녹내장 케이스를 만나는 경우^^#1

임상에 있다가 보면 가끔씩은 녹내장 케이스를 만나게 됩니다. 녹내장을 만나게 됐을때, 대부분의 경우에 진단을 내리기가 용이하지만, 실제로 책에 나와있는 경우와 차이가 있는 경우가 다반사 입니다. 일단은 제 경우에 대해서 말씀을 드리고자 합니다. 제가 지금 안과책을 가지고 있지 않아서 생기는 오류에 대해서는 지적해 주시면 감사하겠습니 다. 저도 기억을 더듬어 쓰는 만큼 100% 정확할 수는 없습니다. 그리고 읽어보시고 더하고 싶은 내용이 있으시면, 도움주시면 감사하겠습니다. 일반적인 녹내장의 경우와 다른 경우를 비교해 보겠습니다. 일단은 동공(Pupil)의 크기가 중요하다고 합니다. 안압이 상승하여 발생하는 녹내장은 일반적으로 동공을 커지게 됩니다. 이는 동공의 크기를 좌우하는 홍체가 수축하기 때문인데, 녹내장이 극심한 통증을 동반하는 것과도 관계가 있습니다. 제 경우에 일반적인 타박에 의한 녹내장의 경우에 동공의 크기가 줄어드는 것을 많이 관찰해 왔 습니다. 물론, 이런 경우에는 녹내장의 발생이 이차적인 것으로 보아도 좋습니다. 실제적으로 가정하여, 개나 고양이의 눈이 야구공에 의해 타박을 입었다고 가정해 봅시다. 일차적으로 안구 주위 연부조직의 종창이 따라올수가 있으며 주위 연부조직의 타박으로 인해서 안구의 탈출이나 기타 증상이 동반될 수 있습니다. 그리고 이런 경우에는 안구를 덮고 있는 결막(안구측 결막)의 hypervasculation이나 녹내장에 서 일반적으로 나타날 수 있는 렌즈의 이상이 호반되는 경우는 극히 드뭅니다. 케이스를 하나 소개하겠습니다. 2003년 가을에 만난 케이스로 야간에 방문했었습니다. A - 1yer. B - Shih Ttu N - don't rememb S - Desexed male. S : Case History - After dogs fighting , (OS - swelling & mild prolapse). Good App 2 . 3 Hour later, recumbent , complained pain. O : BT,BW don't care Problem list - IOP increasing severe miosis Mild prolapsed eye (OS- Lt. eye) - 일반적인안과 차트의 기입방법입니다. 오른쪽의 경우에는 OD 양안의 경우에는 OU를 사용합니다. 사용을 하는 것은 시간의 절약과 다른 수의사에 의한 구분의 정확성을 들수 있습니다. 제 경우에는 일반적으로 눈과 귀에 한해서 이 용어를 사용하고 있습니 다. 귀에 경우에는 AD, AS, AU를 일반적으로 사용합니다. 영어 글자체가 워낙에 악필인 경우 다른 동료나 타병원 수의사에 의한 구분의 정확성이 그 이유입니다. 일반적인 안과 책의 경우에 이용어가 기입된 경우는 잘 없으며, 안과 차트에 대한 정보를 구하시는 경우에는 영국에서 출간된 수의안과 응급에 대한 책을 구해서 보시면 많은 참고가 될 수 있으며, 충현동물 병원의 안과 차트도 질병의 구분과 설명을 참고할 수 있게 되어있습 니다. Client education - 일반적으로 발생하는 안구의 일시적 녹내장에 관한 설명을 해 드렸습니다. 안구가 외부의 압력에 의한 타박을 입었을 경우에 가장 흔한 것중에 하나가 주위 연부조직의 종창에 의한 안구 탈출입니다. 직접 타박인지 간접 타박이냐에 따라서 차이가 올수 있지만, 안구 주위 조직의 혈종과 함께 양쪽 결막의 모세관 출혈에 의한 발적도 가능합니다. 때에 따라서 공막 측 혈관의 신장과 결막 측 혈관의 신장을 구분하는 것이 어려울 수도 있지 만, 그건 사실상 그리 문제가 되지 않습니다. 자 여기서 가장 놓치기 쉬운 부분이 나타납니다. 타박에 의해서 안구내 초자체에도 충격이 전해져서 망막의 박리가 일어나는 경우가 있습니다. 물론, 안구 뒤측의 신경의 변성도 피 할 수가 없을 것입니다. TX - 일반적으로 제 경우에 안구가 탈출해 있는 경우 두가지로 일단은 프로토콜이 진행됩니다. 1. 안구 주위 조직의 발적과 산대가 안구의 정복을 어렵게 하는 정도 - 위 경우에 일단은 스테로이드계 소염제의 사용을 합니다. 물론, 주사제와 안약을 동반합 니다. 항생제는 이차감염의 예방과 감염에 대한 치료로 사용을 합니다. 2. 안구 주위 조직의 발적과 산대가 안구의 정복이 가능한 경우. - 정말 재미있는 일이 가끔은 일어납니다. 목욕중에 뒷다리를 들다가 또는.. 강아지의 뒷통수를 가격한뒤.. 눈이 탈출해서 오는 재미있는 경우가 있습니다. 호들갑 떨며 들어오는 주인을 뒤로 하고 일단 상태 확인 위아래 안검을 당긴 상태에서 정복하면 됩니다. 정복 뒤에는 다시 탈구가 일어나는지, 관찰해야 하기 때문에 30분에서 한시간 정도의 관찰을 한 뒤에 돌려보내는 것이 좋습니다. - 처음 방법으로 정복에 실패하거나, 혹은 정복뒤 다시 탈구가 일어나는 경우에 한 해서 고농도 수액의 점안이나, 안압을 빠르게 낮출수 있는 방법을 씁니다. 1.일단은 강아지도 상당히 흥분해 있는 경우가 대부분입니다. 그러므로, 흥분을 낮추는 것만으로도 많은 효과가 나타납니다. Acepromazine이나 Chlorpromazine을 사용하여 도 안압을 내릴수가 있습니다. 2. 많은 분들이 사용하는 방법입니다. Mannitol 수액을 사용하는 겁니다. KG당 얼마를 사용하는지는 스스로 계산해야 할 문제입니다. 본인의 경우에는 10ml/kg - 물론 이것도 제가 조정을 하는 경우가 있습니다. (It depends what condition is?????????????) 가끔은 어처구니 없습니다. Mannitol 수액을 주입한 뒤에 발생하는 탈수를 정 복한다고 Saline을 주입하는 경우가 있습니다. 가뭄에 비를 주는 것은 좋지만, 동물의 생체는 그리 빨리 반응하지 않습니다. 너무 빠른 수액의 주입은 보상작 용의 촉진을 가져와서 나중에 눈이 정복되지 않게 하는데 일조를 합니다. 3. 일반적으로 사용하는 주사용 마취제의 경우 일부는 일시적으로 안압을 낮추 는데 일조를 합니다. 제 경우에는 안과수술이 있는 경우에는 온니... Medetomidine을 씁니다. 물론, 처음에 Propopol을 사용해서 호흡마취를 거 는 경우에는 비슷한 정도의 안압의 저하를 경험할 수 있습니다. 정복을 위해 Lateral skin의 1-2Cm의 정복이 필요한 경우에는 과감하게 절 제를 하는 것이 좋습니다. 절제 뒤 안구가 정복이 되면 일시적인 안검봉합술 을 실시합니다. 일시적 안검 봉합술의 장점은... 1) 손상된 결막과 주위 주직 그리고 가장 중요한 각막의 회복 속도를 빠르게 촉진 하며 2) 물리적인 장벽이 되어 안구의 추가 탈출을 막아줍니다. 안검봉합술을 실시한 뒤 나 중간에 절제한 외측각에 대해서는 봉합해 주는 것이 당연히 좋습니다. 제 경우에 안검봉합술 후에 제거는 일주일 정도 뒤에 하는 편입니다. 일단은 안검봉합술 후에 어느 정도의 효과를 얻는데, 용이한 시간이라 생각합니다. 손상된 조직은 대부분 각막의 손상을 포함하여, 일주일 정도면 대부분이 해결이 됩 니다. ------------------------------------------------------------------------------ 다시 케이스로 돌아와서 이 강아지의 경우에는 안구 주위 조직의 종창이 그리 심하지는 않았지만, 문제는 동공의 축동이었습니다. 대부분의 초기 녹내장의 경우에 특징적인 증상이 바로 동공의 산동입니다. 그러기 때문에 초기 치료에 축동제의 점안을 해서 동공을 축동시켜서 안구내 안압을 좌우하는 안방수의 배출을 용이하게 하는 것입니다. 그래서 일반적인 안구질환의 경우에 Atropine의 사용을 억제하는 겁니다. 설명이 조금은 쉬운지는 모르겠습니다. 안구의 축동이 일어나는 경우는 대부분 상식적으로 강한 빛을 보는 경우와 수면중에 일어납니다. 어쨌든 이친구의 경우에 극심한 축동증상이 동반되는 녹내장이었습니다. 안압의 상승폭은 지금 정확히 기억이 나지는 않지만... 35mmhg이상 이었던 것으로 기억이 납니다. 일반적으로 녹내장과 포도막염을 그냥 그 두가지 만으로 구분하는데, 도움이 되는 것 이 바로 안압입니다. 녹내장의 경우에는 안압이 상승하고 동공이 산대되고, 포도막염의 경우에는 안압이 정상 이하로 하강하고 동공이 축동합니다. 바로 위 글에 대해서 딴지 사절합니다. 본인도 이게 그냥 교과서 적이라는 것을 누구보다도 잘 알고 있습니다. 마치 대학 시절에 각막 손상시 스테로이드제의 점안을 하지 말라는 것과 같은.. 류의 질문이나 딴지는 사절해 주기 바랍니다. ---- 동공의 심한 축동이 있는 경우에 안구의 탈출 정도가 심하지 않다면.. 무리하게 안구를 정복하기 보다는 적어도 2-3일 정도의 관찰 기간을 두는 것이 좋을 것입 니다. 안압을 낮추는 치료도 제 경우에는 처음 1-2번 정도의 Mannitol 수액을 사용한 뒤에는 주로 안방수 생산을 낮추는 경구용 약제를 사용하면서 통증 경감을 위해 NSAID를 씁니다. 물론, 이와 같은 경우에 축동용 녹내장 치료 안약을 사용하는 것은 비싼약 하수구에 버리는 것과 별반 차이가 없을 겁니다. ---- 안구가 탈출해 있기 때문에 안구의 건조를 방지하기 위한 안약의 사용은 필수입니다. 이런 경우에는 30분에 한번 정도는 인공누액제(저는 이런 경우엔 Cyclo는 절대 사양합니 다. 이것 역시 비싼약 하수구에 버리는 정도니까요..) 히알우론이나 그외 알콘에서 나오는 겔 타입도 추천할 만합니다. 그리고, 가장 중요한 것이 강아지입원실의 선택입니다. 습도가 가장 절적히 유지되는 입원실과 뒷의 오물판이 구분되는 구조의 입원실을 선택한 뒤 오물판의 3/2정도를 항상 따뜻한 물로 채워놓으면 안구의 건조를 막을 수 있습니다. 비싼돈 받으면 치료하는데, 이정도는 당연이 해 줘야 겠지요. --------------------------------Hospitalization--------------------------------- 처음 주인과 약속한 입원 기간은 2일 이었습니다. 물론, 택없이 짧은 기간이었습니다. 눈의 상태는 처음 발생한 상태에서 건조가 막아졌다는 것과 동공의 크기가 약간은 커진 정도.... 그리고 이차감염의 방지에 의한 발적의 경감과 통증의 경감. 그리고 식욕이 돌아온 것이었습니다. 주인은 약간은 실망한것 같았었으며, 식욕이 돌아오고, 꼬리를 흔드는 모습을 본뒤, 저와 원장님 이 공동으로 치료하고 있다는 설명을 듣고서 만족하고 돌아갔습니다. 가장 중요한 것은 이차 진단입니다. 안구의 혼탁이 극심한 경우를 제외하고는, 가장 신뢰할 수 있는 2인 이상의 수의사에 의한 이차 진단이 꼭 필요하다고 생각을 합니다. 이건 뭐 충현에 쪽수가 많아서 하는 말이 아닙니다. 녹내장 초기 진단에 쓰는 Goni에 의한 개방성인지 아닌지에 진단보다는... 나중에 이차에 다시 진단해 보는 안구스코프나 레티노 스코프를 이용한 이차진단은 비전과 예후를 진단하는 척도 입니다. 위 강아지의 경우 제가 오프였던 날 주인 앞에서 한 테스트에서 망막의 박리 진단이 내려져서 큰 혼란이 야기되었었고, 제가 다음날 주인 앞에서 한시간 가량을 해명해야 하는 헤프닝이 벌 어졌습니다. 말이 쉬워 망막 박리지... 덕분에 멱살 잡힐 뻔 했습니다. 다행히... 결론을 말씀 드리겠습니다. 강아지의 시력은 5일 뒤 결론이 내려졌습니다. 시력은 정상이었으며... 시력의 정확도를 위한 위치파악테스트를 2회이상 다른 장소에서 실시하여서.. 정확하다는 결론 을 얻었습니다. 이 부분은 제가 아무리 지랄을 해도 어쩔수 없는 부분이었기 때문에 저도 안도 의 한숨을 쉬었습니다. 망막의 관찰은 3회 이상 제가 했고, 부원장님께서 부탁해서 확인을 했습니다. 질병이 아니었기 때문에.. 초자체에 변성이나, 2차적인 다른 안구내 질환의 존재는 확인되지 않았습니다. 진단뒤.. 퇴원했으며.... 현재는 솔직히 어떻게 사는지 저는 모릅니다.