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| 동일 의료급여기관 계속입원 또는 여러 의료급여기관의 입원, 외래진료로 1종수급권자의 매 30일간 본인부담금이 5만원 초과할 경우 |
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수급권자는 의료급여기관에 본인부담금을 납부한 후, 보장기관에 본인부담금 초과금액 지급청구서(서식 20)를 제출
보장기관은 해당 수급권자의 본인부담금 보상금 지급, 기타 의료비 지원금액 등을 확인한 후 초과금액을 수급권자 본인에 무통장 입금
☞기타 의료비 지원금:장애인의료비, 보건소의 희귀난치성질환자 의료비 지원, 소아암환자 지원, 성인암환자지원, 치매치료관리비지원 사업 등 보장기관에서 확인된 지원금(이중 급여 금지)
‑추후 의료급여비용에 대한 심사 조정시 지급금액의 일부를 환수할 수 있음을 수급권자에게 고지
※대지급금 미상환액이 있을 경우 수급권자의 동의 하에 대지급금 상환액으로 징수하여 의료급여 기금에 환입조치
추후 동 건에 대해 공단 발췌 통보 시, 기(旣)지급된 환급금은 제외하고 나머지 금액만 행복e음에서 지급 처리(지급할 금액이 남아있지 않을 경우, 지급제외 사유로 기타란에 수급자 직접 신청에 따른 기(旣)지급으로 입력 처리)
기관명 | 기관별 업무 분장 |
의료급여기관 | ① 수급권자에게 진료 등 의료서비스 제공 및 진료비 영수증 발급 |
수급권자 | ② 의료급여기관에 본인부담금 납부 |
③ 보장기관에 지급청구 신청 | |
보장기관 | ④ 의료급여기관에 청구서 내용 진위 확인 후 본인부담보상금, 대지급금, |
⑤ 수급권자에게 상한 초과금액 지급 |
(2) 공단에서 지급대상 통보 받은 후 지급하는 경우
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| 동일 의료급여기관 계속입원 또는 여러 의료급여기관의 입원, 외래진료로 1종수급권자의 매 30일간 본인부담금이 5만원을 초과 및 2종수급권자의 연간 본인부담금이 80만원을 초과할 경우(다만, 연간 요양병원에 240일을 초과하여 입원한 경우 연간 120만원으로 함) |
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국민건강보험공단(이하 ‘건강보험공단’이라 한다) 발췌기준에 따라 매월 1회 본인부담금 보상금 지급대상 내역을 발췌하여 D/B를 구축한 후 보장기관에 행복e음으로 제공
보장기관은 수급권자에게 기 지급한 본인부담보상금이 있는 경우 그 금액을 선 공제하고, 기타 의료비 지원 여부를 파악한 후 그 지원금액을 공제한 본인부담금 상한 초과금액을 산정하여 지급금액이 있을 경우 매 반기별로 수급권자에게 초과 금액의 지급 안내
공단에서 지급대상 통보를 받은 경우 수급권자의 청구 절차를 생략함
보장기관은 상한금 환급 내역을 행복e음에 등록하고 e호조로 지급처리
‑추후 의료급여비용 심사 조정시 지급금액의 일부를 환수할 수 있음을 수급권 자 에게 고지
※대지급금 미상환액이 있을 경우, 수급권자의 동의 하에 대지급금 상환액으로 징수하여 의료급여기금에 환입조치
기관명 | 기관별 업무 분장 |
의료급여기관 | ① 수급권자에게 진료 등 의료서비스 제공 및 진료비 영수증 발급 |
③ 심사평가원에 진료비 심사청구 | |
수급권자 | ② 의료급여기관에 본인부담금 납부 |
보장기관 | ⑥ 건강보험공단에서 제공한 지급대상자의 본인부담보상금, 기타 의료 지원금 등 확인하여 초과금액이 있을 경우 수급권자에게 지급대상자임 통지 및 지급 |
건강보험공단 | ④ 진료비 기금부담금 지급 |
⑤ 지급대상자 명단 및 급여내역 통보 |
(3) 의료급여기관의 급여비용 청구
의료급여기관은 상한제 시행전과 동일하게 청구하되, 시행일 당시 입원 중인 환자의 급여비용명세서는 7월 1일 전・후 진료분을 분리 청구
‑본인부담금을 부득이 감면한 경우에는 의료급여명세서 상의 본인부담금란에 감면된 금액을 기재하고, 환자가 도주한 경우에는 “0”으로 기재
(4) 의료보장제도간 자격변경시 처리방안
건강보험에서 의료급여 1종으로, 의료급여 1종에서 건강보험으로 자격이 변경된 경우 본인 부담금이 상한기준을 초과할 경우 1종 수급권자의 “매 30일” 이 되지 않아도 본인부담금 상한제 적용
라. 행복e음에서 지급업무 처리
’13년부터 행복e음에서 본인부담 보상금 및 상한금 지급 일괄 처리
‑행복e음과 e호조 연계로 본인부담금 환급 대상자의 등록 계좌로 일괄 입금 처리
※본인부담 상한제금액의 압류방지계좌 입금과 관련해서는 법률개정 추진 예정
마. 행정 사항
(1) 시・도, 시・군・구
수급권자의 전・출입시 관련 자료 철저 송부
‑전・출입으로 인한 본인부담금보상금, 본인부담금 상한 초과금 산정시 기간이 중복되어 이중으로 금액이 지급될 수 있으므로 관련 전출지 보장기관에서는 전입지 보장기관으로 관련 자료를 정확・신속히 송부하되
수급권자 전출입 발생시 건강보험공단의 전산발췌일 기준의 최종 보장기관이 지급
지출 예산항목:본인부담금 보상금 항목에서 시・군・구 집행
(2) 국민건강보험공단
본인부담금상한제 대상자가 거주지를 옮긴 경우 현재 주소지 보장기관으로 대상자 명단 및 급여내역을 통보
첫댓글 좋은정보
감사합니다
무슨뜻인지
더읽어봐야
알겠군요
좋은 정보 감사합니다
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좋은말 같은데 ,,.
잘보고 갑니다,
좋은정보 감사합니다
좋은 정보 감사합니다.^^
항상감사합니다~~
저두 항상 고맙습니다. ^^
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