[pulmonarythromboembolism]
요약 심부정맥의 혈전이 이동하여 폐 혈관을 막은 상태, 즉 폐 혈관의 색전증
목차
폐는 몸에 필요한 가스 교환을 하는 것이 주된 기능이다.
이를 위하여 폐에는 우심실로부터 나오는 폐동맥이 폐 전체에 걸쳐 분지되어 있으며 이후 모세혈관을 지나 가스 교환을 하고 난 후 폐정맥을 통해 좌심방으로 들어간다.
이 때, 다리에 위치한 깊은 부위의 정맥(심부 정맥)에 혈전(혈관 안에서 혈액이 부분적으로 응고된 것)이 생기고 이것이 우심방, 우심실을 경유하여
폐의 혈관으로 이동하여 폐의 혈관을 막은 상태를 폐 색전이라 한다.
색전이라는 용어는 혈전이 혈관을 타고 이동하여 체내의 다른 혈관을 막아 일으키는 병적인 상태를 일컫는다.
주위에서 볼 수 있는 가장 흔한 경우는 입원하여 누워있던 환자가 갑자기 숨이 차서
호흡기내과로 의뢰된 경우이다. 외상, 수술, 움직임 제한,골절수술, 임신, 산후기간과 같은 과응고 상태(hypercoagulability, 혈액이 지나치게 쉽게 굳어버리는 상태)가 폐 색전증의
가장 흔한 원인이다. 이 중 특히 수술은 폐 색전증의 중요한 위험인자인데,
수술 1달 이후에도 위험성이 있다.
스웨덴 말뫼(Malmo) 지역의 한 연구에서 폐 색전증의 25% 가 수술 후 15~30일 사이에 발생하고, 15%가 30일 이후에 발생한다고 보고하였다.
암 세포는 폐 색전증을 일으킬 수 있고 때때로 새로 발견된 폐 색전증 환자에서 예측하지
못한 암이 발견되는 경우가 있다. 피임약, 호르몬 보충 요법도 폐 색전증과 연관이 있다.
심한 흡연과 높은 혈압 또한 폐 색전증의 위험인자로 알려져 있다.
그러나 당뇨나 고지혈증은 폐 색전증과 상관관계가 없다.
유전적 요인은 서구에서 폐 색전증 발병의 약 1/5을 차지한다.
드물지만 혈액 응고에 영향을 미치는 여러 인자의 선천적인 이상이
갑자기 시작된 호흡곤란이 가장 흔한 증상이며 빠른 호흡이 가장 흔한
징후이다. 호흡곤란, 실신,혹은청색증은 대량의 폐색전증(massivepulmonaryembolism)을 나타내며, 흉막성 통증, 기침, 객혈은 흔히 흉막에 가까운 원위부에 위치한 작은 폐 색전증(smallpulmonaryembolism)을 암시한다.
신체 검진에서 젊고 건강했던 환자는 대량의 폐 색전증에도 단지 불안해 보이기만 할 수가 있어 주의가 필요하다.
이런 환자는 중등도의 운동 시에만 호흡곤란을 호소하는 경우도 있어 진단이 애매할 수 있다. 빠른 맥박(빈맥), 미열, 목 정맥의 확장, 특징적인 청진 소견 등과 같은 전형적인 징후가 없는 경우도 있다. 때로 기이성 서맥(느린 맥박)이 있을 수도 있다.
애매한 가슴의 통증(흉통)을 호소하는 고령의 환자의 경우 우심실 기능에 이상이 없을 때 폐동맥 색전증의 진단은 더욱 어렵다.
이 연령대의 흉통 환자에서 급성 관동맥 허혈 질환이 가장 흔하므로 이에 대한 검사를 우선적으로 받게 되는데, 심근경색만을 배제한 후 환자가 퇴원하게 되면 치명적인 폐 색전증을 놓칠 수 있는 위험이 있다.
또한 심부정맥 혈전이 흔히 동반되기 때문에 한쪽 다리의 부종통증, 열이나 부종과 같은
심부(깊은 곳) 정맥의 혈전을 시사하는 소견이 나타날 수 있다.
1) 폐 색전증을 배제하기 위한 혈액 검사
폐 색전증 환자의 90% 이상은 혈액 검사에서 디-다이머(D-dimer)라는 검사 수치가 높게 나온다(>500ng/㎖). 그러나 디-다이머 검사는 특이적이지 못하여 심근경색, 폐렴, 심부전, 암 또는 수술을 받은 환자 또한 높은 수치가 나오므로, 이미 입원해 있는 환자에게는
임상적 효용성이 떨어지나
응급실에 내원한 환자이거나 다른 질병이 없는 경우에 도움이 된다.
(검사가 음성으로 나왔을 때 실제로 폐 색전증이 없을 확률)를 보여
폐 색전증을 배제하는데 쓸 수 있다.
폐 색전증에서 사용되는 다른 혈액 검사로 BNP(B-typeNatriureticPeptide)와
트로포닌(troponin)이 있는데, 이들은 폐 색전증과 유사한 증상을 보이는
다른 진단에 대한 검사로 활용될 수도 있을 뿐 아니라, 최근의 연구들에 의하면
폐 색전증으로 진단된 환자의 경과를 예측하는데도 도움이 된다.
2) 폐 색전증을 진단하기 위한 검사
우선 전산화 단층촬영(CT)이나 폐 환기-관류 스캔으로 진단을 시도한다.
이들 검사로 색전이 폐의 동맥을 막고 있는 소견을 찾을 수 없으면,
즉 진단이 애매한 경우 폐 색전증의 선행 질환인 심부 정맥 혈전(다리의 깊은 곳에 있는
정맥에 있던 혈전)증을 검사하기 위하여 다리에서 정맥 초음파를 확인하게 된다.
또한 폐 색전증이 얼마나 위험한 상태인지를 알고자
심초음파를 시행할 수 있다.
① 흉부 X선 촬영, 심전도
흉부 X선은 폐 색전증의 경우 거의 정상으로 보이지만 드물게 특징적인 이상 소견을 보일 수 있다. 이는 진단 과정의 초기에 다른 질환을 배제하는 데 이용할 수 있다.
심전도는 폐 혈관에 갑자기 혈전이 생기면 이곳으로 혈액을 보내는
우심실에 무리가 오는 현상을 간접적으로나마 알아볼 수 있는 방법이다.
② 정맥 초음파 검사
오래 전부터 폐 색전증의 진단에 중요하게 사용되어 온 검사로서 환자가
폐 색전증일 확률을 제시한다. 감마선을 방출하는 핵종을 붙인 알부민을
정맥 주입하면 이것이 폐 모세혈관에 부착하게 되는 현상을 이용한 검사이다.
폐 관류 스캔에서는 혈류가 감소하거나 없는 것을 의미하는 관류 결손이 있는지를
알아보게 된다.
환기 스캔에서는 방사선 동위원소가 붙은 가스(예, xenon, krypton)를 주입하여 공기가 들어가지 않는 비정상 폐를 알아보게 된다. 만약 환기 스캔에서 공기가 잘 통하는 것으로 나오나 관류 스캔에서 혈류가 잘 가지 않는 부분이 있다면, 이 부분이 폐 색전증이 생긴 위치일 것으로 생각하게 된다. 이 검사에서 정상 또는 거의 정상인 환자는 폐 색전증의 가능성이 거의 없고 항응고 치료를 중단해도 안전한 것으로 증명되었으며, 이 검사에서 확률이 높다고 평가된 환자는 약 90% 정도가 폐 색전증으로 진단받는다.
그러나 불행하게도 대개의 경우 확진을 할 수 없는 결과가 나올 경우가 많고,
보다 정확한 방법인 혈관 조영술로도 확진된 폐 색전증 환자의 절반 이하만
‘확률이 높다’는 소견을 보인다.
중요한 것은, 임상적으로 폐 색전증이 강력히 의심되나 폐 환기-관류 스캔에서는
“확률이 낮다”는 소견을 보인 경우 40% 가까이가 추후 시행한
혈관 조영술에서 결국 폐 색전증으로 진단된다는 사실이다.
⑤ 심초음파
폐 색전증 환자의 절반 이상이 정상 심초음파 소견을 보인다.
그럼에도 불구하고 이 영상 기법은 폐 색전증을 갖고 있는 환자를 빨리 분류하는데
도움을 준다. 즉 완전히 다른 치료가 요구되는 질병, 예를 들어 급성 심근경색, 심낭압전,
대동맥 박리증을 구분할 수 있는 좋은 검사이다.
또한 폐 색전증이 심한 경우 폐동맥에 혈액을 보내는 우심실에 무리가 와서
우심실 기능 부전이 나타나게 되는데, 심초음파는 이것을 발견하는 데 우수한 검사이다.
우심실 기능 부전의 발견은 위험도를 분류하고 예후를 예측하며
적절한 치료방침을 세우는 데 도움이 된다.
⑥ 폐 동맥에 대한 혈관 조영술
- 4번째 혹은 5번째 폐 동맥 분지를 확인할 수 없는 오래된 기계를 가지고 있는 경우,
- 특수한 시술 기구를 이용한 치료법, 예를 들어 카테터 색전 절제술(catheterembolectomy) 혹은 카테터 혈전 용해술(catheter-directedthrombolysis)을 시도하는 경우에 한해 시행된다.
폐 색전증으로 입원한 환자에게 24~48시간 동안 침대에서 안정을 취할 것을 권장하고 있다. 폐 색전증 없이 단순히 심부 정맥 혈전증만 있을 경우에는
예전에는 침상 안정을 권유했으나 최근에는 보행할 것을 권장하고 있다.
2) 급성 폐 색전증의 조기 치료
① 항응고 치료
급성 폐 색전증이 발생하였을 경우에는 금기가 없다면 비경구
항응고제(저분자 헤파린, 비분획 헤파린, 혹은 폰다파리눅스)를 비타민 K 길항제와 동시에 투여해야 한다. 이들 약제는 이미 생긴 혈전을 용해시키지는 않지만
추가적으로 형성되는 것을 막을 수 있고, 이렇게 추가적인 혈전 생성을 막으면
궁극적으로는 몸 안에 존재하는 섬유소 용해계가 작용하여
또한 급성 폐 색전증이 강력히 의심되는 경우 영상 검사를 위해 시간을
지체하지 말고 비경구 항응고제를 투여하는 것이 더 경과가 좋다.
최근 피부에 하루 1~2회 주사하는 저분자 헤파린의 효능이 지속적으로
주사하는 비분획 헤파린보다 부작용은 적으면서 효능은 같거나
또한 하루 1회 투여하는 폰다파리눅스(Fondaparinux)라는
약제도 최근에는 급성 폐 색전증 치료제의 1차 약제로 권고하고 있다.
② 하대정맥 필터
하대정맥 필터는 하대정맥을 막음으로써 다리나 골반 내의
큰 혈전이 폐로 색전을 일으키는 것을 방지하는 목적으로 사용된다.
심부 정맥 혈전증의 빈도를 증가시키고 생존율의 증가는 일으키지
따라서 최근에는 출혈로 다른 치료를 받지 못하는 극히 일부의
환자에 대해서만 삽입하고 있으며, 출혈이 호전되면 항응고제 치료를
시행하도록 권고하고 있다.
③ 대량 폐 색전증의 치료
대량 폐 색전증이란 혈압이 심하게 감소할 정도로 심한 폐 색전증으로,
우심실이 그 부담을 견디지 못하고 심부전 상태에 빠지며 이로 인하여
혈압이 흔들리는 응급상황에서는, 아주 위험한 치료임에도 불구하고
중대한 출혈을 일으킬 만한 금기증이 없다면 혈전 용해술을 시행할 것을
또한 저혈압이 없는 일부 고위험군 환자에서도 출혈의 위험성이 적다면
혈전 용해술을 고려할 수 있다.
혈관 조영술을 통하여 폐 동맥까지 특수한 기구(카테터)를 설치해서 혈전 용해제를 투여하는 경우도 있는데, 혈전 용해가 더 빠르지 않았고 카테터 삽입 부위의 출혈이 많아 추천하지 않고 있으며, 일반적인 주사 치료처럼 말초 정맥을 통해 투여하도록 하고 있다.
빈도는 1~3%로 알려져 있다. 65세 이상 고령, 여자, 고혈압이 있는 경우에는
더 흔하게 발생할 수 있다.
그 외 후복막 출혈, 위장관 출혈 등도 나타날 수 있다.
만약 혈압이 흔들릴 정도로 심한 폐 색전증 환자가 출혈 위험성으로 혈전 용해제를 투여받을 수 없고, 전신적인 혈전 용해제를 투여할 시간적 여유가 없는 경우에는 카테터나 수술을 이용한 색전 제거술을 이용할 수 있다.
3) 급성 폐 색전증의 장기 치료
입원 기간 중의 치료로 증상이 크게 호전된 환자라도 장기간의 유지 치료가 필요하다.
이는 비록 치료로 폐의 혈관을 막고 있던 색전들이 호전되었지만,
환자의 신체에 존재하는 혈전을 만들 수 있는 경향 자체를 제거한 것은 아니기 때문이다.
폐 색전증은 퇴원 후 치료를 중단하면 재발이 흔하며,
치료를 유지하여 재발을 막는 것이 중요한 병이다. 퇴원 후의 치료는 장기간의
항응고 치료를 요하기 때문에 임신이나 암과 같은 경우가 아니라면
비타민 K 길항제로 전환한다.
비타민 K 길항제는 와파린(warfarin)이라는 먹는 약이 가장 흔하다. 와파린은 효과가 적절히 나타나고 있는지를 혈액 검사를 통해 감시하는 것이 중요하다. 효과가 너무 낮을 경우 폐 색전증의 재발 방지 효과가 없고,
효과가 너무 강할 경우에는 출혈을 일으킬 수 있기 때문이다.
최근 개정된 미국의 진료 지침은 수술과 같은 가역적인 위험 요인에 의한
폐 색전증인 경우에는 3개월을 치료하며, 원인이 뚜렷하지 않은
특발성 폐 색전증인 경우에는 최소 3개월 동안 와파린 치료를 한 뒤,
위험성과 이득을 따져 장기 치료에 대해 고려하도록 하고 있으며,
출혈의 위험이 없다면 장기 치료를 할 것을 권고하고 있다. 또한,
원인 불명의 정맥 혈전 색전증이
두 번 발생하였다면 장기 치료를 하도록 권고하고 있다.
출혈은 가장 흔하고 중요한 부작용이지만, 폐 색전증이나 심부 정맥 혈전증으로 치료받는 환자 중에서 와파린이나 헤파린에 의해 중대한 출혈이 발생할 가능성은 3% 미만이다.
와파린으로 3개월간 장기 치료했을 때
폐 색전증은 치료하지 않으면 사망률이 30%에 이르고, 적절한 항응고 치료를 시행하면
사망률이 2~8%로 감소한다.
무증상에서부터 심한 저산소혈증이나 쇼크가 나타나는 것과 같이
임상적 중증도가 매우 다양하다.
폐 색전증은 입원 환자에서 발생 위험이 높으나 적절한 예방을 하면 많이 줄일 수 있다.
정맥 혈전 색전증의 25%가 입원과 연관되어 있으며 이 중 50~75%가 입원치료를 받는 중에
발생한다. 따라서 적절한 예방을 하는 것이 중요하다.
1) 비약물 요법
보행과 운동은 발을 펼치거나 늘려서 정맥 혈류가 정체되는 것을 막는다.
심장으로부터 먼 원위부의 압력은 높고 근위부로 갈수록 압력이 낮아져서
압박 스타킹을 착용하는 것이 수술 후 정맥 혈전증을 50%나 감소시켰다는
① 수술 전 예방요법
효과적인 예방법은 항응고제인 비분획 헤파린, 저분자 헤파린, 혹은 폰다파리눅스(fondaparinux)를 사용하는 것이다. 수술 환자에 대해서 항응고제 예방요법을 시행하는 것에 대해서 여러 연구들에 의해 잘 입증되어 있다.
② 내과 입원 환자에 대한 예방요법
울혈성 심부전, 심한 폐 질환을 가지고 있거나 현재 활동중인 암,
과거 정맥 혈전 색전증 경험, 패혈증, 급성 신경병이나
비약물 요법을 사용하도록 하고 있다.
③ 암 환자의 예방요법
암 환자는 다른 환자들에 비해 수술 후 심부 정맥 혈전증과 폐 색전증의 위험성이 각각 2배와 3배로 높다.
또한 항암 치료를 받는 환자는 암 질환이 없는 환자에 비해
그럼에도 불구하고 암 환자의 경우에는 위험성이 높고 예방 요법도
덜 효과적이다. 정맥 혈전 색전증이 발생했던 암 환자의 경우에는
먹는 약보다 하루 1~2회 피부에 주사하는 저분자 헤파린의 치료가
장기간의 비행기 탑승과 같이 움직임의 제한을 받는 상황을 피하는 것이 좋다.
특정한 혈액 응고 장애와 같이 폐 색전증의 위험 인자가 있는 사람은
탑승 전 저분자 헤파린을 투여하는 것이 예방에 도움이 된다는 연구도 있다.
장기간의 침상 안정을 하는 경우도 폐 색전증의 위험을 높인다는 것을 이해해야 한다.
피임약, 호르몬 보충 요법도 폐 색전증의 위험을 높일 수 있으므로 치료에 따른 이익과 폐 색전증의 위험 중 어느 것이 중요한지를 잘 판단해야 한다.
폐색전증에 좋은음식
정맥혈전색전증은 혈관 내부에 혈전이 생겨 혈관을 따라 이동하다가 정맥을 막아
발생하는 질환입니다.
질환 중,
다리 부위 등의 심부 정맥에서 혈전이 생기는 것이
심부정맥혈전증이고,
폐에 혈액을 공급하는 혈관에 생기는 것이 폐색전증 입니다.
폐색전증에 좋은 음식에는 양파, 가시오가피, 사과, 토마토, 미역, 콩,
부추, 마늘, 귤, 강황, 딸기, 포도, 등푸른 생선 이 있습니다.
또한 음식뿐만 아니라 생활습관도 굉장히 중요합니다.
장시간 한 자세로 가만히 앉아 있거나, 누워 있거나 콜레스테롤이 많은 음식,
기름진 음식, 너무 짠 음식, 흡연, 음주를 줄여야 합니다.
다리를 뜨겁게 해주면 잠시 증상이 가라앉는데 그대로 두면 혈관이 확장되어서
더 심해지기 때문에 목욕시 뜨거운 물로 하고나서 반드시 시원한 물로 식혀주어야 합니다.
================================================
이코노미클래스 증후군이라하여 고정된 자세에서 장시간의 움직이지 않는 사람에게
잘 발생할수 있다.
컴퓨터를 너무 장시간 움직이지않고 게임을 해도 폐색전증이 올수 있다.
다리의 골절등으로 발생한 혈전이 하부의 정맥 혈관을 타고 심장을 거쳐
폐동맥으로가서 발생을 하기도 한다.
과다한 스트레스로 간기능이 손상이 되도 혈전은 발생한다.
기름에 튀긴음식, 인스턴트 가공음식을 다량을 오랜기간 섭취해도 혈전은 발생한다.
폐색전증은 정맥 내에 혈전이 형성되기 쉬운 운동을 할 수 없는사람,
혈액질환이 있는 사람 등에서 흔히 발생하며 건강하고 활동적인 사람에게 발생하는 경우는 드물다.
* 이코노미클래스 증후군 : 비행기의 일반석(이코노미클래스)에서 장시간 비행하면 피가 제대로 돌지 않아 혈액응고가 생겨 몸에 이상을 느끼는 이른바 심정맥혈전증(DVT)에 의한 것으로
심하면 핏덩어리가 심장으로 흘러들어 폐혈관을 막는 폐색전증이 발생
* 심정맥혈전증(DVT) : 다리 깊숙한 곳에 있는 정맥에 혈전이 생기는 것
치료
♧ 만성기 치료(근본치료)와 예방 동양의학 -- 응급상황을 넘겼거나 폐색전증 발생가능성이
있는경우 : 폐기능강화, 어혈(瘀血 : 피떡) 제거 한약복용.
예방
가벼운 유산소(보행, 조깅, 등산)운동
튀김, 볶음 음식, 인스턴트 가공음식을 삼가하고 야채, 해조류, 잡곡밥 위주의
자연적인 음식을 섭취
주기적으로 혈액을 맑게하는 한약 사물청혈탕 복용
◈ 혈전질환( 폐색전, 심근경색, 협심증,뇌경색)은 근본 원인은 같고
발생 부위만 다른것 입니다.
◈ 한번 발생하면 치명적이라서 생명을 잃을수 있으므로 평소에 미리 검사하여
예방하는게 최선 입니다.
▣ 자동차도 5000km 마다 오일교환, 필터교환을 하듯이 인간의 몸도 주기적으로
검사하여 치료와 예방을 해야 큰 병을 예방 합니다.