담낭염

[홍종근]

담낭염

CASE PRESENTATION
성명 : 정 ★ 애
성별/나이 : F/76세
병력 청취자 : 박 혜 영
Admission date : 1999년 9월 27일

ⅠData base

1.History taking

1) Chief complain
abdominal right upper quadrant pain
onset: 2-3 days ago
association symptom: fever & chill
aggrevating factor: position change
radiating pain: 없음

2) Present illness
상기 76세 female Pt.는 내원 4-5일 전 low back pain으로 OPD 통해 admission 하여 치료 중 내원 2-3일 전부터 abdominal pain 과 함께 fever, chill develop 되었으나 증상의 호전 없어 내원 전날 discharge 하였으나 집에서 계속 symptom 있어 ER 통해 visit. further eval‎uation & proper management 위해 admission.

3) Past medical history
Tuberculosis/Diabetes mellitus/Hypertension/Hepatitis(-/-/-/-)
Hystectomy (+) : 5ys ago
Appendectomy (+) : 30ys ago

4) Social history
alcohol (-), smoking (-)

5) Review of system
genaral weakness (+)
fever/chill(-/-), vertigo(-),
pruritus(-)
headache/dizziness(-/-)
blurred vision/visual field/spot/flashing(-/-/-/-)
deafness/tinnitus(-/-)
rhinorrhea(-)
sore throat/hoarseness(-/-)
cough/sputum(-/-)
dyspnea/orthopnea (-/-)
chest pain(-), chest discomfort(-),
palpitation(-)
Anorexia/Nausea/Vomiting/Diarrhea/Constipation (-/-/-/-/-)
abdominal pain(+), abdominal discomfort(+)
melena/hematochezia(?/?)
frequency/urgency/dysuria(-/-/-)
dark color urine(-)
joint pain/stiffness/back ache(+/+/+)
seizures(-), loss of sensation(-), paralysis(-)

2.Physical Examination

1) Vital sign
9월 28일 오전 7시 9월 29일 오전 7시
Blood pressure 150/70 mmHg 150/90 mmHg
Pulse rate 85 회/min 74 회/min
Respiration rate 20 회/min 20 회/min
Body temperature 37°C 36°C

2) General apprearance
acute and chronic ill appearance

3) Mental status
drowsy

4) Head, Ear, Eye, Nose, Throat
isocoria with pupilary light reflex(+/+)
ptosis(-)
anicteric sclera, not anemic conjunctiva
no palpable neck mass, no engorged neck vein
tonsilar hypertrophy (-/-)

5) Chest
symmetric, good expansion,
Regular Heart Beat without murmur
clear breath sound without rale

6) Abdomen
flat
normo active bowel sound
no hepatosplenomegaly
shifting dullness(-)
right upper quadrant의 tenderness/rebound tenderness(+/-)
Murphy's sign(+)

7) Extremities & Back
clubbing of fingers (-)
cyanosis of nail (-)
no pretibial pitting edema
CVA terderness (-)

8) Nervous system
no sensory loss, good motor function


ⅡProblem list
#1. Right upper quadrant pain and tenderness
#2. fever and chill


Ⅲ Impression
1. acute cholangitis
2. R/O acute cholecystitis
3. R/O choledochal cyst
4. R/O GB stone
5. R/O cholangiocarcinoma

Ⅳ Initial plan

1.Diagnostic plan
①simple abdomen
②abdominal sono
③abdominal CT
④방사성동위원소(HIDA, DISIDA)를 이용한 담도 조영술
Endoscopic retrograde cholangiopancreatogram(ERCP)
⑥blood culture with sensitivity test
⑦LFT

2.Therapeutic plan
①NPO
②Fluid therapy
③Antibiotics

Ⅳ.Progress note
1. Lab
·CBC
9월 27일
WBC 16.3×103/μl(↑) PLT 253×103/μl
RBC 3.96×106/μ(↓) MPV 9.5fl
Hb 12.1 g/dL PDW 16.8%
Hct 36.5%(↓) PCT 0.320%
MCV 92.1fl Seg.neut. 86.1%(↑)
MCH 30.5pg Lympho 8.9%(↓)
MCHC 33.1% Mono 3.4%
RDW 16.0%(↑) Eosino 1.2%
Baso 0.4%


·BUN 8mg/dL(↓)
Cr 1.4mg/dL(↑)

·amylase 70U/L

2. Radiologic finding
·simple abdomen
: Nonspecific
·sono
GB long : 4.44cm×12.72cm
CBD : 1.85cm×1.74cm
→ multiple GB stones with distension.
Both IHD & CBD dilatation - probable due to stone, R/O tumor
CT recomended
·CT
→ multiple GB & CBD stones

<9월 28일>
#1. Right upper quadrant pain and tenderness
S. mild pain (mental이 drowsy 해서 정확히 확인하지 못했음.
A. GB & CBD stone 에 의한 pain
P.
#2. fever and chill
O. resolution
P. ICU에서 일반병실로 이실


Review
ACUTE CHOLANGITIS

1. Pathogenesis of Cholangitis
1) predicted upon the presence of bacteria and partial or complete obstruction of the biliary tract
2) high pressure within the biliary duct system
3) bacteria enter the circulation from the biliary duct system → symptom 발생.

2. Clinical manifestation of the Cholangitis
1) Acute cholangitis
①Clinical hallmark (Charcot's triad)
a. fever and chill : fever는 90%에서 나타남. chill은 덜 빈번.
b. abdominal pain : 80%에서 나타남. 일반적으로 RUQ의 mild pain.
c. jaundice : 80%에서 나타남.
②Laboratory findings
a. leucocytosis
b. hyperbilirubinemia
c. elevated serum alkaline phosphatase, AST and ALT
d. positive blood culture : 약 50%미만에서 균이 배양됨.
-- E.coli (m/c), Klebsiella pneumoniae, Streptococcus faeclis
2) Acute toxic cholangitis
①Clinical presentation (Reynold's pentad)
a. Charcot's triad + shock and CNS depression
b. progressive nature of symptom and failure of patient to respond to the conventional therapy
②Cholangitis 중 심한 형태로 즉시 담도 감압술을 시행하지 않으면 치명적인 질환.

3. Treatment
1) Nonsuppurative acute cholangitis
: most common.
항생제 및 보전적 치료에 잘 반응.
이후 원인제거를 수술적, 내시경적, 경피적으로 시행.
2) Suppurative cholangitis
: 완전 담관 패색으로 인한 담관내압의 증가로 의식혼란, septic shock 등의 toxic symptom을 보임. 내시경 적으로나 수술적 방법으로 감염된 담즙의 응급 배액술이 필요.
# The principles of therapy of acute cholangitis #
·Achieve complete control of the septic process
·Correct the state of obstruction



GALLSTONE


1.분류:
Cholesterol stones
Pigment stone : 주로 calcium bilirubinate로 구성
a)Black pigment stone
b)Brown pigment stone
--------------------------------------------------------------------------
담석의 종류 콜레스테롤 담석 흑색담석 갈색담석
위치 담낭 및 담도 담낭 및 담도 거의 담도에서
주요 구성성분 콜레스테롤 칼슘빌리루빈네이트와 흑색담석과 유사하나
탄산 또는 인산칼슘 칼슘염이 적고 유리
지방산 함유
경도 핵을 가진 결정체 단단함 연하고 잘 부서짐
방사선 불투과성 15% 60% 0%
감염과의 관련성 드물다 드물다 담즙정체와 감염이
필요
--------------------------------------------------------------------------
1)Cholesterol stones : 한국인 담낭결석증의 경우 과거에는 Pigment stone 이 호발하였던 것에 비해 80년대 이후에는 Cholesterol stones의 호발보고가 증가
생성기전:
ⓐ과포화 담즙의 생성
ⓑSaturation
ⓒNucleation
ⓓ담낭내 biliry sludge의 형성
2)Pigment stone : Black pigment stone 과 Brown pigment stone
두가지 모두 색소를 함유하고 있으나 이것이 다른물질과 결합되어 있는 상태나 침전에 이르는 과정 및 조건이 다르다.
Black pigment stone
·hard, dense, brittle concretions
·predisposing factors : unconjugated bilirmbin이 증가하는 상태
ex) Hemolytic disorder
Cirrhosis (Hypersplenism)
Ineffective erythropoiesis
Brown pigment stone
·soft, clay-like consistency
·predisposing factors : chronically infected bile stasis 시 세균에 의해 phospholipid 와 conjugated bilirubin이 unconjugated bilirubin과 fatty acid 로 분해
ex) Biliary stricture
Biliary Parasitic infection
Original cholangiohepatitis
Choledocal cyst
서양에서는 Cholecystectomy 뒤 CBD에 주로 발생
2. 진단
Symptom
ⓐbiliary colic (RUQ)
ⓑNausea, Vomiting
ⓒFever or Chills
: 보통 cholcystitis, pancreatitis, cholangitis 등의 합병증이 있음을 의미한다.
ⓓ60-80%는 증상 없이 선별검사상 발견
Plain abdominal film
·calcification을 볼 수 있는 경우
: cholesterol & mixed stones 의 10-15%
pigment stones 의 약 50%


ⓑ경구 담낭조영술: 혈청 빌리루빈이 2-4mg/dl 이상이면 보이지 않는다.
ⓒ담낭 초음파: 담석 진단의 선택
ⓓ방사성 동위원소를 이용한 담낭조영술: DISIDA, HIDA, PIPIDA scan 등이 있으 며 담낭염유무 확진에 도움이 되며, 특히 비결석성 담낭염 진단에 도움이 된다.
5)담석증의 치료
무증상 담석증: 수술을 요하는 증상이나 합병증 발생율이 낮아 관찰기간동안 증상이 발생하지 않으면 수술을 권하지 않는다.
수술적 치료: 담석증상이나 합병증을 갖는 경우 개복 또는 복강경을 이용한 담낭절제 술
예방적 담낭절제술의 대상기준
ⓐ일상활동에 영향을 줄만큼의 심한 증상을 갖는 경우
ⓑ담석증에 합병된 병력(담낭염, 췌장염등)이 있었던 경우
ⓒ담석증에 의한 합병증의 위험이 큰 경우(석회화 담낭, 콜레스테롤 침착증, 선근종, 경구조영술상 담낭이 보이지 않는 경우)
ⓓ선천적 담낭기형에 2cm 이상의 담석을 갖는 경우
내과적 치료
ⓐ담즙산을 이용한 용해요법: 경구 CDCA, UDCA 투여
ⓑ체외충격파를 이용한 쇄석술치료
ⓒ내시경적 쇄석술(Percutaneous Transhepatic Cholecystoscopy; PTCS)















ACUTE AND CHRONIC CHOLECYSTITIS
1.acute cholecystitis
-주로 cystic duct가 stone에 의해 막히고, 이에따라 gall bladder의 wall에 acute inflammation이 일어나는 것을 말한다.
-염증을 일으키는 3가지 factor
mechanical inflammation : intraluminal pressure가 상승하고 distension됨에 따라 gallbladder mucosa가 ischemia에 빠진다.
chemical inflammation : bile 속의 lecithin에 phospholipase가 작용하여 lysolecithin 이 release된다.
bacterial inflammation : acute cholecystitis pt.의 50-85%. E.coli, Klebsiella, group D streptococcus, staphylococcus, Clostridium 등이 흔한 균주이다.
1)임상양상
처음엔 biliary colic으로 시작되나 점점 더 심해진다. 60-70%의 환자에서는 prior attack이 spontaneously resolve가 된다.
병이 진행됨에따라 pain은 RUQ abdomen 전반에서 느껴진다. Pain은 interscapular area와 Rt. scapula and shoulder로 방사한다.
anorexia, nausea, vomiting이 흔하다. jaundice는 초기에는 드물지만 bile duct와 주위 의 lymph node가 edematous inflammatory change를 일으키면 발생한다.
low-grade fever가 특징적으로 나타나는데, shaking-chill or rigors 는 드물다.
촉진시 RUQ에서 거의 대부분 tenderness를 보인다.
Murphy's sign positive.
RUQ의 localized rebound tenderness도 흔한 소견이다. 또한 paralytic ileus에의해 hypoactive bowel sound가 흔히 청진된다.
2) Diagnosis
대게 특징적인 history & P/E에의해 진단이 가능하다.
Diagnostic triad : 1) sudden onset of RUQ tenderness 2)fever 3)leukocytosis
-leukocytosis: 특징적으로 10000-15000/mm3정도이다.
serum bilirubin: 45%의 환자에서 mildly 증가되어있다. (<5mg/이)
aminotransferase: 25%의 환자에서 modest 증가되어있다. ( 5배 이하로)
radionuclide biliary scan: gallbladder가 보이지 않고, bile duct만 보일때 확진이 가능
ultrasonography는 90-95%의 accuracy를 갖고 진단에 이용된다.
3) Prognosis
75%의 환자는 내과적 치료에 의해 2-7일 내에 acute symptom의 관해가 일어난다.
25%의 환자에서는 conservative therapy에도 불구하고 합병증이 발생한다. 이경우는 즉각적인 수술의 indication에 해당한다.
관해가 일어난 75%의 환자가운데 1/4에서 1년내에 재발하고, 6년내에 60%에서 최소한 1회이상 재발한다.
natural history 상으로 볼 때 , acute cholecystitis의 가장 좋은 치료법은 초기 수술이 다.
4) classification
(1)Acute cholecystitis
acute calculous cholecystitis
ⓐ원인: obstruction of cystic duct or junction of the gallbladder with cystic duct
by stone
ⓑ기전: 기계적 염증
화학적 염증
세균성 염증
ⓒ진단: 특징적인 병력과 이학적 소견: Charcot' triad(갑작스런 우상복부 동통,발열, 백혈구 증가)
Murphy sign( 우상복부의 늑골하연을 촉진시 환자로 하여금 심호흡 또는 기 침을 시키면 담낭이 눌려져 통증이 심해지거나 호흡을 멈추게 된다.)
복부초음파검사: 90-95%에서 결석을 발견
방사성동위원소를 이용한 담도조영술
ⓓ치료: 내과적 처치
금식
경비도관 삽입
수액보충 및 전해질을 교정
진통제의 투여
외과적 처치
응급수술 또는 지연수술
acalculous cholecystitis
-5-10%, surgery 상에서 cystic duct 의 calculi obstruction이 보이지 않는다.
이런 경우의 반수에서는 염증을 일으키는 원인을 알 수 없다.
ⓐRisk factor
-serious trauma, burn
-prolonged labor의 postpartum period
-postoperative period에 nonbiliary major surgery
ⓑPrecipitating factor
-Vasculitis gallbladder obstructing adenocarcinoma
-Diabetes mellitus,
-Torsion of gallbladder
-Gallbladder의unusual bacterial infection
-담낭의 parisitic infection
-Systemic disease.(sarcoidosis,syphilis,actinomycosis)
-Prolonged parenteral hyperalimentation
ⓒ임상적 경과
calculous cholecystitis와 구별이 가지 않으나,severe underlying illness의condition
심해지는 것을 볼 수 있다.
ⓓ방사선학적검사
U/S, CT, radionuclide scan 상에서 large, tense, static gallbladder without stone, poorly emptying 소견
Emphysematous cholecystitis.
-ischemia, gallbladder wall의 gangrene or gas-producing organism에 의한 infection 으로 발생하는 calculous or acalculous cholecystitis.
ⓐbacterial infection이 가장 많은 원인
, Clostridium welchii, Clostridium perfringens E. coli 등이 주종.
노인과 당뇨환자에 호발.
ⓑ임상적 양상: nongaseous cholecystitis와 구별되지 않는다.
-만성 담낭염 환자에서 감염된 담즙이 있어도 cholecystectomy를 시행하는데 operative risk를 증가시키지는 않는다. 주로 Clostridium species가 검출된다.
-만성 담낭염은 수년간 별증상 없이 지내기도하고, symptomatic하게 진행하기도 하고, 여러 합병증을 유발하기도 한다.
3.complication of Cholecystitis
1). empyema and hydrops
empyema는 급성 담낭염의 진행과정중 cystic duct가 계속적으로 막힌 상황에서 pus-forming bacteria의 superinfection에 의해 발생한다.
임상적으로는 high fever, severe RUQ pain, marked leukocytosis, prostration 이 동 반된 cholangitis와 유사하다.
Gram-negative sepsis나 천공의 위험성이 높다.
의심이 되면 응급 수술과 적절한 항생제의 사용이 요구된다.
hydrops는 주로 large, solitary calculus에 의한 지속적인 cystic duct의 obstruction에 의해 유발된다. 담낭이 점차적으로 mucus에 의해 팽창된다.
RUQ에서 Rt. iliac fossa로 확장된 easily palpable, nontender mass가 만져진다.
chronic RUQ pain외엔 대게 무증상으로 남아있는 것이 보통이다.
empyema, perforation, gangrene 등의 합병증이 함께하면 담낭절제술의 적응증에 해 당한다.
2). gangrene and perforation
gangrene은 gallbladder wall의 ischemia, patchy or complete necrosis에 의해 발생한 다.
vasculitis, gallbladder의 marked distension, DM, empyema, torsion resulting in arterial occlusion 등이 있을 때 호발한다.
perforation의 predisposing condition으로 발생하기도하나 천공은 만성 담낭염에서 별 다른 전구 증상 없이 발생하기도 한다.
3). fistula formation and gallstone ileus
-duodenum으로의 fistula가 가장 흔하다.
-그외에 hepatic flexure of colon, stomach, jejunum, abdominal wall, renal pelvis등으 로 fistula가 형성된다.
-임상적으로 silent biliary enteric fistula는 만성담낭염의 합병으로 발생한다.
-plain abdominal film: biliary tree내에 gas를 확인함으로써 진단이 가능하다.
-Barium study와 endoscopic study로 확인할 수 있으나, oral cholecystography로는 확인되지 않는다.
-증상이 있는 환자의 경우는 cholecystectomy, CBD exploration, fistulous tract의 봉 합등을 시행한다
-gallstone ileus는 large stone이 장내를 지나며 기계적 폐쇄를 일으킬 때 발생한다. stone은 fistula를 통해 십이지장으로 나오는데, 폐쇄를 일으키는 부위는 주로 ileocecal valve부위이다. 이 경우 proximal small bowel은 정상적인 caliber를 갖는 다. 대부분의 경우 급성담낭염이나 이에따른 부작용의 history가 없다.
-확진은 plain abdominal film으로 내릴 수 있는데, biliary tract에 gas가 차있고, calcified & ectopic gallstone이 있으며 소장의 폐쇄가 있는 경우에 진단이 가능하 다.
-upper gastrointestinal series에서 cholecystoduodenal fistula와 ileocecal valve의 폐쇄 가 관찰되면 역시 진단이 가능하다.
-laparotomy을 통해 폐쇄된 부분을 풀어주는 것이 치료의 choice이다.
4). Limey(milk of calcium) bile and porcelain gallbladder
-담장의 lumen으로 calcium salt가 분비되고 이것이 침전을 일으켜서 diffuse, hazy opacification of bile or layering을 보이는 것을 일컷는다.
-임상적으로는 대부분 innocuous하나, hydrops를 일으킬 경우 cholecystectomy의 적응 증에 해당한다.
-porcelain gallbladder는 inflammed gallbladder의 wall내에 calcium salt의 deposition, 이 있는경우를 말하며 plain abdominal film으로 확인이 가능하다.
-gallbladder carcinoma의 발생과 관련이 있으므로 모든 환자가 cholecystectomy를 시 행한다.
4.Treatment
1)Medical therapy
cholecystectomy가 가장 좋은 치료법이지만, 수술전 in-hospital stabilization을 위해 내과적 치료가 필요하다.
oral intake를 줄이고, nasogastric suction을 시작한다. ECF volume depletion과 electrolyte balance를 조절한다.
Meperidine or pentazocin을 진통제로 사용한다. 이 약제들은 morphine보다 sphincter of Oddi 의 spasm을 줄이는데 더 효과적이다.
염증의 초기 단계에 Bile에서 세균이 동정되지 않더라도 항생제의 사용이 권유된다. 이런 환자는 수술후 합병증도 적은 것으로 알려져 있다. 주로 ampicillin, cephalosporin, ureidopenicillin and aminoglycoside등의 single agent 치료를 하는데, DM, gram(-) sepsis의 경우에는 combination therapy가 권유된다.
2)Surgical therapy
optimal timing은 환자의 stabilization에 따른다.
응급 cholecystectomy or cholecystostomy는 empyema, emphysematous cholecystitis, perforation 등의 합병증이 동반또는 의심될 때 시행한다.
약 30%이상의 환자가 적절한 내과적 치료에도 불구하고 증상의 완화가 나타나지 않고, 경과가 진행되어 합병증등이 유발되는데, 이때 early operation(24-72hr)을 시행한다.
delayed surgical intervention
-내과적 상태가 early surgery 받기에 부적절한 경우
-급성 담낭염의 진단이 확실하지 않은 경우.
5.Cholecystectomy 후의 합병증들
1) 조기 합병증 : 무기폐 등의 호흡기 합병증들 ,농양형성, 출혈, 담도-장 누공, 답즙누출
2) 수술후 증상의 지속 원인
- 간과된 담도외 질환이 가장 흔하다. 역류성 식도염, 소화성 궤양, 췌장염, 위절제술후 증후군, 과민성대장 증후군 등
- 담낭 절제술후 증후군들: 담도 협착, 잔존 담도결석, 담낭관 절주 증후군(cystic duct stump syndrome), Oddi 괄약근의 협착 또는 이상 운동증, 담즙으로 인한 설사 및 위 염
GALLBLADDER STONE
1.담도계의 해부학적 구조
1)담낭의 용적: 30-75ml
2)총담관의 길이: 8-15cm, 직경: 5-10mm
2.담즙의 생성, 분비 및 구성성분
1)간담즙(hepatic bile): 혈장과 유사한 전해질 조성을 갖는 색소성 등장액으로 하루 약 500-600cc가 모세담관으로 분비된다.
2)구성성분: 물(82%), 담즙산(bile acids), Lecithin, phospholipids, cholesterol, 그외에 conjugated bilirubin, 단백질(IgA, 호르몬의 중간산물, 간에서 대사되는 기타 단백질들), 전해질, 점액, 약물이나 기타 대사중간산물 등
3)간에서 de novo로 생성되는 것: 일차담즙산, 레시친과 일부 콜레스테롤
4)담즙분비의 조절기전:
담즙산에 의한 간세포에서 모세담관으로의 능동적 이동
담즙산 비의존성 ATPase를 매개로한 Na+의 이동
담도의 상피세포로부터의 분비:
전체 담즙량의 약 1/3로서 secretin에 의해 매개되고 cyclic AMP에 의존성을 보인 다.
5)공복시 Od야 괄약근의 기능: 긴장성 수축으로 높은 압력을 제공함.
간담즙이 담낭내로 들어가는 것을 용이하게 함
십이지장 내용물이 담, 췌관으로 역류되는 것을 막는다.
6)간담즙은 담낭내에서 수분및 전해질의 흡수로 약 4시간 안에 10배정도로 농축된다.
7)CCK(cholecystokinin): 담낭수축의 주요인자로 지방 및 아미노산의 섭취 후 십이지장 점막으로 부터 유리된다. 담낭의 수축, Od야 괄약근의 이완, 담즙의 간분비 증가로부터 궁극적으로는 십이지장으로의 담즙의 흐름을 촉진한다.
8)담낭수축에 영향을 미치는 요인들;
CCK(cholecystokinin)
Secretin
미주신경자극
지방 및 단백식이
3.담석증
1)담석의 분류:
콜레스테롤 담석
색소성 담석------ a)흑색담석(Black pigment stone)
b)갈색담석(Brown pigment stone)
--------------------------------------------------------------------------
담석의 종류 콜레스테롤 담석 흑색담석 갈색담석
위치 담낭 및 담도 담낭 및 담도 거의 담도에서
주요 구성성분 콜레스테롤 칼슘빌리루빈네이트와 흑색담석과 유사하나
탄산 또는 인산칼슘 칼슘염이 적고 유리
지방산 함유
경도 핵을 가진 결정체 단단함 연하고 잘 부서짐
방사선 불투과성 15% 60% 0%
감염과의 관련성 드물다 드물다 담즙정체와 감염이
필요
--------------------------------------------------------------------------
2)콜레스테롤 담석: 한국인 담낭결석증의 경우 과거에는 색소성 담석이 호발하였던 것에 비해 80년대 이후에는 콜레스테롤 담석의 호발보고가 증가
생성기전:
ⓐ과포화 담즙의 생성- 담즙내 담즙산이난 lecithin에 비해 콜레스테롤이 절대적 또 는 상대적 증가
ⓑ결합이 있는 소포(vesicle)의 형성
ⓒ핵화(nucleation)
ⓓ담낭내 담즙성 앙금(biliry sludge)의 형성
3)색소성 담석: 흑색담석과 갈색담석으로 대별할 수 있으며 이때 색소란 칼슘빌리루빈네 이트를 말한다. 두가지 모두 색소를 함유하고 있으나 이것이 다른물질과 결합되어 있 는 상태나 침전에 이르는 과정 및 조건이 다르다.
흑색담석의 생성기전: 비포합 빌리루빈이 증가하면서 이온화가 일어나면, 이 비포합 빌리루빈은 칼슘이온과 결합하여 담즙내 녹지않는 침전물을 형성하게 된다. 이온화 는 담즙의 pH가 증가할 때 잘 일어나며 흑색담석 환자의 담즙내 비포합 빌리루빈의 증가는 주로 담즙내 분비가 증가된 포합빌리루빈이 내인성 효소(intrinsic -glucuronidase)에 의해 가수분해되어 형성된다. 이와같이 흑색담석은 이온화한 비 포합 빌리루빈이나 칼슘의 절대적 증가가 있거나 미셀이나 소포와 같이 칼슘 또는 비포합 빌리루빈과 결합하여 용해상태로 존재하게 하는 물질의 감소가 있는 경우 호 발한다.
갈색담석의 생성기전: 담낭내에서도 형성될 수 있으나 보통 담도내에서 형성되며 담 즙의 정체와 감염이 필요하다. 흑색담석과의 성분상 큰 차이는 없으나 탄산칼슘이나 인산칼슘은 거의 없으면서 유리지방산인 palmic acid를 함유하고 있는 점이다. 감염 된 담즙은 세균(주로 대장균)이 분비하는 효소인 -glucuronidase, phospholipase A, 그리고 포합 담즙산 가수분해효소에 의해 포합 빌리루빈, 인지질, 그리고 포합 담즙 산이 가수분해되어 비포합 빌리루빈, 유리지방산 그리고 유리담즙산을 형성시킨다. 이때 형성된 비포합 빌리루빈에 칼슘이 결합되어 갈색담석이 형성된다.
4)담석증의 진단
증상
ⓐ담선통(biliary colic): 심와부나 우상복부에 강하고 지속적으로 나타나며 흔히 양 견갑골사이나 우측 견갑골 및 어깨로 통증이 방사된다.
ⓑ오심과 구토
ⓒ발열 및 오한: 담낭 및 담도염이나 췌장염등의 합병증이 있음을 의미한다.
ⓓ심와부 포만감, 소화불량, 트름 등: 특히 고지방식이 후에 잘생긴다.
방사선학적 진단
ⓐ단순 복부 X선: 석회화 담석 및 담낭, Limey bile, Porcelain GB, 기종성 (emphysematous) 담낭염, 담석에 의한 장폐색(Gallstone ileus)의 진단에 특징적
ⓑ경구 담낭조영술: 혈청 빌리루빈이 2-4mg/dl 이상이면 보이지 않는다.
ⓒ담낭 초음파: 담석 진단의 선택
ⓓ방사성 동위원소를 이용한 담낭조영술: DISIDA, HIDA, PIPIDA scan 등이 있으 며 담낭염유무 확진에 도움이 되며, 특히 비결석성 담낭염 진단에 도움이 된다.
5)담석증의 치료
무증상 담석증: 수술을 요하는 증상이나 합병증 발생율이 낮아 관찰기간동안 증상이 발생하지 않으면 수술을 권하지 않는다.
수술적 치료: 담석증상이나 합병증을 갖는 경우 개복 또는 복강경을 이용한 담낭절제 술
예방적 담낭절제술의 대상기준
ⓐ일상활동에 영향을 줄만큼의 심한 증상을 갖는 경우
ⓑ담석증에 합병된 병력(담낭염, 췌장염등)이 있었던 경우
ⓒ담석증에 의한 합병증의 위험이 큰 경우(석회화 담낭, 콜레스테롤 침착증, 선근종, 경구조영술상 담낭이 보이지 않는 경우)
ⓓ선천적 담낭기형에 2cm 이상의 담석을 갖는 경우
내과적 치료
ⓐ담즙산을 이용한 용해요법: 경구 CDCA, UDCA 투여
ⓑ체외충격파를 이용한 쇄석술치료
ⓒ내시경적 쇄석술(Percutaneous Transhepatic Cholecystoscopy; PTCS)