자폐성 장애
A. 사례
13세 소년 진우는 학교 선생님의 의뢰로 심리평가를 받았다. 진우는 평균 수준의 지능 수행을 보였으며 웩슬러 지능 검사에서는 동작성 지능보다 언어성 지능 검사에서 더 우수한 수행을 보였다. 단순한 암기를 요하는 학습은 매우 잘 수행하였으나 추상적 사고가 요구되는 학습에 어려움을 보이고 친구들과 잘 어울리지 못하였기 때문에 선생님들은 진우에 대해 당황스러워하면서도 많은 걱정을 하였다고 한다.
진우는 일상생활에서 예측하기 어려운 행동들을 종종 보였다. 진우는 혼자 있으려 하였고 손에 뭔가를 움켜쥔 상태에서 뻣뻣하게 있거나 자기 손을 바라보면서 시간을 보내는 경우가 많았다. 자동차에는 많은 관심을 보였으나 사람들에게 관심을 보이지 않았고, 다섯 살이 될 때까지 혼자 있으려 하고 눈맞춤을 제대로 하지 못하였다. 신체발달은 정상적이었는데, 혼자 걸을 수 있게 된 이후부터는 항상 손에 무엇인가를 움켜쥐고 있었고, 만일 누군가가 이것을 하지 못하게 하면 심하게 비명을 질렀다.
세 살이 되었을 때 진우는 글자를 배우고 그림을 그리게 되었는데, 주로 동그라미만 그렸고 그 밑에 이름을 쓰는 것을 반복하였다. 네 살이 될 때까지 말을 하지 못하였고 한 단어만을 반복하였으며 점차 시간이 흐르자 구나 절을 반복하기 시작하였다. 다섯 살 이후 언어와 사회적 접촉이 눈에 띄게 나아졌고 열한 살 때까지 특수학교에 다녔다. 이때도 기이하게 반복하는 모습을 보이기는 하였지만 암기 능력이 매우 우수하였고 배운 것을 잘 기억하였다.
열한 살 때 진우는 일반학교로 진학하였다. 언어표현력은 매우 미숙한 수준이었고 주로 자신의 특정한 관심사에만 중점을 두어 이야기하였다. 다른 사람에 대해서는 별로 관심이 없었고, 사회적으로 위축되어 있지는 않았지만 또래보다는 형이나 어른들과 어울리는 것을 더 좋아하였다. 그리고 사회적 규칙을 이해하는 데 어려움을 보였다. 간단한 농담을 좋아하기는 했지만 미묘한 유머는 이해하지 못하여 종종 주위 사람들로부터 놀림을 당하였다. 진우의 주요 관심사는 도로표지판이나 교통지도였으며, 길을 매우 잘 기억하였다. 하지만 또래들과 어울려서 역할놀이를 하지 못하였고, 장난감 곰에만 매우 집착하여 지내는 모습을 보였다.
B. 진단 기준
자폐성 장애의 필수 증상은 사회적 상호 작용과 의사소통이 현저하게 비정상적이거나 발달이 장해되어 있고, 활동과 관심의 종류가 현저하게 제한되어 있는 양상으로 나타난다. 자폐성 장애는 때로 초기 유아 자폐증, 소아 자폐증, 칸너 자폐증이라고 불리어지기도 한다.
1. 사회적 상호 작용에서의 질적인 장해가 적어도 2개 항목으로 표현된다. 1) 사회적 상호 작용을 조절하기 위한 눈 마주치기, 얼굴 표정, 몸 자세, 몸짓과 같은 다양한 비언어적 행동을 사용함에 있어서 현저한 장해. 2) 발달 수준에 적합한 친구 관계 발달의 실패. 3) 자발적으로 다른 사람들과 기쁨, 관심, 성공을 나누지 못한다(예: 관심의 대상을 보여 주거나, 가져오거나, 지적하지 못함). 4) 사회적으로나 감정적으로 서로 반응을 주고받는 상호 교류의 결여(예 : 단순한 사회적 놀이나 게임에 적극적으로 참여하지 않고, 혼자 놀기를 좋아하며, 단순한 도구나 "기계적인" 수단으로 다른 사람을 놀이에 참여시킨다).
2. 질적인 의사소통 장해는 적어도 1개 항목으로 표현된다. 1) 구두 언어 발달의 지연 또는 완전한 발달 결여(몸짓이나 흉내내기와 같은 의사소통의 다른 방법에 의한 보상 시도가 수반되지 않는다). 2) 적절하게 말하는 경우, 다른 사람과 대화를 시작하거나 지속하는 능력의 현저한 장해. 3) 상동증적이고 반복적인 언어(예: 의미와 상관없는 단어나 구의 반복, 운율적으로 동일한 음이나 상업적인 선전 문구의 반복)나 괴상한 언어의 사용. 4) 발달 수준에 적합한, 자발적이고 다양한 가상적 놀이나 사회적 모방 놀이의 결여.
3. 제한적이고 반복적이며 상동증적인 행동이나 관심, 활동이 적어도 1개 항목으로 표현된다. 1) 강도나 초점에 있어서 비정상적인, 한 가지 이상의 상동증적이고 제한적인 관심에 집착(예: 기상 또는 야구 통계에 매료되어 있다) 2) 특이하고 비효율적인, 틀에 박힌 일이나 의식에 고집스럽게 매달림(예: 매일 학교에 갈 때 어김없이 똑같은 길을 간다) 3) 상동증적이고(예: 박수 치기, 손가락 끝으로 가볍게 튀기기), 반복적인 동작성 매너리즘(예: 손이나 손가락으로 딱딱 때리기나 틀기, 또는 복잡한 몸 전체 움직임) 4) 대상의 부분에 지속적으로 몰두(예: 단추, 신체 부분)
3세 이전에 다음 영역 가운데 적어도 한 가지 영역에서 기능이 지연되거나 비정상적이어야 한다. 1) 사회적 상호 작용 2) 사회적인 의사소통에서 사용되는 언어 3) 상징적 또는 상상적 놀이. 레트 장애 또는 소아기 붕괴성 장애로 잘 설명되지 않아야 한다.
유병률은 여성보다 남성에서 4배 내지 5배 더 많다. 자폐성 장애가 있는 개인의 형제들은 자폐성 장애의 위험률이 증가한다. 자폐증에 동반하는 장애는 정신지체(약 67∼88%는 지능지수 69이하이다), 간질, 시각과 청각의 손상 등
C. 경과
자폐증을 감별할 수 있는 증상(생후 10∼18개월)
엄마에게 다음의 질문을 하여 아기들이 어떤 증상을 보이는지 확인한다.
1. 아기가 눈맞춤을 정상적으로 한다고 생각하십니까?
2. 아기가 정상적으로 듣는다고 생각하십니까? 혹시 특이한 소리에만 반응을 하지는 않습니까?
3. 아기가 잘 먹지 않거나 혹은 수유와 관련된 문제가 있습니까? 있다면 어떤 문제입니까?
4. 다른 사람이 안거나 가까이 하는 것에 대하여 아이가 편안해 합니까?
5. 사람들이 안는 것을 싫어하지는 않습니까?
6. 주변환경에 관심을 보입니까?
7. 상황에 적절치 못하게 미소짓거나 웃습니까?
8. 혼자 있는 것을 좋아합니까?
9. 일반적으로 자녀가 다른 아이들과 비슷합니까?
다음의 특징을 좀더 체계적으로 조사할 수 있다.
1. 상동적인 손동작들(손의 자세나 손의 움직임을 포함)
2. 눈맞춤을 피하는 것
3. 뻣뻣하고 이상한 응시
4. 신체 접촉의 거부
5. 갑작스러운 매우 큰 소음에 반응하지 않거나 혹은 매우 특이한 반응을 함
6. 주변에 관심이 없음
D. 원인
1. 유전적, 생물학적 원인
자폐증은 우성염색체, 열성염색체 혹은 성과 관련된 조건이 유전되는 장애로 추론할 수도 있다. 자폐증의 생물학적 이상에 대한 여러 연구들 중 신경전달물질인 세로토닌의 이상이 일관되게 보고되고 있다. 또한 임신기간 중 어떤 세균 감염은 발달중인 태아에게 심각한 손상을 줄 수 있는 원인이 된다고 본다. 그러나 이런 유전적, 생물학적, 바이러스에 의한 감염과의 관련성에 대해서는 앞으로 계속 연구가 이루어져야 한다.
2. 심리학적 입장
현재로서는 부모의 양육태도와 같은 심리사회적 환경이 자폐증과 무관하다는 결론을 내리는 것은 무리가 있다. 자폐 아동과의 관계 양상은 그들의 발달에 지대한 영향을 끼칠 수 있기 때문에, 자폐 아동의 부모나 교사는 자폐 아동의 행동들을 어떻게 다루고 어떻게 관계를 맺어나가야 할지 세심하게 고려해야 한다.
E. 치료
1. 행동치료
행동수정은 자폐 아동을 치료하는 데 매우 많이 사용되는 기법이다. 크게 정적 강화와 벌로 나누어 생각할 수 있다. 정적 강화에는 구체적 보상, 사회적 강화, 토큰 보상, 능력 강화 등이 있다. 행동을 제한하는 방법인 벌에는 여러 가지 형식이 있다. 고개를 흔들거나, 얼굴을 찡그리거나, "안돼"라고 말하거나, 가볍게 꾸짖거나, 깨진 그릇을 치우게 하는 것도 행동을 제안하는 절차에 포함된다. 유희는 아동의 발달에 매우 중요한 요소로서, 아동의 활동을 자연스럽게 강화하므로 재미있게 실험하고 발견하며 학습하여야 한다. 자폐 증상에 대한 치료는 부모에게도 세심한 지도를 할 수 있어야 하며, 필요한 경우는 부모가 상담을 받기도 한다.
2. 약물치료
자폐증에 특정적인 약물치료가 있는 것은 아니나, 특정 증상을 대상으로 한 약물치료가 이루어지고 있다. 이러한 증상에는 과잉행동, 충동성, 부주의, 공격성, 정동적인 변화 무쌍함, 강박적 행동, 자해행동, 정신병 증상, 우울 증상 등이 포함된다.
3. 정신역동적 치료
자폐적이고 경계선적인 아동과 작업할 때 역전이를 활용하는 것은 매우 중요하다. 분석적인 세팅은 주로 심리적인 것이다. 자폐 아동이 분석가에 의해 제공되는 의미들로부터 생겨나는 새로운 경험의 가능성에 당면하게 되면서, 실제 상담실 공간이나 회기 길이와 같은 세팅의 구체적인 측면들은 매주 중요해진다.