(분류) 가001 (명칭) 진찰료 (영문) Outpatient Care (EDI) AA100-AA274

가. 진찰료는 외래에서 초진환자를 진찰하였을 경우(초진진찰료) 또는 재진환자를 진찰하였을 경우(재진진찰료)에 산정한다.  (1) 초진환자란 해당 상병으로 동일 의료기관의 동일 진료과목 의사에게 진료받은 경험이 없는 환자를 말한다.  (2) 재진환자란 해당 상병으로 동일 의료기관의 동일 진료과목 의사에게 계속해서 진료받고 있는 환자를 말한다.  (3) 해당 상병의 치료가 종결된 후 동일 상병이 재발하여 진료을 받기 위해서 내원한 경우에는 초진환자로 본다. 다만 치료종결 후 30일 이내에 내원한 경우에는 재진환자로 본다.  (4) 진찰료는 외래병원관리 및 진찰권 발급 등에 소요되는 비용을 포함한다.  --------------------------  ▶ 진찰카드(Emboss) 발급의 비용은 본인부담시키거나 보험급여 비용으로 별도 산정할 수 없음. [급여 1492-133516호, 1983/09/22]  ▶ 치아우식증, 치수염, 치주질환은 주로 만성적인 진행이므로 초진시 동시에 진찰하여야 하며, 초진시 치아별 또는 부위별 관계없이 동시 진단되어야 함. 따라서 의사의 치료계획에 따라 진료하는 과정에서 치료부위나 치료 상병별로 각각의 초진료를 산정할 수 없는 것임. 다만, 하나의 상병에 대하여 진료가 끝난후 30일 이내 급성질환이 발생하여 내원한 경우에는 초진으로 보는 것이 타당함.  (1) 급성질환 :  ① 외상에 의한 치아파절, 골절 등 외상성 질환,  ② 악관절 질환 등 [급여 31510-18058호, 1986/07/28]  ▶ 하나의 상병에 대한 진료가 끝난 후 30일 이내 타 상병(급성질환)으로 진찰을 받은 경우에는 “초진료”를 산정하며, 초진시 3개의 충치를 발견한 후 치료를 위하여 각각의 치아를 발치하는 경우 일련의 치료기간에 해당되므로 “재진료”를 산정함. [운영위, 1986/09/17]  ▶ 동일부위의 유사 질병에 대하여 1개월 이내의 재진시 진찰료는 재진료로 인정함. [정형외과분위, 1988/10/20]  ▶ 대칭기관 또는 타 부위에 동일 상병이 30일 이내에 재발하여 내원할 경우일지라도 상병기준으로 하여 재진으로 인정함. [상근심위, 1990/09/10]  ▶ 동일치아에 대한 치수치료후 치수치료를 중단한 상태에서 1년후 재내원하여 치료를 계속할 경우 동일 상병의 재발 또는 새로운 상병발생으로 볼 수 없으므로 재진료를 산정함이 타당하다고 사료됨. [심사조정위, 1993/07/12]  ▶ 의료보험 진료수가기준 제1장 기본진료료 [산정지침](진찰료)의 초/재진 개념 정립에 대하여는 의료보험 실시 초창기부터 진찰대상인 환자기준으로 할 것인지, 상병별로 기준을 정할 것인지에 대하여 많은 논란이 있었으나, 상병별로 정하는 것을 원칙으로 하되, 경우에 따라 환자 또는 진료전문과목별로 정하여 운영하고 있음. 따라서, 상병명은 환자에 따라서 2가지 이상 상병이 복합적으로 병발할 수도 있고 한 상병이 진행중에 다른 상병이 발생할 수도 있으므로, 이 경우에는 진찰 대상인 환자를 중심으로 기준을 정하는 것이 보다 합리적이고 진찰료 산정과 관련한 시비를 줄일 수 있다고 판단하여 2가지 이상의 상병에 대하여 동시에 진료할 경우에는 1회의 진찰료만 산정하도록 한 것임. 즉, 감기와 같은 호흡기계 질환, 위염과 같은 소화기계 질환 등의 내과적인 질환, 질염과 같은 산부인과적 질환 등은 어느 일정기간에 완치여부가 불분명하고 치료가 단기간에 종결되었다고 하더라도 다시 치료를 받을 때 그 상병이 새로운 상병인지, 재발하였는지, 치료의 중단으로 진행상태에 있었는지가 불분명하기 때문에 진료가 끝난날 부터 30일 이내에 내원하였을 경우에는 동일 상병의 계속 진료로 보아 재진료를 산정하도록 정한 것임. 편도선염과 감기와 같이 그 주요 증상이나 치료과정이 유사할 뿐 아니라 일반적으로 같은 부류(상기도 감염증)의 상병으로 분류되는 경우 30일 이내에 진찰을 행하게 되면 재진료를 산정하고, 하나의 상병치료가 끝난 후 전혀 다른 상병이 발생한 경우에는 30일 이내일지라도 초진료를 산정할 수 있음. 요양기관 측에서는 계속 진료중인 환자일지라도 진료비를 월 단위로 청구하기 때문에 위 (1)의 앞부분 사례와 같은 경우에도 그 다음달 진료비 청구시 초진료를 산정 청구하는 사례가 올 수 있으며, 진료비 심사지급기관 측에서는 3개월 청구분 단위로 재점검하여 진찰료 산정의 오류를 찾아내어 이미 지급한 초진료를 재진료로 정산하게 됨에 따라, 마치 일률적으로 재진료만 인정하는 것으로 주장하고 있으므로 요양기관 및 진료비 심사지급기관은 상병명, 투약력, 병력 등을 종합적/객관적으로 판단하여 초/재진료 산정 및 인정 운용할 것. [보관 65720-626호, 1995/01/12]  ▶ 초/재진료 산정 및 심사 운용방법 : 의료보험 진료수가기준 제1장 기본진료료[산정지침](진찰료)의 초/재진 개념정립에 대하여는 의료보험 실시 초창기부터 진찰대상인 환자기준으로 할 것인지, 상병별로 기준을 정할 것인지에 대하여 많은 논란이 있었으나, 상병별로 정하는 것을 원칙으로 하되, 경우에 따라 환자 또는 진료과목별로 정하여 운영하고 있음. 따라서, 상병명은 환자에 따라서 2가지 이상 상병이 복합적으로 병발할 수도 있고 한 상병이 진행중에 다른 상병이 발생할 수도 있으므로, 이 경우에는 진찰 대상인 환자를 중심으로 기준을 정하는 것이 보다 합리적이고 진찰료 산정과 관련한 시비를 줄일 수 있다고 판단하여 2가지 이상의 상병에 대하여 동시에 진료할 경우에는 1회의 진찰료만 산정토록 한 것임. 즉, 감기와 같은 호흡기계 질환, 위염과 같은 소화기계 질환 등의 내과적인 질환, 질염과 같은 산부인과적 질환 등은 어느 일정기간에 완치여부가 불분명하고 치료가 단기간에 종결되었다고 하더라도 다시 치료를 받을 때 그 상병이 새로운 상병인지, 재발하였는지, 치료의 중단으로 진행상태에 있었는지가 불분명하기 때문에 진료가 끝난 날부터 30일 이내에 내원하였을 경우에는 동일 상병의 계속 진료로 보아 재진료를 산정하도록 한 것임.  (1) 편도선염과 감기와 같이 그 주요증상이나 치료과정이 유사할 뿐 아니라 일반적으로 같은 부류(상기도 감염증)의 상병으로 분류되는 경우 30일 이내에 진찰을 행하게 되면 재진료를 산정하고, 하나의 상병치료가 끝난 후 전혀 다른 상병이 발생한 경우에는 30일 이내일지라도 초진료를 산정할 수 있음.  (2) 요양기관측에서는 계속 진료중인 환자일지라도 진료비를 월단위로 청구하기 때문에 위(1)의 앞부분 사례와 같은 경우에도 그 다음달에 진료비 청구시 초진료를 산정 청구하는 사례가 있을 수 있으며, 진료비 심사지급기관측에서는 3개월 청구분 단위로 재점검하여 진찰료 산정의 오류를 찾아내어 이미 지급한 초진료를 재진료로 정산하게 됨에 따라, 마치 일률적으로 재진료만 인정하는 것으로 주장하고 있으므로 요양기관 및 진료비 심사지급기관은 상병명, 투약력, 병력 등을 종합적/객관적으로 판단하여 초/재진료 산정 및 인정 운용할 것.  [보관 65720-626호, 1995/05/12]  ▶ 188 신고사항으로 감사원에 제출되어 보건복지부에 이첩 처리한 민원과 관련임. “같은 병으로 동일 병원을 이용하더라도 1개월이 지나면 재진 요금을 적용하지 아니하고 다시 초진 요금을 받고 있으며, 이를 항의하는 민원인에게 보건복지부의 규정에 의하여 초진요금을 받고 있다고 답변한다”는 민원건 관련임. 의료보험진료수가기준의 “하나의 상병에 대한 진료가 끝난 후 동일 상병이 재발하여 30일 이내에 진찰을 행한 경우에는 재진료를 산정한다”는 규정은 감기/배탈 등 자주 재발하는 일과성 질환의 경우 환자가 다시 병원을 방문했을 때, 종전 질병의 계속적인 치료를 위한 것인지 완치 후 재발한 것인지가 불분명한 경우가 많아 다툼이 예견되어, 완치 후 재발한 경우라도 30일 이내에 진찰을 행한 경우에는 재진료를 산정토록 한 것인 바, 모든 환자를 대상으로 30일 단위 또는 진찰 간격이 30일 이상이라는 이유로 초진료를 산정하여서는 안되고 위 규정을 그러한 변칙적인 진찰료 징수를 정당화하는데 오용해서는 안됨. 따라서, 진찰료 산정방법을 의료보험진료수가기준에 맞게 시행하여 유사한 민원이 재발하지 않도록 하여 주시고, 일선 직원이 규정을 잘못 해석하여 발생한 것이라면 철저한 교육을 통해 의료보험진료수가기준이 준수되도록 하여 주시기 바람. 또한, 앞으로 유사한 민원이 재발할 경우 엄중 조치할 것임을 알려드리오니 업무에 참고 바람. [보관 65720-1740호, 1998/11/26]  ▶ 진찰료 : 의료보험 진료수가기준의 “하나의 상병에 대한 진료가 끝난후 동일상병이 재발하여 30일 이내에 진찰을 행한 경우에는 재진료를 산정한다.”는 규정은 감기, 배탈 등 자주 재발하는 일과성 질환의 경우 환자가 다시 병원을 방문했을 때 종전 질병의 계속적인 치료를 위한 것인지 완치 후 재발한 것인지가 불분명한 경우가 많아 다툼이 예견되어, 완치 후 재발한 경우라도 30일 이내에 진찰을 행한 경우에는 재진료를 산정토록 한 것인 바, 모든 환자를 대상으로 30일 단위 또는 진찰 간격이 30일 이상이라는 이유로 초진료를 산정하여서는 아니되며, 위 규정을 그러한 변칙적인 진찰료 징수를 정당화하는데 오용해서는 안됨 [보관 65720-1740호, 1998/11/26]  ▶ 진찰료 산정지침 (1999.11.15-2000.3.31까지)  가. 진찰료는 초진진찰료와 재진진찰료로 구분하며 외래환자에 한하여 산정한다.  (1) 초진진찰료는 초진환자의학진찰료와 초진환자외래병원관리료의 소정 금액을 합하여 산정한다  (2) 재진진찰료는 재진환자의학진찰료와 재진환자외래병원관리료의 소정금액을 합하여 산정한다.  나. 초진진찰료는 외래에서 초진환자를 진찰하였을 경우에 산정한다. 이 때 초진환자란 해당 상병으로 동일 의료기관의 동일 진료과목 의사에게 진료받은 경험이 없는 환자를 말한다. 다만, 과거에 진료를 받았던 환자가 해당 상병의 치료가 종결된 후 30일 이내에 동일 상병이 재발하여 다시 진찰을 행한 경우에는 재진진찰료를 산정한다.  다. 재진진찰료는 외래에서 재진환자를 진찰하였을 경우에 산정한다. 이 때 재진환자란 해당 상병으로 동일 의료기관의 동일 진료과목 의사에게 진료받은 경험이 있거나 계속적인 진료를 필요로 하는 환자를 말한다.  자. 진찰권 등의 발급에 소요되는 비용은 진찰료에 포함되었으므로 별도로 산정하지 아니한다.  나. 다음 각 호의 1에 해당하는 경우에는 진찰료는 1회 산정한다.  (1) 동일 의사가 동시에 2가지 이상의 상병에 대하여 진찰을 한 경우  (2) 하나의 상병에 대한 진료를 계속 중에 다른 상병이 발생하여 동일 의사가 동시에 진찰을 한 경우  (3) 동일한 상병에 대하여 2인 이상의 의사가 동일한 날에 진찰을 한 경우  다. 2개 이상의 진료과목이 설치되어 있고 해당 과의 전문의가 상근하는 요양기관에서 동일환자의 다른 상병에 대하여 전문과목 또는 전문분야가 다른 진료담당 의사가 각각 진찰한 경우에는 진찰료를 각각 산정할 수 있다.  --------------------------  ▶ 복통을 호소하는 환자가 내과, 외과에서 진찰을 받은 결과 충수염으로 진단되어 치료를 받았을 경우 초진료나 재진료는 1회만 산정함.  [수조 1460-43871호, 1979/07/10]  ▶ 내과를 진료전문분야별(소화기내과, 혈액종양내과, 심장내과, 알러지내과, 호흡기내과, 신장내과 등)로 분류하였을 경우에도 전문분야별 진료를 불문하고 분야별로 세분한 모든 내과계과에서 진찰을 받은 것은 1회의 진찰료만 산정할 수 있음. [급여 31510-22084호, 1986/09/26]  ▶ 진찰료는 의료보험 진료수가기준 제1장 기본진료료의 (9)항에 종합병원 또는 3개 이상 진료전문과목의 전문의가 상근하는 병/의원에서 각 진료전문과목별로 초진 또는 재진을 행한 경우에는 초진 또는 재진료를 각각 산정하도록 규정되어 있음. 이 경우 진료전문과는 전문의의 수련 및 자격인정 등에 관한 규정에 의거 전문의 종별에 따라 의료법 시행규칙 제30조에 의하여 의료기관이 표시할 수 있는 진료과목을 의미하는 것으로서, 치과의 경우에는 아직까지 전문의의 수련 및 자격인정 등에 관한 규정 시행규칙이 마련되지 아니하여 해당 전문의의 자격인정을 받은 자가 없는 상태임. 따라서, 내과의 경우 소화기내과, 순환기내과, 호흡기내과, 알레르기내과, 신장내과, 내분비내과 등 분야별 진료전문과목에 따른 진찰료를 각각 산정할 수 없는 것이며, 치과는 해당 전문의 자격을 인정받은 자가 배출되기 전까지는 구강악안면외과, 치과보철과, 소아치과, 치주과, 치과보존과 등 진료전문과별 진찰료를 각각 산정할 수 없는 것이므로, 동시에 2가지 이상 상병으로 분야별 진료전문과에서 각기 초진 또는 재진을 받더라도 진찰료는 1회만 산정하는 것임. [보관 65720-1350호, 1995/11/17]  ▶진찰료 관련 질의회신 관련통보 : 의료보험진료수가 및 약제비 산정기준(보건복지부고시 제2000-14호, 2000.4.1) 제2부-1-나 항은 진찰료를 1회 산정하는 경우에 대하여 "①동일 의사가 동시에 2가지 이상의 상병에 대하여 진찰을 한 경우 ②하나의 상병에 대한 진료를 계속중에 다른 상병이 발생하여 동일한 의사가 동시에 진찰을 한 경우--"등으로 규정하고 있음. 따라서, 환자가 위궤양을 진료받고 있던 중 알레르기 피부질환을 발견하여 두 상병을 동시에 진찰하였다면 진찰료는 1회 산정(초진진찰료로 산정 가능)하여야 할 것임. 다만, 2000.4.1. 개정전 동 기준(보건복지부고시 제1999-31호, 1999.11.15)에는 환자가 위궤양을 재진받고 있던 중 알레르기 피부질환을 동시에 진찰하였다면 그 피부질환이 초진일지라도 진찰료는 재진진찰료 1회 산정토록 규정되어 있음을 알려드림.   [급여 65720-380호, 2000/07/15]  라. 다음 각 호의 1에 해당하는 경우에는 소정 재진진찰료의 50%를 산정한다. [의과의원은 AA224, 의과의원을 제외한 요양기관은 AA221을 사용]  ⑴ 물리치료,주사 등을 일시에 처방지시하여 의사의 진찰행위 없이 매일 또는 반복하여 내원해서 물리치료&#8228;주사 등을 시술받는 경우  --------------------------  ▶ 결핵 등 만성질환 환자진료의 경우 매일, 격일 또는 수일의 간격으로 내원하여 주사시 의료기관에서의 모든 진료행위는 의사의 책임하에 이루어지는 것이므로 진찰료와 주사 수기료를 산정할 수 있음. [급여 1492-3185호, 1982/02/26]  ▶ 환자치료 계획에 의거 환자보호자가 내원하여 가족치료만 심사하였으면 아-3-가 이외의 진찰료를 별도 산정함은 곤란함. 진찰료 없이 아-3-가 단독 청구시 심사지급상의 문제가 될 수 있으므로 사례 발생시 별도 논의.  [심사조정위, 1991/11/18]  ▶ 결핵과 전문의원의 경우 결핵 상병의 특수성 및 진찰료 인정과 관련하여 시달된 상기 유권해석(급여 1492-3185호, 급여 31510-7653호) 내용 참조하여 볼 때, 직접적인 의사와의 면담은 이루어지지 않았다 할지라도, 약 복용후의 이상유무에 대하여 의료진과 면담을 한 후 이상이 없어 의사의 처방에 의하여 투약이 이루어졌다면, 의사의 지도 등을 받은 것으로 간주되므로 진찰료와 진료내역 등 인정함. (기 시달된 급여 31510-74188호(1985.11.27)에 의거 보호자가 내원하여 투약을 받아간 경우 진료비 불인정) [심사조정위, 1992/01/20]  ▶ 만성질환자가 장기복용하는 약제의 1회 투약기간 및 부득이한 사유로 환자가 직접 내원하지 아니하고 환자가족이 대신 내원하여 약제를 수령하는 경우 이의 [진찰료 포함] 인정여부 : 의약품 투약의 양은 의료보험 요양 및 분만급여기준(우리부고시 제1995-21호, 1995.3.28) III. 진료기준 3. 투약 바항 규정에 의거 내복약은 1 회 3일분, 외용약은 1회 6일분을 기준으로 투여하고, 만성질환이나 귀향요양 등 특수사정으로 진료상 필요하다고 담당의사가 인정한 경우에는 여정과 기타 사정 등을 고려하여 1회에 수일분 또는 장기간 투여할 수 있도록 규정하고 있음. 다만, 환자들의 약물 오/남용을 예방하고 지나친 장기 처방으로 환자의 경과 관찰이 소홀히 되거나, 장기간 의약품을 보관함에 따른 문제점 등이 발생할 우려가 있음을 감안하여 1회 투약기간은 30일을 한도로 하도록 우리부 급여65720-31호(1994.1.15)로 시달한 바 있음. 그러나, 특별히 의사의 관찰이 필요 없고 같은 종류의 약을 장기 복용하는 만성질환의 경우, 1회 투약일수가 30일 이내로 제한되어 있어 동일 약제의 처방을 위하여 매달 의료기관을 방문하여야 하는 불편이 초래되고 있을 뿐 아니라 이로 인하여 해당 의료기관의 외래환자 집중현상이 가중되어 진료 및 투약을 위한 대기시간이 길어지는 요인으로 작용하는 등 만성질환자로 부터의 민원이 빈번하게 제기되고 있는 실정임. 따라서, 환자의 질환 상태 및 진료여건 등을 감안하여 진료담당의사의 의학적 판단하에 만성질환자에게 30일을 초과하여 투약기간을 조정할 수 있으며, 이 경우 정신질환자, 말기 암환자, 거동이 불편한 노약자 등 계속 진료중에 있는 환자가 부득이한 사유로 환자가 직접 내원하지 아니하고 환자 가족이 대신 내원하여 약제를 수령하는 경우에도 진료담당의사의 판단에 따라 적절한 진료가 이루어진 경우에는 1996.1.1 진료분부터 이를 보험급여 하되, 의사의 진료행위 유/무에 따라 아래와 같이 함. (1) 환자가족이 의사와 환자상태 등을 상담한 후 투약처방을 받아 약을 수령시 : 재진진찰료(가-1-가)와 외래병원관리료(가-1-나)를 산정함.  (2) 의사의 장기 분할처방에 의해 환자가족과 의사간의 상담없이 요양기관에서 약을 수령시 : 외래병원관리료(가-1-나)만 산정함.  [보관 65720-1419호, 1995/12/05]  ▶ 만성질환과 장기복용 투약조제 : 정신질환자, 말기암환자, 거동이 불편한 노약자 등 계속 진료 중에 있는 환자가 부득이한 사유로 환자가족이 대신 내원하여 약제를 수령하는 경우에도 진료담당의사의 판단에 따라 적절한 진료가 이루어진 경우에는 다음과 같이 인정함.  (1) 환자가족이 의사와 환자상태 등을 상담한 후 투약처방을 받아 약을 수령시 : 투약 및 재진진찰료(가-1-가)와 외래병원관리료(가-1-나) 산정함.  (2) 의사의 장기분할처방에 의해 환자가족과 의사와의 상담없이 약을 수령시 투약 및 외래병원관리료(가-1-나)를 산정함.  [보관 65720-1418호, 1995/12/05], [진료수가기준 1999.1.1 개정]  ▶  진찰료 산정지침 (1999.11.15-2000.3.31까지)  사. 다음 각 호에 해당하는 경우에는 재진환자외래병원관리료만 산정한다.  ⑴ 물리치료&#8228;주사 등을 일시에 처방지시하여 의사의 진찰행위 없이 매일 또는 반복하여 내원해서 물리치료&#8228;주사 등을 시술받는 경우  ⑵ 환자가 직접 내원하지 아니하고 환자 가족이 내원하여 진료담당의사와의 상담없이 약제만을 수령하는 경우  ▶ 라. 다음 각 호의 1에 해당하는 경우에는 소정 재진진찰료의 50%를 산정한다. [의과의원은 AA224, 의과의원을 제외한 요양기관은 AA221을 사용]  ⑵ 환자가 직접 내원하지 아니하고 환자 가족이 내원하여 진료담당의사와의 상담없이 약제만을 수령하는 경우 (2000.7.1.자로 삭제)  마. 진찰료를 가산하는 경우는 다음 각호의 1과 같다.  ⑴ 만 6세 미만의 소아에 대하여 진찰을 한 때에는 초진의 경우 500원, 재진의 경우 200원을 가산한다.(산정코드 첫 번째 자리에 6으로 기재)  ⑵ 치과에서 장애인 수첩을 교부받은 뇌성마비 또는 정신지체인에 대하여 진찰을 한 때에는 연령 및 초&#8228;재진을 불문하고 500원을 가산한다(산정코드 첫 번째 자리에 9로 기재).  ⑶ 평일 18시(토요일은 13시)～09시 또는 관공서의 공휴일에 관한 규정에 의한 공휴일에 진찰을 한 때에는 소정 진찰료의 30%를 가산한다.(산정코드 두 번째 자리에 야간은 1, 공휴일은 5로 기재)  --------------------------  ▶ 교리상 공휴일을 토요일로 정한 이유(서울위생병원, 부산위생병원 등)에는 토요일 진료에 대하여 공휴일 가산을 산정할 수 없음.  [급여 1492-16256호, 1983/11/19]  ▶ 관공서의 공휴일에 관한 규정  (1) 일요일                (2) 국경일              (3) 1월 1일, 2일[신정연휴]  (4) 설날 전날, 설날, 설날 다음날(음력12월 말일, 1월 1일, 2일)[구정연휴]  (5) 4월 5일(식목일)       (6) 석가탄신일           (7) 5월 5일(어린이날)  (8) 6월 6일(현충일)       (9) 추석 전날, 추석, 추석 다음날[추석연휴]  (10) 12월 25일(기독탄신일)(11) 기타 정부에서 수시 정하는 날(적용시기 ‘91.1.1)  [대통령령 제13155호, 1990/11/05]  ▶ 당뇨병 상병에 인슐린 식전주사 및 검사실기 하기 위하여 오전 9시 이전에 매일 내원시 야간 가산 진찰료는 의사의 시간외 근무개념으로 설정한 것으로 사료되므로 상병의 특성 및 수진자의 사정에 의하여 야간에 진찰 받은 경우는 인정함. [상근심위, 1991/08/27]  ▶ 만 3세 미만의 소아에 대한 진찰료 가산은 야간 또는 공휴일일지라도 중복가산 되지 않으므로 아래와 같이 산정함.  ※ 주간 : (초진) 4,050원, (재진) 2,350원  ※ 야간 : (초진, 일반) 5,080원 (3세미만) 5,380원. (재진) 3,100원  ※ 비고 : 진료비 (가-1)소정금액 ＋ 진찰료(가-1-가) × 0.5% ＋ 소아가산금액(300원 또는 120원) [급여 65720-197호, 1994/03/31]  ▶ 진찰료 [산정지침] <초진료 및 재진료> (3) : 만 1세 미만, 만 1세 이상 만 3세 미만 또는 만 3세 이상 만 6세 미만의 소아에 대하여 초진을 행한 경우에는 460원, 400원 또는 170원을 가산하고, 재진을 행한 경우에는 180원, 160원 또는 80원을 가산한다. 다만, 치과는 만 6세 미만 소아에 대하여 초진을 행한 경우에는 400원, 재진을 행한 경우에는 160원을 가산하되, 장애인복지법 제19조 제2항의 규정에 의하여 장애인수첩을 교부받은 뇌성마비 또는 정신지체인에 대하여는 연령 및 초/재진 불문하고 500원을 가산한다. (1998년 6월 30일 고시까지)  ▶ 진찰료 산정지침 (1999.11.15-2000.3.31까지)  차. 진찰료를 가산하는 경우는 다음 각 호의 1과 같다.  ⑴ 만 6세미만의 소아에 대하여 진찰을 한 때에는 초진의 경우 450원, 재진의 경우 180원을 가산한다(산정코드 첫번째 자리에 6으로 기재).  ⑵ 치과에서 장애인 수첩을 교부받은 뇌성마비 또는 정신지체인에 대하여 진찰을 한 때에는 연령 및 초&#8228;재진을 불문하고 500원을 가산한다(산정코드 첫 번째 자리에 9로 기재).  ⑶ 평일 18시(토요일은 13시)-09시 또는 관공서의 공휴일에 관한 규정에 의한 공휴일에 초진 또는 재진을 행한 경우에는 초진 또는 재진환자 의학진찰료의 50%를 가산한다(산정코드 두 번째 자리에 야간은 1, 공휴일은 5로 기재).  바. 진료담당의사가 검사,방사선 진단 등을 처방 지시하였으나 요양기관의 사정에 의하여 진료당일에 검사&#8228;방사선 진단 등을 실시하지 못한 경우에는 검사,방사선 진단 등을 실시한 당일의 진찰료는 산정하지 아니한다.  --------------------------  ▶ 의사의 진료후에 검사 실시하고자 하였으나 금식 등 전처치가 필요하거나 진료마감으로 당일검사 실시가 곤란하여 익일이후 내원하여 의사의 상담하에 검사실시 및 검사결과를 확인하였다면 진찰료 각각 산정가능.  [심사조정위, 1991/12/16]  --------------------------  [기타]  ▶ 피보험자 또는 피부양자가 진료상 당해 요양취급기관에서 다른 요양취급기관으로 옮겨야 할 사유가 발생하였으나 보행이 곤란 또는 불가능한 경우에 한하여 이송급여를 하게 되어 있으므로 피보험자를 요양취급기관까지 구급차로 이송하였다 할지라도 이를 이송급여 대상으로 할 수 없음. 의료보험에서는 왕진료를 인정하지 아니하므로 의료보험진료수가로 왕진료를 청구할 수는 없으나 환자의 요청에 의하여 의사가 왕진을 한 경우에는 의료보험수가와는 별도로 본인 부담으로 하여야 함. [급여 1492-653568호, 1979/10/15]  ▶ 입원환자가 퇴원한 후 퇴원 당시의 상병과 전혀 관련이 없는 다른 상병으로 퇴원당일에 외래로 진료를 받거나 입원하기 위하여 진찰을 받은 경우에는 별도의 진찰행위가 필요하므로 진찰료를 별도 산정할 수 있음.  [급여 31510-76036호, 1985/12/23]  ▶ 요양기관 폐업후 동일장소에 다른 의료기관이 개설하여 요양기관으로 지정을 받은 경우 비록 기존의 건물 및 의료장비가 고정되어 종전의 의사에게 진료를 받던 환자가 재지정을 받은 요양기관에서 계속 진료를 받더라도 진료기록 등은 인수인계를 하지 않은 것이 통례이고 또한 진료담당의사는 처음으로 그 환자를 진료하게 되는 것이므로 모든 진료비용은 요양기관을 개설한 시점부터 초진환자로 간주하여 진료비를 산정할 수 있음. 그러나 의원급 의료기관이 개설자와 관리의사가 다른 경우에 관리의사만이 변경되면 의료법상 개설자도 진료기록 등을 보관할 의무가 있으므로 외래환자의 경우에는 재진료를 산정하고, 그 환자가 30일 이내에 동일 상병으로 진료를 행한 경우에도 재진료를 산정하는 것이 타당하며 입원환자가 계속적으로 입원진료를 받는 경우에는 진찰료는 다시 산정할 수 없으며, 입원일이 15일을 경과할 경우에는 입원환자료 체감적용을 받게되는 것임. [급여 31510-15923호, 1986/12/24]  ▶ 진료수가기준액표 제1장 기본진료료 산정지침 (5)항이 삭제됨에 따라, 수진자가 내원하여 진찰한 결과 진료상 일정기간 경과후 연속된 처치 또는 치료(주사 또는 검사, 방사선 치료)를 필요로 하여 동일에 다시 내원하게 하였을 경우 등으로 진료상 일정계획에 의하여 1일 2회이상 내원하여 계속적인 처치 또는 치료를 한 경우에 초진료 또는 재진료는 1일 1회만 산정하여야 함.  [주] 산정지침 (5)항 : 동일환자가 동일요양취급기관에 1일 2회 이상 내원하더라도 상병 또는 분만(이하 상병이라 한다)의 종류를 불문하고 진찰료(가-1)와 외래병원관리료(가-2)는 1회만 산정한다. [급여 31510-6615호, 1990/05/21]  ▶ 동일 상병으로 동일 요양기관에 1일 2회 이상 내원시 진료기록부 확인하여 실제 증상의 급변 등으로 내원 했음이 확인된 경우는 인정하고 재 내원시간이 예정된 경우는 재진료를 인정하지 아니함. [상근심위, 1991/06/10]  ▶ 의사는 환자진료시 습득한 의학적 지식이나 경험은 물론 문헌, 약전, 사례 등을 찾아 상담과 진료를 행함이 당연한 책무에 속하므로 새로운 사례의 환자진료에 소요되는 시간이 다른 환자에 비하여 다소 차이가 있다 하더라도 현행 의료보험 진료수가기준의 진찰료를 초과하여 본인으로부터 별도 부담시킬 수 없는 것임. 또한 의료수가기준을 알고 있는 의료공급측인 의사 및 요양기관이 환자측의 무지를 기화로 별도 비용을 부담토록 유도하거나 담합하여서는 아니됨.  [급여 65720-155호, 1993/03/08]  ▶ 환자가 진료를 받기 위하여 신청(접수)한 후 진료를 받지 않고 귀가한 경우 진료행위가 이루어지지 아니하였기 때문에 진료신청시 선납한 진찰료(가-1)를 포함한 진료비는 징수할 수 없으므로 환불해야 함. 다만, 의료인이 혈압, 맥박, 체온 등을 측정한 경우에는 청진, 문진, 시진, 촉진 등의 진찰행위가 비록 이루어지지 아니하더라도 부분적인 진찰행위가 이루어진 것이므로 이 경우에는 진찰료를 산정할 수 있는 것임. [급여 65720-514호, 1993/07/03]  ▶ 의사가 환자 진료상 필요한 검사를 받도록 지시하거나 투약 및 주사토록 처방전을 발급할 때에는 환자를 진찰(경과조치 포함)한 후에 진료기록부 작성, 검사의뢰서 및 처방전 등의 발급을 행하므로 초/재진을 구분하여 소정의 진찰료를 인정하고 있음. 따라서 재진환자에 대한 진찰료는 반드시 환자를 직접 면담하여 진찰을 하여야만 재진 진찰료를 산정할 수 있으며, 진찰행위 없이 진찰료를 환자로부터 징수할 수 없는 것임. 의사로부터 진료를 받고 투약처방에 의하여 약품을 수령한 당일의 진찰료 및 기타 진료비의 본인 일부부담금 수납은 잘못이 없겠으나, 의사의 재진일 전일에 간호사로부터 혈액검사 의뢰서를 발급받은 날에 진찰료를 수납한 것은 요양기관의 잘못으로 판단됨. 재진당일 환자의 혈액을 채취하여 담당 의사가 즉시 검사결과를 확인한 후 투약을 결정하는 진료방법이 가장 바람직하다 하겠으나, 요양기관의 진료 및 검사능력 등의 사정으로 재진 전일에 미리 혈액을 채취하여 재진일에 그 결과를 보고 투약의 양 및 방법을 조절하여야 하는 형편이라면 재진 진찰일에 진료담당 의사로부터 차기 재진일에 필요한 혈액검사 항목의 검사의뢰서를 미리 발급 받아 재진일 전일에 혈액을 채취하도록 진료담당의사와 상의하시기 바람. 의료보험법 제29조 제1항 1. 진찰은 같은 법 시행령 제34조(비용의 본인부담)에 군지역 이외 지역에 소재하는 병원급이상 요양기관의 경우에는 진찰료를 전액 본인부담하도록 규정하고 있음. 참고로 의원급에서는 방문당 총진료비가 10,000원이하(치과의원은 12,000원이하)인 경우에는 본인 일부부담금은 2,700원(치과의원은 3,200원)이므로 환자로부터 진찰료 등을 선납하는 경우가 없지만, 병원 및 종합병원에서는 진료과목이 다양하고 의사의 진찰실과 검사실, 투약실, X-ray 촬영실, 수술실 등이 각기 떨어져 있어 환자를 진료한 후에 본인 부담금을 받아들이기가 원무행정상 어렵고, 경우에 따라서는 진료를 받은 후 본인부담금을 수납하지 아니하고 귀가하는 등 현실적으로 진료비 수납관련 업무를 원활히 관리할 수 없는 문제점이 있어 진찰전에 해당 진료비를 미리 수납하기도 하고, 혈액검사, X-ray 촬영 등은 진료담당 의사가 사전에 필요한 검사나 투약을 선정하기 때문에 진료비 수납창구에서 본인부담을 계산하여 수납한 후 수납영수증을 제시하여야만 해당 각실에서 검사 투약 등을 실시하고 있는 것은 복잡한 의료보험 행정상 부득이한 처리 과정임을 이해하시기 바람. 그렇지만 실시하지 아니한 검사나 투약하지 아니한 약품대를 부과하여서도 안되고, 또 환자가 납부할 의무도 없는 것임.  [급여 65720-338호, 1994/05/20]  ▶ 양/한방 요양기관 협진 진료시 의료보험진료비 산정방법 통보 : 보건복지부 급여 31510-9804호(1990.7.25)에 따라 한방요양기관에 입원중인 환자를 환자의 진료상 부득이하여 양방진료를 받게 한 경우, 양방요양기관의 의사가 한방요양기관을 방문하여 양방진료를 하고 동 환자가 계속 한방요양기관에서 입원 진료를 받은 경우 양방진료분은 양방요양기관에서 외래부담율에 의하여 산정토록 하고 있음. 최근 동일 건물내에 한방요양기관과 양방요양기관을 개설 운영함으로서 양/한방 협진체계가 활성화되고 있는 실정인 바, 이러한 경우 동일 건물 소재 한방요양기관에서 입원중인 환자를 양방요양기관의 의사가 방문 진료를 하였다면 이 경우 방문 진료시마다 진찰료를 별도 산정할 수 있는지에 대한 의견이 있어 이를 검토한 결과, 보건복지부 보관 65720-234호(1999.2.12)에서 양/한방 협조체계가 갖추어진 요양병원에서 한방진료를 받고 있는 환자를 대상으로 양방 의사가 진료를 행한 경우 진찰료 산정과 관련하여 ‘입원환자 협의 진찰료’를 산정토록 하고 있는 바, 이는 동일 건물 소재 양방요양기관의 의사가 한방요양기관에 입원중인 환자를 진료하는 것과 동일한 성격의 진료행위라 볼 수 있음. 따라서, 동일 건물내의 한방요양기관에 입원중인 환자가 담당 의사의 지시에 따라 양방진료를 받기 위하여 양방요양기관의 외래를 방문하거나 입원환자 진료를 위해 양방요양기관의 의사가 직접 방문한 경우에는 입원중인 환자의 특별한 문제에 대한 평가 및 관리를 위하여 그 환자의 주치의가 아닌 다른 진료과목 의사의 견해나 조언을 얻는 경우에 해당하므로 ‘입원환자 협의 진찰료’로 의료보험진료수가 및 약제비산정기준 제2부 제8항의 규정에 따라 산정하되, 진료행위에 관한 수가를 양방요양기관에서 외래본인부담율에 따라 청구토록 함을 알려드리오니 의료보험관련 업무에 참고하시기 바람. [급여 65720-302호, 1999/09/17]  사. 의료법 제18조의2에 따라 요양기관인 의료기관의 의사 또는 치과의사가 작성/교부한 처방전에 따라 요양기관인 약국에서 조제받은 주사제를 투여받기 위해서 당해 요양기관에 당일에 재-내원하는 경우에는 진찰료를 별도 산정하지 아니한다.  ▶ A조합 피보험자가 B조합으로 직장이전시 계속 진료받던 분에 대한 진찰료는 계속 진료이므로 재진료를 산정하여야 함.  [수조 1460-31439호, 1979/041/24]  ▶ 임산부의 정기검진은 비급여 대상이나 동일 요양취급기관에 분만을 목적으로 입원하여 분만을 행할 경우 진찰료는 외래 환자이기 때문에 재진료를 산정하여야 함. [급여 1492-3243호, 1983/03/07]  ▶ 분만급여시 신생아에 대한 이상유무 관찰한 후 정상이면 자-438 신생아 관리 및 처치료를 산정하므로 진찰료를 별도 산정할 수 없으나, 이상소견이 있어 진료를 계속할 경우에는 환자이기 때문에 입원료를 산정하게 되므로 1회의 초진료를 산정할 수 있음. [급여 1492-16423호, 1983/11/21]  ▶ 방사선 촬영/판독 및 각종검사의 결과만을 알기 위하여 익일 이후 내원한 경우에도 재진료를 산정할 수 있음. [급여 1492-4324호, 1984/01/23]  ▶ 일반환자 또는 급여제한 등으로 인하여 타법령에 의거 진료후 의료보험으로 급여를 계속 시행할 경우 입원 또는 외래진료시에도 진료자체가 변경되는 것이 아니므로 재진환자에 속함. 따라서 진찰료는 재진료를 산정하여야 함.  [급여 1492-3243호, 1983/03/07]. [급여 31510-1785호, 1987/02/13]  ▶ 산업재해 보상보험법 제18조에 의해 설립된 물리치료를 전문으로 하는 산재보험시설(정부투자기관)에서 만성적 질환 혹은 동통을 가진 장기간 물리치료를 요하는 외래환자를 진료함에 있어 동일상병의 환자에게 의사(재활의학, 정형외과 전문의)가 임상적 판단, 예후, 경과판정, 치료목표(중간목표, 최종목표) 등을 고려하여 일정기간의 물리치료 처방을 낸 후 뚜렷한 증상의 변화나 이상소견이 없을 시 매일 반복되는 재진찰없이 환자가 물리치료를 실시하는 기간동안 의사의 재진료 산정 여부 : 진료담당의사는 환자가 요양기관에 재 내원하여 진료를 받아야 할 필요성이 있다고 판단되어 재 내원토록 지시한 경우에는 환자의 심신상태 등의 변화과정 등에 대한 면밀한 경과관찰 등의 진찰을 한 후 처치, 투약 등 필요한 진료를 하여야 하며, 또한 의료기사법 시행령 제2조 제2항에 물리치료기사 등 의료기사는 의사의 지도를 받아 같은 법 제2조 제1항의 3의 업무를 행하도록 규정하고 있으므로 의사의 진찰행위나 지도를 받아 물리치료사가 물리치료를 행한 경우에는 진찰료를 산정할 수 있음. [급여 31510-7653호, 1987/06/15]  ▶ 물리치료만을 위해 내원시에도 의사의 진찰 행위나 지도를 받는 경우 진찰료를 산정할 수 있으며, 이와 같은 경우도 진찰료가 산정되었다면 진찰료 체감제 적용은 당연함. (의사 1인이 1일 외래환자 150명 초과 진료한 경우)  [심사조정위, 1991/11/18]  ▶ 의료보험으로 진료를 받던 환자가 동일 상병으로 의료보호로 진료받을 경우 재진 환자에 속하므로 재진료로 인정함. [심사조정위, 1992/02/10]  ▶ 초진에 아말감연마료 산정시 타 요양기관에서 아말감 충전후 내원하여 연마를 실시한 것이 확인되었을 경우에 초진료는 인정하며, 그 외의 경우에는 재진으로 인정함. [심사조정위, 1992/10/26]  ▶ 타진료과 의료시 : 입원 중인 환자에 대하여 해당 진료전문과 이외의 타진료 전문과에서 다른 상병의 진찰을 행한 경우에 재진찰료를 산정할 수 있으나 아래와 같은 사례에서의 재진진찰료는 인정하지 아니함.  (1) 정형외과 또는 신경외과 상병에 재활 및 물리치료를 실시하고자 재활의학과에서 진찰을 행한 경우  (2) 입원 중 동일상병으로 동위원소치료를 위해 치료방사선과에서 진찰하는 경우 [진료비심사위, 1996/07/31]  ▶ 물리치료시 진찰료 급여관련 통보 : 의료보험 진찰료와 관련하여 급여31510-7653호(1987.6.15)로 통보한 내용은 외래환자에게 장기간 반복되는 물리치료를 실시할 경우에도 의사가 진찰과 물리치료사에 대한 지도를 하여야 하며 이를 전제로 진찰료의 산정이 가능함을 의미하나, 이를 잘못 이해한 일부 병원에서 의사의 진찰 또는 입회지도 없이 물리치료를 실시하면서 진찰료를 산정할 수 있는 것으로 해석하여 진료비 수납과정에서 민원을 야기하고 있는 바, 아래와 같이 물리치료시 진찰료 급여사항을 통보하니 향후 업무처리에 유의하시기 바라며, 산하단체나 회원이 있는 기관에서는 이를 적극적으로 주지시켜 의료보험 급여업무에 철저를 가하시기 바랍니다.  (1) 물리치료사 등 의료기사는 의사의 지도를 받아 업무를 행하여야 하며, 소정 진료항목의 상대가치와 수가에는 물리치료사 등 의료기사의 업무를 지도하는 의사의 업무량이 포함되어 산정된 것임.  (2) 진료담당의사는 환자에게 재내원토록 지시한 경우 환자의 심신상태 등의 변화과정 등에 대한 면밀한 경과 관찰 등의 진찰을 한 후 처치, 투약 등 필요한 진료를 하여야 하지만, 경우에 따라서는 환자의 상태 등을 종합적으로 판정하여 반복적인 진찰없이 수일간 또는 장기간의 투약이나 쿨리치료 등의 처방을 내릴 수도 있음.  (3) 따라서, 진료담당의사가 환자의 상태 등을 종합적으로 판단하여 반복되는 질찰 없이 수일간의 물리치료를 실시토록 일시에 처방하였고 환자가 물리치료를 받기 위해서 매일 반복해서 내원하는 경우에 의사의 진찰행위가 없었다면 재진진찰료(가-1-가-(2))는 산정하여서는 안됨.  (4) 그러나, 환자가 매일 물리치료를 받기 위해서 내원하는 과정에서 접수, 진료비 계산 등 외래병원관리 관련 행정업무가 발생하므로 외래병원관리료(가-1-나-(2))를 산정할 수 있음.  (5) 다만, 물리치료 실시 도중에 의사가 입회하여 물리치료사를 지도하거나, 처방내용의 변경이나 경과 판정을 위해서 의사의 진찰 또는 상담을 실시한 경우에는 재진진찰료(가-1-가-(1))와 외래병원관리료(가-1-나-(2))를 산정할 수 있음.  (6) 위 유권해석의 적용시점은 1997년 10월 15일 진료분부터 적용함.  [보관 65720-1303호, 1997/10/04]  ▶ 재진환자 외래병원관리료 산정 관련 기준 : (관련근거) 의료보험진료수가 및 약제비 산정기준 제2부 제1장 산정지침 1-사 및 보관 65720-1303호(1997.10.4)과 관련입니다. 물리치료/주사 등을 일시에 처방/지시하여 담당의사의 진찰행위 없이 매일 또는 반복하여 내원해서 물리치료/주사 등을 시술 받은 경우에 재진환자 외래병원관리료를 산정하도록 한 것은 반복해서 내원하는 과정에서 접수, 진료비 계산 등 외래병원관리 관련 행정업무」가 발생하는 것을 고려한 것임. 그러나, 최근 일부 요양기관에서 일시에 처방/지시한 물리치료진료비를 일시에 수납하여 그 날 이후 환자가 반복해서 내원할 때에 접수, 진료비계산 등 외래병원관리 관련 행정업무」가 발생하지 않음에도 처방일수에 해당하는 재진환자 외래병원관리료를 산정하고 있는 것으로 확인되었음. 이는 관련고시 및 보건복지부 유권해석의 취지에 반할 뿐 아니라 민원을 야기하는 진료수가 산정방법임. 따라서, 물리치료/주사 등을 일시에 처방/지시하여 담당의사의 진찰행위 없이 매일 또는 반복하여 내원해서 물리치료/ 주사 등을 시술 받은 경우에 매 내원시마다 접수/진료비 계산을 하지 않는 경우에는 재진환자 외래병원관리료는 산정하여서는 아니됨을 알려드리오니 관련업무에 참고하시기 바람.  [급여 65720-87호, 1999/06/24]  ▶ (초진환자)의학진찰료와 (초진환자)외래병원관리료가 하나의 진찰료로 통합됨     (재진환자)의학진찰료와 (재진환자)외래병원관리료가 하나의 진찰료로 통합됨  (2000.4.1)  ▶ 의료인 본인 진료시 급여제한 여부에 관한 회신 : 의사 자신의 진료행위에 대한 진료비 청구에 대하여 보건복지부 급여 31510-4569호(1988.3.30) 및 보건복지부 급여 31510-690호(1992.8.25)로 실제 사용한 약제 및 재료만 실비수준으로 보상받을 수 있도록 해석된 바 있음. 이는 개원의가 본인의 의료기관에서 시설/장비를 이용하여 자신의 질병에 대한 진단/치료 등 진료행위를 한 경우 사회통념상 인정하기 곤란하나 진료를 위한 약제 또는 진료용재료 구입 등에 따른 소요비용은 실비로 보상함을 원칙으로 한 것임. 따라서, 개원의 본인의 검사를 검사기관(수탁기관)으로 위탁한 경우에는 수탁기관으로 검사료를 지불하여야 하므로 이 경우 검사에 소요된 비용은 의료보험급여가 타당함을 알려드림.  [급여 65720-120209호, 2000.5.30]  ▶ 산전진찰 건강보험 급여에 따른 안내  1. 의료보험법에서는 ‘질병, 부상, 사망’ 등에 대해서만 보험 급여를 하도록 규정하고 있어서 산전 진찰 등 예방 진료에 대해서는 보험급여가 불가능하였습니다.  2. 그러나, 2000.7.1 시행하는 국민건강보험법에서는 ‘질병/부상에 대한 예방/진단/치료/재활과 출산/사망 및 건강증진’에 대하여 보험급여가 가능하도록 확대 규정하고 있습니다.  3. 모든 예방 진료에 대한 보험 급여의 전면적 확대는 현행 건강보험 재정 여건상 어려움이 많지만 그 동안 보험급여의 필요성이 꾸준히 제기되었던 ‘산전 진찰’에 대해서는 국민건강보험법 시행과 동시에 보험급여를 실시하게 됩니다.  4. 따라서, 진찰/검사 등 현행 보험급여가 되는 의료행위/약제/치료재료 등을 산전 진찰을 목적으로 사용하였을 때에는 과거에는 일반 수가로 산정한 진료비를 전액 가입자 본인이 부담하였으나, 2000.7.1.부터는 보험수가로 산정한 진료비의 일부만을 본인이 부담하게 됩니다.  5. 그러나, 초음파 검사 또는 유전성 질환 등 태아의 이상 유무를 진단하기 위한 세포유전학적검사(양수검사) 등 아직 보험급여가 되지 않는 의료행위에 대해서는 현행과 마찬가지로 일반수가로 산정한 진료비를 전액 본인이 부담하여야 합니다.  6. 또한, 산전 진찰이 건강보험 급여 대상이 됨에 따라 종합전문요양기관에서 요양급여를 받기 위해서는 「종합전문요양기관에서의 요양급여가 필요하다는 의사 소견이 기재된 건강진단/건강검진 결과서 또는 요양급여의뢰서」를 건강보험증과 함께 제출하여야 함을 알려드리오니 건강보험관련 업무에 착오 없으시기 바랍니다. [급여 65720-349호, 2000/06/30]  ▶진찰료는 외래에서 환자를 진찰한 경우에 처방전의 발행과는 관계없이 산정하며 초진환자를 진찰하였을 경우에는 초진진찰료, 재진환자를 진찰하였을 경우에는 재진진찰료를 산정한다.  (1) 초진환자란 해당 상병으로 동일의료기관의 동일진료과목 의사에게진료받은 경험이 없는 환자를 말한다.  (2) 재진환자란 해당 상병으로 동일 의료기관의 동일 진료과목 의사에게 계속해서 진료받고 있는 환자를 말한다.  (3) 해당 상병의 치료가 종결되지 아니하여 게속 내원하는 경우에는내원 간격에 상관없이 재진환자로 본다. 또한 완치여부가 불분명하여 치료의 종결 여부가 명확하지 아니한 경우 90일 이내에 내원시 재진환자로 본다.  (4) 해당 상병의 치료가 종결된 후 동일 상병이 재발하여 진료를 받기위해서 내원 한 경우에는 초진환자로 본다. 다만 치료 종결후 30일 이내에 내원한 경우에는 재진환자로 본다.  (5) 치료의 종결이라 함은 해당상병의 치료를 위한 내원이 종결되었거나, 투약이 종결되었을 때로 본다.  (6) 진찰료중 기본진찰료는 병원관리 및 진찰권발급 등, 외래관리료는 외래환자의 처방 등에 소요되는 비용을 포함한다.[2002. 3. 13.자로 개정고시된 건강보험요양급여행위및그상대가치점수 제1장 기본진료료 [산정지침]]  ▶1. 진찰은 환자의 질병 및 그 상태에 대하여 의사가 의학적 전문지식을 토대로 시진, 문진, 청진, 촉진 등의 방법으로 진단하고 적절히 처방하는 행위를 말하며, 진찰료는 이에 대한 의료보수를 말합니다.  2. 건강보험이 적용되는 진찰료에 대하여 건강보험요양급여행위및그상대가치점수(보건복지부 고시 제2002-21호, 2002.3.13) 제2부제1장에서는 아래와 같이 규정하고 있음을 알려드리니 참고하시기 바랍니다.  ○ 진찰료는 외래에서 환자를 진찰한 경우에 처방전의 발행과는 관계없이 산정하며 초진환자를 진찰하였을 경우에는 초진진찰료, 재진환자를 진찰하였을 경우에는 재진진찰료를 산정한다.  ○ 진찰료는 기본진찰료와 외래관리료를 합한 것이며, 기본진찰료는 병원관리 및 진찰권발급 등, 외래관리료는 외래환자의 처방 등에 소요되는 비용을 포함한다.   ▶건강보험요양급여행위및그상대가치점수제1장진찰료 산정지침에 의거 초진환자란 해당상병으로 동일의료기관의 동일 진료과목 의사에게 진료받은 경험이 없는 환자를 말하며,  재진환자란 해당 상병으로 동일 의료기관의 동일 진료과목 의사에게 계속해서 진료받고 있는 환자로 규정되어 있으며, 치료의 종결이라 함은 해당상병의 치료를 위한 내원이 종결되었거나, 투약이 종결되었을 때로 본다.  해당 상병의 치료가 종결되지 아니하여 게속 내원하는 경우에는 내원 간격에 상관없이 재진환자로 본다. 또한 완치여부가 불분명하여 치료의 종결여부가 명확하지 아니한 경우 90일 이내에 내원시 재진환자로 본다.[2002/04/01부터]  하나의 상병에 대한 진료를 계속 중에 다른 상병이 발생하여 동일 의사가 동시에 진찰을 한 경우(재진진찰료)는 진찰료는 1회 산정할 수 있음을 알려드립니다.  ▶ 상대가치점수란 모든 의료행위에 대해 투입되는 자원을 기준으로 상대적 점수를 산출한 것으로 요양급여에 소요되는 시간, 노력 등 업무량, 인력, 시설, 장비 등 자원의 양과 요양급여의 위험도를 고려하여 산정한 요양급여의 가치를 각 항목간에 상대적 점수로 나타낸 것. 종전에는 진료수가가 원(금액)으로 고시되어 있으나, 2001.1.1일(단가55.4원)부터는 국민건강보험법 제42조의 규정에 의하여 상대가치점수로 고시하고 있고, 해당수가 산출은 점수당 단가를 곱항 10원미만은 4사5입한 금액으로 산정하도록 규정하고 있으며, 2002.4.1일 현재 상대가치 점수당 단가는 53.8원(보건복지부고시 제 2002-18호, 2002.3.16)임.  ▶건강보험요양급여행위및그상대가치점수(보건복지부고시제2002-21호)제2부 행위급여목록.상대가치점수표및산정지침제1장 기본진료료[산정지침] 1-다항에 "2개 이상의 진료과목이 설치되어 있고 해당과의 전문의가 상근하는 요양기관에서 동일환자의 다른 상병에 대하여 전문과목 또는 전문분야가 다른 진료담당의사가 각각 진찰한 경우에는 진찰료를 각각 산정할 수 있다." 라고 고시되어 있음을 알려드리며, 요양급여비용 청구시에는 요양급여 비용명세서상에 각각의 상병명과 진료과목을 기재하시기 바랍니다.  ▶질병·부상의 진료를 목적으로 하지 아니하는 건강검진은 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 〔별표 2〕(제9조제1항관련)에서 비급여대상으로 정하고 있으며, 출생증명서, 사망진단서, 사체검안서, 상해진단서, 단순 건강진단서, 채용 신체검사서, 병사용진단서등 제증명 발급시 비용은 당해 요양기관의 자체발급기준에 의하여 본인이 부담하여야 합니다. (보건복지부 유권해석 급여1492-56764호, 1981. 6. 29)   단순히 진단서 발급 목적으로만 내원시에는 건강보험법에서 규정한 비급여사항으로써 제증명 발급 비용 및 접수비(재진료)는 본인이 부담하여야함  ▶ 국민건강보험법시행령제22조제1항 및 동법시행규칙 제9조에 의거 요양급여비용중 본인이 부담할 비용의 부담률 및 부담액 등에 대하여 다음과 같이 규정하고 있습니다.  - 다 음 -  가. 외래진료의 경우  ○ 종합전문요양기관  : 진찰료총액+(요양급여비용총액-진찰료총액)x50/100  ○ 종합병원  - 동지역 : 요양급여비용총액x50/100  - 읍·면지역  : 1만5천원 초과시 요양급여비용총액x45/100  1만5천원 이하 4,600원  ○ 병원  - 동지역 : 요양급여비용총액X40/100  - 읍·면지역: 1만5천원 초과시 요양급여비용총액x35/100  1만5천원 이하 4,100원  ○ 의원  : 1만5천원 초과시 요양급여비용총액x30/100  1만5천원 이하 3,000원(65세이상 1,500원)  (처방전을 발급하지 않는 경우에는 요양급여비용총액 1만7천원 기준)  나. 약국이용의 경우  ○ 처방전이 있는 경우  - 1만원 초과시 요양급여비용총액x30/100  - 1만원 초과이하 1,500원(65세이상 1,200원)  ○ 처방전이 없는 경우  - 4천원 초과시 요양급여비용총액x40/100  - 4천원 초과이하  1일 1,400원, 2일 1,600원, 3일이상 2,000원  ▶건강보험법 시행령 및 시행규칙」 입법예고 (시행 예정일 : 2007. 8. 1일 진료분 (본인부담상한액 인하는 7.1일 진료분)     ; 외래본인부담 정률제 전환(65세 미만 정액제 폐지⇒정률제 전환)     요양기관 종별     -읍*면지역 종합병원 종전:4,600원⇒개정45%     -읍*면지역 병원급 종전:4,100원⇒35%     -의원급 및 약국[처방조제분] 종전:3,000원,1,500원⇒30%     ※치과의원 65세 이상 정액제 적용 총액기준 15,000원 또는 17,000원⇒15,000원으로 일원화(의과와 동일 적용)        ; 6세미만 아동 외래 본인부담 경감        ;성인 본인부담율의 70%적용(산정특례대상 포함) 단, 약국 직접조제분은 제외        ; 외래 본인부담 단수계산방법 변경        ; 의원급(보건의료원 포함), 보건소, 보건지소 및 약국 :: 10원 미만 절사 ⇒ 100원 미만 절사로 변경       ※ 100원 미만 금액은 보험자가 부담         ; 병원급 이상 : 현행과 동일         ; 본인부담  6월간 건강보험 요양급여비용 중 상한액 인하          “본인일부부담금 300만원 초과” ⇒ 200만원 초과”로 변경         ; 학생 상호폭력 피해자 건강보험수가 적용⇒ 100분의100본인부담 수가적용  ☞요양기관 종별 본인부담금 적용방법  ☆종합전문요양기관 [현행과 동일] ☆  (10원 미만 절사.)           ; 모든지역: 일반환자: 진찰료총액+(요양급여비용총액-진찰료총액)×50/100             의약분업 예외환자:진찰료총액+(요양급여비용총액-약가총액-진찰료총액)×50/100+약가총액×30/100    ▶ 6세미만 아동의 본인부담액 : 상기 본인부담율의 70% 적용 [35%]  ☆ 종합병원 ☆(10원 미만 절사.)         ; 동지역[현행과 동일]     - 일반환자: 요양급여비용총액 X 50/100     - 의약분업 예외환자: (요양급여비용총액-약가총액)X50/100+약가총 액X30/100          ;읍＊면 지역   - 일반환자: 요양급여비용총액 X 45/100   - 의약분업 예외환자: (요양급여비용총액-약가총액)X45/100+약가총 액X30/100   ▶6세미만 아동의 본인부담액 : 상기 본인부담율의 70% 적용[동지역 35%, 읍면지역31.5%]  ☆ 병원급 (병원, 치과병원, 한방병원 및 요양병원) ☆(10원 미만 절사.)        ; 동지역[현행과 동일]     - 일반환자: 요양급여비용총액 X 40/100     - 의약분업 예외환자: (요양급여비용총액-약가총액)X40/100+약가총 액X30/100       ; 읍＊면 지역   - 일반환자: 요양급여비용총액 X 35/100   - 의약분업 예외환자: (요양급여비용총액-약가총액)X35/100+약가총 액X30/100  ▶6세미만 아동의 본인부담액 : 상기 본인부담율의 70% 적용[동지역 28%, 읍면지역 24.5%]  ☆ 의원급 ☆(10원 미만 절사.)       ; 모든지역 : 요양급여비용총액X30/100       ; 65세 이상, 15,000원 이하 : 1,500원  ▶ 6세미만 아동의 본인부담액 : 상기 본인부담율의 70% 적용 [21%]  ☆ 보건기관 (보건소, 보건지소, 보건진료소) ☆(10원 미만 절사.)      ; 모든지역 : 12,000원 초과⇒요양급여비용총액X30/100      12,000원 이하⇒ 정액(진료과, 진료내역, 투약일수 기준으로 구분)  주) 보건진료소는 종전대로 10원 미만 절사        ▶ 6세미만 아동의 본인부담액 : 상기 본인부담율(정률)의 70% 적용 [21%]                                        ※ 정액은 미적용  ☆ 약국 [처방조제] ☆(100원 미만 절사)      ; 모든지역⇒요양급여비용총액X30/100    -65세 이상, 10,000원 이하⇒1,200원     ▶ 6세미만 아동의 본인부담액 : 상기 본인부담율의 70% 적용 [21%]  [직접조제] [현행과 동일](100원 미만 절사)   ; 모든지역 :4,000원 초과⇒ 요양급여비용총액X40/100              4,000원 이하⇒ 1일분 -1,400원                             2일분 -1,600원                             3일분이상-2,000원  ※ 6세미만 아동 본인부담액 경감 대상 아님  ▶건강보험요양급여행위및그상대가치점수(보건복지부고시제2002-21호)에 의한 진찰료 및 조제료 등의 야간가산율의 적용·운용은 환자가 의료기관 또는 약국에 도착(또는 접수)한 시간을 기준으로 하고 있습니다.  ▶진료담당의사가 환자의 상태 등을 종합적으로 판단하여 반복되는 물리치료를 일시에 처방하였고, 환자가 물리치료를 받기 위해서 매일 반복해서 내원하는 경우에 의사의 진찰행위가 없었다면 소정점수의 50%를 산정할 수 있다 라는 보건복지부 행정해석(보관65720-1303호, '97.10.4)은 '97.10.15.진료분 부터 적용함  ▶만6세 미만의 소아를 야간 또는 공휴일에 진찰한 경우 가1 외래환자 진찰료는 각각의 가산금액을 합하여 산정하여야 하며 중복가산을 하여서는 아니됨.(2000-12-30 관련근거: 고시제2000-73호)  ▶[고시 제2006-7호]진찰료 야간 가산 적용 시간 변경:(2006-9호, 2006.2.1 시행)  1. 제1장 기본진료료 가1 외래환자 진찰료 '주'에 명시되어 있는 진찰료 야간가산을 적용·운영함에 있어서 진료 담당 의사가 진료한 시각을 기준으로 할 경우 수진자가 09시~18시(토요일 13시) 중에 요양기관에 내원하였음에도 요양기관의 사정(진료 담당 의사의 부재 또는 진료환자 적체 등)으로 진료 개시 시간이 늦어진 경우에도 야간가산율을 적용하게 되는 문제가 있고 환자가 도착한 시간을 기준으로 할 경우에는 단순히 진료를 빨리 받을 목적으로 09시 이전에 내원하여 접수를 마치고 기다리는 경우에도 진찰료 야간가산율을 적용하는 문제가 있으므로 어떤 경우를 택하더라도 수진자들의 불만이 제기될 소지가 있다고 사료됨.  2. 반면, 제6장 마취료 및 제9장 처치 및 수술료 등의 [산정지침]에서 마취, 처치 및 수술의 경우에는 동 행위를 시작한 시각(18시~09시)을 기준으로 산정토록 정하고 있으나, 이 경우에 환자는 이미 요양기관에 내원한 상태에서 사전에 필요한 모든 조치를 취하고 동 행위를 시작한 것이므로 시작된 시각을 기준으로 야간가산료를 인정함이 타당하다 할 것임.  3. 따라서, 외래환자 진찰료 야간가산율 적용시간은 국민편익을 제고하기 위하여 환자가 야간가산 기준시간인 평일 18시(토요일은 13시)에서 다음 날 09시 사이에 내원한 경우는 요양기관의 진료 담당 의사가 진료를 개시한 시각을 기준으로 적용하고 동 시각 이외의 시각에 내원한 경우에는 환자가 요양기관에 도착한 시각을 기준으로 함  ▶ 질병이 있어 내원하여 담당의사가 문진.시진.촉진 등의 행위가 이루어 졌다면 진찰료는 요양급여대상입니다.  그러나, 현행 예방접종은 질병.부상의 진료를 직접목적으로 하지 아니한 경우의 예방진료행위로서 비급여대상이며, 이에 관련된 모든 비용은 비급여대상임  ▶ 예방접종은 예방진료로서 질병.부상의 진료를 직접 목적으로 하지 아니하는 경우에 실시 또는 사용되는 행위.약제 및 치료재료로 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙제9조에 의거 요양급여의 대상에서 제외하도록 규정하고 있습니다.  따라서 예방접종을 실시한 경우 예방접종관련 비용에 진찰료도 포함되어 있다 할 것이므로 별도의 진찰료를  신정할 수는 없을 것으로 사료됩니다. 끝  ▶진단서발급비용은 환자가 부담하도록 되어 있으며, 예방접종은 국민건강보험법제39조제3항의 규정에 의하여 요양급여의 대상에서 제외되며 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 제9조의 비급여대상에 해당되는 경우를 의미하므로 요양급여대상에서 제외된 사항의 진료비 산정(진찰료 산정여부)은 요양기관에서 판단  ▶치과에서 만성적인 치주질환의 경우 초·재진 진찰료 산정기준  만성 치주질환 치료시 치료종결 후 재 치료의 경우 새로운 상병인지 진행상태의 상병인지가 불분명하므로 건강보험요양급여행위및그상대가치점수 제2부 제1장 기본진료료[산정지침] 1.진찰료 가.(4)항에 따라 치주질환 치료종결 후 90일 이내에 동일부위 치료시 진찰료는 재진으로 산정함.  세부사항고시 제2007-46호('07.6.1 시행) ▶ 원외처방에 따른 진찰료(외래관리료) 심사조정 및 입원료 조정시 입원환자 식대 심사방안 질의에 해아여 검토한 결과 다음과 같이 회신함을 알려드립니다.  - 다    음 -  가. 기준초과 처방 심사조정방안 관련    0 약제 기준초과(과잉)시 처방에 따른 진찰료(외래관리료) 심사에 대하여 복지부 급여65720-1193호(‘01.7.1)에 의거 처방내역 중 기준초과 처방이 일부약제인 경우에는 진찰료 중 외래관리료 50% 조정, 처방내역 중 기준초과 처방이 전체약제인 경우에는 진찰료 중 외래관리료 100% 조정을 하고 있습니다.    0 그러나, 현재 고시되어 있는 진찰료는 ‘01.7.1 진찰료와 처방ㆍ조제료를 통합하여 단일화한 것으로, 진찰료는 기본진찰료와 외래관리료로 구성되어 있으며 이중 기본진찰료는 병원관리료 및 진찰권 발급 등의 비용을, 외래관리료는 외래환자의 처방 및 조제 등에 소요되는 비용을 포함하는 것으로 정의하고 있습니다.    0 따라서, 외래관리료는 외래환자의 처방 등에 소요되는 비용으로서, 기준초과 처방의 경우 이로 인하여 약제의 오ㆍ남용 등 원인행위를 제공한 의료기관에게 패널티를 부담하게 하는 목적으로 외래관리료 조정은 타당하다고 보여지나, 처방내역 중 일부 약제가 기준초과 처방되는 경우 외래관리료 50%조정에 대하여는 현재 약제 처방유무과 상관없이 진찰료(기본진찰료 + 외래관리료)가 산정되고 있는 점과, 또한, 처방약제 중 일부약제만이 기준 초과 처방으로 나머지 약제는 적정처방에 의해 이루어진 점을 감안하여 외래관리료 일부(50%산정) 조정은 불합리하다고 판단되며, 다만, 처방된 전체약제가중 기준초과 처방인 경우에만 종전과 동일하게 외래관리료 100% 조정이 타당함을 알려드립니다.   나. 입원환자 식대 심사방안 관련    0 요양급여의 기준에 관한 규칙[별표1] 요양급여의 기준 및 방법에 의거 입원은 진료상 필요하다고 인정되는 경우에 한하며, 단순한 피로회복, 통원불편 등을 이유로 입원지시를 하여서는 아니한다고 명시되어 있어, 심사과정에서 의학적으로 장기 입원이 타당하지 않은 경우 입원료를 일부 심사조정하고 있습니다.    0 따라서, 그간 심사과정 의학적 타당성 등을 사유로 심사조정시 입원에 수반되는 타 의료행위도 함께 조정되는 점과 의료급여비용의 심사시에도 식대가 동일하게 조정되어 온 점 등을 고려할 때 입원료 조정시 식대도 함께 조정하되 입원료 심사방법에 따라              1) 입원료 중 의학관리료만을 심사 조정하는 경우에는 입원이 필요하다고 인정된 것으로 판단되므로 입원환자 식대는 인정하고             2) 입원료를 외래진찰료로 심사조정하거나 입원료 전체를 불인정하는 경우는 입원자체를 불인정하는 경우로 입원환자 식대는 조정하는 것으로 하고 다만, 심사조정시 본인환급금 발생 여부에 대하여는 식대의 특성상 입원이 아니더라도 환자가 부담해야 할 비용으로 본인환급금이 발생되어서는 안된다는 의견도 일부 있었으나, 식대도 요양급여대상의 하나인 점과 요양급여의 적정성 등을 감안하여 입원료 및 이에 수반된 식대 심사가 이루어지고 있는 점을 감안하여 본인환급금 발생의 예외로 볼 수는 없을 것으로 판단됨을 알려드립니다.   ▶의사가 건강보험법령에서 규정하고 있는 기준에 위배된 처방이 있을 경우 약사에게 지급되는 약제비를 삭감하게 되면 약사는 자기의 귀책사유 없이 불이익을 받게 되므로 이러한 경우에는 건강보험법령상 기준에 위배된 처방을 한 의료기관으로부터 약제비를 환수하고 있으며, 원외처방 과잉약제비의 심사*조정 및 의료기관으로부터 환수는 국민건강보험법 제53조 제1항의 구상권 조항 등에 근거함  ㅇ 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 제5조에서 고시한 제반기준 및 지침을 초과하여 처방한 경우 다음 기준에 의거 해당 요양기관을 대상으로 조정되는 바, 기준 적합여부에 대하여는 당해 요양기관에 확인하게 됩니다.  - 보건복지부고시, 행정해석, 심사지침, 심사사례 등의 급여 기준 범위초과  - 식품의약품안전청장의 의약품 허가사항(효능.효과, 용법.용량 등) 범위초과  - 전문의학적 판단 필요시 진료심사평가위원회 회부 또는 심사위원 자문후 심사  2) 심사(조정) 방법  ㅇ 해당약제비 조정(S, X 코드 사용) 및 원외처방료(진찰료중 외래관리료)50% 또는 100% 조정  ▶진찰료는 기본진찰료(초진의 경우에는 151.62점, 재진의 경우에는 95.67점)와 외래관리료(진찰료료에서 기본진찰료를 제외한 점수)의 소정점수를 합하여 산정함  ▶출산 후 신생아에 대한 이상유무를 관찰하여 정상이면 가7 신생아 입원료를 산정하므로 진찰료를 별도 산정할 수 없으나, 이상소견이 있어 진료를 계속할 경우에는 환자이기 때문에 가2 입원료 또는 가9 중환자실 입원료 등을 산정하게 되므로 1회의 초진 진찰료를 산정할 수 있음.(고시 제2007-81호, 2007.10.1시행)  (변경전)  출산 후 신생아에 대한 이상유무를 관찰하여 정상이면 가7 신생아 입원료를 산정하므로 진찰료를 별도 산정할 수 없으나, 이상소견이 있어 진료를 계속할 경우에는 환자이기 때문에 가2 입원료 또는 가9 집중치료실 입원료 등을 산정하게 되므로 1회의 초진 진찰료를 산정할 수 있음.  ▶1.2007년 7월부터 시행된 선택의료급여기관 제도와 관련하여 선택의료급여기관 적용 대상자 및 이용 절차 등에 관한 규정 제6조는 선택병의원 적용 대상자가 해당 선택병의원에서 진료 받을 수 없는 질환이 발생한 경우에는 선택병의원이 다른 의료급여기관으로 진료를 의뢰할 수 있도록 정하고 있습니다. 2.이는 질환의 경중 등에 따라 수급권자가 합리적으로 의료이용을 할 수 있도록 하기 위한 의료급여 진료절차(의료급여법시행규칙제3조)와 수급권자의 적정 의료이용 및 집중적인 건강관리를 위하여 도입한 선택병의원원제도의 취지를 모두 고려한 것입니다.  3.그러나, 등록장애인 및 희귀난치성질환자 등 2차 또는 3차의료급여기관을 선택병의원으로 지정한 수급권자의 경우 현행 법령상 1차 또는 2차의료급여기관에서의 진료가 어려운 실정입니다. 4.이는 의료급여법시행규칙 제3조의 진료절차 규정의 취지와 부합하지 않은 바, 선택병의원인 2차 또는 3차의료급여기관에 해당 진료과목이 없거나 다른 1차 또는 2차의료급여기관에서의 진료가 적절한 경우 등에는 진료의뢰가 가능함을 알려드립니다. ▶진찰이라 함은 진료 담당의사가 환자를 진료함에 있어 환자의 용태를 듣고 관찰하여 병상 및 병명을 규명 판단하는 것으로서 습득한 의학적 지식이나 경험은 물론 문헌, 약전, 사례 등을 찾아 상담과 진료를 행함이 당연한 책무에 속하며, 그 진단방법으로는 문진, 시진, 청진, 타진, 촉진, 기타 등을 말할 수 있습니다  ▶ 환자분이 진료를 보시고 내시경 검사 예약을 하신 후 당일 진료 보신 진찰료와 예약하신 내시경 비용을 미리 내시고 가셨습니다.   그 후 예약하신 날 오셔서 검사를 하시고 결과까지 다 듣고 가시게 될 경우 그 날 진찰료를 받을 수 있는지요? ---예약된 내시경 검사를 하고 진료 담당의사에게 그 내시경 검사의 결과까지 다 듣고 귀가한 경우에는 재진진찰료를 산정할 수 있음을 알려 드립니다. ▶검사결과를 알고자 하였을 때 한국건강관리협회는 비용부담 없이 알려주나, 국민건강보험법에 의한 건강보험 급여시에는 검사결과를 알기 위해 내원시 진찰료가 발생됨을 말씀하였습니다. 이와 관련, ‘한국건강관리협회’는 비전염성 만성질환의 발견과 보건복지부장관이 국민 보건의료시책상 필요로 하는 질환의 조기발견, 예방을 위한 효율적인 임상병리학적 검사와 치료, 역학적 조사연구, 보건교육을 실시하고, 국가 기생충 관리 사업을 지원함으로서 국민보건증진에 기여하기 위하여 설립된 기관이며, 건강보험의 요양급여는 요양급여에 소요되는 시간, 노력 등 업무량, 인력, 시설, 장비 등 자원의 양과 요양급여의 위험도를 고려하여 산정한 요양급여의 가치를 각 항목간에 상대적 점수로 나타낸 것으로 하되, 보건복지부 장관이 심의조정위원회의 심의를 거쳐 보건복지부령이 정하는 바에 의하여 이를 고시하고, 관련 사례에 따라 유권해석 등으로 비용산정에 대하여는 정하고 있음으로 이를 비교하기에는 곤란하다 하겠습니다. 따라서, 요양기관에서 의료기사에 의해서 검사나 방사선 촬영이 이루어졌다 하더라도 검사결과에 따른 판독은 진료의가 하도록 되어 있으므로 검사결과를 알기 위해 진료의와의 상담이 이루어진다면 진찰료는 산정 가능함을 알려 드립니다. ▶진찰이라 함은 진료담당의사가 환자를 진료함에 있어 환자의 용태를 듣고 관찰하여 병상 및 병명을 규명 판단하는 것으로서 습득한 의학적 지식이나 경험은 물론, 문헌, 약전, 사례 등을 찾아 상담과 진료를 행함이 당연한 책무에 속하며, 그 진단 방법으로는 문진, 시진, 청진, 타진, 촉진, 기타 등을 말할 수 있습니다. 따라서, 방사선 촬영 및 각종 검사 결과만을 알기 위하여 검사 익일 이후 내원하여 의사 와 면담을 한 경우에는 재진 진찰료를 산정할 수 있음 ▶ 1. 건강보험요양급여행위및그상대가치점수(보건복지부 고시 제2002 -95호)에 의하면 초진환자란 해당 상병으로 동일 의료기관의 동일 진료과목 의사에게 진료받은 경험이 없는 환자로서, 해당 상병의 치료가 종결된 후 동일 상병이 재발하여 진료를 받은 경우에는 초진이나 치료 종결 후 30일 이내에 내원한 경우에는 재진 진찰료를 산정토록 하고 있습니다.   2. 따라서 완치여부가 확인되지 않은 상태에서 내원시는 재진으로 보아야 하겠으나, 완치된 것으로 확인한 경우에는 새로운 상병으로 보아 초진료 산정이 가능할 것입니다  ▶왕진료 진료수가 산정방법 ‘왕진료의 진료수가 산정방법’에 대한 보건복지부 고시 제2000-73호(2000. 12. 30)을 아래와 같이 알려드리니 참고하시기 바랍니다. < 아    래 > ○ 요양급여를 받을 수 있는 건강보험 가입자 또는 피부양자가 질병, 부상 및 출산 등으로 인하여 진료를 받아야 할 필요성이 있으나 보행이 곤란 또는 불가능하여 환자나 환자 보호자의 요청에 의하여 의사가 ‘왕진’을 할 경우 진료수가 산정방법은 다음과 같이 함. - 다       음 - 가. 진찰료 : 초진 및 재진 진찰료는 제1장 기본 진료료[산정지침] 1. 진찰료 산정기준에 의하여 산정함. 나. 진료료 : 초진 및 재진 진찰료 이외의 처치 및 수술료 등에 대하여는 진료 행위별로 소정 수기료를 산정함. 다. 기타 비용 : 환자나 환자 보호자의 요청에 의하여 의사가 왕진을 한 경우 그에 소요되는 기타 비용(교통비 등)은 거리 및 소요시간 등을 참작하여 사회통념상 인정할 수 있는 실비 범위내에서 본인이 부담하도록 함. 라. 위 사항 이외는 별도 산정하거나 본인부담 시킬 수 없음. ▶결막염 상병은 요양급여 대상이며, 결막염으로 인해 실시한 시력검사는 진찰료의 소정점수에 포함되므로 별도의 시력검사 비용이 산정되지 않으나 진찰료는 발생하게 됩니다 ▶ 원외처방전 관리(고시 제2007-139호) 가1 외래환자진찰료의 소정점수에 포함됨. (2008.1.1 시행)  ▶EDI 코드: AA222 물리치료, 주사 등을 일시에 처방지시하여 의사의 진찰행위없이 매일 또는 반복하여 내원하여 물리치료, 주사 등을 시술받은 경우 또는 주사제를 처방한 당일이 아닌 다른 날에 의사의 진찰없이 주사를 실시한 경우에는 49.09점을 산정한다.(고시 제2007-113호(2008.01.01) ▶왕진료의 진료수가 산정방법(고시 제2008-110호): 1. 요양급여를 받을 수 있는 건강보험 가입자 또는 피부양자가 질병, 부상 및 출산 등으로 인하여 진료를 받아야 할 필요성이 있으나 보행의 곤란 또는 불가능하여 환자나 환자보호자의 요청에 의하여 의사가 '왕진'을 한 경우 진료수가 산정방법은 다음과 같이 함. - 다          음 - 가. 진찰료 : 초진 및 재진 진찰료는 제1장 기본진료료 [산정지침] 1. 진찰료 산정기준에 의하여 산정함. 나. 진료료 : 초진 및 재진 진찰료 이외의 처치 및 수술료 등에 대하여는 진료행위별로 소정수기료를 산정함. 다. 기타 비용 : 환자나 환자보호자의 요청에 의하여 의사가 왕진을 한 경우 그에 소요되는 기타 비용(교통비 등)은 거 리 및 소요시간 등을 참작하여 사회통념상 인정할 수 있는 실비 범위내에서 본인이 부담하도록 함. 라. 위 사항 이외는 별도 산정하거나 본인부담시킬 수 없음. 2. 다만, 노인장기요양보험법에 의한 장기요양기관은 촉탁의나 협약의료기관의사에 의하여 건강관리가 이루어지고 있고 시설내 처방전 발행이 가능하므로 별도의 왕진료를 산정할 수 없음 (2008.10.1 시행) ☞변경전(고시 제2000-73호) 요양급여를 받을 수 있는 건강보험 가입자 또는 피부양자가 질병, 부상 및 출산 등으로 인하여 진료를 받아야 할 필요성이 있으나 보행의 곤란 또는 불가능하여 환자나 환자보호자의 요청에 의하여 의사가 '왕진'을 한 경우 진료수가 산정방법은 다음과 같이 함. - 다          음 - 가. 진찰료 : 초진 및 재진 진찰료는 제1장 기본진료료 [산정지침] 1. 진찰료 산정기준에 의하여 산정함. 나. 진료료 : 초진 및 재진 진찰료 이외의 처치 및 수술료 등에 대하여는 진료행위별로 소정수기료를 산정함. 다. 기타 비용 : 환자나 환자보호자의 요청에 의하여 의사가 왕진을 한 경우 그에 소요되는 기타 비용(교통비 등)은 거 리 및 소요시간 등을 참작하여 사회통념상 인정할 수 있는 실비 범위내에서 본인이 부담하도록 함. 라. 위 사항 이외는 별도 산정하거나 본인부담시킬 수 없음. ▶선택진료 중 추가비용 산정기준(진찰료) (의료제도과-1579호) 선택진료 중 진찰료에 관한 추가비용은  2001.6.27 진찰료를 기본진찰료와 외래관리료로 구분하고, 처방료를 진찰료에 포괄 산정토록 하는 "건강보험 요양급여 행위 및 그 상대가치점수(보건복지부 고시 제2001-32호)"가 개정되었고, 동 고시의 부칙 제3항에 "이 고시 시행당시 다른 법령에서 종전 고시의 진찰료를 인용하고 있는 경우에는 이 고시 중 기본진찰료를 인용한 것으로 본다"라고 규정함에 따라 요양급여비용의 내역 중 기본진찰료의 55% 범위내에서 산정하여야 함.  ▶표면저체온요법  Surface cooling(고시 제2008-169호) 사용목적, 대상, 방법이 동일한 『자동열교환에 의한 체온조절장치』와 동일하게 가1 진찰료 또는 가2 입원료의 소정점수에 포함됨. * 사용장비 : HEMOTHERM           (Hyper/Hypothemia system) (2009.1.1 시행) ▶골관절염의 레케네지수  Lequesne's Index (고시 제2009-96호) 가1 외래환자 진찰료 또는 가2 입원료의 소정점수에 포함됨.(2009.6.1시행) ▶배스 강직성 척추염 계측지표 Bath Ankylosing Spondylitis Metrology Index (BASMI) (고시 제2009-96호) 가1 외래환자 진찰료 또는 가2 입원료의 소정점수에 포함됨.(2009.6.1시행) ▶배스 강직성척추염 질환활동도지수Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index (BASDAI) (고시 제2009-96호) 가1 외래환자 진찰료 또는 가2 입원료의 소정점수에 포함됨.(2009.6.1시행) ▶섬유근통영향척도Fibromyalgia Impact Questionnaire(고시 제2009-96호) 가1 외래환자 진찰료 또는 가2 입원료의 소정점수에 포함됨.(2009.6.1시행) ▶전신성 홍반성 루푸스 활동성 지표 Systemic lupus erythematosus disease activity Index (SLEDAI)(고시 제2009-96호) 가1 외래환자 진찰료 또는 가2 입원료의 소정점수에 포함됨.(2009.6.1시행) ▶전신홍반루푸스 손상지수Systemic Lupus International Collaborative Clinics/American College of Rheumatology (SLICC/ACR) Damage Index)(고시 제2009-96호) 가1 외래환자 진찰료 또는 가2 입원료의 소정점수에 포함됨.(2009.6.1시행) ▶질병활성도 점수측정Disease Activity Score 28 (DAS28))(고시 제2009-96호) 가1 외래환자 진찰료 또는 가2 입원료의 소정점수에 포함됨.(2009.6.1시행) ▶피부경화점수Modified Rodnan's skin score (mRSS)))(고시 제2009-96호) 가1 외래환자 진찰료 또는 가2 입원료의 소정점수에 포함됨.(2009.6.1시행) ▶ 진찰료 및 조제료 차등수가 적용 제외 대상은 평일 18시(토요일은 13시)~익일 09시에 발생한 진찰료 및 조제료 중 식사시간 포함 1일 8시간(토요일은 4시간)을 초과하여 발생한 경우에 한함. ※(예시) 평일 13시~22시(총 9시간 진료)까지 개문하는 요양기관에서 18시~22시 사이에 야간진찰료(조제료)는 발생하나 13시~21시(총 8시간)에 발생한 진찰료는 차등수가 적용 대상이고 21시~22시(8시간 초과분)에 발생한 진찰료는 차등수가 적용 제외 대상임. (2010.7.1 시행)   ▶차등수가 야간진료 적용 제외대상(보험급여과-1113호) 1. 차등수가 야간진료 적용 제외되는 진찰료(조제료 등)는? ○ 1일 8시간(토요일 4시간, 식사시간 포함) 이상 진료하는 요양기관에서 8시간(토요일 4시간)을 초과하여 이루어지는 야간 진찰료(조제료 등)가 해당됨. * 야간 가산 시간 : 평일18시(토요일 13시)~익일 09시   2. 1일 진료시간이 8시간 미만인 경우 진찰료(조제료 등) 야간 가산 적용은 가능한지? ○ 위 기준은 진찰료(조제료 등) 차등수가 야간진료 제외에 대한 것으로, 평일18시(토요일 13시) ~ 익일 09시에 진찰(조제)이 이루어진 경우 야간 가산은 가능함.   3. 공휴일 야간진료의 경우 차등수가제 야간진료 제외에 해당되는지? ○ 공휴일은 차등수가제 적용대상임(현행 기준과 동일)   4. 오전 9시부터 오후 19시까지(10시간) 진료 시, 차등수가제 야간진료 제외는 몇 시부터 적용되는지? ○ 평일 1일 8시간 이상 근무한 경우로, 18시~19시에 발생한 진찰료(조제료)는 차등수가제에서 제외함.   5. 오전 11시부터 오후 19시까지(8시간) 진료 시, 차등수가제 야간진료 제외 대상인지? ○ 평일 1일 8시간 이상 근무한 경우이나, 8시간 진료시간과 야간시간대가 중복되는 18시~19시에 발생한 진찰료(조제료 등)는 차등수가제 적용대상임 (차등수가제 야간진료 제외대상이 아님)   6. 오전 7시부터 오후 16시까지(9시간) 진료 시, 차등수가제 야간진료 제외는 몇시부터 적용되는지? ○ 평일 1일 8시간 이상 진료한 경우로, 07~08시에 발생한 진찰료(조제료 등)는 차등수가에서 제외함.   7. 오전 8시부터 오후 14시까지(6시간) 진료 시, 차등수가제 야간진료 제외가 가능한지? ○ 평일 1일 8시간 미만 진료한 경우로, 차등수가제 제외대상 진찰료(조제료 등) 없음   8. 오전 8시부터 오후 19시까지(11시간) 진료 시, 차등수가제 야간진료 제외는 몇 시부터 적용되는지? ○ 평일 1일 8시간 이상 진료한 경우로, 08시~09시 및 18~19시에 발생한 진찰료(조제료 등)는 차등수가제에서 제외함.   9. 24시간 진료 시 차등수가제 야간진료 제외 기준은? ○ 평일 1일 8시간 이상 진료한 경우로, 8시간 초과 진료분 중 18시~익일 09시에 발생한 진찰료(조제료 등)는 차등수가 적용에서 제외함.    ▶선택진료 신청 시 보호자 범위(보건의료정책과-934호) ○ 의료법 제46조 규정에 따른 환자의 진료의사 선택과 관련하여 의료법상 ‘보호자’의 범위에 대하여는 별도로 규정하고 있지는 않지만 사전적 의미로는 ‘민법상 친족(親族) 또는 가족 중에서 부양의무를 맡고 있는 사람’입니다.   ○ ‘선택진료제도’란 환자 또는 보호자가 일정 자격을 갖춘 의사 중에서 특정인을 직접 선택하여 진료를 받을 수 있도록 한 제도로서 환자나 환자의 보호자가 동의하지 않은 내용에 대하여 선택진료비를 징수할 수 없습니다.   ○ 의사 선정이 지연되어 환자의 질병 치료에 차질을 빚어서는 아니 될 것이나 귀 질의사항의 경우, 환자 질병의 위증도 및 환자 가족에게 문의할 수 없었던 긴박한 사유 등이 제시되지 않아 명확한 판단이 어렵습니다.   ○ 다만, ‘환자와 동행한 간병인이 입원절차에 대해 환자 가족들로부터 전화통화로 입원절차에 대한 모든 권한을 위임받았기 때문에 선택진료비를 정상적으로 부과하였다’는 병원측 주장은 설득력이 미흡하며, 선택진료비는 전액 환자 부담인 만큼 선택진료 의료기관은 환자 가족에게 우선적으로 전화 등을 통해 의사 선택권을 제공하는 것이 동 제도 운영취지에 부합한다고 판단됩니다. 끝.   ▶건강검진 당일 진료시 진찰료 산정방법 변경 안내 건강검진부-3629(2010.09.30)[건강검진 당일 진료시 진찰료 산정 방법 변경] ○건강검진 당일 진료 시 진찰료 산정방법(시행일:2010.10.1) -건강검진당일 만성질환 및 영유아 건강검진 시 질환에 대한 진찰이 동시에 이루어진 경우 진찰료 산정방법(진찰료 50% 별도 산정) -건강검진 당일 동일 환자의 다른 상병에 대하여 검진의사가 아닌 전문과목 및 전문분야가 다른 진료담당의사가 각각 진찰한 경우 초진(재진) 진찰료를 산정 가능   ▶건강검진 실시 당일 진료 시 진찰료 산정방법(고시 제2010-75호) 국민건강보험법 제47조에 의거 가입자에게 실시하는 건강검진 실시 당일 검진기관에서 진료시 진료비 산정방법은 다음과 같이 함. -다     음 - 가. 건강검진 당일 동일 의사가 진료한 경우  (1) 동일 의료기관에서 동일 의사가 검진결과에 따른 진료시 건강검진시의 진찰행위와 진료과정의 연계로 판단되므로 건강보험 요양급여비용상의 진찰료는 별도로 산정할 수 없으므로 진찰료를 제외한 비용을 요양급여로 청구토록 함. 또한, 건강검진시 이상이 있어 단계적 정밀검사 또는 치료 등을 실시할 경우는 그때부터 요양급여로 적용되는 것이므로 건강검진결과 이상이 있는 종목을 소급하여 요양급여로 적용할 수 없음.  (2) 문진 과정 중 수검자가  질병(고혈압, 당뇨 등)에 대해 문의하고  동일 의사가 설명한 경우라도 건강검진실시기준〔별표1〕검사항목, 검사방법, 실시대상자 및 검진비용에 의거 수검자에게 실시한 진찰료 및 질병상담 등에 대하여 ‘건강검진 상담료(진찰료)'를 검진비용으로 지급하고 있으므로 검진비용 이외에 별도의 진찰료는 산정할 수 없음.  (3) 다만, 상기 규정에도 불구하고 아래와 같은 경우에는 별도로 정한 진찰료를 산정함.        - 아     래 -   (가) 영유아 건강검진 당일, 질환에 대한 진찰이 동시에 이루어진 경우에는 「건강보험 행위 급여？비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」 제1편 제2부 제1장 기본진료료[산정지침] 1. 진찰료 ‘가’ 에 의거 초진(또는 재진)진찰료의 50%를 별도 산정함.(산정코드 세 번째 자리에 2로 기재)   (나) 건강검진 당일, 기존에 가지고 있던 만성질환(가14 만성질환관리료 대상상병)에 대한 진찰이 동시에 이루어진 경우 재진진찰료의 50%를 별도 산정함.(산정코드 세 번째 자리에 3으로 기재)   나. 건강검진 후 검진결과에 의해 다른 날 진료 한 경우   :건강검진을 실시한 요양기관에서 동일 의사에게 검진 결과에 대해 다른날 설명하는 것은 검진결과 상담에 해당되어 진찰료를 별도 산정할수 없으나 검진결과 이상소견에 대해 단계적 정밀검사 또는 별도의 진료가 이루어진 경우에는 재진진찰료를 산정함.   다. 건강검진 당일 검진 실시 의사가 아닌 다른 의사가 질환에 대하여 진료한 경우   : 건강보험 행위 급여？비급여 목록표 및 급여 상대가치점수 제1편 제2부 제1장 기본진료료[산정지침]에 의거 2개이상의 진료과목이 설치되어 있고 해당 과의 전문의가 상근하는 요양기관에서 동일환자의 다른 상병에 대하여 전문과목 및 전문분야가 다른 진료담당의사가 각각 진찰한 경우 초진(또는 재진) 진찰료를 산정할 수 있음. 라. 건강검진 당일 본인부담금이 없는(무료검진) 골밀도검사, 위투시검사시 보험자부담금 청구 여부   :건강검진 항목이 아닌 검사 등에 대하여 본인부담금을 면제하는 행위는 의료법 및 건강검진실시기준에 반하는 유인행위로 판단되므로 무료로 실시한 검사에 대한 보험자부담금을 별도로 청구할 수 없음. (2010.10.1 시행)   ☞ 변경전(고시 제2007-139호) 국민건강보험법 제47조에 의거 가입자에게 실시하는 건강검진 실시 당일 검진기관에서 진료시 진료비 산정방법은 다음과 같이 함. -다     음 - 가. 검진당일 동일 의사가 검진이외의 별도의 진료행위(진찰, 처방전발행, 주사, 물리치료 등)시 검진항목에 포함된 진찰료외에 별도의진찰료 산정여부   : 건강검진 당일에 동일 의료기관에서 동일 의사가 검진결과에 따른 진료시 건강검진시의 진찰행위와 진료과정의 연계로 판단되므로 건강보험 요양급여비용상의 진찰료는 별도로 산정할 수 없으므로 진찰료를 제외한 비용을 요양급여로 청구토록 함. 또한 종합건강진단시 이상이 있어 단계적 정밀검사 또는 치료 등을 실시할 경우는 그때부터 요양급여로 적용되는 것이므로 건강검진결과 이상이 있는 종목을 소급하여 요양급여로 적용할 수 없음. 나. 건강검진 후 검진결과에 의해 다른 날 동일 요양기관에서 진료 시 초？재진 산정여부   :건강검진을 실시한 동일 요양기관에서 동일 의사에게 검진 결과 나타난 이상소견에 대해 다른 날 진료 받을 경우에는 재진진찰료를 산정함. 다. 건강검진 당일 검사 후 문진 과정 중 수검자가 다른 질병에 대해 문의하였을 때, 동일 의사가 설명해 줄 경우 진찰료 산정여부   :건강검진실시기준〔별표1〕검사항목, 검사방법, 실시대상자 및 검진비용에 의거 수검자에게 실시한 진찰료 및 질병상담 등에 대하여 ‘건강검진 상담료(진찰료)'를 검진비용으로 지급하고 있으므로 수검자가 다른 질병 및 기존 질병(고혈압, 당뇨 등)에 대해 질문하고 설명한 경우라도 검진비용 이외에 별도의 진찰료 산정은 불가함. 라. 검진기관에 처음 내원하여 건강검진 당일 검진을 실시한 의사가 아닌 다른 의사에게 기존질병(고혈압, 당뇨 등)에 대해 진료받은 경우   : 건강보험 행위 급여？비급여 목록표 및 급여 상대가치점수 제1편 제2부 제1장 기본진료료[산정지침] 1. 진찰료의 ‘가’ 내지 ‘다’에 의거 초진진찰료를 산정할 수 있음. 마.건강검진 당일 본인부담금이 없는(무료검진) 골밀도검사, 위투시검사시 보험자부담금 청구 여부   :건강검진 항목이 아닌 검사 등에 대하여 본인부담금을 면제하는 행위는 의료법 및 건강검진실시기준에 반하는 유인행위로 판단되므로 무료로 실시한 검사에 대한 보험자부담금을 별도로 청구할 수 없음.   ▶건강검진 실시 당일 진찰료 추가 인정시 야간 및 공휴 가산 인정여부 -건강검진 실시 당일 추가 인정되는 진찰료의 야간 및 공휴 가산은 인정하지 않음 (2010.10.1 시행)   ▶건강검진 실시 당일 추가 인정 진찰료의 차등수가 포함여부 -차등수가에 포함됨. (2010.10.1 시행)   ▶치과전문과목별 진찰료 산정 관련 질의내용에 대하여 아래와 같이 복지부에서 회신(보험급여과-2487호)된 내용을 참고하시기 바랍니다.   가. 질의내용    ○ 치과 분야의 전문의 제도가 도입되고 「치과의사전문의의 수련 및 자격 인정 등에 관한 규정」 제3조에 의거 10개 전문과목 전문의가 일부 배출됨에 따라 치과 요양기관에서도 동일 환자의 다른 상병에 대하여 전문과목이 다른 진료담당의사가 각각 진찰한 경우 각각의 진찰료 산정 방법   나. 답변내용     ○ 「건강보험 행위 급여.비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」 제1편 제2부 제1장 기본진료료 [산정지침] 1.진찰료 ‘다’에는 “2개 이상의 진료과목이 설치되어 있고 해당 과의 전문의가 상근하는 요양기관에서 동일환자의 다른 상병에 대하여 전문과목 또는 전문분야가 다른 진료담당 의사가 각각 진찰한 경우에는 진찰료를 각각 산정”할 수 있도록 규정하고 있습니다.     ○ 이와 관련하여 전문과목 이라 함은 「전문의의 수련 및 자격 인정 등에 관한 규정」제3조에 의한 전문의의 전문과목을 의미하며, 전문분야라 함은 대한의학회에서 인증하는 세부전문과목을 의미합니다.     ○ 따라서 치과분야의 경우에도 「치과의사전문의의 수련 및 자격 인정 등에 관한 규정」제3조에 의한 전문과목의 전문의가 상근하는 요양기관에서 동일환자의 다른 상병에 대하여 전문과목이 다른 진료담당의사가 각각 진찰한 경우 진찰료를 각각 산정할 수 있음을 알려드립니다.   ▶건강검진 실시 당일 진료시 진찰료 인정기준 확대관련 안내 (보험급여과-2313호) ○ 2010.10. 1일부터 건강검진(영유아) 실시 당일 만성질환자 및 영유아 환자에게 별도의 진찰이 이루어진 경우 소정의 진찰료를 산정할 수 있도록 건강검진 실시 당일 진료시 진찰료 인정기준(요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항 고시 제2010-75호, 2010. 9.28)을 확대한 바 있습니다.   ○ 위와 관련, 영유아 건강검진에는 구강검진도 해당되며 구강검진 당일 질환여부 확인 후 치료가 이루어진 경우 소정의 진찰료 산정이 가능함(비급여 진료시는 제외)을 알려드리니 관련 급여기준 운영 및 진료비심사 업무에 참고하시기 바랍니다.   ▶가. 치과에서 치아우식증 등 질병치료를 목적으로 진료가 이루어진 경우 진찰료 및 방사선 진료 등은 현행과 마찬가지로 당연 요양급여로 적용되며, 다만 동 진료과정에서 건강보험 행위급여·비급여 목록표 및 급여상대가치점수(보건복지부 고시)제3부 행위비급여목록표상의 비급여 행위만을 시행한 날의 진찰료는 비급여임   나. 또한, 현행 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 제9조제1항 별표2에서 명시하고 있는 치과보철(틀니 등 임플란트 포함)을 위한 진료는 요양급여대상이나, 치과보철의 직접비용(행위·약제 및 치료재료 등을 포함한 제반 진료)과 임플란트시술을 목적으로 사전에 실시하는 진료행위(골이식술 등) 비용은 진찰료를 포함하여 비급여대상임 (보험급여과-3024호)   ▶환자가 직접 내원하지 않고 환자 가족이 내원하여 진료담당의사와 상담 후 약제 또는 처방전만을 수령 또는 발급받은 경우에는 재진진찰료의 50%를 적용합니다 <관련근거> * 건강보험행위급여비급여목록표 및 급여 상대가치점수 제2부 행위급여목록 상대가치점수 및 산정지침 제1장 나. 재진진찰료 주 5   ▶선택진료에 따른 추가비용 산정기준에 관한 질의회신(임상병리검사 종합검증료)(의료기관정책과-1025호) 1. 가톨릭대학교 여의도성모병원 보험팀-1057(2011.5.27)호 관련입니다.      2.귀 가관에서 질의한 선택진료항목의 검사료 중 ‘임상병리검사 종합검증료’의 추가비용 산정과 관련하여 검토한바, 현행 법령상 추가비용 산정기준과 ‘임상병리검사 종합검증료’에 대하여 다음과 같이 각각 규정하고 있습니다.        <선택진료에 관한 규칙> 제5조 (추가비용의 산정기준 등) ①선택진료의료기관의 장은 추가비용을 징수할 수 있는 선택진료를 담당하는 의사등이 직접 진료한 진료행위에 한하여 환자 또는 그 보호자로부터 추가비용을 징수할 수 있다.(생략)        <임상병리검사 종합검증료> 대한진단검사의학회에서 실시하는 종합검증분야 검사실 신임제도의 인증을 받은 요양기관에 상근하는 진단검사의학과 전문의가 당해 요양기관 입원환자의 검사에 대하여 정도관리를 실시하고 결과에 대한 종합적인 검증 및 판독보고서를 작성한 경우에 입원기간 중 1회에 한하여 산정할 수 있다. 다만, 진단검사의학과 전문의 1인이 산정할 수 있는 종합검증료는 1일 20인을 초과할 수 없다. *건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수(고시)에서 발췌      3. 위와 같이 ‘임상병리검사 종합검증료’는 해당 의료기관의 검사실 정도관리를 위하여 별도로 마련된 수가로 환자(또는 보호자)가 일정 자격요건을 갖춘 의사 중에서 특정인을 직접 선택하여 진료를 받고 그 추가비용을 부담하고 있는 ‘선택진료비’와는 그 취지 및 내용이 상이하다고 할 수 있습니다.      4. 따라서 귀 기관에서 질의한 ‘임상병리검사 종합검증료’는 「선택진료에 관한 규칙」제5조제3항에 따른 추가비용을 징수할 수 있는 선택진료 항목에 해당되지 아니함을 알려드립니다. 끝.   ▶녹농균(Pseudomonas aeruginosa) 감염 환자의 환자관리료(소각한 환의 및 시트 등)(고시제2011-172호(기결정)) 가1 진찰료 또는 가2 입원료의 소정점수에 포함됨. (시행일 : 2012.1.1) ☞ 변경전 (고시 제2000-73호)     제목 : Pseudo 환자관리료(pseudo 환자의 환의 및 시트를 소각하는 경우의 실비보상)     세부인정사항 : 가1 진찰료 또는 가2 입원료의 소정점수에 포함됨.     (개정사유 : 제목수정)   ▶재활치료를 위해 관련된 인력이 모여 치료목표, 치료방침 등을 정하는 판정회의(고시제2011-172호(기결정)) 기본진료료(진찰료, 입원료)의 소정점수에 포함됨. (시행일 : 2012.1.1) ☞ 변경전(고시 제2000-73호)     제목 : 판정회의     세부인정사항 : 기본진료료(진찰료, 입원료)의 소정점수에 포함됨.     (개정사유 : 제목수정)   ▶억제대사용(부분, 전신)(고시 제2012-39호(기결정)) 가1 외래환자진찰료 또는 가2 입원료의 소정점수에 포함됨. 다만, 정신건강의학과환자의 응급의 경우에 환자에게 억제나 격리시 행해지는 행위는 아10 정신의학적 응급처치의 소정점수에 포함됨. (개정사유 : 의료법 시행규칙 제41조에 따라 정신과에서 정신건강의학과로 과목명칭 변경됨에 따라 문구개정)   ▶국민건강보험법 시행령 제22조제1항 관련 [별표2] 요양급여비용 중 본인이 부담할 비용의 부담률 및 부담액 제1호 나목 비고 5에 따른 국민건강보험법 시행령 제22조제1항 관련 [별표2] 요양급여비용 중 본인이 부담할 비용의 부담률 및 부담액 제1호 나목 비고 5에 따른 재진진찰료 본인부담률 경감 대상 및 산정방법(고시 제2012-39호(행위)) 국민건강보험법 시행령 제22조제1항 관련 [별표2] 요양급여비용 중 본인이 부담할 비용의 부담률 및 부담액 제1호 나목 비고 5에 따른 재진진찰료 본인부담률 경감 적용대상 및 산정방법은 다음과 같이 함                      -  다   음  - 가. 적용대상  (1) 대상질환 : 고혈압(I10) 또는 당뇨병(E11)  (2) 대상기관 : 의원  (3) 대상환자 : 대상질환으로 대상기관에서 진료받는 건강보험 환자 중 의사로부터 지속적 질환관리 필요성에 대한 설명을 듣고, 당해 의료기관에서 대상질환을 지속적으로 관리받을 의사를 표명한 환자. 이 경우 요양기관은 대상환자가 의사를 표명한 사실을 진료기록부에 기록·보관하여야 함 나. 절차 및 방법 : 상기 '가'항에 따른 대상질환을 주상병으로 진료한 경우에 한하여 환자가 지속적으로 관리받을 의사를 표명한 익일부터 직접 내원하여 진료받은 경우 재진 진찰료로 적용하며, 수가코드는 'AA250'으로 산정함. (시행일: 2012.4.1. 시행) ☞ 신설사유: 재진진찰료 본인부담률 경감 제도(의원급 만성질환관리제도) 시행에 따라 관련 적용대상 및 산정방법에 대하여 기준 고시 신설   ▶건강검진 실시 당일 진료 시 진찰료 산정방법(고시 제2012-39호(행위)) 1. ？국민건강보험법？ 제47조에 의거 가입자 및 피부양자에게 실시하는 건강검진 당일 동일 요양기관에서 건강검진과는 별도로 질환에 대한 진찰이 이루어져 진찰 이외에 의사의 처방(약제 처방전 발급, 「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」에 의하여 산정가능한 진료행위)이 발생한 경우 해당 진찰료는 다음과 같이 산정함. - 다　음 - 「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」 제1편 제2부 제1장 기본진료료[산정지침] 1. 진찰료 ‘가’ 에 의거 초진(또는 재진)진찰료의 50%를 산정하며, 산정코드는 다음과 같이 기재함. 진찰료 산정 사유에 대하여는 진료기록부에 기록하고, 「요양급여비용 청구방법, 심사청구서·명세서서식 및 작성요령」에 의하여 작성·청구토록 함． (가）일반건강검진(생애전환기 건강검진 포함) 시 질환에 대한 진찰이 이루어진 경우 : 산정코드 세 번째 자리에 일반건강검진은 3, 생애전환기 건강검진은 4로 기재 (나）암검진 시 질환에 대한 진찰이 이루어진 경우 : 산정코드 세 번째 자리에 5로 기재 (다）영유아 건강검진 시 질환에 대한 진찰이 이루어진 경우 : 산정코드 세 번째 자리에 2로 기재 2. 상기 '1'항에도 불구하고 건강보험 행위 급여？비급여 목록표 및 급여 상대가치점수 제1편 제2부 제1장 기본진료료[산정지침]에 의거 2개이상의 진료과목이 설치되어 있고 해당 과의 전문의가 상근하는 요양기관에서 건강검진 당일 검진실시 의사와 전문과목 및 전문분야가 다른 진료담당의사가 건강검진과는 별도로 질환에 대하여 진료한 경우에 한하여 초진(또는 재진) 진찰료를 산정할 수 있음. 3. 또한, 건강검진을 실시한 요양기관에서 동일 의사에게 검진 결과에 대해 다른날 설명하는 것은 검진결과 상담에 해당되어 진찰료를 별도 산정할 수 없으나,  검진결과 이상소견에 대해 단계적 정밀검사 또는 별도의 진료가 이루어진 경우에는 재진진찰료를 산정함. 라. 삭 제 (시행일: 2012.4.1.부터) (재검토기한: "건강검진 실시 당일 진료시 진찰료 산정방법"의 개정규정은 "훈령·예규 등의 발령 및 관리에 과난 규정(대통령 훈령 제248호)"에 따라 이 고시 발령 후의 현실여건 변화 등을 검토하여 이 고시의 폐지, 개정 등의 조치를 하여야 하는 기한은 2012년 9월 30일까지로 한다. ☞ 개정사유: 건강검진 당일 검진 외 별도의 질환에 대하여 진찰이 이루어진 경우 영유아,만성질환관리대상자에 대하여만 재진진찰료의 50% 인정하던 을 일반검진,암검진으로 확대 적용   ☞ 변경전 고시 [고시 제2010-75호, '10.10.1. 시행) ？국민건강보험법？제47조에 의거 가입자에게 실시하는 건강검진 실시 당일 검진기관에서 진료시 진료비 산정방법은 다음과 같이 함.            - 다     음 - 가. 건강검진 당일 동일 의사가 진료한 경우 (1) 동일 의료기관에서 동일 의사가 검진결과에 따른 진료시 건강검진시의 진찰행위와 진료과정의 연계로 판단되므로 건강보험 요양급여비용상의 진찰료는 별도로 산정할 수 없으므로 진찰료를 제외한 비용을 요양급여로 청구토록 함. 또한, 건강검진 시 이상이 있어 단계적 정밀검사 또는 치료 등을 실시할 경우는 그때부터 요양급여로 적용되는 것이므로 건강검진결과 이상이 있는 종목을 소급하여 요양급여로 적용할 수 없음. (2) 문진 과정 중 수검자가  질병(고혈압, 당뇨 등)에 대해 문의하고  동일 의사가 설명한 경우라도 건강검진실시기준〔별표1〕검사항목, 검사방법, 실시대상자 및 검진비용에 의거 수검자에게 실시한 진찰료 및 질병상담 등에 대하여 ‘건강검진 상담료(진찰료)'를 검진비용으로 지급하고 있으므로 검진비용 이외에 별도의 진찰료는 산정할 수 없음. (3) 다만, 상기 규정에도 불구하고 아래와 같은 경우에는 별도로 정한 진찰료를 산정함.    - 아     래 - (가) 영유아 건강검진 당일, 질환에 대한 진찰이 동시에 이루어진 경우에는 「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」 제1편 제2부 제1장 기본진료료[산정지침] 1. 진찰료 ‘가’ 에 의거 초진(또는 재진)진찰료의 50%를 별도 산정함.(산정코드 세 번째 자리에 2로 기재) (나) 건강검진 당일, 기존에 가지고 있던 만성질환(가14 만성질환관리료 대상상병*)에 대한 진찰이 동시에 이루어진 경우 재진진찰료의 50%를 별도 산정함.(산정코드 세 번째 자리에 3으로 기재)     * 고혈압, 당뇨병, 정신 및 행동장애, 호흡기결핵, 심장질환, 대뇌혈관질환, 신경계질환, 악성신생물, 갑상선의 장애, 간의질환, 만성신부전증 나. 건강검진 후 검진결과에 의해 다른 날 진료 한 경우 건강검진을 실시한 요양기관에서 동일 의사에게 검진 결과에 대해 다른날 설명하는 것은 검진결과 상담에 해당되어 진찰료를 별도 산정할 수 없으나 검진결과 이상소견에 대해 단계적 정밀검사 또는 별도의 진료가 이루어진 경우에는 재진진찰료를 산정함. 다. 건강검진 당일 검진 실시 의사가 아닌 다른 의사가 질환에 대하여 진료한 경우 건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수 제1편 제2부 제1장 기본진료료[산정지침]에 의거 2개이상의 진료과목이 설치되어 있고 해당 과의 전문의가 상근하는 요양기관에서 동일환자의 다른 상병에 대하여 전문과목 및 전문분야가 다른 진료담당의사가 각각 진찰한 경우 초진(또는 재진) 진찰료를 산정할 수 있음. 라. 건강검진 당일 본인부담금이 없는(무료검진) 골밀도검사, 위투시검사시 보험자부담금 청구 여부 건강검진 항목이 아닌 검사 등에 대하여 본인부담금을 면제하는 행위는 의료법 및 건강검진실시기준에 반하는 유인행위로 판단되므로 무료로 실시한 검사에 대한 보험자부담금을 별도로 청구할 수 없음.   ▶의원급 만성질환관리제 관련 재진진찰료 경감 대상 및 산정방법 관련 주요 질의 응답(보험급여과-877호) 1. 의원급 만성질환관리제에 따른 본인부담비율, 적용대상 및 방법은 어디에서 확인할 수 있나요?    ○ 국민건강보험법 시행령 별표 2       - 의원급 만성질환관리제에 따라 재진진찰료 본인부담률을 경감(30→20%)해서 적용할 수 있는 근거가 명시되어 있음    ○ 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항 고시       - 의원급 만성질환관리제 대상 질환, 절차 및 방법을 명시하고 있음 2.의사의 진찰행위 없이 계속되는 물리치료·주사 등을 시술받기 위해 내원하거나 환자가 직접 내원하지 않은 경우，촉탁의 또는 협약의료기관 의사가 시설 입소자에게 원외처방전을 교부한 경우도 재진진찰료의 소정점수를 산정토록 정하고 있는데 의원급 만성질환관리제에 따른 재진진찰료 경감 대상에 포함되나요?    ☞ 의원급 만성질환관리제는 고혈압, 당뇨병 환자가 의사로부터 지속적 질환관리 필요성에 대한 설명을 듣고 지속적으로 관리받을 의사를 표명한 경우, 직접 내원하여 진료받은 경우에 적용하는 것으로 의사 진찰이 없거나 환자가 직접 내원하지 않은 경우, 시설 입소자에게 원외처방전 교부한 경우는 해당되지 않음 3.65세 이상으로 본인부담액이 정액*인 환자도 재진진찰료 경감 대상에 포함되나요?  (* 요양급여비용총액이 15,000원 미만인 경우 환자는 1,500원 부담)    ☞ 65세 이상으로 1,500원만 부담하는 환자는 의원급 만성질환관리제에 따른 재진진찰료 경감 대상에 포함되지 않음     * 국민건강보험법 시행령 별표2 제1항 나목 비고5 단서 규정 4. 6세 미만 소아는 외래 진료시 본인부담의 70%를 부담토록 적용하고 있는데 의원급 만성질환관리제 적용 대상인 경우 재진진찰료 경감 비율은 어떻게 되나요?    ☞ 6세 미만 소아가 의원급 만성질환관리제 적용 대상인 경우에는 20%로 경감된 재진진찰료의 70%에 해당하는 비용을 적용함     * 6세 미만 소아가 의원급 만성질환관리제 적용 대상인 경우 본인부담률(국민건강보험법 시행령 별표2 제3항 다목 관련)      - [(진찰료총액×20/100)+{(요양급여비용총액-진찰료총액)×30/100}] × 70% ▶치료방사선과 선택진료의사에 대한 방사선치료 선택진료비 인정여부[의료기관정책과-1952호]    ○ 치료계획수립·방사선 치료·결과 평가 등 제반 치료과정을 선택진료의사가 주도 한다는 사실과 선택진료시 본인부담금이 추가되는 비용을 고지하고(안내장 등 증빙자료)    ○ 선택진료의사가 환자관찰, 방사선 조사량 확인 등 지속적으로 환자를 치료한 사실이 진료기록부*(방사선치료기록지)에 기록 및 서명 등으로 확인된 경우에 한하여 선택진료비 인정      * 진료기록부란 선택진료의사의 방사선치료 실시에 대한 치료내용 등이 기록되어 있고, 처방 지시에 따라 방사선사가 방사선치료를 실시하고 그 결과를 실시대장에 기록한 경우를 의미함 [2010.11.18 행정해석이 변경된 사항임]   ▶진료 담당 의사의 수일간 물리치료 일시처방 후 내원하여 의사의 진찰없이 물리치료만 시행하는 경우 등 보건기관의  진료수가 산정방법(고시 제2012-153호(행위)) 1. 보건기관에서 진료 담당 의사가 수일간의 물리치료를 실시토록 일시에 처방하여 환자가 물리치료를 받기 위해  내원하여 의사의 진찰없이 물리치료만 실시하는  경우의 요양급여비용 산정방법에 대하여: 의료법 제27조에 의하면 의료인이 아니면 누구든지 의료행위를 하지 못하도록 되어 있고 또한 의료기사 등에 관한 법률 시행령 제13조제2호에는 물리치료사 등 의료기사는 의사의 지도하에 업무를 하도록 하고 있으므로 보건기관의 의사가 당일에만 진료를 하고 수일간의 물리치료를 실시토록 한 경우, 초일에는 1회 방문당 수가와 물리치료료를 각각 산정할 수 있으나, 익일부터는 물리치료료만을 산정함. 2. 물리치료이외 주사, 처치 등을 매일 반복해서 내원하여 투여받은 경우의 진찰료 산정방법에 대하여: 보건기관은 진료행위에 의한 행위별 수가가 아닌 방문당 수가를 적용하므로 의사의 진찰없이 주사, 처치 등이 이루어진 경우에는 의료법에 위반되므로 방문당 수가를 산정할 수 없음 (시행일 : '12.12.1일 부터) ☞ 개정사유 : 의료법 관련 조항 변경 ☞ 변경전 고시 : 고시 제2000-73호('01.1.1 시행) 1. 보건기관에서 진료 담당 의사가 수일간의 물리치료를 실시토록 일시에 처방하여 환자가 물리치료를 받기 위해 내원하여 의사의 진찰없이 물리치료만 실시하는 경우의 요양급여비용 산정방법에 대하여 : 의료법 제25조에 의하면 의료인이 아니면 누구든지 의료행위를 하지 못하도록 되어 있고 또한, 의료기사등에관한법률시행령 제13조제2호에는 물리치료사 등 의료기사는 의사의 지도하에 업무를 하도록 하고 있으므로 보건기관의 의사가 당일에만 진료를 하고 수일간의 물리치료를 실시토록 한 경우, 초일에는 1회 방문당 수가와 물리치료료를 각각 산정할 수 있으나, 익일부터는 물리치료료만을 산정함. 2. 물리치료이외 주사, 처치 등을 매일 반복해서 내원하여 투여받은 경우의 진찰료 산정방법에 대하여 : 보건기관은 진료행위에 의한 행위별 수가가 아닌 방문당 수가를 적용하므로 의사의 진찰없이 주사, 처치 등이 이루어진 경우에는 의료법에 위반되므로 방문당 수가를 산정할 수 없음   ▶건강검진 실시 당일 진료 시 진찰료 산정방법(고시 제2012-153호(행위)) 1. 「국민건강보험법」 제52조에 의거 가입자 및 피부양자에게 실시하는 건강검진 당일 동일 요양기관에서 건강검진과는 별도로 질환에 대한 진찰이 이루어져 진찰 이외에 의사의 처방(약제 처방전 발급, 「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」에 의하여 산정가능한 진료행위)이 발생한 경우 해당 진찰료는 다음과 같이 산정함.                   　　　　　  - 다　음 - 「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」 제1편 제2부 제1장 기본진료료[산정지침] 1. 진찰료 ‘가’ 에 의거 초진(또는 재진)진찰료의 50%를 산정하며, 코드는 다음과 같이 기재함．진찰료 산정 사유에 대하여는 진료기록부에 기록하고, 「요양급여비용 청구방법, 심사청구서·명세서서식 및 작성요령」에 의하여 작성·청구토록 함． （가）일반건강검진(생애전환기 건강검진 포함) 시 질환에 대한 진찰이 이루어진 경우 : 산정코드 세 번째 자리에 일반건강검진은 3, 생애전환기 건강검진은 4로 기재 （나）암검진 시 질환에 대한 진찰이 이루어진 경우 : 산정코드 세 번째 자리에 5로 기재 （다）영유아 건강검진 시 질환에 대한 진찰이 이루어진 경우 : 산정코드 세 번째 자리에 2로 기재 2. 상기 '1'항에도 불구하고 건강보험 행위 급여？비급여 목록표 및 급여 상대가치점수 제1편 제2부 제1장 기본진료료[산정지침]에 의거 2개이상의 진료과목이 설치되어 있고 해당 과의 전문의가 상근하는 요양기관에서 건강검진 당일 검진실시 의사와 전문과목 및 전문분야가 다른 진료담당의사가 건강검진과는 별도로 질환에 대하여 진료한 경우에 한하여 초진(또는 재진) 진찰료를 산정할 수 있음. 3. 또한, 건강검진을 실시한 요양기관에서 동일 의사에게 검진 결과에 대해 다른날 설명하는 것은 검진결과 상담에 해당되어 진찰료를 별도 산정할 수 없으나,  검진결과 이상소견에 대해 단계적 정밀검사 또는 별도의 진료가 이루어진 경우에는 재진진찰료를 산정함. (시행일 ; 2012.12.1. 시행) ☞ 개정사유 : 국민건강보험법 개정에 따른 조항 변경 ☞ 변경전(고시 제2012-39호, 2012.4.1.시행) 1. 「국민건강보험법」제47조에 의거 가입자 및 피부양자에게 실시하는 건강검진 당일 동일 요양기관에서 건강검진과는 별도로 질환에 대한 진찰이 이루어져 진찰 이외에 의사의 처방(약제 처방전 발급, 「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」에 의하여 산정가능한 진료행위)이 발생한 경우 해당 진찰료는 다음과 같이 산정함.                   　　　　　  - 다　음 - 「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」 제1편 제2부 제1장 기본진료료[산정지침] 1. 진찰료 ‘가’ 에 의거 초진(또는 재진)진찰료의 50%를 산정하며, 코드는 다음과 같이 기재함．진찰료 산정 사유에 대하여는 진료기록부에 기록하고, 「요양급여비용 청구방법, 심사청구서·명세서서식 및 작성요령」에 의하여 작성·청구토록 함． （가）일반건강검진(생애전환기 건강검진 포함) 시 질환에 대한 진찰이 이루어진 경우 : 산정코드 세 번째 자리에 일반건강검진은 3, 생애전환기 건강검진은 4로 기재 （나）암검진 시 질환에 대한 진찰이 이루어진 경우 : 산정코드 세 번째 자리에 5로 기재 （다）영유아 건강검진 시 질환에 대한 진찰이 이루어진 경우 : 산정코드 세 번째 자리에 2로 기재 2. 상기 '1'항에도 불구하고 건강보험 행위 급여？비급여 목록표 및 급여 상대가치점수 제1편 제2부 제1장 기본진료료[산정지침]에 의거 2개이상의 진료과목이 설치되어 있고 해당 과의 전문의가 상근하는 요양기관에서 건강검진 당일 검진실시 의사와 전문과목 및 전문분야가 다른 진료담당의사가 건강검진과는 별도로 질환에 대하여 진료한 경우에 한하여 초진(또는 재진) 진찰료를 산정할 수 있음. 3. 또한, 건강검진을 실시한 요양기관에서 동일 의사에게 검진 결과에 대해 다른날 설명하는 것은 검진결과 상담에 해당되어 진찰료를 별도 산정할 수 없으나,  검진결과 이상소견에 대해 단계적 정밀검사 또는 별도의 진료가 이루어진 경우에는 재진진찰료를 산정함.   ▶국민건강보험법 시행령 제19조제1항 관련 [별표2] 요양급여비용 중 본인이 부담할 비용의 부담률 및 부담액 제1호 나목 비고 5에 따른 재진진찰료 본인부담률 경감 대상 및 산정방법(고시 제2012-153호(행위)) 국민건강보험법 시행령 제19조제1항 관련 [별표2] 요양급여비용 중 본인이 부담할 비용의 부담률 및 부담액 제1호 나목 비고 5에 따른 재진진찰료 본인부담률 경감 적용대상 및 산정방법은 다음과 같이 함                      -  다   음  - 가. 적용대상  (1) 대상질환 : 고혈압(I10) 또는 당뇨병(E11)  (2) 대상기관 : 의원  (3) 대상환자 : 대상질환으로 대상기관에서 진료받는 건강보험 환자 중 의사로부터 지속적 질환관리 필요성에 대한 설명을 듣고, 당해 의료기관에서 대상질환을 지속적으로 관리받을 의사를 표명한 환자. 이 경우 요양기관은 대상환자가 의사를 표명한 사실을 진료기록부에 기록·보관하여야 함 나. 절차 및 방법 : 상기 '가'항에 따른 대상질환을 주상병으로 진료한 경우에 한하여 환자가 지속적으로 관리받을 의사를 표명한 익일부터 직접 내원하여 진료받은 경우 재진 진찰료로 적용하며, 수가코드는 'AA250'으로 산정함. (시행일 : 2012.12.1. 시행) ☞ 개정사유 : 국민건강보험법 시행령 개정에 따른 조항 변경 ☞ 변경전(고시 제2012-39호, 2012.4.1.시행) 국민건강보험법 시행령 제22조제1항 관련 [별표2] 요양급여비용 중 본인이 부담할 비용의 부담률 및 부담액 제1호 나목 비고 5에 따른 재진진찰료 본인부담률 경감 적용대상 및 산정방법은 다음과 같이 함                      -  다   음  - 가. 적용대상  (1) 대상질환 : 고혈압(I10) 또는 당뇨병(E11)  (2) 대상기관 : 의원  (3) 대상환자 : 대상질환으로 대상기관에서 진료받는 건강보험 환자 중 의사로부터 지속적 질환관리 필요성에 대한 설명을 듣고, 당해 의료기관에서 대상질환을 지속적으로 관리받을 의사를 표명한 환자. 이 경우 요양기관은 대상환자가 의사를 표명한 사실을 진료기록부에 기록·보관하여야 함 나. 절차 및 방법 : 상기 '가'항에 따른 대상질환을 주상병으로 진료한 경우에 한하여 환자가 지속적으로 관리받을 의사를 표명한 익일부터 직접 내원하여 진료받은 경우 재진 진찰료로 적용하며, 수가코드는 'AA250'으로 산정함.   ▶응급실 진찰료 산정방법(제2013-36호(행위)) 응급실의 진료의사가 환자상태를 종합적으로 파악하고 다른 진료과목ㆍ전문분야 전문의에게 진료를 요청하여 해당 전문의가 응급환자를 직접 진료한 경우에는 진료과목(전문분야)별로 진찰료를 각각 산정함(진료 전문의 기재). 다만, 응급실 내원 후 진료상 계속적인 치료를 위해 같은 날 외래에서 다시 진료를 받은 경우에 진찰료는 1회만 산정함. (시행일 : '13.3.1일 부터) ☞ 개정사유 : 응급실 진료의사 요청으로 다른 진료과목 또는 전문분야 전문의가 직접 진료한 경우 진찰료를 추가 인정 ☞ 변경전 고시 : 고시 제2003-65호('03.12.1 시행) 응급실에서의 진찰은 환자상태를 종합적으로 파악하고 응급처치를 시행하는 것이며, 응급의료관리료가 별도로 발생되는 점 등을 고려하여 두가지 이상의 복합상병으로 각각의 진료과에서 진찰이 이루어진 경우나, 또는 응급실 내원 후 진료상 계속적인 치료를 위해 같은 날 외래에서 다시 진료를 받은 경우에 진찰료는 1회만 산정함.   ▶건강검진 당일 진찰료 산정방법에 관한 질의 응답 (보험급여과-1132호)  ○ 건강검진 실시 당일 동일 요양기관에서 건강검진과는 별도로, 공휴일 또는 야간가산 적용시간에 질환에 대한 진찰이 이루어져 진찰 이외에 의사의 처방이 발생한 경우  공휴일·야간가산은 인정함(2012.4.1일 진료분부터 적용).   - 다만, 현행 진찰료 야간가산의 적용기준(고시 제2006-9호, ‘06.2.1시행)에서 정한  야간가산 적용시간에 내원한 경우는 진료개시 시간을 기준으로 야간가산 적용하고,   - 야간가산 적용시간 외 시간에 내원한 경우는 환자가 요양기관에 도착한 시간을 기준으로 야간가산 적용    * 보험급여과-2067호(‘10.9.28)에 의한 질의응답 중 “건강검진 실시 당일 진찰료 추가 인정 시 야간 및 공휴 가산 인정여부”는 삭제함. 2. 건강검진 실시 당일 별도의 질환에 대한 진료시 만성질환관리제에 의한 재진 진찰료 본인부담률 경감 대상적용환자인 경우 본인부담률은? ○ 건강검진 실시 당일 동일 요양기관에서 건강검진과는 별도로 질환에 대한 진찰이 이루어져 초진(또는 재진)진찰료의 50%를 산정 시,   -  만성질환관리제에 의한 재진 진찰료 본인부담률 경감대상 환자인 경우에는 재진 진찰료 본인부담률을  20%로 적용함 3. 건강검진 실시 당일 위내시경 검사시 부스코판 등 전처치 약제가 처방된 경우 별도의 진찰료 50%산정 가능여부 ○ 건강검진 과정에 해당되어 전처치약제가 처방된다 하더라도 별도의 질환에 대한 진료로 볼 수 없으므로, 전처치 약제비 및 진찰료를 산정할 수 없음.  - 공단에서 실시하는 건강검진 검사항목 중 위·대장 내시경 검사 검진비용에 주사약제 등 전처치 비용이 포함되어 있음.