(불안) 강박장애

강박장애   <사례> -------------------------------------------------------------------------------------- 한창 대학 입학시험에 전념해야 할 고등학교 3학년생인 K 군은 요즘 공부가 되지 않아 매우 불안하다. 성적이 우수한 K 군은 매우 꼼꼼한 성격이어서 시험에 나올 중요한 내용을 노트에 정리해 두었다가 시험 직전에 최종확인을 하곤 하였다. 정리노트에는 다양한 색깔로 밑줄이 그어져 있었는데, 매우 중요한 것은 빨간색, 다음으로 중요한 것은 파란색, 그 다음으로 중요한 것은 주황색, 다음은 초록색 등등으로...... 시험이 다가오면 3일 전에는 초록색 밑줄이 그어진 내용을 공부하고, 2일 전에는 주황색, 1일 전에는 파란색, 시험 당일에는 빨간색으로 밑줄 그어진 내용을 집중적으로 공부하곤 하였다.   그런데 한달 전 중간고사가 있던 날, 정리노트를 깜빡 집에 놓고 오는 바람에 매우 당황하고 불안 하였다. 이렇게 불안한 상태에서 시험을 보게 되어 중간고사 성적이 10등 정도 떨어졌고, K군은 자신의 부주의함을 크게 자책하였다. 이런 일이 있은 후, K 군은 매일 아침 자신이 학교에서 공부할 책과 노트를 확인하는 습관이 생겼다. 집을 떠나기 전에 중요한 책이나 노트가 빠져 있을지 모른다는 불안한 생각이 자꾸만 들어 서너 차례씩 가방을 확인해야 했고 점차로 확인하는 횟수가 점점 증가하였다. 자기 전에 여러 번 확인하고 때로는 자다가도 일어나 가방을 확인하였다. 그러나 아침에 일어나면 마음이 놓이지 않아 수 차례 확인을 해야 했고 심지어는 집을 나섰다가 다시 돌아와 몇 번씩 확인하였으며 학교에 가는 중에도 계속 무언가 빠져있다는 생각을 지울 수 없어 불안하였다. 대부분의 경우, 빠뜨린 책이나 노트는 없었으며 자신의 확인행동이 지나치다는 것을 알고 있었지만 불안한 생각을 떨칠 수가 없어 확인행동을 자꾸만 반복하게 되었다.   안경을 끼고 있던 K 군은 학교에서 공부하던 중 더러워진 안경을 닦다가 안경알에 흠집이 생긴 것을 발견했다. 요즘 눈이 침침하고 약간 통증이 느껴오던 차에 K군은 흠집 있는 안경을 쓰고 공부한 탓이라고 생각했다. 그 후로 자꾸만 안경에 신경이 쓰였으며 흠집 난 안경을 쓰면 눈에 왜곡된 상이 맺혀 망막에도 흠집이 생길지 모른다는 생각이 들어 불안하였다. 그래서 안경알을 새로 바꾸었으나 이번에는 안경알에 먼지가 자주 끼는 것이 신경이 쓰였다. 하루에도 수십 차례 안경알을 닦아야만 했고, 안경에 신경이 쓰여 수업시간에 교사의 말에 집중할 수가 없었으며 공부할 때도 주의집중이 되지 않았다. 이러한 문제로 공부의 능률이 떨어지게 되었고 성적도 점차로 저하되었다. 입학시험이 다가오면서, K 군은 점점 더 불안하고 초조해졌으나 가방을 확인하고 안경을 닦는 행동을 멈출 수가 없었다. -------------------------------------------------------------------------------------- J 양은 공공장소의 어떠한 물건도 만지기를 꺼린다. 남들이 만졌던 물건을 만지면 병균에 감염될 것만 같은 불안감이 자꾸 들기 때문이다. 공중화장실의 수도꼭지나 문고리, 버스 손잡이, 공중 전화와 같은 물건의 근처에 가는 것조차 몹시 꺼린다. 만약 어쩔 수 없이 접촉하게 될 경우, 그녀는 심한 불쾌감과 함께 세균 감염에 대한 불안을 느끼면서 손을 반복해서 씻고 또 씻곤 한다. --------------------------------------------------------------------------------------   <주요 증상> 강박장애(obsessive compulsive disorder)의 주된 증상은 강박사고와 강박행동이다.   강박사고(obsessions)는 반복적으로 의식에 침투하는 고통스러운 생각, 충동, 또는 심상을 의미한다. 이러한 강박사고는 매우 다양한 주제를 포함하는데, 흔한 예로는 음란하거나 근친상간적인 생각, 공격적이거나 신성 모독적인 생각, 오염이나 감염에 대한 생각, 반복적 의심, 물건을 순서대로 정리하려는 충동 등이 있다. 따라서 이러한 사고를 없애기 위해서 여러 가지 노력을 하게 되는데, 그것은 흔히 강박행동으로 나타나게 된다.   강박행동(compulsions)이란 불안을 감소하기 위해서 반복적으로 나타내는 행동을 말한다. 예를 들어, 씻기, 청소하기, 정돈하기, 확인하기와 같은 것은 물론, 숫자 세기, 기도하기, 속으로 단어 반복하기와 같은 경우도 있다. 강박장애를 지닌 사람들은 이러한 강박적 사고와 행동이 지나치고 부적절하다는 것을 인식하고 있지만 통제할 수 없기 때문에 심한 심리적 고통을 겪을 뿐만 아니라, 이러한 생각과 행동에 많은 시간을 허비하게 되고, 현실적 적응에 어려움을 겪게 된다.   강박장애에는 다음과 같은 3 가지 하위 유형이 있다.   (1) 순수한 강박사고형 - 외현적인 강박행동이 나타나지 않고 내면적인 강박사고만 지니는 경우 (예: 원치 않은 성적인 생각, 비윤리적인 심상)   (2) 내현적 강박행동형 - 강박사고와 더불어 겉으로 관찰되지 않는 내면적 강박행동만을 지니는 경우 (예: 숫자 세기, 기도하기, 단어 반복적으로 외우기)   (3) 외현적 강박행동형 - 강박사고와 더불어 분명히 겉으로 드러나는 다음과 같은 강박행동을 지니는 경우 * 청결행동(washing): 더러운 것(예: 벌레, 병균, 오염물질)에 오염되었다는 생각과 더불어 이를 제거하려는 반복적 행동 * 확인행동(checking): 실수(예: 중요한 서류에 잘못 기재함, 자물쇠를 잠그지 않음)나 사고(예: 담뱃불을 끄지 않아 화재가 남, 자동차 브레이크가 풀려 사람을 다치게 함)에 대한 의심과 더불어 이를 피하기 위한 행동 * 반복행동(repeating): 무의미하거나 미신적인 동일한 행동(예: 옷을 수십번씩 입었다 벗었다 반복함, 성경책을 계속 몇 쪽씩 앞으로 뒤로 넘김)을 의식적으로 나타내는 행동 * 정돈행동(arranging): 주변의 사물을 질서정연하게 정돈하거나 대칭과 균형을 중시하여 수시로 주변을 계속 정리하는 행동 * 수집행동(hoarding): 낡고 무가치한 쓸모없는 물건을 버리지 못하고 모아두는 행동 * 지연행동(slowness): 지나치게 꼼꼼하고 세부적인 것에 과도하게 신경을 쓰게 되어 어떤 일을 처리하는 속도를 느리게 만드는 행동   <진단 기준(DSM-Ⅳ)> A. 강박사고 또는 강박행동   * 강박사고는 (1),(2),(3),(4)로 정의된다. (1) 반복적이고 지속적인 사고, 충동 또는 심상으로서 이러한 증상은 장애가 진행되는 어느 시점에서 침투적이고 부적절한 것이라고 경험되며 심한 불안과 고통을 초래한다. (2) 사고, 충동, 심상은 실생활 문제를 단순히 지나치게 걱정하는 것이 아니다. (3) 개인은 이러한 사고, 충동, 심상을 무시하거나 억압하려 하며 다른 생각이나 행동에 의해 완화시키려고 한다. (4) 개인은 강박적인 사고, 충동, 심상이 개인 자신의 정신적 산물임을 인정한다.   * 강박행동은 (1),(2)로 정의된다. (1) 반복적인 행동(예: 손씻기, 정돈하기, 확인하기) 또는 정신적인 활동(예: 기도하기, 숫자세기)으로서 개인은 이러한 행동이 강박사고에 대한 반응으로서 또는 엄격하게 적용되어야 하는 원칙에 따라서 어쩔 수 없이 행해지는 것으로 느낀다. (2) 이러한 행동이나 정신적 활동은 고통을 예방하거나 감소시키고, 두려운 사건이나 상황을 방지하기 위한 것이다. 그러나 이러한 행동이나 정신적 활동이 완화하거나 방지하려고 하는 것과 실제적으로 연결되어 있지 않으며 명백하게 지나친 것이다.   B. 이 장애가 진행되는 어느 시점에서 강박사고나 강박행동이 자니치거나 비합리적이라는 것을 인식한다.   C. 강박사고나 강박행동은 현저한 고통을 초래하거나 많은 시간(하루에 1시간 이상)을 소모하게 하거나 일상적인 일, 직업적(또는 학업적) 기능 또는 사회적 활동이나 관계를 심각하게 방해한다.   D. 다른 축1의 장애가 있다면 강박사고나 강박행동의 내용이 그것에만 국한되지는 않는다. (예: 섭식장애의 경우 음식에 대한 집착, 발모광의 경우 머리카락을 잡아 뜯음, 신체변형장애의 경우 외모에 대한 관심, 건강염려증의 경우 질병에 대한 집착 등)   E. 이 장애는 물질(예: 남용하는 물질, 약물)이나 일반적인 의학적 상태의 직접적 생리적 효과로 인한 것이 아니다.   <임상적 특징> * 평생유병률은 2.5 %, 1년 유병률은 1.5 ∼ 2.1 % * 청소년기나 초기 성인기에 시작되지만 소아기에 시작되는 경우도 있다. * 발병 연령은 남성이 여성보다 더 빨라, 남성은 6 ∼ 15세, 여성은 20 ∼ 29세에 흔히 발병 * 서서히 발생하여 만성적인 과정을 나타낸다. * 스트레스를 받으면 증세가 심해지고, 스트레스가 사라지면 증세가 호전되는 경향 * 강박장애를 지닌 사람은 흔히 우울증, 다른 불안장애, 강박성 성격장애, 섭식장애, 뚜렛 장애 등을 동반하는 경향    <원인과 치료> 인지적 입장을 지닌 심리학자인 Salkovskis는 강박장애가 발생하는 세부적인 과정을 분석하여 침투적 사고와 자동적 사고로 구분하고 있다.   침투적 사고란 우연히 의식 속에 떠오르는 원치 않는 불쾌한 생각을 의미하며, 이는 대부분의 사람들이 흔히 경험하는 그런 것이다. 강박장애를 지닌 사람들은 이러한 침투적 사고에 대해서 과도하게 중요성, 책임감, 통제필요성을 부여하게 되는데, 이것이 바로 자동적 사고이다.   따라서 이처럼 불안을 유발하는 침투적 사고를 억제하거나 제거하려는 노력을 기울이게 되는데, 역설적이게도 이러한 노력은 오히려 침투적 사고가 자꾸 의식에 떠오르게 하는 결과를 초래하게 되고 마는 것이다(‘사고억제의 역설적 효과’). 이들은 마치 ‘생각한 것은 곧 행위한 것과 다르지 않다’와 같은 믿음을 지니면서 이러한 사고를 반복하게 되는 것이다. 그러면서 심한 불안을 느끼게 되고, 이러한 불안을 감소시키기 위해서 다양한 대처행동을 하게 되는데, 이러한 대처행동이 곧 강박행동으로 나타나게 된다. 흔히, 우연한 경험에 근거하여 강박사고의 빈도와는 무관한 미신적 행동을 통해 강박사고를 통제하려고 시도하는 경우가 많다. 강박장애 환자들이 매우 다양하고 기묘한 강박행동을 보이는 이유가 여기에 있다. 하지만 이러한 강박행동은 불안을 감소시키는 부적 강화 효과로 인하여 지속적으로 반복하게끔 되는 것이다.   현재 강박장애에 대해서는 노출 및 반응방지법과 인지적 기법을 통합한 인지행동치료가 널리 사용되고 있다. 노출 및 반응방지법(ERP: exposure and response prevention)이란 학습이론에 근거한 행동치료적 기법으로서, 두려워하는 자극(더러운 물질)이나 사고(손에 병균이 묻었다는 생각)에 노출시키되 강박행동(손 씻는 행동)을 하지 못하게 하는 방법이다. 이러한 시행을 통해서 두려워하는 자극과 사고를 강박행동 없이 견디어 내는 둔감화 효과가 나타날 뿐만 아니라 강박행동을 하지 않아도 두려워하는 결과(병에 전염됨)가 일어나지 않는다는 것을 체험할 수 있게 된다. 최근에는 강박장애의 인지적 이론에 근거한 인지적 치료기법이 활용되고 있다. 이것은 침투적 사고에 대해서 과도한 책임감과 통제의무감을 느끼게 만드는 자동적 사고를 확인하고 변화시킴으로써 강박적 사고와 행동을 감소시키는 방법이다. 침투적 사고는 그 내용이 아무리 비윤리적이고 위협적인 것이라 하더라도 누구나 경험하는 보편적 현상이므로 자연스러운 것으로 받아들이면서 통제하려 들지 않으면 저절로 사라지게 된다.   출처: 권석만(2003). 현대이상심리학. 학지사.