Dementia
1. 정의
- 의식이 명료한 환자에서 일반적으로 진행하는 대뇌반구들의 미만성의 침범에 의해 이차적으로 발생하는 지능, 행동, 인격의 전반적인 황폐화
- 대뇌의 병(CNS)으로 인해 생기는 하나의 증후군으로서 대개 만성적이고 서서히 악화되는 진행성으로 나타나며, 기억력, 사고력, 방향을 찾는 지남력, 사물이나 현상을 이해하는 이해력, 계산능력, 낮선 환경으로부터의 학습능력, 언어 및 판단력 등의 손상을 포함하는 인지기능의 장애
- 최근 일반인도 많이 관심을 가지고 있는 Alzheimer's disease만 이야기 하는 것이 아니라 혈관성 치매, 즉 다발성뇌경색(뇌졸중, 즉 중풍)에 의한 치매, 우울증에 의해 생기는 가성치매, 외상에 의해 생기는 외상성 뇌손상에 의한 치매 등을 포함하는 일반적인 용어
- 문제점
: 여러 가지 인지장애 중에서 최소 2가지이상이 상실되어 일상적인 활동에 심각한 장애를 초래하는 경우로 정의됨
① 원인에 관계없이 기억장애, 언어장애, 시공간인지능력 장애
② 실행증 : 물을 마신다던가, 못을 박는다던가, 가위질한다던가 등의 행동을 못함 ③ 실인증 : 뻔히 보이면서도 그 물건이 무엇인지 사물을 인지하지 못하는 경우 ④ 계산능력의 저하
⑤ 전두엽과 집행기능 저하 등
* 기억장애만 단독으로 있는 경우에는 치매라고 하지 않고 기억장애라고 한다.
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2. 원인
1) 퇴행성 질환
- 의미 : 정상적으로 활동하던 세포가 점차 소실되어 생기는 질환
- 종류 : Alzheimer's disease, 픽병, 파킨슨병, 진행성 핵상마비,
미만성 루이소체병 등
2) 뇌혈관 질환
- 뇌세포 손상 원인 :
① 뇌혈관의 출혈이나 경색으로 인해 산소와 영양분의 공급이 차단
② 뇌혈관 출혈에 의해 발생한 핏덩이가 뇌세포를 압박
- 뇌혈관 질환이 누적되면 치매를 일으킬 수 있는데 이를 혈관성치매라고 함
3) 대사성 질환
- 저산소증( ex : 심장마비, 연탄가스 중독 )
- 저혈당
- 요독증 : 콩팥이 나쁜 경우
- 갑상선 기능 저하증
- 간성 뇌병증 : 간염, 간경화증에서 동반되는 치매
4) 결핍성 질환
- 뇌세포가 활동하는데 비타민이 매우 중요한 역할을 함
여기에 필요한 비타민이 부족하게 되면 치매가 발생
- ex : 비타민 B12 결핍증, 티아민(B1) 결핍증으로 인한 치매
5) 중독성 질환
- 알코올성 치매
: 술 자체가 뇌 세포를 파괴
과음에 의한 비타민 결핍증
- 중금속 중독, 일산화탄소 중독, 약물 중독 등에 의해서도 치매가 올 수 있음
6) 뇌종양
- 악성 뇌종양이 급속하게 커지면서 또는 양성 종양이라도 서서히 진행하면서 치매를 일으킬 수 있음
7) 뇌 외상 (TBI)
- 뇌가 외부의 충격을 받게 되면서 뇌세포가 손상됨
- 대표적인 예 : 교통사고로 뇌를 다친 후 기억력 등 사고력이 감소하는 경우
- 손상된 정도에 따른 증상
① Mild : 두통, 어지럼증, 건망증, 집중력 장애, 성격이나 기분의 변화 등만 옴 ② Severe : 치매가 발생할 수 있음
- 뇌가 외부로부터 충격을 당했을 때는 전두엽과 측두엽에 손상이 많기 때문에 Alzheimer's disease 와는 증상이 다를 수 있음
- 증상
① 성격장애 : 화를 내는 경향이 많고, 충동적이거나 고집이 세지고, 융통성이 없는 증상 or 의욕이 상실되고 멍해지는 증상
② 기분의 변화 : 특히 우울증이 두드러짐
- 예후
: 외상을 당한 직후에 가장 심했다가 시간이 지날 수록 점점 좋아지거나 또는 크게 변화하지 않음
* 외상 후 치매가 갈수록 심해질 경우 외상성 치매 후에 발생하는 경련성 질환, 수두증, 경막하 출혈 등을 고려해야 하고, 다시 진찰을 받아야 함
8) 감염성 질환
- 신경매독
- 만성 수막염 : 결핵성 수막염, 진균성 수막염
- 뇌염의 후유증
- 야콥-크로이츠펠트병 :소에 발생하는 광우병이 인간에게 생겼을 때 나타나는 것
- 에이즈 감염 후
9) 수두증
- 수두증 : 뇌 척수액이 생산은 되지만 흡수가 덜 되면 뇌 척수액의 양이 많아져서 뇌에 고이는 것
- 증상 : 치매, 요실금, 보행장애.
3. 발병률
- 빈도 : 65세 이상의 노인 인구중 10% 내외를 차지
연령이 5세 씩 증가함에 따라 그 빈도가
약 2배가 됨
- 분류별 발생 빈도
Alzheimer Disease : 50~60%
혈관성치매 : 약 20~30%
기타 치매 : 약 10% 정도 차지 .
4. 해부학적인 설명
- Alzheimer 병
: 원인은 미상이나 acetylcholine계 신경세포의 선택적 상실, 전두엽과 측두엽의 위축, 그리고 병리학적으로 senile plaque와 neurofibrillary tangle의 출현(tau protein의 비정상적 phosphorylation때문으로 추정)과 관계
5. 종류 및 형태
1) 원인 질환
- Alzheimer's disease 의한 치매 (약 50~60%)
- 혈관성 치매 (20~30%)
- 나머지 10~30%는 기타 원인에 의한 치매
2) 원인 질환의 성격에 따른 분류
: 이런 구분이 중요한 이유는 다른 질환에 의해 이차적으로 치매가 발병한 경우에는 그 원인질환을 예방, 치료함으로써 치매의 발병, 진행을 막거나 호전시킬 수가 있기 때문
(1) 원발성 치매의 원인
- 퇴행성 뇌질환 (degenerative brain disease)이 대표적
: 아직까지 원인이 뚜렷이 밝혀지지 않은 질환들로써 이의 경우는 뇌 신경세포의 손상과 소실이 일어나는 질환
- Alzheimer's disease과 이의 변종인 전두엽성 치매, 파킨슨병에 의한 치매, 미만성 루이소체질환 등
(2) 다른 질환에 의해 이차적으로 치매가 발생하는 경우
- 우울증이나 약물, 알코올 및 화학물질 중독에 의한 것
- 대사성 원인으로 전해질 장애, 갑상선질환, 비타민 결핍증 등
- 감염성 뇌질환, 두부외상, 수두증과 다발성 경색증 등
* 원발성 : 다른 특별한 질환이 없음에도 불구하고 발생하는 경우
6. 예후
- Alzheimer 병
: 매우 나쁘며 대개 기관지 폐렴에 의해 사망까지 이어짐
평균 생존기간 (mean survival time)은 병의 시작으로부터 8년임
7. 임상적인 증상
1) 신경인지기능의 장애
(1) 기억장애
- 대뇌피질의 신경세포 소실에 의해서 발생하는 경우
- 초기 증상 : 새로운 정보를 학습 할 수 있는 능력의 감소로 인해 최근의 일들을 망각하는 경우가 흔함
- Progress : 장기기억 상실
(가족들의 이름, 주소, 고향, 직업 등도 잊어버리게 됨)
(2) 지남력의 장애
- 혈관성치매나 독성상태, 대사성 질환으로 인한 치매는 초기 발생
(퇴행성 치매의 경우는 어느 정도 질병이 진행된 상태에서 지남력을 상실함)
- 증상 : 시간 감각 상실
자신이 있는 장소를 다른 곳으로 착각
사람에 대한 인식능력 저하
(3) 언어장애
- 치매에서 말하는 언어장애는 언어기능상의 장애로 구음장애와는 구별을 해야함
- 혈관성 or 두부 손상으로 인한 치매는 손상부위에 따라 실어증의 양상이 달라짐
* Alzheimer's disease에서의 언어장애
- 비교적 초기에 나타나는 증상으로 처음에는 그 변화를 포착하기가 어려움
- 명칭 실어증(naming anomia) : 정확한 단어를 찾지 못함
- 착어증(paraphasia)
: 전혀 다른 단어, 발음이 유사한 단어, 혹은 뜻이 비슷한 단어 등을 말함
- 대화 자체의 흐름은 유창(fluent)하고 구음장애도 없으며 정상인과 비슷한 문장을
이야기 하나 진행이 되면 정확한 단어 구사가 힘들어지고 심해져서 무슨 뜻인지 모르게 됨
- 이해능력(comprehension) 장애
: 질문에 엉뚱한 대답을 하는 경우가 생기기 시작
말기에는 전혀 말을 하지 않거나 한 단어나 구절을 반복해서 이야기하는 현상도 발견되고 구음장애도 동반됨
(4) Apraxia
- 운동기능과 감각기능상 손상이 없고 상대방의 요구를 잘 이해하고 협조 할 수 있는 상태임에도 불구하고 어떤 행동을 잘 수행 할 수 없는 경우
* Ideational apraxia
- 각각의 행동은 가능하지만 연속적으로 어떤 일을 수행 할 수 없는 경우
- 커피를 컵에 넣을 수 있고, 숟가락으로 저을 수 있으나 혼자 연속적으로는 커피를 탈 줄 모르는 상태
* Ideomotor apraxia
- 어떤 행동을 자발적으로는 가능하지만 지시에 따라 제대로 수행을 못하는 경우를 말한다.
(5) 실인증(Agonsia)
- 감각기능의 장애가 없음에도 불구하고 사물을 인식하지 못하거나 그 의미를 파악하지 못하는 경우
- 종류
① 시각 실인증(visual agnosia)
: 제시한 물건의 모양이나 색깔은 파악할 수 있으나 그 것의 용도나 의미를 파악하지 못함
② 청각 실인증(auditory agnosia)
: 소리는 다 들을 수 있으나 그것의 의미를 파악하지 못함
③ 색상 실인증(color agnosia) : 색깔을 인식 못함
(6) 시공간 능력장애(Visuospatial dysfunction)
- 시공간기능은 시각적 주의력, 지각, 시공간 기억 및 구성능력으로 이루어짐
- 환자가 길을 자주 잃어버리는 경우 시공간 기능의 장애가 있다고 할 수 있는데 심한 경우에는 집안에서 방이나 화장실 등을 잘 찾아가지 못하는 증상으로까지 발전 할 수 있음
- 환자에게 그림을 보여주고 그려보라고 했을 때 제대로 수행하지 못하거나 시계 등의 그리기에서 어려움을 보임
(7) 전두엽 수행능력의 장애(Executive function impairment)
- 전두엽 수행능력
: 어떤 행동양상을 인식하고 복잡한 과제를 수행하기 위한 전략을 짤 뿐 아니라, 이러한 전략을 필요에 따라 이용하면서 제대로 수행했는지 평가하고, 만일 잘못 수행한 경우 새로운 전략을 만들기도 하면서 추상적인 사고를 할 수 있는 능력 - 주로 피질하(subcortical) 치매나 혈관성 치매에서 흔히 나타난다.
8. 금기사항 및 주의사항
- 주의 사항
① 사고 방지 : 당황하지 말고 여유를 가지고 상황에 적절하게 대응하기
전문가와 상의하기
② 조 명 : 환자가 밤에 돌아다니는 경우 조명을 밝게 유지
③ 넘어지는 것 (falling down)
: 위험 요소 점검하기
늘어난 카페트, 특히 계단의 카페트
부서진 계단 손잡이
미끄럽거나 지나치게 잘 닦여진 마루바닥
헐거워진 매트
늘어진 전기선
건들거리는 가구
낡은 또는 신지 않는 신발
마루에 흩어져 있는 물건들 또는 그것으로 인한 난장판
*넘어진 경우 우선 그들을 따뜻하게 해주고 구급차 부르기
④ 위험한 물질
약을 안전한 곳에 보관 : 약을 복용하게 한 후, 환자가 잊어버리고 다시 약을 먹지 않도록
유해한 물질은 열쇠를 채워 보관
⑤ 기타 예방책
가스 누출 탐지기, 화재 경보기 설치
실금을 할 위험이 있는 치매환자는 전기 담요를 사용금지
9. 전반적 평가
1) 진단목적
- 치매유무판정
- 원인진단을 통하여 치료가능한 치매판별
- 신경인지기능 파악 후 신경인지기능 재활 실시 및 지역사회 프로그램과의 연계
- 정신증상동반시 정신과적 약물투여 진단방법
① 임상적 병력조사
② 일반 신체검사
③ 신경학적 신체검사
④ 일반적 내과검사
2) 작업치료에서 이루어지는 평가
① FIM
② AMPS
③ Modified Barthel Index
④ Evaluation of Independent Living / Daily Living skills
⑤ Kenny Self-care Evaluation
⑥ Mini Mental state exam
10. 전반적인 치료
1) 사회심리적 치료
- 스트레스를 감소시킴
- 기능의 결손이 남아 있는 건강한 부분을 사용하여 상황에 적응할 수 있도록 도와주는 재활이 수반된 정신과적 치료가 필요함
- 치료는 우선 환자가 자극이 적은 환경에 있도록 하는데 그 이유는 치매환자는 감각자극을 잘못 해석해 쉽게 당황하기 때문에 생활이 일정하고 정규적(routine)이 되도록 함
2) 약물치료
- 기억력 감퇴를 치료하거나 진행을 더디게 하는 약물 : tacrine(cognex), donepezil, excelon
- 실험적으로 비타민 E, selegiline이 제시
조기 발견 치료시 20~40% 정도에서 치료 효과를 기대
- 동반된 우울증은 항우울제
- 불면증과 불안증은 항불안제
- 격정이나 정신병 상태는 소량의 항정신병 약물
- 장기간 치료시 lithium, propranolol, carbamazepine 등을 사용해 볼 수 있으나 그 효과가 일정하지 않음
3) 재활치료
(1) 인지훈련
- 방향
① restoration of damaged function
② compensation & substitution
- 종류
(가) 기억력 훈련
① 연습과 반복 (Exercise & drills)
② 외부 보조도구 사용(External aids): 메모장, 녹음기, 알람시계
③ 기억전략 훈련(Mnemonic strategies)
④ 시간차 회생 훈련(Spaced retrieval)
⑤ 착오없는 학습(Errorless learning)
⑥ 단서의 점진적 소실(Vanishing cues)
(나) 시공간 지각기능 훈련
① Functional training: 실생활에서 지각 기능 훈련
② Transfer of training theory: 지각훈련 도구들을 사용
(다) 판단 및 집행기능 훈련
(2) 일상생활 훈련
- 인지기능의 장애로 인하여 일상생활기능의 장애가 초래됨
- 일상생활에 필요한 여러 영역의 독립적 수행여부를 세밀히 검사하고 이에 대한
일상생활 훈련을 실시함으로써 환자의 독립성 증가, 간호 인력 감소, 및 환자의 자아존중감 향상을 꾀하여야 한다.
(3) 운동치료
- 신체의 유산소 운동
: 심폐기능뿐만 아니라 인지기능의 증진에도 효과가 있음
- 환자의 개인적 신체 수준에 적합한 유산소 운동을 처방하고 병행함으로서
재활치료의 효과를 더 높일 수 있음
(4) Caregiver Education
- 환자들의 안전과 독립심을 고취시키는 일에서 올바른 중심을 잡아야 함
11. 관련사이트, 책, 논문
1) 책
- 이재신, 김경미. 작업치료. 정담 출판사. 1997.
- Mosby international Ltd. Neurology(신경과학). 도서출판 한우리
- 민성길. 최신정신의학. 1999.
2)관련 사이트
- 한국치매협회 http://www.silverweb.or.kr/
- 대한치매학회 http://www.thedementia.co.kr/
- 한국치매가족회 http://aak.richis.org/
- 서울시치매노인종합센터 http://www.alz.or.kr/
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