정신분열증 증상의 초기 증상..
혹시 친구분 이런 증상들 보이시는거 아닌가요?
님 뿐만 아니라 이런분들 주위에서 아주(?) 쉽게 접할 수 있는데요.
정신분열증은 크게 정신증과 신경증으로 나뉜다고 하는데요, 이 둘의 차이는 현실 검증력에 있다고 합니다. 현실 검증력이란 자극이 내부에서 오는 것인지, 외부에서 오는 것인지를 판단하는 능력을 말하고, 또한 현실을 파악하고 평가하여 문제를 해결하는 능력을 하는데, 정신증에서는 현실 검증력의 문제가 생기는 것을 말한다고 합니다.
정신분열증은 비교적 이른 나이에 발병하여 인간의 인지, 지각, 정동, 의지, 사회 활동 등 다양한 정신 기능의 이상을 초래하는 질환으로서 증상 뿐만 아니라 경과,치료 반응, 예후도 다양하다고 하는데요, 현재까지 원인은 밝혀지지 않았지만 심인성 질환이 아닌 뇌의 질환이라는 것에는 상당한 의견의 일치를 보이고 있다고 합니다.
정신분열증의 대표적 증상으로는 망상, 환청, 자아상실, 외부와의 단절, 움직임의 감소등이 있다고 하는데요, 이 증상들이 최소 6개월이상 심하게 지속되어야 정신분열증으로 볼 수 있다고 합니다. 그러니까 님 크게 걱정하지 않으셔도 될 듯 싶은데요~ ^^ |
*정신분열형(schizotypal) 성격장애
생각하고 행동하며 타인과 관계하는데 있어, 독특하고, 유별나며, 기괴한 방식을 보이는 사람을 정신분열형 성격장애라고 합니다. 이들의 독특한 생각에는 비상한 통찰력(clairvoyance)과 텔레파시와 같은 정신현상에서 마술적인 사고방식이나 신념 등도 해당합니다. 이들은 환상형태로 이상한 인지경험을 할 수 있습니다. 이들의 말은 조리가 서지 않고, 그 말의 내용도 타인에게 이상하게 들립니다. 이들의 정서는 경직되어 있고 부적절합니다. 이들은 종종 타인을 의심합니다. 또한 타인이나 물건 또는 사건이 자기를 두고 하는 것으로 의심합니다. 즐거움에 대한 경험을 할 수가 없어서, 이들의 삶은 무미건조합니다. 즉, 열광능력이 없어집니다. 분열성 성격장애와 마찬가지로, 이들은 밀접한 인간관계를 유지하기 힘듭니다. 그 이유는 타인에 대하여 불쾌감을 가지고 있기 때문입니다. 일부는 의심하기까지 합니다.
사회고립, 이상행동, 독특한 의사소통, 사회적응문제 등은 모두 정신분열형(schizotypal) 성격장애의 증상에 해당하는데, 이는 정신분열 스펙트럼 상에 존재하는 증상입니다(Torgersen, 1985). 이와같은 견해에 따르면, 정신분열형(schizotypal) 성격장애 증상은 정신분열의 잠복형태라고 할수 있습니다. 이 의미는 정신분열형 증상은 힘든 일상생활 환경에 노출될 경우 완전한 정신분열을 일으킬 가능성이 있다는 것을 의미합니다. 이와같은 주장의 근거연구는 15년동안 정신분열형 성격장애, 경계성 성격장애, 정신분열 자를 대상으로 한 연구에서 뒷받침되었습니다. 연구결과 정신분열형 성격장애인들은 15년후에 경계성 성격장애인들보다 더 많이 정신분열로 발전되었습니다(McGlashan, 1983). 정신분열형 성격장애인들은 주의력 결핍(Roitman et al., 1997), 눈 움직임 이상(Keefe et al., 1997; Thanker et al., 1996)과 같이 정신분열인들과 같은 생물학적 이상을 보인다는 연구도 있습니다. 다른 견해를 주장하는 연구자들도 있는데, 정신분열형 성격장애인과 정신분열은 유전적으로 같이 연계되어 있지만, 정신질환자와는 다른 가족력을 가지고 있다고 합니다(Kendler, Neale, & Walsh, 1995). 한편, 정신질환성이 있는 부모의 자식은 생물학적 환경요인등에 의하여 정신질환이나 정신질환성 성격장애에 취약성을 보입니다.
정신분열형 성격장애의 특징은 아래와 같습니다.
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정신분열형 성격장애의 특징
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전반적으로 다른 사람에 대하여 불쾌감을 가지고, 긴밀한 관계형성 능력이 없고, 이상한 행동과 인지적인 왜곡을 보여, 사회성 대인관계 결함을 보이는 사람들로서 다음 중 해당 항목이 다섯 가지 이상 해당한다.
. 남들이 자기 말을 한다는 생각
. 이상한 신념과 묘한 생각을 하여, 행동도 이상하게됨(예; 마음읽기에 대한 신념)
. 신체적 환상과 같은 이상한 자각 경험
. 묘한 생각과 발언
. 의심과 편집증적 사고
. 부적절하거나 경직된 정서
. 이상하고 묘한 행동이나 외모
. 친한 친구나 친밀한 친지 부족
. 편집증적 두려움과 관련이 있는 과잉 사회적 불안
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*정신분열증
▒ 정신병이란?
정신 질환을 크게 정신증과 신경증으로 나눕니다. 그러면 이 둘의 차이는 무엇일까요? 바로 현실 검증력에 있습니다. 현실 검증력이란 자극이 내부에서 오는 것인지, 외부에서 오는 것인지를 판단하는 능력을 말하며, 또한 현실을 파악하고 평가하여 문제를 해결하는 능력을 말합니다. 정신증에서는 현실 검증력의 문제가 생기는 것입니다.
정신분열증은 비교적 이른 나이에 발병하여 인간의 인지, 지각, 정동, 의지, 사회 활동 등 다양한 정신 기능의 이상을 초래하는 질환으로서 증상 뿐만 아니라 경과,치료 반응, 예후도 다양합니다. 현재까지 원인은 밝혀지지 않았지만 심인성 질환이 아닌 뇌의 질환이라는 것에는 상당한 의견의 일치를 보이고 있습니다.
▒ 정신분열증은 얼마나 흔한 병인가?
세계 전역에서 실시된 정신분열병의 역학 연구에서 1년 유병율은 낮게는 1,000명당 0.6명, 높게는 1,000명당 17명까지 보고되었으나, 대부분의 연구는 1,00명당 3명에서 10명 사이입니다. 정신분열병의 유명율과 발병율은 서양과 동양, 선진국과 개발도상국 등 지역, 인구문화적인 특성에 관계없이 대체로 일정하며, 1년 유병율은 0.5%내외입니다.
평생 유병율은 0.3-3.7%로 보고되고 있는데, 대체적으로 일반 인구에서 조사된 정신분열병의 평생 유병율은 약 1%라고 보여지며, 한국의 경우 평생 유병율이 서울의 경우 남자 0.47%, 여자 0.24%이고 지방에서는 남자 0.93%, 여자 0.38%로 알려져 있습니다.
▒ 정신분열증의 원인은 무엇인가?
과거 우리는 정신병을 크게 기질적 원인이 분명한 '기질적' 정신병과 기질적인 이상 소견을 찾을 수 없는 정신분열증이나 조울증 같은 '기능적' 정신병으로 분류하였습니다. 그러나 이제 더 이상 '기능적' 정신병이란 말은 적절치 않게 되었습니다. 왜냐하면 정신분열증에서도 많은 생물학적 이상 소견이 발견되고 있기 때문입니다.
현재까지 많은 연구 결과에 의하면 정신분열증은 뇌질환임이 분명합니다. 그러나 심장이나 위장과 같은 다른 신체 기관과는 달리 뇌에 대한 우리의 지식이 너무도 한정되고 제한적이라는 것에 문제가 있습니다. 아직 정신분열증 증상의 모두를 이해하는데 충분할 만큼 분명하게 밝혀진 기전은 없습니다. 현재까지의 여러 가설들을 요약 정리해보면 정신분열증은 어느 한가지 요인이라기보다는 몇 가지 복합적으로 작용하여 발생한다고 추정할 수 있습니다. 이를 내적 요인과 외적 요인으로 나누어 설명해보려고 합니다.
내적 요인은 크게 세가지로 부류할 수 있습니다. 즉, 유전적 요소, 뇌생화학적 요소, 뇌기능-구조적 요소입니다. 이들 모두 각각 고유하게 정신분열증을 유발할 가능성이 높은 요인들인데, 각각의 잠재 요인이 강한 사람은 어떤 특별한 외부(환경적) 자극에 관계없이 내재적 요인(단독 혹은 복합적으로)에 의해 정신분열증이 나타날 수도 있습니다. 한편, 잠재 요인이 취약한 사람은 어떤 사회심리적 스트레스 같은 외적 압박을 받으면 정신분열증 증세가 나타난다는 설명입니다. 즉 외부 자극(스트레스나 환경적 자극)이 내적 요인에 영향을 미쳐 발생하게 되는 것입니다.
쉽게 설명해서 정신분열증 환자에 따라 아무런 심리적 충격이나 환경 변화와 같은 외부적 유발인자 없이도 발병하는 경우가 많다는 것입니다. 이는 내적 요인 즉, 뇌 그 자체의 문제 때문에 발병하는 것인데, 반대로 사람에 따라 비교적 잘 적응하던 사람이(그러나 내적 요인 잠재성이 강한) 어느 시기, 다시 말해 어떤 사회심리적 스트레스를 받은 후망상이나 환각 등 정신병 증상이 나타납니다. 이것은 외부적 스트레스가 환자가 갖고 있던 취약적인 뇌의내적 요인에 영향을 주어 발병한다고 추측되고 있습니다.
▒ 정신분열증의 대표적 증상은 어떤 것인가?
정신분열증 증상은 사고, 언어, 감정, 행동, 지각, 의욕 등 모든 영역에 걸쳐 다양하게 나타납니다. 이러한 다양한 증상들은 환자마다 다르고, 시기에 따라 다르게 나타나는데 다음은 정신분열증의 대표적인 증상들입니다.
▶ 망상
망상은 사실과는 다른 생각을 실제 사실이라고 믿는 것입니다. 이러한 잘못된 믿음은 일반인들이 동의할 수 없는 내용일 뿐만 아니라, 어떤 논리적 대화나 설득, 과학적 근거 제시에도 설득되지 않는 특징을 가지고 있습니다. 하지만 환자에게 왜 그렇게 생각하게 되었느냐고 물으면 수긍이 갈만한 설명을 하지 못합니다.
만약 망상이 기본이 되는 전제 조건만 잘못되어 있고 그 후의 전개는 나름대로의 논리를 갖고 연결되어 있어 자세히 관찰하지 않으면 그것이 망상이 아닌 것처럼 느껴질 때도 있어 조심해야 합니다.
정신분열증에서 보편적으로 나타나는 망상으로는 피해망상, 관계망상, 과대망상, 조종(퍠조종)망상, 신체망상 등이 있습니다. 환자에 따라 망상은 다양하게 나타나며, 모통 여러 망상을 복합적으로 갖는 경우가 많다. 또한 어떤 망상은 환청 경험과 직접적인 연관이 있기도 합니다.
▶ 환청
주위에 아무도 없는데 사람의 말소리가 계속 들리는 증상이 환청입니다. 그 내용은 대부분 간섭하거나, 비웃거나, 욕하거나, 명령하는 내용으로 환자에게 불쾌감을 주지만, 매우 드물게 충고나 칭찬 같은 즐거워하는 내용도 있습니다.
물론 정신분열증에서는 환청 외에도 헛것이 보인다거나(환시), 이상한 냄새가 난다거나(환후), 음식이나 음료수의 맛이 이상하다거나(환미), 피부의 촉감이 이상하다는(환촉) 등의 증상도 나타날 수 있으나, 환청을 제외한 지각장애의 경우는 정신분열증보다 오히려 뇌 손상을 받은 환자에서 더 잘 나타납니다.
정상인도 아주 피곤한 상태로 막 잠이 들거나 깨려는 순간이나 약물이나 술로 인해 헛것을 보기도 하고 누군가가 자신의 이름을 부르는 듯한 경험을 할 수도 있지만 이는 아주 일시적인 현상에 지나지 않습니다. 그러나 정신분열증에서 나타나는 환청의 유형은 잠이 들지도 않았고 술이나 다른 약물을 전혀 복용하지 않은 상태에서 일어나며, 이 상태는 장기간 지속되는 것입니다.
환자는 환청이 실제로는 자신의 내적 갈망이나 생각이 소리로 들린다는 사실을 알지 못하기 때문에, 외부에서 누군가가 자신에게 말하고 있다고 믿으며 따라서 점차로 현실감을 잃어가고 다른 사람들이 이해하기 어려운 이상한 행동을 하게 됩니다. 즉 환청의 내용과 대화를 주고 받기 때문에 혼자서 중얼거리거나, 까닭 없이 실실 웃거나 울고, 상대편의 말을 알아 듣지 못하거나 갑자기 난폭한 행동을 보이기도 하는 것입니다.
환청은 정신분열증에서 가장 흔한 지각장애입니다. 환자가 방 안에 혼자 있을 때 그는 목소리만 존재하는 그 누군가와 말합니다. 그는 '누군가'에게 큰소리로 '가라'고 외치기도 하는데, 주의해야 할 점은 그것이 환자들에게 거짓이 아니라는 사실입니다.
▶ 사고 진행의 장애
사고나 언어의 논리적 연관이나 연상이 안 되는 경우를 의미합니다. 정신분열증 환자는 자기 자신의 논리와 법칙에 따라 행동합니다. 사고 과정이 논리적 연결을 잃거나 토막토막으로 단절되기도 하기 때문에 이들은 말을 계속하지만 상대방이 알아들을 수 있는 적절한 정보는 거의 전달하지 못하게 됩니다. 한마디로 '말의 핵심'을 찾을 수 없는 것인데 이런 현상을 정신의학적으로 '사고 현상의 해이'라고 하며 정신분열증의 중요한 증상 중 하나입니다.
사고장애가 심한 경우에는 말이 뒤죽박죽이 되어 말하고자 하는 내용이 무엇인지 전혀 알 수 없으며, 비유적인 단어마저 섞이게 되면 더욱 난해해지게 됩니다.
▶ 정서적 둔마
정서의 둔마란 정서의 폭의 현저한 감소를 의미합니다. 즉, 환자들에게서 눈 여겨 볼만한 정서적 반응이나 표현이 거의 또는 전혀 보이지 않습니다. 심한 경우 어떤 상황이나 자극에도 얼굴 표정은 마치 인형처럼 무표정하고 꿈적하지 않아 흡사 감정이라는 것이 전혀 존재하지 않는 사람처럼 보이게 됩니다. 이런 경우 자신의 위생, 옷차림, 식사, 배변, 주위 어느것에도 무관심하여 이에 대한 감정 반응을 전혀 하지 않아 이 세상과는 전혀 별개의 존재인 것처럼 느껴지기도 합니다.
그러나 정서적 둔마는 일종의 속임수입니다. 환자들은 겉보기에는 어떤 소식에도 전혀 꿈적하지 않는 것처럼 보이지만 실제는 그렇지 않습니다. 오히려 그들의 속마음은 아주 정서적이며 단지 그것이 겉으로 표현되지 않거나 부적절하게 드러나는 것일 뿐입니다.
때로는 상황과 전혀 맞지 않는 감정상태를 드러내기도 하는데, 이런 증상을 가진 환자는 "어머니가 갑자기 돌아가셨다"는 충격적인 말을 듣고는 아무런 감정 변화를 나타내지 않으며 심지어는 미소를 짓는 경우도 있습니다.
▶ 자아 경계의 상실
자아가 독립 개체라는 인식을 힘들게 하는 증상입니다. 의사들은 이를 두고 '자아 경계의 상실'이라고 하는데, 자기가 누구이며, 어디로 가고 있는가에 대한 자아감이 희박해집니다. 그래서 환자 입장에서는 자신이 여자일 수도 있고, 남자일 수도 있습니다. 때로는 꽃도 되고 마음 내키면 하늘을 나는 새도 될 수 있는데, 만약 환자 자신이 "사슴이 되어 들판을 뛰어 다닌다"고 말한다면 그는 정말 그것이 가능하다고 생각하고 있는 것입니다.
▶ 자발성 장애
직업을 가질 기회가 드문 정신분열증 환자들은 자발성에 문제점을 나타냅니다. 그들은 외부 세계나 그 안에서의 자기 진로에 관해 관심이 없습니다. 사람들은 환자의 자발성 장애를 증상의 일부라 하기 보다는 성취 동기의 부족이나 성격적 문제로 치부하려는 경향이 있습니다. 자발성 장애는 흔히 가족이나 일반인들이 병의 한 증상으로 보지 않고 본래 갖고 있는 기질이나 성격으로 이해하는 증상의 하나입니다.
▶ 외부 세계와의 단절
환자들은 자기 방에 하루 종일 앉아 무언가에 사로잡힌 것처럼 아무도 찾지 않으며, 만나려고 하지 않습니다. 이것이 심해져 자폐증의 경지에 이르면 환자들은 거의 관계를 형성하기 위한 아무런 시도도 하려 하지 않습니다. 이 역시 자발성 장애처럼 의학적인 문제가 아닌 단순한 성격적 결함이나 타인에 대한 거부라는 오해를 자주 불러 일으키게 됩니다.
▶ 움직임의 감소
이 증상의 환자들은 거의 움직임을 보이지 않습니다. 심지어는 여러 시간 한자리에 미동 없이 앉아 있기도 하는데, 간혹 입 주위가 떨린다든지 또는 안면 운동 장애가 나타나기도 합니다. 이는 보통 항정신성 약물의 부작용으로 생각할 수도 있지만 약물 투여를 받지 않은 환자에서도 이런 증상을 찾아 볼 수 있습니다.
위에서 언급한 모든 증상은 널리 알려진 현상들입니다. 이밖에도 흔하지 않지만 어린애 같은 예전 상태로 돌아가는 퇴행 행위를 추가로 들 수 있습니다. 퇴행을 보이는 환자들은 친구들을 회피하고, 일을 소홀히 하며 의존적이게 됩니다. 심한 경우 목욕조차 하려하지 않게 되는데, 이 모든 것이 "그가 예전 같지 않다"는 느낌을 갖게 해줍니다.
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*정신 분열증 (Schizophrenia)
Ⅰ. 개념과 분류
정신분열증의 개념에 대해서는 학자들 사이에 많은 이견이 있다. 현재로서는 정신분열증이란 뇌의 기질적 이상은 없는 상태에서 사고(thought)와 정동(affect),지각(perception),행동(behavior!)등 인격의 여러 측면에 장애를 초래하는 뇌기능 장애라는 것이 일반적 견해이다. 또한 이 병이 단일 질환이 아닌 하나의 증후군(syndrome)이라는 학설도 유력하다. 즉 여러 가지 심리적, 생물학적 원인에 의해, 서로 다른 형태로 발병이 되고, 임상경과도 다양하나 종말상태는 거의 비슷해 보인다. 정신분열증의 진단과 치료에 있어 중요한 것은 이 병이 빈도가 비교적 높고(인구의 약1%),젊어서 발병하며, 경과가 만성적이고 파괴적인 수가 많고, 이 병 때문에 사회의 직접적 및 간접적 비용이 엄청나며, 또한 사회적 편견 때문에 환자가 버림받고 적절히 치료받지 못한다는 것이다. 오늘날의 정신분열증과 유사한 정신병의 기록은 고대 문헌에서도 찾아볼 수 있으나 하나의 독립적인 질환으로서 기술되기 시작한 것은 19세기 이후부터이다.1860년 프랑스의 B.A.Morel은 demence precore라는 용어를 사용하여 어린 나이에 발병하여 급격히 바보처럼 되어버리는 정신병을 기술하였다. 이어서 독일의 K.L.Kahlbaum(1868)은 흥분이나 혼수상태를 특징으로 하는 긴장증(catatonia)을, E.Hecker(1870)는 감정 둔마와 의욕상실을 주로 보이는 파괴증(hegephrenia)을 기술하였다. 1896년 E.Hraepelin은 긴장증과 파괴증에 망상치매(dementia paranoides)를 추가하여 이 3가지가 모두 조발성 치매의 아형이며 그 공통적인 특징은 외적인 원인요인이 발견되지 않고 청소년기에 발병하며(조발성 치매의 개념을 확고히 함)결국은 인격의 황폐화로 끝나는 것이라고 주장하였다. 그는 증상을 자세히 기술하였고 경과와 예후를 중요시하였다.1911년 스위스의 E.Bleuler는 소위 조발성 치매가 반드시 불치의 병도 아니며, 병의 경과나 예후 보다는 인격의 통합이 와해되고 관념연합이 이완, 해체되는 이 병을 정신분열증 schizophrenia이라고 고쳐 부를 것을 제안하였다. 그는 중요 기본 증상으로 연상 장애, 둔마된 감정, 자폐증, 양가감정(소위 4A증상)을 말했고 망상, 환각은 부수적 증상이라 했다. 또한 조발성 치매의 세 가지 아형에 단순형을 추가하여 이 네 가지(단순형, 긴장형, 망상형, 파괴형)을 정신분열증의 아형으로 삼았다. 그는 또한 정신분열증이 기질적 요소와 심리적 요소로 구성된 증후군이며 따라서 치료적 관계와 정신치료가 중요함을 강조하였다. 이 개념이 전세계적으로 받아들여졌고 특히 미국에서 개념이 더욱 넓어졌다. A.Meyer는 정신분열증이 병이라기보다는 지속적인 적응부전의 결과로써 생기는 습관의 와해이며 어려운 상황에 잘못 반응하기 때문에 생기는 것으로 보고 이를 정신분열반응 shizophrenic reaction이라고 하였다. 독일의 Kurt Schneider는 정신분열증의 개념을 더욱 확고히 하여 Kraepelin의 초기개념으로 환원하고자 하였으며, 핵심증상으로 first rank symptom을 강조하였다. 1939년 Langfelt는 이제까지 외적인 요인이 없이 발병되는 것으로 생각되어 왔던 정신분열증을 과정성 정신분열증 process schizophrenia이라고 부르고, 이에 반해서 감정적인 손상을 야기하는 외부 사건에 반응하여 발병하는 경우도 있음을 지적하고 이를 반응성 정신분열증 reactive schizophrenia,혹은 정신분열형 정신병 schizophreniform pshychosis라고 명명하였다. 철학자이기도 한 Karl Jaspers는 기존개념에 구애받지 않고 증상들을 있는 그대로 현상학적으로 보았고 특히 망상에 대해 연구하였다. 또한 1943년 Kasanin은 정신분열증과 조울증 증상들을 동시에 나타내는 분열정동형 정신병 shizoaffective psychosis을 제안했다. 1949년 Hoch와 Polatin은 가신경증성 정신분열증 pseudoneurotic psychosis을 제안하였는데, 이는 이후 경계형 borderline으로 그리고 DSM-III 에 이르러 분열형 인격장애 schizotypal personality disorder로 병명이 변화하였다. Leonard는 비전형적 정신분열증후군 atypical schizophrenic syndrome이라는 용어로써 위의 유사한 질병들을 진정한 정신분열증과는 구분하려 하였다. 한편 Szasz와 Laing 등 소위 반정신의학 antipsychiatry 운동의 제창자들은 정신분열증이 정신과 의사들이 만들어낸 신화에 불과하며 그 진단행위는 사회적인 낙인 혹은 인권을 박탈하는 행위일 수도 있다고 주장하였다. 이들의 이러한 극단적인 주장은 당시 미국사회에서 정신분열증의 진단이 남발되고 있음에 대한 반성으로서 실재를 부정할 수는 없다는 것이 일반적인 견해이다. 1980년에 제정된 DSM-III에서는 Kraepelin, Bleuler, schneider의 개념을 통합하여 정신분열증에 대해 이전보다 매우 엄격히 진단기술을 두어 진단이 남용되는 것을 막고 진단의 타당도를 높이려 하였으며, 이러한 입장은 최근의 DSM-IV에서도 그대로 유지되고 있다.
분류 현재로서는 정신분열증의 분류는 임상증상을 기준으로 할 수밖에 없다.ICD-10에서는 Bleuler의 4가지 기본 아형(망상형, 파괴형, 긴장형, 단순형)을 포함하여 미분화형 undifferentiated,정신분열병후우울증 post-schizophreic depression,잔류형 residual,기타 등을 구분하고 있다. DSM-IV에서는 DSM-III-R에서와 같이 단순형을 분열형 인격장애로 분류하여 제외시키고 다섯 가지 유형으로만 구분하고 있다. 즉 파괴형에 해당하는 혼란형 disorganized,긴장형 catatonic,망상형 paranoid,미분화형 undifferentiated 그리고 잔류형이 그것이다. 또한 분열정동형은 정신분열증으로부터 분리시켜 분열정동장애 schizoaffective disorder라고 명명하였다.
II.역학
정신분열증의 평생유병률 lifetime preval!ece는 전세계적으로 전 인구의 1%정도로 보고 있다. 최근 미국의 ECA연구는 1-1.9%정도로 보고하고 있다. 유사한 우리 나라의 조사는 약 0.5% 이하로 나타나고 있다. 일정기간 동안 발생되는 새 환자의 비율인 발생빈도 incidence는 전 연령층에서 인구 1000명당 0.3-1.2명(전체적으로 1.0명)이다. 발병률이 가장 높은 연령층은 젊은이들로서 남자의 경우 15-24세(평균 21.4세),여자는 25-34세(평균 26.8세)로서 여자에서 다소 늦다. 최근 드물지만 45세 이후에 발병하는 소위 last onset schizophrenia도 보고되고 있다. 발병률의 남녀 차이는 거의 없으나 우리 나라의 경우 입원환자는 남자가 많은 경향을 보이고 있다. 일반인에 비해 환자들의 미혼이 많으며 결혼했어도 자녀도 적은 경향이 있다. Hollingshead와 Redlich의 연구(1958)에 의하면 일반적으로 낮은 사회경제적 계층에서 정신분열증이 많은 것으로 나타났다. 이는 원인이라기보다 결과로서 병 때문에 환자들이 사회경제적으로 실패하여 낮은 계층으로 몰락하기 때문으로 볼 수 있다. 이를 하향이동가설downward drift hypothesis라고 한다. 문화적 차이는 발생빈도에는 별 영향이 없고 단지 질병의 양상에 영향을 주는 것으로 생각된다. 과거에 비해 긴장형은 감소되고 망상형이 증가하며, 망상의 내용도 종교적이고 원시적인 것에서 현실적이고 건조한 것으로 바뀌고 있다. 아라프키 지역에는 서구보다 혼란형(파괴형)이 많다고 한다. 정신분열증 환자는 술, 정신자극제 등 물질남용을 같이 가지고 있는 수가 많다. 정신 분열증 환자는 담배를 많이 피운다고 하는 바, 그 이유로서 nicotine이 항정신병 약물의 대사를 촉진하기 때문이거나, 또는 dopamine 활성을 자극하여 약물 추체외로계 부작용을 감소시키기 때문이라는 추측이 있다. 우리 나라의 역학조사를 살펴보면 1984년 서울의대에서 시행한 조사결과 우리 나라 성인의 정신분열증 평생 유병률은 0.40%정도이며 1985년 연세의대에서 강화지역을 대상으로 한 역학조사에서는 농촌지역의 유병률이 0.12%로 나타났다. 현재까지 발표된 우리 나라의 역학조사들은 그 결과에 있어 서로 상당한 차이를 보이고 있는데 이는 조사방법상의 차이가 있기 때문으로 측정된다.
III.원인
정신분열증의 원인에 관한 학설은 매우 많지만 뚜렷한 원인으로 밝혀진 것은 아직 없다. 그 이유는 이 병의 개념이 확실히 규정되어 있지 않고, 여러 가능한 원인들의 개별적 영향력을 측정하기가 쉽지 않으며, 병의 진행과정에서 나타나는 변화들을 원인으로 착각하는 경향이 있기 때문이다. 현재 지배적인 견해는 정신분열증은 여러 원인적 요인들이 복합적으로 작용하여 발병하는 증후군 내지 복합 질병이라는 것이다. 대체로 어떤 개인이 특별한 취약성 vulnerability(diathesis)을 가지고 있어, 어떤 환경적 스트레스를 받으면 정신병이 발병하게 된다고 본다. 이를 stress-diathesis model이라 한다. 이때 취약성이란 생물학적(예 : 감염, 신경발달 미숙, 약물남용, 외상)일 수도 있고 환경적(가족 내 스트레스, 사회경험 등)일 수도 있다. 따라서 정신분열증의 원인에 대해 유전적, 생물학적 및 사회 심리학적 연구 모두 필요한 것이다. 최근 뇌 영상화 기술의 발달. 비전형적 항정신병 약물의 개발과 음성증상의 개념의 발달, 그리고 병의 경과와 예후에 영향을 미치는 사회 심리적 요인에 대한 연구들은 정신분열증의 이해를 크게 증진시키고 있다.
1.생물학적 원인 (1).유전 유전적 요인이 정신분열증의 발병에 관여되어 있을 것이라는 연구들은 주로 환자 가족들간의 이환률 조사, 쌍둥이연구, 양자연구 등을 통해 이루어진다. 가족연구 내지 친족연구들을 보면 일반인들의 정신분열증 이환 위험률 morbid risk는 0.3-2.8%인데 비해 환자의 부모는 0.2-12% 동기간에는 3-14%이다. 부모 중 한 사람이 정신분열증일 경우 그 자녀들 중에는 8-18%의 이환 위험률을 보이며, 양친이 모두 환자일 경우 그 자녀들의 이환 위험률은 15-55%로 보고되고 있다. 쌍둥이 연구에서는 쌍둥이 중 한 명이 환자일 경우 다른 한족에게 정신분열증이 나타날 수 있는 일치율 concordance rate이 일란성의 경우 69-86%였고 이란성은 2-17%였다. 양자연구를 보면 일반적으로 환자와 혈연관계에 있는 친족들에게서 환자와 유전적으로 무관한 가족들보다 높은 이환율을 보였다. 정신분열증의 발병에 유전적인 요인이 적어도 부분적으로는 관여한다는데 대하여는 전적으로 인정되고 있다. 그러나 그 유전양식 mode of inheritance에는 여러 학설이 주장되고 있다. 이에는 크게 하나의 유전인자의 이상으로 정신분열증이 생긴다는 단일 유전 인자설 monogenic theory과 여러 비정상 유전인자들이 서로 조합하여 정신분열증의 다양한 증상들을 일으킨다는 다인자설 polygenic theory로 나눌 수 있다. 정신분열증의 경우 다인자설이 보다 유력하다. 확정적인 아니나, 정신분열증의 유전인자가 5번 염색체에 있지 않나 하는 연구가 있다. 정신분열증의 유전지표 genetic marker를 찾아내려는 연구들도 활발히 진행중이다. Smooth eye pursuit movement(tracking)의 장애가 정신분열증 환자에 있고 가족에게서도 발견되고 있으나 그 의미는 이 병이 유전적이라는 것과 뇌의 전두엽 장애임을 시사한다. 여러 연구에 의하면 정신분열증의 원인에 유전적 요인 nature뿐만 아니라 환경적 요인 nurtare도 중요하다는 것을 유의해야 한다.
(2)생화학적 요인 알려진 모든 신경전달 물질에 관련하여, 정신분열증의 원인에 관한 생화학적 가설 중 도파민 가설 dopamine theory이 가장 지배적이다. 도파민 가설은 항정신병 약물의 치료 효과를 근거로 제기되었는 바, 정신분열증은 도파민활동이 과잉상태라는 것이다. 이 이론을 뒷받침하는 증거들은 도파민 차단제 특히 D2 수용체에 결합하는 항정신병 약물들이 정신분열증을 호전시키는 점, 그리고 뇌에서 도파민 전달을 강화시키는 amphetamine이나 cocaine이 정신분열증과 유사한 증상을 야기한다는 점등을 들 수 있다.Dopamine대사 산물인 homovanillic acid(HVA)가 약물 치료 전에는 높았다가 치료 후에는 감소하는 것도 하나의 근거이다. 최근 이는 사후부검,positron emission tomography(PET) 등에서도 확인되고 있다. 그러나 dopamine 과잉활동이 dopamine 유리의 증가를 의미하는 지,dopamine수용체 증가나 감수성 증가를 의미하는 지 아직 확실치 않다. 최근 D1 수용체가 음성증상과 관련 있을 것 같다는 소견, 그리고 D5 수용체가 D1 수용체와 관련이 있고 또한 D3 및 D4 수용체도 D2와 관련이 있어 연구의 초점이 되고 있다. 수용체 receptor에 관련하여 많은 연구들은 정신분열증 환자들이 기저 신경절과 번연계에서 D2 receptor가 증가되어 있다고 하였다. 또한 정신분열증과 관련된다고 생각하는 도파민 경로는 mesocortical tract와 mesolimbic tract이다. Dopamine 가설에 관한 반론으로는 이들 약물이 정신분열증 외 모든 정신병적 상태에 효과 있다는 점, 장기간 dopamine 길항제를 투여하면 dopamine 신경세포의 firing rate이 증가한다는 점, 그리고 정신분열증과 파킨슨병이 공존하는 경우도 있다는 점, 항정신병 약물을 투여하여 도파민 수용체가 차단된 후에도 상당시간이 지나야 증상이 호전된다는 점등이 있다. 또한 LSD 등 환각제가 정신분열증과 유사한 증상을 나타내며, clozapine과 같은 비전형적 약물이 5-HT2수용체에 작용하여 항정신병 효과, 특히 음성증상에 효과를 나타내고 또한 추체외로계 증상을 덜 야기함을 보아 serotonin이 정신분열증에 관련되고 있다는 이론이 있다. 최근 serotonin이 우울과 자살에 관련된다고 하는 바, 정신분열증에도 그러한 증상이 흔히 동반된다. 한편 dopamine 기능증가의 한 원인으로 보이는 해마에서의 GABA 기능의 감퇴도 하나의 기능성으로 연구되고 있다. 어떤 연구들은 norepinephrine이 정신분열증과 관련이 있다고 한다. 즉 항정신병 약물이 locus cereleus의 norepinephrine 활동을 감소시키며 알파1.알파2 수용체에도 영향을 미친다. 또한 dopamine과 norepinephrine 간에 상호작용이 있는 것 같으며, 특히 norepinephrine은 병의 재발과 관련이 있다고 한다. 흥분성 아미노산 신경전달 물질인 glutamate도 정신분열증 발생과 관련된다고 한다. 이는 N-methy-D-aspartate(NMDA)수용체와 작용하는데, 이는 phencyclidine의 작용부위이기도 한 바, phencyclidine은 환각제이며 정신분열증의 음성증상과 유사한 중독증상을 나타낸다. 기타 glutamate기능의 항진, 감퇴, 그리고 그에 의한 신경독성 등도 정신분열증의 원인으로 연구하고 있다.
(3) 대뇌구조와 기능 출산시의 두부손상과 어릴 때의 두부손상이 정신분열증의 발병과 연관되는 것 같다. 뇌단층 촬영에서 10-50%의 환자들이 측뇌실의 확대를 보이고 10-35%의 환자들이 대뇌피질의 위축 cortical atophy을 나타내었다. 이는 신경세포의 감소와 관계되는 것 같다. 피질 위축은 특히 병전기능장애, 음성증상, 인지 장애 등 신경정신과적 증후, 항정신병 약물에 의한 추체외로 증상의 발생, 약물효과가 잘 나타나지 않음, 자살시도 등과 관련된다고 한다. 최근 PET, MRI, rCBF등 뇌영상화 연구들과 사후 뇌 연구들을 종합해 보면 정신분열증에 관련된 대뇌구조는 번연계, 전두엽 그리고 기저 신경절 등 세 가지 인 것 같다. 기타 시상과 뇌간도 관련되는 것 같다. 시상은 그 통합적 기능 때문에, 그리고 뇌간은 ascending aminergic neuron의 장소이기 때문이다. 번연계 중에서도 해마, 해마회, 편도 등이 많이 연구되고 있다. 쌍둥이 연구에서 정신분열증이 있는 쌍둥이에서, 아닌 쌍둥이에 비해 hippocampal area가 작다는 것과, 과제수행시 dorsolateral frontal cortex의 혈류량 증가가 적다는 것이 밝혀지고 있다. 또한 MRI에서 정신분열증 환자의 hippocampal-amygdala complex와 parahippocampal gyrus가 작아져 있으며 특히 좌측 반구에서 그러하다는 것이 밝혀지고 있다. 기저 신경절이 관여한다고 보는 근거는 정신분열증 환자들이 표정, 상동행동, 보행, 제스처 등 운동기능에 장애가 동반되는 수가 많다는 것 등이다.Magnetic resonance spectroscopy(MRS)는 정신분열증 환자의 dorsolateral prefrontal cortex에서의 장애를 보이고 있다. 다수의 PET 연구는 정신분열증 환자에서 전두엽의 기능저하 hypofrontality와 기저 신경절의 상대적 기능항진을 보이고 있다. 이러한 뇌의 신경병리학적 소견이 나타나는 원인에 대해서는 대개 다음과 같은 가능성이 제시되고 있다. 첫째, 뇌의 비정상적 발달 때문이라는 것이다. 즉 발달시 신경세포의 migration에 이상이 생겼다는 것이다. 둘째, 뇌의 발달이 완성된 후 신경세포에 변성이 일어났다는 것이다. 예를 들면 Huntington병에서와 같이 미리 program된 조기세사망과 유사한 과정이 있을 수 있다는 것이다. 셋째, 유전적 요인을 타고났더라도 성장하면서 환경과의 상호작용을 통해 유전자 표현 gene expression!의 통제에 차이가 날 수 있다는 것이다. 따라서 일란성 쌍둥이에서는 발병 일치율이 50%밖에 되지 않는 것이다. ECG연구에서 정상뇌파보다 감수성이 증가되고 극파와 서파가 많은 점 등 간질형 상태를 보이는 수가 많으며 특히 좌반구의 장애가 시사되고 있다. 이들 연구는 정신분열증과 측두엽 간질과의 어떤 연관성을 암시하고 있다. 특히 좌측 측두엽에 병소가 있을 때 정신병적 장애가 잘 나타난다는 것이다.Evoked potential 연구는 정신분열증 환자에서 자극 후 300msec 때 나타나는 소위 P-300wave가 정상인에 비해 작고 늦게 나타난다. 이는 mental temporal lobe내의 번연계 기능 장애 때문이 아닌가 추정되고 있다. 언어, 손잡이, 기타 신경심리학적 검사들을 통한 연구들은 정신분열증이 전두엽 특히 좌반구의 기능장애임을 시사하고 있다. 최근 안구추적운동 pursuit eye movement의 장애도 연구되어 지고 있다. 이 역시 전두엽 장애를 시사하는 것이다.
(4) 기타 정신면역학적으로 정신분열증이 virus 감염에 의한다는 이론과 뇌에 대한 자가면역질환 autoimmune disease이라는 연구가 있다. 출생시 신체적 기형이 많다는 점,virus 감염 가능성이 높은 계절(흔히 겨울로 보고 있다.)에 태어난 사람에 발병이 많다는 점, 입원에도 계절성이 있다는 점, 신경병리학적 이상 등이 그 근거가 된다. 기타 환자에서 비전형적 림프구가 발견되고 natural killer cell이 감소하며 immunoglobulin들의 농도에 변화가 있다는 점도 면역장애의 가능성을 시사한다. 정신 내분비학적으로 일부 환자에서 DST반응 이상이 있고 luteinizing hormone,follicle stimulating hormone 등에 감소가 있다. 특히 prolactin의 감소와 growth hormone의 기능감퇴 등은 음성증상과 관련됨이 발견되고 있다. 정신분열증에 있어 과민성 hypervigilance이론은 신경 생리적 연구로 입증되고 있다. 대체로 이들 연구들은 정신분열증이 전두엽과 번연계 장애 특히 좌반구 장애임을 시사하고 있다. 또한 시상하부가 정신분열증의 면역계 장애와 내분비계 장애와 관련되는 것 같다.
2.심리학적 원인 신경증에 비해 정신분열증 환자의 인격은 훨씬 광범위하게 전반적으로 퇴행되어 있다고 본다. 특히 정신성발달 psycological development 단계상 제1단계인 영아기, 즉 Freud의 용어로는 구순기(oral stage),또는 전생식기 pregenital stage에 인격수준이 고착되어 있어, 살아가면서 감당하기 어려운 스트레스에 부딪히게 되면 쉽게 그 단계로 퇴행해 버린다.S.Arieti는 정신분열증이란 비정상적인 상황을 다루는 비정상적인 방법이라고 보았다. 즉 환자는 유아기로 퇴행하여 어릴 때 사용하던 방어기제를 주로 사용하는 특수한 반응을 하게 된다는 것이다. Hartmann은 환자의 자아기능에 있어, 아동기의 발달 및 성숙과정, 의사소통 과정에서 심한 갈등과 조절할 수 없는 공격성으로 인하여, 정상적인 자아기능의 발전이 불가능해지고, 그 결과 지각과 사고, 대인관계 등의 장애가 초래된다고 보았다. 의존적 성격을 가진 사람이 이별(분리)separation의 위협을 받거나 목표달성이 불가능해질 때 공격성이 폭발하게 된다. M.Klein은 망상형 정신분열증 환자들이 정상적인 유아기 생후 6개월 때 자기가 의자하고 있는 어머니에 대해 느끼는 불안, 불만족, 적대감 그리고 섭취 incorporation와 투사 등 방어기전을 사용하는 심리적 갈등과 유사한 특징을 보인다고 하였다. H.S.Sullivan은 정신분열증이 정신 내부의 갈등 intrapsychic conflict 보다는 인간관계 interpersonal relationship의 장애로 일어난다고 주장하였으며, 정신분열증 환자는 어머니의 불안을 물려받는다고 하였다. 즉 어머니에게 우울이나 불안이 심할 경우 육아과정에 결함이 생기고 아이에게 감정적 자극을 주어 장차 신뢰성 있고 자기통제를 할 줄 아는 자율적인 자아의 태도를 발전시키지 못한다는 것이다. 이후 많은 학자들이 환자의 초기 인간관계, 특히 모자관계에 관심을 갖고 연구하였다. M.Mahler는 소위 분리-개체화 과정 separation-individuation process의 이론에서 어머니는 아이에게 있어 욕구충족과 안전감의 근원이지만 점차 어머니부터 분화하여 독립된 개체로서 성장해 간다고 주장하였다. 그러나 정신분열증 환자는 이러한 분화에 실패하여 미분화 상태로 남기 때문에 장차 정신분열증에 걸릴 위험성이 커진다고 하였다. 환자들의 병전 성격은 대체로 분열성 schizoid 성격과 폭풍성 stormy 성격으로 구분된다. 전자의 경우는 대상관계를 회피하고 사람들로부터 멀리 떨어져 있으려 하며, 후자인 경우는 가능한 모든 성격방어를 사용하고 극단적인 복종, 공격성, 분열성 사이를 왔다갔다하여 위기의 연속인 삶에서 가능한 해결책을 찾으려 애를 쓴다.
가족이론 Fromm-Reichmann은 schizophrenogenic mother라는 개념을 소개했는바, 어머니 역할을 잘못했을 때 그 아이에게 정신분열증이 잘 생긴다는 의미이다. G.Bateson은 정신분열증 환자의 가족내의 의사소통 방식을 연구하여 이중구속 double-bind transaction이라는 개념을 제시했다. 이는 아이에게 서로 상이한 언어적 의사소통 verbal communication과 비언어적 의사소통 non-verbal communication이 동시에 부과되는 상황, 즉 말과 행동이 서로 다른 상황을 말한다.(예를 들어, 싸우지 말라고 하고서는 매맞고 오면 한심한 듯 쳐다본다.)이때 아이는 이러지도 저러지도 못하는 갈등에 빠져 마비, 분노, 불안, 절망에 빠지고 그 자신도 장차 분명한 의사소통과 사회적 판별능력을 획득하지 못해 결국 정신분열증이 된다는 것이다. 기타 T.Lidz는 family schism(부모 사이가 멀고 각기 반대성의 자녀와 가까움)과 skewed family 이론(부모 사이 권력 다툼이 있어 한편이 지배적임)을 제시하고 있다. 이러한 나쁜 부모의 개념은 최근 정신분열증의 원인으로서는 부인되고 있으나, 증상의 악화에 기여하는 것은 사실이라고 보고 있다. 특히 부모의 비판, 적개심, 과잉관여,expressed emotion등은 증상재발의 원인이 되는 수가 많다고 한다. 따라서 부모가 환자와 대화할 때 그 내용과 말하는 태도가 중요하다. L.Wynne은 한 가족이 늘 자기들끼리만 통하는, 그래서 그 가족 밖의 사람들은 이해하지 못하는 거짓(위선적) 상호 배려적 pseudomutual 또는 거짓 적대적 pseudohostile인 대화방식(예 ; 친하다는 뜻으로 욕설을 함)을 사용할 때 이런 분위기에서 자란 소아는 가정을 떠나 바깥사회로 나가서는 대화에 혼동을 일으킨다고 하였다. 여러 설명에도 불구하고 그 공통적인 핵심은 정신분열증의 증상은 각 환자에서 상징적 의미가 있다는 것이다. 즉 자아상, 대인관계 등에서의 경험과 갈등이 증상으로 표현된다는 것이다. 따라서 정신 치료적 방법은 효과가 있는 바 이때 사랑(동정)과 세상으로부터의 보호가 그 핵심이 되는 것이다.
행동주의 이론 Paviov(1920)는 정신분열증이 유전이나, 생후의 손상에 의해 쇠약해진 신경계가 과도한 자극을 받음으로써 생기는 전반적인 억제 내지는 만성적 최면상태라고 하였다. 현재 행동주의 학자들의 정신분열증에 대한 견해는 초기경험의 강화양상에 장애가 있어 나타나는' 학습된 적응부전'이 만성적으로 지속되는 상태라는 것이다.
3.사회문화적 및 인류학적 원인 정신분열증의 발병에 관련된 가장 중요한 사회 문화적 변수는 사회경제적 상태 socioeconomic status이다. 대부분의 연구에서 최하위계층에서 정신분열증의 발병률이 가장 높은 것으로 나타났다. 이는 이 계층의 사람들에게 스트레스가 많기 때문으로 볼 수 있는 바, 이를 사회적 원인 가설 social causation hypothesis이라 한다. 이는 병의 결과로 가난해졌다는 하향 이동가설 downward drift hypothesis과 대조된다. 이 밖에도 인종문제, 이민, 도시화, 산업화 등 여러 사회적 요인의 발병과의 관계가 연구되고 있다. 정신적 스트레스가 발병 자체나 증상의 악화와 관련되는 것은 사실인 것 같다.대체로 이민자들에게 발병이 많고, 도시에 많으며, 선진국과 교류가 늘어나고 있는 제 3세계 국가들에서 유병률이 증가하고 있다. 또한 사회가 정신질환을 어떻게 보는가에 따라, 즉 낙인 stigma,사회적 지지체계 social support system,의사소통의 복잡성 등에 따라 발병에 영향이 주어진다고 생각된다.
IV.임상증상 1.증상 Eugen Bleuler는 정신분열증에 있어 사고의 분열 split을 주된 증상으로 보고 그 원발성 증상 primary symptoms으로 연상장애 loosening of association,양가감정 ambivalence,정동장애 disturbance of affect ,자폐증 autism을 들고 이를 정신분열증의 4A라고 불렀다. 그 밖의 망상이나 환각, 긴장증상 등은 원발성 증상의 2차적 혹은 보조증상 accessory symptoms으로 보았다. 여기서 원발성 증상은 아직 알 수 없는 신체적 병적 과정과 직접 관련된 증상을 말하며, 이차적 증상이란 일차적 증상과 그 심리적 반응이 결합해서 생긴 반응이다. 그의 아들인 Manfred Bleuler는 정신분열증 환자의 비현실적 사고 dereistic thinking,환각 또는 괴이한 상징성 bizarre symbolism 등 거의 모든 증상이 정상인의 백일몽이나 꿈에서도 찾아볼 수 있음을 지적하고 환자의 체험내용 그 자체가 병적이라기보다는 환자가 내부세계 internal world와 외부세계 external world을 구별하지 못하는 것이 정신분열증의 가장 중요한 특징이라고 하였다. K.Schneider는 정신분열증의 진단기준이 되는 증상 pathognomonic symptoms으로 생각이 들리는 환청, 서로 다투는 내용의 환청, 자기의 행동을 일일이 지적하고 지시하는 환청, 자기 몸에 어떤 영향력이 미치고 있다는 경험 somatic passivity experience,사고의 철퇴 though withdrawal,사고 확산 diffusion of thought,외부의 어떤 힘에 의해 자신이 영향을 받고 조종된다는 망상관념, 그리고 정상적인 지각과정에 대해 요해 불가능한 망상적 해석을 하는 망상지각 delusional perception 등을 들고 이들을 정신분열증의 1급 증상 first rank symptoms이라 하였다.2급 증상은 기타 지각장애, 급성 망상적 생각, 혼동, 우울 또는 다행감, 감정빈곤의 느낌 등이다. 정신분열증의 증상에는 상징성 symbolism이 있다. 즉 괴상한 행동. 생각, 언어에는 환자 나름대로의 상징화 과정이 내포되어 잇다. 이는 심층분석을 거쳐야만 이해할 수 있는 것이다. 또한 정신분열증 환자는 태어날 때부터 다른 사람들보다 훨씬 민감하여 외부자극에 노출될 때 그 자극을 제대로 처리하지 못해 압도당하곤 한다. 정신분열증의 흔한 증상 중의 하나인 철퇴 withdraw나 자폐증도 지나친 자극이 들어오는 것을 방어하려는 시도로 볼 수 있다. 동시에 다른 사람으로 하여금 감정적 거리감 emotional distance을 느끼게 하거나 남들과 어떤 관계를 성립시킬 수 있는 능력이 결핍되어 있다. 자아경계의 상실은 다른 사람들의 마음을 읽을 수 있다든지 또는 다른 사람들의 생각에 의해서 조종되고 있다는 망상에서 볼 수 있다. 이렇게 해서 생긴 현실과의 접촉상실 loss of contact with reality이 모든 정신병의 핵심적인 증상으로 되는 것이다. 어떤 환자에게서는 성적 정체성 gender identity의 혼란도 있다. 한편 가변성 variablity이 있어 예측 불허한 변덕을 보인다.
병전증후 발병 전 환자는 대개 분열성 내지 분열형 인격장애가 있다. 또는 회피성, 편집성, 히스테리성, 강박성 인격장애도 발견된다. 대개 조용하고 수동적이며 내성적이다. 친구가 적고 집단행동을 피하고(사회적 철퇴) 영화,TV,음악 등을 즐기는 편이다. 논리에 맞지 않는 신체증상을 표현하는 수도 많아 흔히 발병 전에 주위 사람들은 그가 뭔가 변했다는 인상을 받는다. 또는 추상적 사고, 철학,occult현상. 종교 등에 심취하기도 한다. 그리고 괴상한 생각과 행동, 감정 반응 및 착각 등을 보인다.
(1)사고의 장애 정신분열증에서의 사고장애는 크게 사고과정 thought process의 장애와 사고내용 thought content의 장애로 나누어 볼 수 있다. 사고과정에서는 연상작용의 해이 loosening of association가 일어나 언어에서 논리적인 연결이 되지 않고, 자꾸 주체에서 벗어나 결론에 도달하기까지 많은 시간이 걸리는 사고의 우월증 circumstantiality을 보이며 심하면 지리멸렬 incoherence이 되기도 한다. 또 사고 진행속도 지체 retardation of thought,사고의 진행이 갑자기 멈춰버리는 차단 thought blocking도 볼 수 있다. 사고내용에 있어서는 누군가 자신에게 생각을 집어넣는다는 사고주입 thought insertion,자신의 생각이 전파되어 모든 사람이 알게 된다는 사고전파 thought breadcasing,사고가 위축된다. 누군가 나를 조종passivity한다.TV에서 내 얘기를 한다. 누군가 나를 미행한다. 나를 죽이려 한다는 등의 관계망상, 피해망상 등이 흔히 나타나며, 그 밖에도 과대망상, 허무망상, 신체망상, 종교적 망상 등 다양한 양상을 보인다. 구체적으로 어떤 내용인가는 환자가 속한 문화의 영향을 받기도 한다. 정신분열증 환자의 사고는 매우 기이하게 보이지만 무의식에 존재하는 강한 감정적 갈등들이 상징적으로 표현된 것이다. 이러한 특징적 사고를 Bleuler는 내폐적 사고 dereistic thinking, Storch는 일차과정 사고 primary process thinking. Arieti는 고논리적 사고 paleologic thinking라고 불렀다.Von Domarus는 정상인이 주어부를 중심으로 사고하는 데 비해 정신분열증 환자는 술어부만 같으면 주어부도 같은 것으로 단정한다는 소위 Von Domarus법칙을 제시하였다. 즉 '성모 마리아'는 처녀이다. 나는 처녀이다. 그러므로 나는 성모마리아다.'라는 식의 논리전개를 한다는 것이다.Goldstein은 정신분열증 환자의 사고는 추상적 abstract사고나 일반화 능력이 결여된 구체적 사고 concrete thinking을 특징으로 한다고 하였다.Cameron은 환자가 본질적인 것과 비본질적인 것을 구별하지 못하고 지엽말단적인 것들까지 모두 사고체계에 포함시키는 과잉포함 overinclusiveness을 특징으로 보았다.
(2)정동의 장애 정신분열증 환자는 흔히 혼자 실없이 웃는 sily smile 등 부적합한 감정표현 inappropriate affect과 정서의 둔마 emotional bluntness를 보인다. 심한 경우에는 자신이나 외부의 사건에 대해 무관심하고 감정표현을 전혀 하지 않는 무감동 상태가 되기도 한다. 또는 우울증 상태를 보이기도 한다. 이들의 감정은 일관성이 없으며 감정표현에 깊이와 초점이 결여되어 있다. 때문에 다른 사람들과 정서적 유대관계를 맺기 어렵다.
(3)지각의 장애 정신분열증의 발병 초기부터 다양한 지각 이상이 나타난다. 자신을 포함하여 주변의 모든 사물들이 이상하게 변형되어 보이고 빛을 내뿜거나 윤곽이 지나치게 뚜렷해 보이기도 하며 소리의 강도도 전과는 달리 들린다. 시간이 매우 빨리 지나가고 주위의 모든 움직임이 너무 빠르게 느껴지기도 한다. 이러한 착각 illusion 현상은 병적 과정으로 일어난 현실왜곡의 결과로 생각된다. 환각hallucination도 흔히 경험되는데 정신분열증에서의 환각의 특징은 주로 환청 auditory hallucinaton이 많고 특히 사람의 말소리인 경우가 대부분이다. 그 내용은 대개 불쾌한 것으로, 욕설이 많고, 행동을 지적하거나 지시하는 경우, 다수 사람이 대화하는 경우 등이 있다.
(4)충동조절, 의욕 및 행동의 장애 정신분열증 환자들이 나타내는 변덕스럽고 충동적인 행동들은 양가감정 ambivalence 때문이다. 정상인의 경우에는 서로 모순되는 두 가지 충동이 있을 경우 상황에 따라 어느 하나가 억압되거나 타협이 이루어지지만 정신분열증에서는 이러한 능력이 상실되어 일관성 없는 예측불허의 급격한 행동변화가 나타난다. 또한 의지의 약화로 우유부단하고 능동성, 자발성이 없으며 어떤 목표를 끈기 있게 추구하지 못하게 된다. 때로는 자신의 고집을 굽히지 않고 다른 사람의 지시를 따르지 않는 거부증 negativism을 보이기도 하는데 이는 갈등과 불안을 야기하는 현실에 직면하지 않으려 하기 때문이며 적대감의 표현, 혹은 유아기로 퇴행한 결과로 해석할 수도 있다. 이와는 반대로 피암시성 suggestibility이 병적으로 증가하여 말이나 행동을 자동적으로 흉내내는 반향언어 echolalia,반향행동 echopraxia을 보이는 경우도 있다. 또 동일한 행동을 반복하는 상동행동 stereotyped behavior!,동일한 자세. 언어, 옷차림을 그대로 유지하려는 현기증 mannerism도 관찰된다.
(5) 사회적 장애 흔히 사회적 위축을 보인다. 그리고 개인위생을 소홀히 하여 지저분하고 주변이 어지럽고, 의상이 더럽다. 주변에 대해 무시하며, 대화 중에 괴상한 언동이 예측불허 상태로 나타난다. 공공장소에서 소리지르거나 쓰레기통을 뒤지는 등 소위 집 없는 부랑인의 모습을 보이기도 한다.
(6) 지적 능력의 장애 정신분열증에서는 형제와 같은 계층의 또래에 비해 지능이 낮은 경향이 있으며, 또한 병증에는 과제수행을 잘 못해 지능이 낮게 측정되기도 한다. 환자는 대개 병식insight이 없다. 다른 증상이 치료되고 있어도 병식이 호전되지 않는 수도 많다. 의식의 장애는 없거나 적다. 때로는 지남력의 장애 disorientation와 기억력의 저하 등을 보이기도 하지만 이는 주의 attention가 산만하거나 외부에 대한 무관심 때문으로 생각된다. 영구적, 근본적 지능장애는 적다고 본다.
(7) 양성. 음성증상 정신약리학자들이 흔히 사용하는 용어로서 양성증상 positive symptom과 음성증상 negative symptom이란 말이 있다. 양성증상에는 망상, 환각, 지리멸렬한 사고장애, 괴이하고 혼란된 행동 등 생산성 productive 증상들이 포함되고, 음성증상에는 무언증, 감정둔마 anhedonia, 자폐증, 사회적 격리, 철퇴 및 자발성의 감소 avolition, 주의력 결핍 등 결핍성 deflicit 증상들이 포함된다. 항정신성 약물은 양성증상에 더 잘 반응하는 것으로 알려져 있다. 음성증상은 대개 나쁜 병전상태, 대뇌위축, 인지장애와 만성화와 관련되며, 예후가 나쁘고 약물치료에 잘 반응하지 않는다.
(8)신체 증상 정신분열증 특유의 신체증상이 있는 것은 아니다. 환자의 75%에서 soft neurological sign들(stereognosis, graphesthesia, balance의 장애, proprioception장애 등)이 발견된다고 한다. 또한 눈 마주치기를 피하기도 하고, 허공을 멍하니 바라보기도 한다. 눈깜박이는 빈도가 감소하기도 하고 증가하기도 하며 갑자기 한동안 자주 깜박이기도 한다. 부드러운 안구추적 운동 smooth pursuit eye movement이 흔히 장애 되어 있는 바, 그 가족에서도 이 현상이 발견된다. 기타 틱, 얼굴 찡그림, diadochokinesia, mirror sign, primitive reflex,실어증 실행증 등이 있다. 이들 증후가 있으면 감정 둔마 등 병이 심하고 예후가 나쁜 경향이 있다. 그리고 환자들의 눈 사이가 넓거나, 지문, 손잡이 등 태아 때의 신경발달 장애에 의한 것으로 보이는 미소한 신체기형 내지 변형이 정상인들보다 많다. 또한 자율신경계 장애가 나타나는 바, 수면장애, 성기능 장애, 그리고 기타 두통, 어깨의 류머티스성 동통, 요통, 허약감, 소화불량 등의 다양한 신체증상이 나타나 신경쇠약증으로 치료받거나 건강 염려증이나 꾀병으로 간주되기도 한다. 급성 정신분열증 환자들은 autonomic triad라고 해서 동공 산대, 땀이 축축한 손과 상당한 정도의 빈맥이라는 3가지 자율신경계의 증상을 보이기도 한다. 그러한 경우에 수축기 혈압도 10-20mmHg 정도 상승하며 가장 깊은 수면이 제 4단계 수면이 감소된다. 전체적으로 정신분열증 환자들은 병에 잘 걸리고 사망률도 또한 높다.
(9)기타 정신분열증이 만성화하면 망상, 환각 그리고 급격한 감정반응은 점차 소실되고 다 타버린 재같이 무감각한 상태가 되며 잔류증상과 신경학적 증후가 뚜렷해진다. 자살은 정신분열증 환자에 있어서 반드시 염두에 두어야 할 위험이다. 일반적으로 조울 정신병에서 자살 위험성은 더 높지만 실제로 자살해 버리는 확률은 정신분열증에서 더 높다. 어떤 조사보고에 의하면 20년간 추적조사 했을 때 정신분열증의 50%가 자살을 시도하고 10%에서 자살에 성공하였다고 한다. 이렇게 자살율이 높기도 하지만 더욱 위험한 까닭은 자살하리라는 낌새를 가족이나 치료자들이 전혀 알 수 없다는 데 있다. 위험요인은 남자,30세 이하, 만성 경과, 실직, 우울의 병력, 최근 퇴원 등이다. 정신분열증 환자의 범죄(살인 등)율은 매스컴의 강조에도 불구하고 일반인에 비해 높지 않다 .자살과 관련하여 정신분열증 환자의 약 1%에서는 극적인 자해행위를 나타내기도 한다. 예를 들면 자기 눈을 파낸다든지 성기를 절단할 수 도 있다. 이러한 양상을 Van Gogh Syndrome이라 부른다. 그 동기는 자신에게 심한 신체적 결함이 있다고 확신하는 불구공포 망상 dysmorphobic delusion이나 다른 복합적인 무의식적 동기 때문이다. Praecox feeling이란 의사가 환자에 대해 감정적 거리감 emotional distance인 느껴지게 되어 공감적인 관계 empathetic rapport가 잘 일어나지 않는 것을 말한다.
(10)임상심리검사 로르샤하 검사, 주제통각검사, 인물화검사, MMPI등 성격검사, 웩슬러 지능검사 등의 심리검사 소견은 이상하고 괴이한 지각반응이나 개념형성 장애를 나타냄으로써 정신분열증 진단에 도움이 된다. Wechsler 지능 검사 상에서는 각 소검사간의 점수분포가 고르지 못하고 어느 한 소검사의 점수가 극단적으로 높거나 낮은 것 uneven scattering of test scores이 특징이다.
2.임상유형 (1)혼란형 (disorganized type) 파괴형 hebephrenic type이라고도 한다. 대개 어린 나이에 즉 25세 이전, 특히 사춘기 전후에 서서히 발명하며 때로는 아급성으로 발병하기도 한다. 사고와 감정의 혼란, 인격의 황폐화와 퇴행이 가장 심한 유형이다. 행동은 원시적이고 충동적이며, 의미 없는 웃음이나 얼굴 찡그림 등이 특징이다. 환각을 흔히 보이며 망상은 그 내용이 다양하고 수시로 변하며 기이하다. 연상작용의 와해가 두드러져서 지리멸렬한 사고, 신어증 neologism word salad 등이 나타난다. 초기에는 정동반응이 매우 부적절하고 예측할 수 없으며 충동적이고 공격적이지만 점차 감정의 둔마, 사회적 철퇴와 자폐적 양상, 퇴행이 심해진다.
(2)긴장형 (catatonic type) 15-25세 사이에 호발하며 대개 정신적 외상 psychic trauma 후 급성으로 발병한다. 최근 이 유형의 환자는 드물어져 가고 있다는 인상이 있다. 극심한 정신운동장애 psychomotor disturbance를 특징으로 하며 혼미 stuper와 흥분 excitement 상태가 단독으로 또는 교대로 나타난다. 혼미상태가 더 흔하며 이때는 일시적인 운동중단에서부터 장시간의 부동상태 (강경증catalepsy)에 이르는 다양한 긴장증상을 보인다. 거절증negativism, 강직rigidity, 자동복종증autonomic obedience, 납굴증waxy flexibility, 상동증stereotype, 반향언어echolalia, 반향행동echopraxia 등의 증상이 나타난다. 흥분상태에서는 강한 긴장을 보이고, 잠시도 쉬지 않고 안절부절하며 난폭한 행동을 하기도 한다. 심하면 잠도 자지 않고 자해하기도 하고, 고열이 동반되기도 하며, 식사도 거부하여 급기야는 탈진하여 사망하는 수도 있다.
(3)망상형 (paranoid type) 다른 유형들보다 늦게, 30대 전후에 발병하는 경우가 많다. 상대적으로 현대화된 사회에서 교육을 많이 받은 층에 호발한다. 망상이 가장 특징적인 증상이며 주로 관계망상, 피해망상, 과대망상이 많으나 건강 염려성 망상, 우울 망상, 애정망상 등도 나타난다. 망상이 체계화되어 있는 경우가 많다. 때로는 망상을 숨기거나, 건전한 인격부분과는 격리시켜 유지하는 경우도 있다. 환청이 흔히 동반되며 망상으로 인하여 사람을 기피하고 의심하며, 과다히 긴장되어 있고, 적대적, 방어적 혹은 공격적인 태도를 취하게 된다. 다른 유형에 비해 지능의 저하나 퇴행적 감정반응, 인격의 황폐화가 비교적 적으며 만성적인 경과를 취한다.
(4)미분화형 (undifferentiated type) 이는 특징적인 정신분열증의 증상이 있으나 여러 전형적인 증상유형들이 복합되어 있어 하나의 임상유형으로 분류할 수 없는 경우를 말한다.
(5)잔류형 (resudual type) 잔류형은 정신분열증의 급성 활동성 증상은 회복되었으나 사회적 철퇴, 감정의 둔마 및 부적절성, 다소 괴이한 행동, 연상작용의 이완 등이 남아 있는 경우를 말한다. 망상, 환청이 여전히 있을 수 있으나, 심하지 않고 강한 감정 반응과 동반되지 않는다.
(6)기타 단순형 simple type은 DSM-IV에서는 부록의 기타 정신병적 장애에 포함되어 있다.ICD-10에서의 기술은 다음과 같다. 이는 기이한 행동이 있고, 사회적 요구에 부응하지 못하고, 전체 작업능력의 감퇴가 눈에 띄지 않게 천천히, 그러나 점진적으로 진행된다. 주로 혼란형이나 긴장형 정신분열증보다 망상과 환각 등 정신병 증상이 뚜렷하지 않다. 잔류형 정신분열증의 특징적인 음성 양상이(즉, 정감(정동)둔마, 의욕 상실) 뚜렷한 정신병적 증상의 선행 없이 나타난다. 사회적 곤궁이 점차 심해지면서 부랑자 homeless가 될 수 있는데 그렇게 되면 게으르며, 목적 없이 방랑하게 된다. 가신경증적 정신분열증 pseudoneurotic schizophrenia은 광범위한 부유성 범불안 pananxiety, 광범위한 공포 panphobia, 심한 범양가감정 panambivalence, 심한 sexuality 및 강박성을 동시에 보이다가 나중 사고장애나 정신병적 증상을 나타내게 되는 경우를 말한다. 최근 양성증상과 음성증상에 관련하여 type I과(양성형, 생산형 productive) type II(음성형, 결합형 deficit)로 구분하는 이론이 대두되고 있다.Type I은 뇌단층 촬영상 정상이고 치료효과가 좋은 편이며,type II는 뇌단층 촬영상 이상이 있고 치료효과가 나쁜 편이다. 분열정동형 schizoaffective type은 정신분열증의 증상과 정동장애의 증상이 공존하고 있는 경우를 말한다. 이것이 정신분열증이나 정동장애의 한 변형인지, 독립된 별개 질환인지, 혹은 두 질병의 혼합형인지 등의 여부는 아직 확실하지 않다. 일반적으로 정신분열증보다는 예후가 좋고 갑자기 발병하여 빨리 회복되고, 기능의 저하가 별로 없으며,lithium에 잘 반응하고 가족력상 정신분열증보다는 정동장애가 많다고 한다 잠재형 latent type은 DSM-IV에서는 분열형 schizotypal 인격장애로 분류된다. 망상이나 환각 등 전형적인 정신분열증의 증상은 없으나 사회적으로 철퇴되어 있고 괴팍하고 감정의 기복이 심하며 범불안 pananxiety,범공포 pan-fear와 같은 여러 가지 신경증적 증상을 보인다. 학자에 따라 이를 경계선 상태 borderline state(Knight,1953), 보행정신분열증 ambulatory schizophrenia(Zilboorg,1941)등으로 불렀다. 정신분열증후 우울증 post-schizophrenic depression은 ICD-10에 있는 장애로 정신 분열증적 질환의 여파로 일어난 비교적 장기적인 우울성 에피소드이다. 몇 가지 정신분열증 증상이 여전히 남아 있을 수는 있으나 그것은 더 이상 임상소견을 지배하지 않는다. 이러한 지속되는 정신 분열증적 증상은 양성일 수도 있고 음성일 수도 있으나, 후자 쪽이 보다 흔하다. 우울 증상이 새로 생긴 것이라기보다 어느 정도 본래 있던 것이 단지 이전의 정신병적 증상이 해소되면서 밖으로 드러나게 된 것인지, 혹은 정신분열증에 대한 심리적 반응이라기보다 정신분열증 고유의 부분인지 하는 문제는 불확실하고 진단 내리는데 중요하지도 않다. 이것은 우울증의 기준에 맞을 만큼 충분히 심하거나 광범위에 걸치는 경우는 드물며, 환자의 증상 중 어떤 것이 우울증에 의한 것이고 어떤 것이 항정신병 약물투여에 의한 것이며 어떤 것이 정신분열병 자체의 의욕저하, 감정둔화에 의한 것인지 결정하기는 대개 어렵다. 이 우울 장에는 자살 위험의 증가를 수반한다. 기타 특수형태로 childhood schizophrenia 45세 이후 발병하는 late onset schizophrenia,process schizophrenia 등이 있다. 프랑스에서 사용하는 Bouffee delirante(acute delusional psychosis)는 발병기간이 3개월 이내인 정신분열형 장애와 유사하며, 나중 일부는 정신분열증으로 된다고 한다. Oneroid state는 환자가 환각이 심해져 현실과 동떨어진 꿈속에 있는 듯한 느낌이 특징인데 비전형적 정신병에 해당한다. Paraphrenia는 만성 진행성이며 체계적 망상이 있는 것으로 망상형 정신분열증의 개념과 유사하다.
V.진단
1.진단 정신분열증의 진단은 병력과 임상자료에 근거하여 다른 장애를 배제해 나가는 방법에 의한다. 특수검사는 없다. 특히 DSM-IV에 의한다. 특수 검사는 없다. 특히 DSM-IV에서 보는 바와 같이 정신분열증 증상이 6개월 이상이어야 한다는 것이 핵심이다. 비슷한 증상이되 6개월 이하이면 정신분열형 장애 schizophreniform disorder로 1일 이상 1개월 이내이면 단기 정신병적 장애 brief psychotic disorder로 진단한다. DSM-IV 진단기준- 정신분열증 A.특징적 증상 다음의 증상 중 2개 (또는 그 이상),1달의 기간(혹은 성공적으로 치료되었을 경우는 그 이하)중에 의미 있는 기간 동안 각 증상이 존재해야 함: (1)망상 (2)환각 (3)혼란스러운 언어(예 ; 번번한 일탈이나 지리멸렬) (4)전반적으로 혼란스러운 혹은 긴장성 행동 (5)음성증상, 즉 감정적 둔마, 무언증, 혹은 의욕 없음. 주: 망상이 기이한 것이거나, 환각이 환자의 행동이나 사고에 대해 계속 언급하는 목소리, 혹은 두 사람 이상이 서로 대화하는 목소리일 경우에는 다른 진단기준 A의 증상 중 단지 하나만이 요구된다.
B.사회적/직업적 기능장애 장애가 발생한 이유로 상당기간 동안 직업, 대인관계, 개인관리 같은 주요한 영역의 기능이 발병 전 수준보다 현저히 저하됨(아동기나 청소년기에 발병한 경우에는 대인관계, 학업, 직업에서의 기대되는 성취의 수준에 이르지 못함)
C.기간 질병의 계속적인 징후가 최소 6개월 이상이어야 함.6개월의 기간에는 진단기준 A(즉, 활성기 증상)를 만족시키는 기간이 적어도 1개월 이상(혹은 성공적으로 치료받았을 경우는 그 이하)포함되어야 하며, 전구기 혹은 잔류기가 포함될 수도 있음. 전구기 혹은 잔류기에는 장애의 증후로서 단지 음성증상만이 나타나거나, 혹은 진단기준 A에 열거된 증상 중 2개 이상이 덜 심한 정도로 나타날 수 있다.(예 : 괴상한 믿음, 특이한 지각 경험)
D.분열정동장애와 기분장애의 배제 분열정동장애와 정신병적 양상을 동반한 기분장애가 배제되어야 하는 바, 그 근거는 다음 중 하나 이다.(1)이 병의 활성기에 주요 우울증, 조증, 혹은 혼합형의 삽화가 동시에 나타나지 않는다. 또는 (2)이 병의 활성기에 기분장애의 삽화가 나타난다면, 기분장애의 총기간이 이 병의 활성기 및 잔류기의 기간에 비하여 짧다.
E.물질/일반적 의학적 상태로 인한 질병의 배제 이 장애가 물질 (예 : 약물남용, 투약)이나 전반적 신체상태의 직접적인 생리적 효과로 인한 것이 아니어야 한다.
F.전반적 발달장애와의 관계 자폐 장애나 다른 전반적 발달장애의 병력이 있을 경우에는 현저한 망상이나 환각이 또한 1개월 이상 (성공적으로 치료되었을 경우에는 그 이하)존재할 경우에만 정신분열증의 중복진단이 가능하다. 질병의 장기적 경과에 따른 분류 (활성기 증상이 시작된 후 적어도 1년이 자나야 적용 가 능한) 삽화간 잔류증상이 있는 삽화적 (현저한 정신증상이 다시 나타나는 것을 삽화로 정의함); 또한 음성증상이 현저할 경우는 명시하여야 한다. 삽화간 잔류증상이 없는 삽화적, 지속적 (현저한 정신증상이 관찰한 기간 동안 지속될 경 우);또한 음성증상이 현저할 경우는 명시하여야 한다. 부분적 관해상태의 단일 삽화 또한 음성증상이 현저할 경우에는 명시하여야 한다. 완전 관해 상태의 단일 삽화 기타 혹은 비정형
망상형 다음의 진단기준을 만족하는 정신분열증의 한 형태; A.하나 혹은 하나 이상의 망상이나 혹은 빈번한 환각에 사로잡혀 있음. B.다음 증상의 어떠한 것도 현저해서는 안됨; 혼란스러운 언어, 혼란스러운 혹은 긴장성 행동, 또는 둔마된 부적절한 정동. 긴장형 다음의 임상양상 중 적어도 2개 이상이 주로 나타나는 정신분열증의 한 형태; (1)강경증 ( 납굴증 포함)이나 혼미한 상태로 확인되는 운동의 정지상태 (2)지나친 운동 활동성(이것은 목적이 없음이 명백해야 하고 외부의 자극에 영향을 받지 않아야 함) (3)극도의 거절증(움직여 보려는 시도에 강직된 자세를 유지하거나 모든 지시에 명백하게 동기 없이 저항함)또는 무언증. (4)의도적 움직임의 괴이함이 자세(의도적으로 부적절하거나 괴상한 자세를 취함),상동 행동, 현저한 현기증 혹은 현저히 얼굴을 찌푸리는 등으로 나타남. (5)반향언어 혹은 반향행동
미분화형 정신분열증의 진단기준 A의 증상은 있으나 망상형, 혼란형, 또는 긴장형의 진단기준에는 맞지 않는 정신분열의 한 형태.
잔류형 다음의 진단기준을 만족하는 정신분열증의 한 형태: A.현저한 망상, 환각, 혼란스러운 언어. 그리고 전반적으로 혼란스러운 또는 긴장성 행동이 없어야 함. B.음성증상이 있거나, 또는 정신분열증의 진단기준 A에 열거된 증상이 덜 심한 정도로(예;괴상한 믿음, 특이한 지각 경험)2개 이상 있는 것으로 장애가 계속되는 증거가 있어야 함.
2.감별진단 우선 기질적 정신장애와 감별해야 한다. 따라서 완전한 신경학적 진찰 검사가 요구된다. 특히 약물중독, 환각제, 정신자극제, 알코올 등 물질 남용 시 중독증상들과 감별해야한다. 또한 일반 약물(corticosteroid, 항콜린성 약물, L-dopa등)의 중독증상과도 감별해야 한다.측두엽간질,뇌종양,뇌혈관장애,외상,감염,내분비장애,대사장애 등에서 조심해야 한다. 비전형적 정신병, 단기 정신병적 장애, 분열정동형 장애, 정신분열형 장애, 분열형 인격장애들은 증상이 비슷하고 공통적이므로 증상과 기간 등 진단기준에 따라 감별해야 한다. 급성 정신분열증에서 히스테리증상이 흔히 나타난다. 또는 명백한 정신 분열증적 증상이 나타나기 전 며칠 또는 몇 개월간 심한 긴장이나 불안이 선행될 수도 있다. 또한 급성기에는 불안이나 우울증이 더 뚜렷할 때도 있고, 강박증상도 흔하게 동반되어 불안장애, 강박장애 등과 혼동될 수도 있다. 조울 정신병(양극성 장애)의 조증과 긴장형 정신분열증과의 감별진단이 어려울 때가 있다. 그러나 조증의 행동이나 언어는 주의 산만하고 주위환경의 지배를 많이 받지만 긴장형 정신분열증의 언동은 예측할 수 없고 무의미하여 이해하기 어렵고 언어 내용도 지리멸렬하다. 망상형(또는 편집형)정신분열증과 망상(편집)장애와의 감별진단이 문제되는데, 망상형 정신분열증의 증상 역시 망상장애와 마찬가지로 피해망상 및 과대망상이 주증상 이지만, 그밖에도 정신분열증의 진단기준에 부합되는 제증상을 쉽게 볼 수 있다. 청소년기에 발병하는 정신장애는 정신분열증이 아닌데도 불구하고 양양 exaltation,추상적 사고에 대한 강한 집착, 예측 불가한 기분의 변화, 백일몽, 내성화 introspection 및 수줍음과 같은 정신 분열증적 특징을 나타낼 수 있기 때문에 정신분열증으로 오진되는 수가 있다. 기타 조기 유아 자폐증, 인위성 장애, 꾀병 등과도 감별해야 한다.
VI.경과 및 예후
정신분열증의 예후는 과거에 생각했던 것에 비해 최근 훨씬 양호하다. 약물치료의 발전 때문이기도 하겠지만 병 발병은 급성, 아급성 그리고 점진적인 만성 등 다양하다. 초기에 사회적 위축, 괴이한 행동, 개인 위생의 혼란, 괴상한 생각 등 전구증상이 대개 1년여에 걸쳐 발견되고 다음 환각, 망상 등 명백한 정신병적 증상이 나타난다. 발병 후 회복하는 수도 있고 회복과 재발이 반복되기도 하고, 지속적 만성화 과정을 밟기도 한다. 만성 잔류기 증상은 전구증상 때와 비슷하나 감정의 둔마와 직업적(역할)장애는 대개 악화된다. 재발은 스트레스에 의하기도 하나 흔히 예측 불가능하다. 발병 초기에는 대개 양성증상이 심하고 만성기에는 대개 음성증상이 지배적이다. 정신분열증의 예후를 판정하는데 도움이 되는 몇 가지 기억할 만한 요인이 있다. 예후가 좋은 경우는 발병이 급성일수록, 병기간이 짧을 때, 과거 정신과적 병력이 없을 때, 정동증상이나 착란 confusion이 있을 때, 발병할 만한 원인적 사건이 있을 때, 발병 전에 직업상이나 성생활 면에서나 사회적으로 적응이 잘 이뤄지고 있었을 때, 결혼생활이 잘 영위되고 주위에 살고 있는 사람들과 대인관계가 좋아 감정적으로 따뜻하고 자연스런 유대관계를 맺고 있었을 때, 발병시 나이가 많을 때 등이다. 그러나 예후가 나쁜 경우로는 점진적 발병, 병기간이 길 때, 과거 정신과적 병력이 있을 때, 정동의 둔마, 강박증상, 공격적 증상 등이 있을 때, 병전성격이 나쁠 때, 독신일 때, 직업기능이 낮았을 때, 발병 연령이 어릴 때, 감정적인 철퇴나 무관심한 감정반응을 보일 때, 발병 후 2-3년 후에도 호전이 없을 때, 가정 내에 긴장감이 고조되어 있을 때 등이다. 대체로 남자보다 여자에서 예후가 좋다. 연구에 의하면 13%는 좋은 예후를,42%는 중간정도,45%는 나쁜 예후를 보인다고 한다. 전반적으로 선진국에서보다 저개발국에서 예후가 좋다고 한다. 아마도 저개발국가에서는 주로 가족이 환자들을 돌보고 사회적 압박도 적으며, 사회에서 더 잘 받아들이기 때문일 것이다. 혼란형(파괴형)과 단순형이 예후가 나쁘고 긴장형이 좋은 편이다. 퇴원 후 약물유지요법을 잘 지키지 않는 환자는 재발하기 쉽다. 재발을 거듭할수록 인격의 황폐화 위험성이 높아진다. 그러나 지능의 황폐화까지는 오지 않는 것으로 알려져 있다. 만성 정신분열증이라고 해서 치료를 포기해서는 안 된다. 왜냐하면 장기간에 걸쳐 서서히 회복되는 경우도 있기 때문이다. 정신분열증 환자의 최종적인 결과 final outcome는 완전하고 영구적인 회복 full and permanent recovery에서부터 경감상태 remission, 안정된 만성화 및 종말상태로의 황폐화 등 다양하다.
VII.치료
정신분열증의 치료는 다른 정신장애의 치료에서와 마찬가지로 정신치료와 약물치료들로 크게 나눌 수 있다. 우선 그 치료목표부터 설정해야 한다. 치료는 가능한 한 가장 신속해야 하고 그러면서도 값이 비싸지 않고 효과적이어야 한다 .바로 그 방법이 근래에는 정신약물요법이 되겠다. 그러나 환자의 인격변화를 목표로 한 여러 가지 정신치료 방법들이 있어 단독으로 혹은 약물치료와 병행해서 사용되고 있다. 환자의 사회복귀와 재발을 방지하기 위한 의사의 원숙한 전문적 치료의 도움 뿐 아니라 가족과 사회의 도움을 받을 수 있도록 모두 노력해야 한다. 이를 위해서 의사는 환자와 감정 이입적 관계를 수립해야 한다. 환자가 자신을 개선시킬 수 있게 스스로 할 수 있는 적절한 과제를 주어 능력을 개선시켜 최종적으로 사회복귀가 가능하도록 하여야 한다.
1.입원치료 입원은 정확한 진단, 일관성 있는 약물치료, 환자의 자해 및 타인에 대한 난폭 행동으로부터의 보호, 기본 생활적 욕구(식사, 의복등)에 대한 제공을 위해 필요하다. 약물치료는 특히 중요한데, 이로써 입원실내 환경도 안정되고 또 입원기간도 줄어 들 수 있다. 기타 입원이 필요한 이유로는 정확한 진단을 위한 검사와 관찰을 위해, 특수치료를 할 필요가 있을 수 있으므로(예;ECT),자살예방을 위해, 그리고 약물치료와 심각한 부작용에 대한 조처를 위해 등등이다. 입원함으로, 약물치료 이외에도 일정한 정신치료, 집단치료, 치료적 공동체 therapeutic community와 환경요법 milieu therapy,행동치료, 오락치료, 사회적 기술훈련 social skill training,재활치료 등이 체계적이며 종합적으로 시행될 수 있다. 최근 경향은 무의미한 장기입원을 피하는 것이다. 그리고 가능한 한 지역사회로 빨리 복귀하는 것이다.
2.개인 정신치료 역동적 방법보다 현실적이고 실용적인 지지요법이 선호된다. 즉 환자가 새로운 대응전략,현실검증,문제해결,스트레스와 재발에 관련한 문제 인식 등을 배우게 한다. 신경증 환자와는 달리, 정신병 환자의 전이 transference는 현실적으로 상당히 왜곡되어 있거나 환자 자신과 외부세계와의 사이에 분화가 되어 있지 않기 때문에, 근본적으로 치료관계의 형성에 한계가 있어 정통적인 정신분석치료가 어렵다는 것이 일반적인 견해이다. 치료관계의 형성을 위해 우선 치료자와 환자간의 인간관계가 선행되어야 한다. 따라서 어떤 때는 그러한 관계형성을 위해 치료자가 적극적으로 행동한다. 정신분열증 환자와 함께 병실 내에서 식사를 한다든지 환자의 생일을 기억해 주기도 하며, 언제든지 전화를 걸어도 좋도록 하여 치료자가 환자를 이해하고 싶고 또 그렇게 하려고 한다는 뜻을 전해 줄 수 있도록 한다.Manfred Bleuler가 지적했듯이 올바른 치료적 태도는 환자를 형제처럼 받아들이는 것이다. 간혹 환자들이 치료자를 화나게 하고 당황하게도 만들며, 치료자로 하여금 희망이 없다고 생각되게 하거나 적절한 치료자가 못된다고 생각하게 하는 등의 역전이 counter transference를 일으키는 수가 있다. 때로는 환자가 치료자를 욕하기도 하고 은근히 유혹할 수도 있으며 그 반대로 난폭한 행동을 보일 수도 있어 치료자로 하여금 환자와 밀접한 치료관계 형성을 곤란하게 만들어 버리는 경우도 있다. 이러한 역전이는 오히려 치료가 잘 이루어질 수 있도록 건설적으로 활용되어야 한다. 일단 치료적이 관계가 형성되면 특별한 기교가 필요치 않다고 주장하는 학자도 있지만 Blueler는 세 가지 중요한 원칙을 제시하고 있다. 즉 건강한 상태로 남아 있는 환자의 자아에 계속해서 조용히 호소해 가며 환자의 자아에 계속해서 조용히 호소해 가며 환자 자신의 책임감을 강조해 가야하고, 둘째, 자폐적인 환자에게 갑작스런 해석을 해준다든지 의외로 퇴원을 하게 해서 자폐적인 세계로부터 빠져 나오도록 흔들어 줄 만한 충격을 준다는 것이다. 셋째 원칙은 주어진 상황을 극적으로 이용하여 환자의 관심을 끌어내는 것이다. 이러한 자질은 정신분열증 환자를 성공적으로 치료하는 많은 치료자들의 공통된 점이라고 한다. 이미 오래 전부터 강조되어 온 원칙이지만 요즘에도 재강조될 만한 가치가 있다고 생각한다.
3.집단치료 집단치료는 대인관계에서의 문제점 발견과 그 개선, 특히 실생활에 대한 계획수립에 효과적이다. 그밖에도 사회적 및 계획수립에 효과적이다. 그밖에도 사회적 및 직업상의 역할이라든지 약물복용과 그 부작용 및 병실활동 등에 관한 의논과 교육이 함께 이루어질 수 있게 된다.
4.가족치료 정신분열증의 원인은 물론 치료에도 가족의 역할이 매우 중요하다는 것은 이미 잘 알려진 사실이다. 질병 자체가 가정내의 심각한 문제와 대개 동반되어 나타나기 때문이다. 어떤 치료자들은 정신분열증을 환자 한사람의 병만으로 보지 않고 그 가족 전체의 질병으로 보기도 한다. 따라서 환자가 입원중이든 퇴원해서 통원치료 중이든 가족이나 그 밖의 중요한 인물들을 적극적으로 치료에 참여시키는 일이 필수적일 수밖에 없다.
5.약물치료 정신분열증의 치료에 있어서 약물이 실질적인 가치가 대단하다는 것은 여러모로 증명되어 있으며, 특히 그 증상을 경감시키는 데에는 결정적인 역할을 하고 있다. 그러나 약물요법이 치료의 전부가 될 수는 없다. 지속적 효과와 사회적 적응을 위해서는 정신치료가 필요하다. 치료초기 급성이며, 격정의 증상이 심할 때는 대량의 항정신병 약물을 rapid neuroleptization의 방법으로 투여한다. 진정효과를 원할 때는 저역가 low potency 약물 또는 benzodiazepine 병용이 효과적이다. 그 이후에는 장기간의 유지요법을 시행한다 .그 이후에는 장기간의 유지요법을 시행한다. 장기치료 시 부작용으로 나타나는 비가역적인 자발성 운동장애에 대해 조심해야 한다. 대개 약물은 양성증상에 대해 조심해야 한다. 대개 약물은 양성증상에 효과적이다. 음성 증상을 위해서는 최근 clozapine, risperidone 등 비전형적 항정신병 약물이 소개되고 있다. 증상에 따라 benzodizepine, lithium(공격성, 흥분 등), 항우울제 등이 조심스럽게 병용 투여된다. 약물치료에 효과가 없는 환자에게 최근 clozapine과 같은 비전형적 약물을 시도할 수 있으나 비용이 비싸고 무과립구증의 부작용이 있다는 것이 문제이긴 하다. 의사는 몇 가지 항정신병 약물에 대해서 잘 알고 익숙해져 있어야 한다. 지침으로는 우선 치료해야 할 목표증상 target symptoms을 잘 파악하고, 둘째, 이전치료에서 효과 있었던 약물을 고려하고, 셋째, 적정량을 최소한 4-6주간 투여한 후 효과가 없으면 변경하는 것을 고려해야 하며, 넷째, 여러 가지 약물을 한꺼번에 투여하는 polypharmacy를 가급적이면 피하도록 한다. 왜냐하면 각각의 약물에 의한 부작용의 위험으로부터 환자들 보호해야 되겠고, 또한 그 약물들의 상호작용에 의한 잘 알려지지 않은 부작용을 방지해야 하기 때문이다. 다섯째, 증세가 회복되더라도 재발방지를 위해 유지요법이 꼭 필요하다.
6.행동치료 환자들이 보이는 괴이하고 병적인 행동을 감소시키고, 대화를 촉진하며 잘 적응된 정상적인 사회적 행동을 증가시키기 위해서 행동요법이 필요할 수 있다. 그 기술로는 token economy와 사회적 기술훈련 social skill training 등이 있다. 입원환자, 통원치료 중인 환자 모두에게 매우 유용하다. 특히 환자와 그 가족들간의 부정적인 상호관계의 개선이나 생산적인 방향으로 행동을 교정해 가는데 있어서는 가장 기대되는 치료방법일 수 있다.
7.기타치료 전기경련요법 electroconvulsive therapy(ECT)을 정신분열증에 사용할 수 있다. 또한 매우 드물게 시행되지만, 신경 외과적 수술처치를 하는 정신외과 psychosurgery가 있다. 가족과 같이 있기에 문제가 있는 환자에게는 낮병원 day hospital 또는 집단 거주 치료센터(halfway house)가 적절하다. 정상적 직업활동이 곤란한 환자에게 보호적이며 단순한 일을 하는 작업실이 마련되는 것이 좋다. 이로써 환자는 사회와 접촉을 유지하며, 대인관계도 호전되고 다소의 수입도 올릴 수 있는 것이다.
끝~~*
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