아의 파절Fracture of tooth즐겨찾기 
파절치Broken tooth
S02.52법랑질만의 파절Fracture of enamel of tooth only즐겨찾기 
S02.53치수침범이 없는 치관의 파절Fracture of crown of tooth without pulpal involvement즐겨찾기 
S02.54치수침범이 있는 치관의 파절Fracture of crown of tooth with pulpal involvement즐겨찾기 
S02.55치근의 파절Fracture of root of tooth즐겨찾기 
S02.56치근을 포함한 치관의 파절Fracture of crown with root of tooth즐겨찾기 
S02.57치아의 다발성 파절Multiple fractures of teeth즐겨찾기 
S02.59치아의 상세불명 파절Fracture of tooth, unspecified즐겨찾기 
S02.6하악골의 골절Fracture of mandible즐겨찾기 
아래턱(뼈)Lower jaw (bone)
S02.62관절돌기의 골절Fracture of condylar process즐겨찾기 
S02.63아래관절돌기의 골절Fracture of subcondylar process즐겨찾기 
S02.64갈고리돌기의 골절Fracture of coronoid process즐겨찾기 
S02.65가지의 골절Fracture of ramus즐겨찾기 
S02.66각의 골절Fracture of angle즐겨찾기 
S02.67결합부위의 골절Fracture of symphysis즐겨찾기 
S02.68하악골의 기타 부위의 골절Fracture of other site of mandible즐겨찾기 
S02.69하악골의 상세불명 부위의 골절Fracture of mandible of unspecified site즐겨찾기 
S02.7두개골 및 안면골을 침범한 다발골절Multiple fractures involving skull and facial bones즐겨찾기 
S02.72비-안와-사골의 골절Fracture of naso-orbito-ethmoid즐겨찾기 
S02.78두개골 및 안면골을 침범한 기타 다발골절Other multiple fractures involving skull and facial bones즐겨찾기 
S02.8기타 두개골 및 안면골의 골절Fractures of other skull and facial bones즐겨찾기 
안와바닥(S02.3)Orbital floor
안와천장(S02.1)Orbital roof
S02.84안와내벽의 골절Fracture of medial wall of orbit즐겨찾기 
안와 NOSOrbit NOS
S02.88기타 및 상세불명의 두개골 및 안면골의 골절Fracture of other and unspecified skull and facial bones즐겨찾기 
경구개Hard palate
치조골Alveolus
S02.9두개골 및 안면골의 상세불명 부분의 골절Fracture of skull and facial bones, part unspecified

제2관 개별사항

제1조 (보험금의 지급사유)

① 회사는 피보험자가 보험증권에 기재된 이 특별약관의 보험기간(이하「보험기간」이라 합니다) 중에 상해를 입고 그 직접적인 결과로써 [별표-개별사항22-2]골절(치아파절(깨짐, 부러짐) 제외) 분류표에 정한 골절(이하「골절」이라 합니다)로 진단확정된 경우에는 보험증권에 기재된 이 특별약관의 보험가입금액을 골절 진단비(치아 파절(깨 짐, 부러짐) 제외)로 보험수익자에게 지급합니다.

② 제1항의 골절 진단비(치아 파절(깨짐, 부러짐) 제외)는 매사고 마다 지급합니다. 다만, 동일한 상해사고를 직접적인 원인으로 2가지 이상의 골절 상태가 발생한 경우에는 1 회에 한하여 보상합니다.

제2조 (보험금 지급에 관한 세부규정)

보험수익자와 회사가 제1조(보험금의 지급사유)의 보험금 지급사유에 대해 합의하지 못 할 때는 보험수익자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를 수 있습니다. 제3자는 의료법 제3조(의료기관)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중에 정하며, 보험금 지 급사유 판정에 드는 의료비용은 회사가 전액 부담합니다.

<관련법규>

[의료법 제3조(의료기관)에 규정한 종합병원]

100개 이상의 병상 구비, 병상수에 따라 일정 개수의 진료과목을 갖추고, 각 진료과목마다 전속하 는 전문의를 둔 병을 말합니다.

제3조 (특별약관의 소멸)

피보험자가 보험기간 중에 사망하였을 경우에는 "보험료 및 해약환급금 산출방법서"에서 정하는 바에 따라 회사가 적립한 사망당시 이 특별약관의 계약자적립액 및 미경과보험료 를 계약자에게 지급하고, 이 특별약관은 더 이상 효력이 없습니다.

[김영미]

https://cafe.daum.net/insuranceprofit/DIfq/825

[김영미]

https://cafe.daum.net/insuranceprofit/DIfq/996