2002년 한국중앙암등록 자료에 의하면 갑상선암의 발생건수는 4,817명이었으며, 전체암의 4.9%로 위암, 폐암, 간암, 대장암, 유방암에 이어 6위, 여성들이 잘 걸리는 암 가운데서는 유방암, 위암, 대장암 다음인 4위를 각각 차지하였다. 갑상선암의 증가율은 1995년에 비해 7년 동안 2.4배나 급증하여, 여성암 중 가장 흔한 유방암의 1.9배를 훨씬 웃돌았다.
갑상선은 전경부의 갑상선 연골(흔히 울대라고 불리는 목 부위에 튀어나온 부분) 2~3cm 아래에 위치하는 나비 모양의 장기로 좌엽과 우엽, 협부로 구성되며 우리 몸의 대사에 중요한 역할을 하는 갑상선 호르몬을 분비하는 곳이다.
갑상선 결절(혹)은 매우 흔한 질환으로 전 인구의 5∼7%에서 결절이 발견되나, 대부분 양성 결절이며 약 5% 정도에서 악성 결절(암)으로 진단된다. 갑상선암은 병리학적 소견에 따라 유두암, 여포암, 수질암, 미분화암, 그 외 림프종, 전이암 등으로 나눌 수 있으며, 유두암 또는 여포암과 같은 분화암이 이 중 90% 이상을 차지하며 이러한 분화 갑상선암은 적절한 수술과 효과적인 보조치료 등을 통해 치유될 수 있다.
갑상선암의 증상
갑상선암은 초기에는 별다른 증상을 보이지 않으며 크기가 작아 주의 깊게 관찰하지 않으면 수년 동안 모르고 지나는 경우도 많다. 대부분 우연히 목 앞의 갑상선 부위에 만져지는 덩어리(결절)로 발견되며 상당히 진행된 후에야 다른 자각 증상이 나타난다.
만져지는 결절 이외에 다음과 같은 경우가 동반되면 암의 가능성이 높아진다.
∙결절이 크고 매우 딱딱하게 만져지는 경우
∙결절이 주위 조직과 붙어 있어 잘 움직이지 않는 경우
∙결절이 최근에 갑자기 커진 경우
∙결절이 있으면서 목소리의 변화가 함께 있는 경우
∙결절에 의한 압박으로 숨쉬기나 음식물을 삼키기 힘든 증상이 있는 경우
∙결절과 같은 쪽 목 부위에 림프절이 만져지는 경우
∙가족 중에 갑상선암 환자가 있는 경우
∙나이가 20세 이하 또는 60세 이상인 경우
∙과거에 머리나 목 쪽에 방사선 치료를 받은 경험이 있는 경우
그러나 이외에도 암으로 진단되는 경우가 있으므로 일단 목 부위에 혹이 만져지면 정확한 진단을 받아야 한다.
갑상선암의 진단
만져지는 결절의 경우 전문가의 촉진으로 종양의 크기, 위치, 결절 수 등을 확인할 수 있으며, 양성 및 악성 여부도 추정할 수 있다. 진단을 위한 기본적인 검사로 갑상선 기능검사, 세침흡인 세포검사, 갑상선 초음파검사, 갑상선 스캔검사 등을 시행할 수 있으며, 종양의 크기가 매우 크거나 종양의 주위 조직 침윤 여부 및 정도, 림프절 전이 등을 확인하기 위해 CT나 MRI를 촬영하기도 한다.
가장 간단하면서도 정확한 검사는 세침흡인 세포검사로, 만져지는 혹이 있으면 누구에게나 일차적으로 시행해야 한다. 세침흡인 세포검사는 보통 주사를 놓을 때 쓰는 가는 바늘로 혹이 있는 부위를 한두 번 정도 찔러서 얻은 약간의 세포들을 염색하여 현미경으로 관찰하는 검사이다. 이 검사 방법은 간단하고 부작용도 적으며 비용이 저렴하고 빠른 시간 내에 결과를 확인할 수 있는 장점이 있다.
대개는 세포 검사만으로 80∼95%에서 갑상선암의 진단이 가능하다. 그러나 약 20% 정도에서는 정확한 진단이 어려울 수도 있다. 갑상선암의 대부분을 차지하는 유두암은 세포검사로 손쉽게 진단이 가능하지만 여포암의 경우 세포검사만으로는 근본적으로 암인지 양성 결절인지를 가릴 수 없다. 따라서, 여포암이 의심되는 경우는 암인지 여부가 불확실하더라도 우선 수술을 받는 것이 유리하며 수술로 완전 절제한 갑상선을 조직검사하여 정확하게 여포암을 진단 할 수 있다.
갑상선 초음파검사는 갑상선의 모양, 크기, 결절의 성상을 관찰하는데 이용된다. 초음파검사를 통하여 결절의 크기뿐만 아니라 결절의 수, 낭종인지 고형 결절 혹은 복합 결절인지, 종양의 주변 조직으로의 침범 정도와 림프절 전이 유무 등을 알 수 있다. 갑상선 초음파만으로 결절이 암인지 양성인지 정확하게 구분할 수는 없지만 초음파를 보면서 세침흡인 세포검사를 병행할 수 있으므로 만져지지 않는 작은 결절을 검사할 때나 이전에 촉진만으로 검사하여 결과가 확실하지 않은 결절을 추적 검사 할 때, 낭성 변화가 있는 복합 결절에서 고형 부분을 겨냥하여 검사 할 때는 초음파검사가 매우 유용하다.
갑상선 기능검사는 혈액 검사방법으로 혈중의 갑상선 호르몬과 갑상선 자극호르몬(TSH) 등을 검사하여 갑상선 기능 이상 유무를 확인하는 것이다. 혈액 검사상 양성과 악성을 구분할 수 있는 소견은 없으며, 갑상선암이 있는 대부분의 경우에서 갑상선 기능 검사는 정상이다. 갑상선글로부린은 갑상선암에서 증가되어 있을 수 있지만 다른 양성 질환에서도 증가되는 경우가 많으므로 암에 특이한 검사 결과는 아니며 대개는 수술 후 암의 재발을 추적 관찰하는데 이용된다. 갑상선 스캔은 방사성 동위원소를 이용하는 검사 방법으로 갑상선 결절의 동위원소 섭취 양상에 따라 열결절과 냉결절로 구분한다. 대부분의 갑상선 결절은 냉결절이며 냉결절의 5% 정도에서 암이 진단된다.
최근 건강 진단센터나 유방 초음파검사 시에 갑상선 초음파검사를 함께 시행하는 경우가 많아지면서 증상이 없고 만져지지 않으나 우연히 발견되는 갑상선 결절(우연종)으로 내원하는 환자가 늘어나고 있다. 만져지지 않는 갑상선 결절에 대한 검사와 치료에는 아직 논란이 많다. 갑상선암에 대한 정기적인 선별검사는 현재로는 권장되지 않지만 발견된 갑상선 결절에 대해서는 초음파 상의 결절의 크기나 성상에 따라, 그리고 암의 고위험인자를 가진 경우에는 세침흡인 세포검사가 필요하다.
[그림 1] 갑상선 결절의 세침흡인 세포검사
[그림 2] 갑상선 초음파검사 소견
(위 : 갑상선 양성 결절, 아래 : 갑상선암)
2.양성 갑상선 결절의 내과적 치료
1. 갑상선이란 무엇이며 갑상선에 발생하는 질환은 어떤 것이 있나요?
갑상선은 우리 몸의 대사 작용에 필수적인 호르몬인 갑상선 호르몬을 만들어 내는 장기로 목의 아래쪽에 위치하고 있습니다. 갑상선 질환은 내분비 내과를 찾아오는 환자의 약 반수를 차지하는 비교적 흔한 질환으로 특히 여성에서 잘 생기는 것으로 알려져 있습니다. 갑상선에 발생하는 질환은 갑상선 호르몬이 많거나 부족해지는 갑상선 기능 항진증, 기능 저하증과 같은 질환과 갑상선의 일부가 커지는 갑상선 결절 또는 갑상선 종양으로 크게 나눌수 있겠습니다. 이 중 갑상선 결절로 나타나는 갑상선암은 작년 우리 나라 여성에서 발생한 암 중에서 유방암, 위암, 대장암에 이어 4번째로 많은 것으로 알려져 있으며 지난 95년에 비하여 환자수가 2.5배나 늘어나 모든 암 중에서 증가율이 가장 높은 암으로 알려져 있습니다.
2. 갑상선 결절이란?
갑상선 결절은 성인의 약 3~7%에서 발생하는 질환으로 실제로 초음파를 이용해 결절을 찾아보면 많게는 성인의 약 40%에서 발견되는 것으로 알려져 있습니다. 다른 갑상선 질환과 마찬가지로 여성에서 잘 생기는데 대부분의 결절은 대개 임상적으로 큰 문제가 되지 않는 양성결절 또는 낭종(물혹)입니다. 그러나 약 5~10%정도에서 악성, 즉 갑상선암이 발견될 수 있어 갑상선 결절이 있는 경우 반드시 악성 유무에 대한 정확한 감별이 필요하겠습니다.
3. 갑상선 결절의 악성 유무 감별을 위한 새로운 진단법
갑상선 결절의 감별에 가장 중요하고 필수적인 검사는 주사 바늘을 갑상선 결절에 찔러 갑상선 세포를 검사하는 조직검사(갑상선 미세침 흡인술)입니다. 그러나 이러한 미세침 흡인술로도 완전한 진단을 내리기에는 한계가 있어 여러번 반복검사가 필요하며 특히, 여포성 종양인 경우에는 악성을 구분하기 힘든 문제점이 있습니다. 그러므로 갑상선 미세침 흡인술을 보조할 수 있는 새로운 진단법이 필요한데 최근 갑상선암의 진단에 도움이 되는 몇 가지 검사법을 소개해 드리고자 합니다.
(1) 초음파를 이용한 갑상선암의 진단
최근, 초음파 검사상 나타나는 결절의 모양을 이용해 갑상선암을 진단해 내려는 시도들이 많이 되고 있는데 본원에서의 연구 결과에서도 초음파 검사만으로도 갑상선암을 약 90% 정도 정확하게 감별해 낼 수 있어 갑상선암 진단에 많은 도움을 주고 있습니다.
(2) 초음파 유도하 조직검사
결절을 손으로 만져서 하는 기존의 조직검사와는 달리 초음파를 직접 보면서 조직검사(초음파 유도하 조직검사)를 시행함으로써 숨어있는 작은 암까지도 정확하게 진단할 수 있고, 조직을 충분히 얻을 수 있음으로 인해 불필요한 반복검사를 줄일 수 있는 장점이 있어 진단 정확도를 높이는데 도움이 되고 있습니다.
(3) 면역 세포 화학 염색법
최근 갑상선 결절의 감별에 매우 유용한 것으로 알려져 있는 면역 세포 화학 염색법을 조직검사시 같이 시행함으로써 조직검사만으로 악성을 구분하게 힘든 여포성 종양을 포함한 여러 종류의 갑상선 결절 진단에 많은 도움을 주고 있습니다.
4. 양성 갑상선 결절의 내과적 치료법
갑상선암으로 진단된 경우에는 당연히 수술적 치료를 받으셔야 합니다. 그러나 양성종양으로 진단된 경우에는 갑상선 기능의 이상이 동반된 경우, 미용적으로 문제가 되거나 주위 조직을 압박하는 증상들이 나타나는 경우에 치료를 고려하게 됩니다. 일반적으로 약물치료(갑상선 호르몬 억제요법)를 우선 시행하게 되며 약물치료에 효과가 없거나 약물 치료를 할 수 없는 경우 에탄올 경화 요법이나 방사성 요오드 치료 등을 선택할 수 있습니다.
(1) 갑상선 호르몬 억제 요법
갑상선 호르몬을 투여하는 억제 요법은 비록 보고자에 따라 치료 효과에 대한 논란이 있긴 하지만 대개 결절의 크기를 감소시키거나 최소한 더 커지지 않게 하며, 새로운 결절이 생기는 것을 억제할 수 있는 것으로 알려져 있습니다. 그러나 낭종(물혹)인 경우나 결절의 크기가 큰 경우에는 치료 효과가 다소 낮으며, 장기간 사용 시에는 뼈와 심장에 대한 부작용으로 골다공증이나 심방세동과 같은 부정맥이 발생 할 가능성이 높은 것으로 알려져 있습니다. 따라서, 65세 이상의 노인에서는 갑상선 호르몬 억제요법을 신중히 결정해야 하며 폐경기 이후의 여성에서 갑상선 호르몬 치료를 시행할 때에는 골다공증에 대한 치료를 병행하는 것이 안전할 것으로 생각됩니다.
(2) 에탄올 경화 요법
갑상선 호르몬 억제 요법에 효과가 없거나 부작용이 우려되는 경우에는 에탄올 경화 요법을 고려해 볼 수 있는데 경화 요법이란 갑상선 결절 내에 무수 에탄올을 주입하여 결절을 없애는 치료법으로 입원이 필요 없이 외래에서 시행할 수 있는 장점을 가지고 있습니다. 모든 갑상선 결절에 효과가 있으며 특히 낭종성 결절(물혹)인 경우에 그 효과가 뛰어나 1~3회의 반복 치료로 90%이상에서 결절을 50% 이상 줄이거나 없앨 수 있는 것으로 알려져 있습니다. 그러나 2~3회에 걸친 조직검사로 양성 종양이 확실한 경우에만 시행해야 하며 일시적이긴 하지만 치료부위에 통증이 유발되거나 성대마비가 생길 수 있다는 단점이 있습니다.
(3) 방사성 요오드 치료
방사성 요오드 치료는 양성 갑상선 결절의 치료에 흔히 사용되는 방법은 아니지만 갑상선 기능의 이상을 동반하는 자율 기능성 결절 또는 중독성 결절 (결절 자체에서 갑상선 호르몬을 과다 생성하는 결절)의 치료에 사용될 수 있습니다.
3.갑상선암의 외과적 치료
갑상선암의 수술적 치료는 조기에 발견 된 경우에는 아주 쉬운 수술중 하나이다.
그러나 진행된 갑상선암에서는 주위신경들 기관지, 식도와의 유착, 주위 중요 혈관과의 유착 및 진행된 병변이 이러한 기관에 침윤되어 있을 경우에 어떻게 처치를 하는 가는 고도의 기술과 집중력을 필요로 한다.
‘어떠한 수술을 할 것인가? 어떠한 수술이 어떤 갑상선암에 적합한가? 그리고 수술의 범위는 어느 정도로 할 것인가?’를 결정하는 것이 중요하다.
갑상선암의 수술적 치료는 어떠한 수술이 가장 좋은 방법이라고 정해진 것은 없다.
암을 중심으로 얼마나 많은 갑상선 조직을 제거해야 암의 재발을 방지 할 수 있느냐에 초점을 두고 수술적 방법이 결정되어야 하는데 여러 요인들이 여기에 관련되어 있고 수술방법을 결정하는데 영향을 끼치고 있다. 그 중에 중요한 요인을 열거 해보면 진단시 환자의 나이, 암 종의 병리학적인 악성 정도(분화 암, 미분화 암) 암 종의 침범정도, 암 종의 크기 및 원격 전이 유무 등은 환자의 예후 뿐 만 아니라 수술의 방향을 결정하는 데 중요한 역할을 한다.
첫째, 분화 암중 유두상 갑상선암의 수술의 진행 및 범위 결정은 조기에 발견된 미세암 즉 암의 크기가 1~2cm 보다 적은 한쪽 갑상선에만 있는 단일 암 종을 가진 경우에는 암이 있는 갑상선 엽 절제술 및 협부 절제술을 해주면 적당한 수술이 시행되었다고 할 수 있다. 물론 예외는 있지만 특히 혈관 침범, 다발성이나 암 조직이 절단부에 아주 접근되어 있을 때는 좀더 광범위 한 절제가 필요하다.
갑상선 결절의 최소 수술 범위는 결절을 포함하고 있는 갑상선 엽의 절제술이다. 일단 절제 후 동결절편 검사에서 악성으로 판정되면, 갑상선암의 종류와 그 침윤정도 등을 감안하여 수술범위가 결정되어야 한다.
갑상선암의 수술 술식은 절제 범위에 따라 동측 갑상선 엽 절제술, 협부 절제술, 동측 엽 절제술 및 협부 절제술, 동측 엽 절제술 및 반대 측 아전 절제술(3/2의 갑상선 조직을 제거) 갑상선 근전절제술(조직의 대부분 절제) 갑상선 전절제술(갑상선 조직의 완전 제거 절제) 등으로 다양하나, 분화 갑상선암을 치료하는 데에는 보존적 술식과 적극적 술식의 두 가지 견해가 있다.
적극적 술식은 일반적으로 갑상선 근전절제술 혹은 갑상선 전절제술을 말 함 인데 이 술식을 주장하는 학자들은 보존적 절제 후, 나머지 갑상선 조직에 미세 잠제 암이 잔존할 가능성이 높고 이들이 미분화 암으로 전환될 가능성이 있으며 정상 갑상선 조직을 완전 제거함으로 131I 방사성 동위원소 치료에 효과를 높일 수 있다는 것과 갑상선암의 추적검사로 이용되는 혈청검사의 재발에 대한 신빙성을 높일 수 있다는 것과 실제 통계학적 재발이 적다는 것을 그 이유로 제시하고 있다.
그러나 실제문제로 전절제술의 술식 자체가 어렵고 신경손상이나 부갑상선 기능 저하증과 같은 합병증의 발생률이 높다는 것이다. 이런 불행한 합병증을 최소화하기 위하여 보존적 술식을 주장하고 있는데 그 이론적 배경은 보존적 술식이 적극적 술식과 예후 및 생존율에 큰 차이가 없으며 미세 잔존 암이 있더라도 술 후 임상적 문제를 유발시키는 경우는 5~10% 밖에 되지 않고, 신경손상 혹은 부갑상선 기능 저하증 같은 합병증의 발생률 또한 5~10% 밖에 되지 않으므로 동측 엽 절제술이나 아전 절제술 등 보존적 술식으로도 치료의 목적을 달성할 수 있다고 한다.
그러나 갑상선암의 치료에 대한 일치된 뚜렷한 견해는 없다. 최근에는 수술범위의 선택을 환자의 임상적 현 상태 및 병변 자체의 성상에 따라 수술범위가 결정되어야 한다는 주장이 실제로 임상에 적용되고 있다. 어떤 신빙성 있는 기관의 보고에서는 분화 갑상선암을 연령, 종양의 Mayo clinic의 보고에서는 분화 갑상선암을 연령, 종양의 분화등급 종양의 주위 침윤범위 및 종양의 크기에 따라 고위험군과 저위험군으로 나눌 수 있었는데 저위험군이 86%, 고위험군은 14%였으며 이에 따른 사망률은 전자에서 2% 후자에서 46%라고 하였다.
미국의 보고는 조금 다른 원칙을 적용하였는데 여기에서는 종양분화도 대신에 원격전이를 수술의 범위를 결정하는데 이용하고 있다.
또 다른 기관의 술식 적용방법은 수술시의 임상소견 및 육안소견 만으로도 결정 될 수 있기 때문에 보존적 술식을 적용할 것이냐 적극적 술식을 적용할 것이냐를 결정하는데 도움을 줄 수 있다. 최근에 와서는 위의 방법을 개선 보완한 전이 유무를 중점적으로 적용한 방법을 제시하였는데 이들의 보고에서 저위험군은 82%, 고위험군은 18%라 하였으며, 사망률은 저위험군에서는 1%, 고위험군 76%의 사망률을 나타내었다고 한다.
둘째, 여포상 갑상선암의 치료는 미세혈관의 침윤정도에 따라 결정되는데 미세 침윤형은 동측엽 및 협부 절제술로 충분하나 광범위 침윤형인 경우에는 갑상선 전절제술이 원칙이다.
허들세포 양 갑상선암은 대체로 여포상 갑상선암 보다 악성도가 높기 때문에 전절제술을 하는 것이 원칙이며 경부임파선 전이가 의심되면 경부 임파선 청소 술도 병행하는 것이 좋다.
셋째, 수질 갑상선암은 유두상 갑상선암, 여포상 갑상선암 보다 예후가 좋지 않고 재발도 잘하고 전이도 빠르므로 적극적 수술방법을 선택하는데 갑상선 전절제술 및 경부 임파선 절제술을 병행하여 치료하는 것이 원칙으로 되어 있다.
넷째, 미분화 갑상선암은 예후가 가장 나쁘고 이러한 암으로 진단되고 난 뒤 보통 6~12개월에 사망에 이르는 아주 좋지 않은 암으로 보통 절제가 불가능한 경우가 많은데 만일 절제가능하면 적극적인 수술로 갑상선 전절제술 및 임파선 절제술 등 철저한 수술을 시행한다면 생존율을 훨씬 높일 수 있다.
갑상선암에서 경부임파선의 치료는 일본과 미국에서의 견해의 차이가 있는데 일본에서는 예방적 경부 임파 청소술을 미국에서는 보다 보존적 치료를 주장하고 있다.
분화 갑상선암의 임파절의 전이는 연령, 종양의 분화도, 종양의 크기 및 침윤정도, 병력기간과 연관되어 있으며 유두상 암의 경우는 21~82%, 여포상 암에서는 8~10%이다.
일차 수술에서 통상적으로 중심임파선 절제술은 꼭 필요하며 경부 변형 임파절 청소술은 측 경부 전이가 임상적으로 증명된 경우에만 하나 갑상선암의 종류에 따라 달라 꼭 해야될 경우도 있다.
끝으로 이 글이 잘못 이해가 되지 않을지 염려스러워지며 궁금한 점이 더 많아질까 두려우나 진행된 갑상선암의 수술은 여러 합병증이 생길 수 있으므로 꼭 경험 있는 갑상선 수술의 전문의의 자문을 구할 필요가 있으며 지시를 따를 필요가 있다.
갑상선암의 수술 후 갑상선 홀몬 투여는 수술 후 갑상선 기능 저하를 막기 위해서 뿐만 아니라 재발을 최소화하고 잔존암의 성장이나 미분화암으로의 변형을 방지하기 위해 평생 동안 투여해야 한다.
4.갑상선암 수술 후 보조치료는?
2002년 암등록사업소 통계자료에 따르면, 갑상선암은 한국에서 5번째로 발생빈도가 높은 암이며, 연간 발생빈도 증가률이 4년 만에 2배 가까이 증가할 정도여서, 암 발생률의 증가도 최고로 높은 악성종양의 하나이다. 그러나 다행스럽게도 수술적 치료를 시행 받는 경우 비교적 예후가 좋아, 많은 갑상선암 환자들은 자신의 수명을 다 누리고 살아갈 수 있다. 그러나 일부의 갑상선암 환자들은 반복되는 암 재발 혹은 원격부위로의 암 전이로 인하여 사망에 까지 이르게 된다. 어떠한 부류의 갑상선암 환자들이 갑상선암으로 인하여 생명을 잃게 되는지를 밝히기 위하여, 현재도 많은 연구자들이 갑상선암 가운데 고위험 환자군의 특성을 찾기 위하여 노력하고 있으며, 또한 향 후 재발 및 원격전이의 위험이 높은 환자에서 어떠한 처치가 부작용이 적게 발생시키면서 암재발률을 줄여, 생존기간을 연장시켜 줄 수 있는지에 관하여 연구하고 있다. 현재까지 발표된 연구 자료를 개괄적으로 종합해 보면, 갑상선암 환자에서 최적의 치료법은 외과적 수술을 통하여 갑상선암과 정상 갑상선 조직을 최대한 절제한 다음 방사성 옥소를 이용한 갑상선제거요법을 시행하고, 최종적으로 갑상선 호르몬을 이용한 암 발생 억제요법을 시행하는 것으로 요약 할 수 있다. 이러한 치료법에 반응하지 않거나 혹은 치료반응이 낮은 일부의 경우에는, 방사선치료 혹은 항암제 치료를 시행할 수 있다.
앞서 기술된 것처럼 갑상선암의 경우, 수술 후에 시행될 수 있는 치료법이 크게 4가지 영역으로, 1) 방사성 옥소치료, 2) 갑상선 호르몬 억제요법, 3) 방사선치료, 4) 항암제치료가 있는데, 본 원고에서는 각각의 치료법에 관한 최근의 치료경향 및 치료성적을 개괄적으로 설명하고자 한다.
1. 갑상선 호르몬 억제요법
갑상선암으로 인하여 수술을 받은 환자가 갑상선 호르몬 제제를 복용하여야만 하는 원인은 크게 두 가지이다. 첫째 원인으로는, 갑상선 절제술로 인하여 발생되는 갑상선 호르몬 부족 상태를 보충하여 정상 갑상선 기능 상태로 회복시키는 것이며, 둘째 이유로는, 뇌화수체에서 분비되는 내인성 갑상선 자극호르몬(TSH)을 생산을 저해하여 잔존하거나 재발한 갑상선암의 성장자극을 방지하는 것이다.
분화 갑상선암 세포는 정상 갑상선 조직과 유사하게 갑상선 자극 호르몬에 대한 수용체를 가지고 있어 암세포의 성장이 갑상선 자극 호르몬의 자극에 의해 영향을 받는다. 실제로 혈중 갑상선 자극 호로몬의 농도가 높아지는 경우 갑상선암의 빠른 성장이 알려져 있으며, 갑상선 호르몬 투여로 갑상선 자극 호르몬을 억제하는 경우 갑상선암이 호전된다는 발표들도 있다. 이와 같은 이유로 생리적 용량 이상의 갑상선 호르몬을 투여하여 내인성 TSH를 억제하면 갑상선암 세포의 성장을 억제할 수 있을 것으로 생각된다. 또한 갑상선암 환자들의 장기간의 추적관찰 자료를 보면 갑상선암 수술후 갑상선 호르몬을 투여하지 않은 환자들에서 암의 재발률이 높은 것으로 나타나고 있다.
위에 언급한 이유로 거의 모든 수술을 받은 분화 갑상선암 환자들은 갑상선호르몬 투여를 받고 있는데, 투여 용량은 갑상선암 이외의 원인으로 갑상선 전절제술은 받은 환자나 갑상선염 등으로 인한 갑상선 기능 저하증이 생긴 환자와는 큰 차이가 있다. 갑상선암 환자의 경우는 갑상선 자극 호르몬을 억제시킬 정도의 갑상선 호르몬의 투여가 필요하나, 그 외의 경우에는 정상 갑상선 기능을 유지시킬 정도의 갑상선 호르몬 보충이 필요하기 때문이다. 이런 이유로 갑상선 절제술을 받은 분화 갑상선암 환자는 다른 환자에 비해 비교적 높은 용량의 갑상선 호르몬을 투여 받게 된다. 비록 갑상선암 이더라도 수질암 혹은 미분화암인 경우 갑상선 보충 요법 정도의 용량이 요구된다.
사용되는 갑상선 호르몬제는 티록신(T4)제재, 티로닌(T3)제재, 티로신/티로닌 복합제재 등이 있다. 티로닌 제재는 검사 혹은 방사성 옥소 치료전 등의 특수한 몇몇 상황에서 이용되며, 그 외의 경우에는 티록신 단독 혹은 티록신/티로닌 복합제제가 이용된다. 갑상선호르몬제재의 투여가 부족한 경우 갑상선암의 성장이 촉진될 수 있으며, 또한 피로감, 무기력, 추위저항성 감소, 기억력감퇴, 변비, 체중증가, 안면종창, 사지부종, 피부건조 및 모발손상 등의 다양한 증상이 발생될 수 있다. 갑상선 호르몬의 투여가 과다한 경우는 피로감, 체중감소, 신경예민, 빠른 맥박, 과다발한, 손떨림, 우울증, 골다공증, 심장질환 등의 다양한 증상이 발생될 수 있다.
갑상선 호르몬의 장기간 부적절한 투여는 갑상선암의 성장 혹은 골다공증 및 부정맥 등의 심장질환을 포함한 여러 종류의 부작용을 유발할 수 있으므로, 갑상선암 환자처럼 갑상선 호르몬 제재를 평생 동안 투여 받아야 하는 경우, 전문가의 진료를 통한 주의를 기울인 갑상선 호르몬 용량 결정과 주기적인 평가가 필수적이다.
2. 방사성 옥소치료
방사성 옥소치료는 갑상선에서 유래된 갑상선암 조직이 옥소를 축적하는 특성을 이용한 치료법이다. 즉, 갑상선암 조직이 옥소 축적능을 가지므로 소금에 포함된 일반 옥소와 달리 방사선을 방출하여 세포를 사멸시킬 수 있는 방사성 옥소를 투여하여 수술 후 잔존 할 수 있는 암조직 및 잔여 갑상선 조직 제거를 목적으로 하는 치료법이다. 투여되는 방사성 옥소의 양이 30mCi 이하인 경우는 외래에서 치료가 가능하지만, 그 이상의 용량으로 투여되는 경우는 방사선 피폭에 대한 안전장치가 설치된 특수병실 입원이 필수적이다.
고용량 방사성 옥소치료는 갑상선 절제술을 시행 받은 갑상선암 환자에서 아래에 기술된 기전을 통하여 갑상선암의 재발률을 감소시키고, 갑상선암 환자의 생존기간을 증가시킨다. 첫째, 술 후에 잔존한 미세암 병소를 제거한다. 둘째, 정상 갑상선조직을 완전히 제거함으로써 향후 암재발 평가를 위해 시행될 혈액검사(혈청 티글로블린측정) 및 감마카메라영상(방사성 옥소 전신영상)을 통한 암재발 발견을 용이하게 한다. 셋째, 정상 갑상선조직을 완전히 제거함으로써 향후 갑상선 호르몬 투여중시지 갑상선 자극 호르몬의 수치를 충분히 높게 해준다. 이는 갑상선 종양조직의 방사성옥소 섭취를 돕게된다. 넷째, 간혹 술후 방사성 옥소치료에서 갑상선암의 폐전이가 발견된다. 혹은 고용량방사성 옥소치료를 시행한 후 진단적 방사성 옥소 영상에서 갑상선암의 폐 및 골전이가 발견되기도 한다. 다섯째, 향후 갑상선암으로 진행될 갑상선 조직을 미리 제거한다.
현재 갑상선 수술 후 방사성 옥소치료를 시행받은 갑상선암 환자가 수술 후 방사성 옥소치료를 받지 않은 환자보다 보다 재발 및 사망률이 더 낮았다는 보고가 있으므로, 방사성 옥소치료를 시행할 수 있는 특수병실이 설치된 병원에서는 갑상선 절제술 후에 방사성 옥소로 잔여 갑상선 조직을 파괴하는 치료가 일반화 되는 추세이다. 갑상선암이 한쪽 엽에만 국한되어 있고 크기가 1.0cm 미만이어서 갑상선의 한쪽엽만 절제술을 받은 경우를 제외하고는 모든 환자에서 방사성 옥소 치료를 하는 것이 권장되고 있다.
방사성 옥소치료로 소기의 목적을 달성하기 위해서는 방사성 옥소 투여전에 혈청 갑상선 자극 호르몬의 농도를 30uIU/ml 이상으로 충분히 높여야 한다. 이러한 상태를 만들기 위하여 수술 후 효능기간이 긴 갑상선 호르몬(티록신, T4)을 투여하지 않은 상태로 5~6주간 기다리거나, 효능이 짧은 갑상선 호르몬(티로닌, T3)를 4주간 투여한 후 2~3주간은 갑상선 호르몬을 중지하는 과정이 필요하다. 티록신을 복용중인 환자의 경우는 4주 이상 티록신의 투여를 중지하거나, 티록신을 티로닌으로 바꾸어 2주간 투여한 후 2~3주간 중단하고 방사성 옥소를 투여할 수도 있다. 효능기간이 짧은 티로닌을 투여하는 방법은 갑상선 호르몬 투여중지 기간을 최소화함으로써, 갑상선 기능 저하증으로 인한 환자의 불편을 감소시키고 상승된 갑상선 자극 호르몬으로 인한 갑상선암 조직의 증식을 줄이기 위해서이다. 최근 들어 갑상선 자극 호르몬이 주사제로 개발되어, 갑상선 호르몬 투여를 중지하지 않고도 갑상선 자극 호르몬의 혈중치를 높일 수 있게 되었고, 갑상선 호르몬 투여 중지에 의한 여러 가지 부작용을 피할 수 있게 되었다. 그러나 보험약가가 100만원 이상이고, 현행 보험규정상 갑상선암환자에서 평생 1회만 의료보험이 적용되어, 부담 없이 많은 환자가 이용하기 어렵다.
방사성 옥소치료의 효과를 증가시키는 약제로 lithium carbonate가 보고된 적이 있으나 임상적으로 그 효과가 유의하지 않은 경우가 많아 잘 이용되지 않고 있으며, 방사성 옥소가 섭취되지 않는 갑상선암의 재발에서는 방사성 옥소의 종양내 축적을 증가시키기 위해 비타민 A(retinoic acid)를 투여하기도 하나, 그 효과가 30% 정도 밖에 되지 않아 일부 갑상선 암환자에서만 제한적인 효과를 나타낸다.
방사성 옥소치료법의 부작용이 임상적으로 문제가 되는 경우는 많지 않으나, 급성과 만성합병증이 있을 수 있다. 급성합병증으로는 방사선 갑상선염, 전경부 및 안면부 종창, 미각감소, 혀의통증, 위장장애, 방사선 타액선염, 종양 부종으로 인한 정상장기 압박, 급성 골수 억제 등이 있으며, 만성합병증으로는 불임, 구강건조증, 새로운 암발생, 폐섬유화 등이 있다. 방사성 옥소치료기간 동안에는 급성합병증 및 만성합병증의 발생가능성을 줄이기 위하여 많은 양의 물을 섭취하고, 침샘내의 방사능 배출을 증가시킬 수 있는 새콤한 맛을 내는 사탕, 비타민C 등을 많이 섭취하도록 권장된다. 급성합병증은 특별한 조치 없이 대부분 1~2주 이내에 회복이 되나 필요한 경우 비스테로이드성 소염제 및 대증요법을 위한 약제 등이 사용되기도 한다. 만성합병증 역시 사용하는 방사성 옥소 투여 용량의 조절 혹은 약제의 투여 등을 통하여 발생빈도을 최소화 하거나, 불임 등의 경우는 방사성 옥소치료 전에 정자 혹은 난자를 시험관에 보관하는 방법도 시행 될 수 있으나 일반적이지는 않다. 이러한 많은 종류의 합병증에 의한 위험도 증가보다는 갑상선암의 재발률을 감소시키고, 이로 인한 생존율의 증가가 환자에게 더 큰도움이 되므로, 방사성 옥소치료를 받는 것을 주저할 필요는 없다.
고용량의 방사성 옥소를 투여 받은 후 퇴원한 경우 퇴원 후에도 2주간 정도는 일반인과의 긴밀한 접촉을 피하는 것이 주위 사람들에게 도움이 된다. 이는 환자에서 방출되는 방사선이 환자에게는 도움이 되지만 주위 사람들에게는 불필요한 방사능피폭으로 해롭기 때문이다. 방사성 옥소치료가 향후 태아에 영향을 미칠 수 있어, 고용량 방사성 옥소치료를 받은 여성의 경우 1년 이상의 피임이 권고되고 있다.
그림 1. 수술후 시행한 단순흉부방사선소견상 폐에 이상소견이 관찰되지 않으나, 수술후 시행한 1차 고용량방사성옥소치료후 영상에서 다발성폐전이병소(검은색 두꺼운 화살표)와 잔존갑상선조직(흰색 두꺼운 화살표) 관찰됨. 2차 고용량 방사성옥소치료후 영상에서 갑상선암의 폐전이병소가 완전히 소실됨을 볼 수 있고, 갑상선부위에 잔류갑상선조직(얇은 화살표)이 일부 남아 있음을 관찰할 수 있음. 즉 갑상선 수술후 방사성 옥소 치료를 시행하지 않았으면, 폐 전이를 진단할 수 없었던 증례이며, 고용량 방사성 옥소 치료를 통해 폐 전이가 치료된 환자임.
3. 외부 방사선치료
현재까지는 갑상선암 환자에서 외부 방사선치료 효과가 높지 않은 것으로 알려져 있어, 특수한 경우의 환자에서만 이용되고 있다. 외부 방사선치료의 적응증이 되는 수술시 암조직을 모두 제거할 수 없었던 경우나 수술절제조직의 주변부에 암조직이 존재하는 경우, 미분화 갑상선암의 경우 등이다. 대상환자나 발표하는 연구기관에 따라 외부 방사선치료 반응율의 차이는 있으나, 최근의 외부 방사선치료 장비의 발전과 방사선 조사방식의 개선으로 인하여 치료 반응율이 높아지고 있다. 그러나 현재까지는 수술로 갑상선암 병소가 완전히 제거되지 않은 환자이면서, 종양병소가 방사성 옥소를 섭취하는 능력이 소실된 경우, 혹은 갑상선암의 골전이로 인한 골통증을 경감하기 위한 목적에만 한정적 외부 방사선치료가 이용되고 있는 실정이다.
4. 항암제치료
갑상선암에서의 항암제치료법은 매우 드물게 시도된다. 수술로 제거가 불가능하며, 병소가 방사성 옥소의 섭취가 없고, 외부 방사선치료를 이미 받았거나, 외부 방사선치료가 불가능한 갑상선암 환자에서만 제한적 항암제치료가 시행된다. 치료효과에 대한 보고도 많지 않으나, 발표된 치료효과도 매우 낮은 정도이다. 단독 혹은 병합요법이 시도될 수 있으나 그 효과에는 별반 차이가 없다는 보고되고 있다.
결론적으로 갑상선암으로 수술을 받은 환자는 방사성 옥소치료 및 갑상선 호르몬 억제요법으로 잘 관리될 수 있는 경우가 대부분이라 할 수 있다. 간혹 갑상선암이 국소재발 혹은 원격전이가 발생되더라도 재수술과 방사성 옥소치료로 해결할 수 있는 경우가 많다. 특히, 조기에 재발병소를 발견하는 경우 어렵지 않게 치료 될 수 있으므로 정기적인 경과관찰을 통한 조기 발견이 매우 중요하다. 수술과 방사성 옥소치료에 반응하지 않고 빨리 진행하는 몇몇 특수한 갑상선암의 경우와 암전이에 의한 골통증시 외부 방사선치료 혹은 항암제 치료가 도움이 될 수 있다