소아마비 증후군 후의 환자보조(ASSISTING PERSONS WITH A POSTPOLIO SYNDROME)
소아마비증후군을 경험한 환자는 근막이완과 신경근 재교육을 통합시키는 치료영역에 매우 잘 반응한다. 과다이용과 미세의상과 함께 근강도와 길이의 만성적인 불균형은 동통의 증상을 일반화시키며 긴능적인 운동 효용성을 감소시킬 수 있다. 그러한 장기적 제한에 목표를 둔 근막이완은 전신화되는 동통구조에 대한 긴장을 감소시키며, 따라서 기능을 돕는다. 연부조직긴장은 종종 구조직인 지지를 가능하게 해 중으로써 이러한 환자들의 일상생활 기능을 도와주기 때문에, 그러한 변화적인 제한율과 연속성을 주의깊게 기록하여야 한다. 각 환자들은 기능적인 안정성과 운동성을 부여하기 위해 환자자신의 강도, 약화, 긴장양상을 이용한다. 불분명하게 양상을 변화시키는 것은 실질적으로 기능적인 능력을 감소시킬수 있다. 그조적 변화를 기능적 조절을 향해 협응시키는 데는 조재교육활동이 중요한 역할을 한다.
종종 장기적인 제한이 감소될 때 이용할 수 있는 잠정적인 운동항목이 설정도니다. 그러나, 사람은 대개 처음에는 이러한 운동잠재성을 재구성하거나 이용할수 없다. 환자의 신경운동체계의 기능적 구성요소가 되기위한 운동항목에 대한 촉진과 근재교육이 필요하다. 근막이완과 함께 구조적 변화가 빠르게 발생하며 변화율과 변화된 고유수용성 유입은 환자를 불안하게 할 수 있다. 재활과정 중의 그러한 이동단계 중에는 신체적이며 감정적인 저지가 중요하다. 다음과 같은 경우 보고로 설명할 수 있다.
41살된 부인은 어깨, 목, 상지와 허리에 집중적인 동통을 경험 하였다. 그녀의 전문적인 활동과 사회생활은 상지이용, 파위 그리고 Canadian목발과 하지모조기를 이용한 이동시 지구력을 감소시키며 수면을 방해함으로써 방해를 받고 있었다. 그녀는 15개월 이후에 소아마비로 체간부와 하지가 약한 상태였다. 근길이, 강도, 그리고 협응의 불균형이 심한 상태였고, 반복적인 이용은 경추, 어깨와 체간부의 동통성관절과 연부조직 기능장애의 결과를 초래했다. 근골격기능장애에 영향을 미치는 것은 하지를 고정시키려는 여러 가지 비정상적인 수술과 정형외과적 과정으로 인한것이었다.
체간부, 지절, 머리, 그리고 경부의 근막제한이 감소될 때 여성은 상지 동통으로 깨어있지 낳고 잠잘수 있는 능력과 동통의 감소를 나타내었다. 그러나, 신체구조가 금속히 변할 때 그녀는 신체를 어떻게 좆러하여 자세와 범위를 어떻게 새롭게 이용할 수 있는지가 불확실했다. 그녀는 좀더 직립적인 자세와 가동성있는 체간부근 덜 안정적인것을 느느꼈다. 그녀는 그녀의 기능적인 능력을 잃어버리는것이 두려워졌다.
PNF의 원칙과 기술은 체간부와 골반근절의 인식을 향상시키는 데 이용되었다. 그러한 활동적인 운동은 환자의 연부조직제한과 습관 때문에 이전에는 나타나지 않았다. 초기의 활동은 옆으로 눕는것과 상지를 지지한 상태로 앉는것과 같이 자신감있고 안정적으로 느껴지는 기능적인 자세에서 발생하였다. 강한 경부와 상지근구조의 특수항목으로 부터의 촉각, 언어, 그리고 시각, 견인, 접근, 신장 그리고 신경자극과 같은 상당한 고유수용감각의 유입은 하지근육활동을 능동적으로 유도해내는데 필요하다. 반시간 동안의 과정을 통해 환자는 이전에 이용하지 둁낳았던 하지 항목들과 조화를 이루면서 좌위, 입위 그리고 보행활동을 통해 진전시킬 수 있다. 길항근의 전도와 율동적둁니 자극과 같은 고유수용감각유입과 기술들은 이용할수 있는 근구조의 좀 더 효율적인 이용을 증진시키는 양심으로 체간부와 지절의 운동양상을 향상시켰다. 촉진적인 유입이 이루어질 때, 환자는 좌위와 보행활동중에 향상된 체간부조절을 지속시킬 수 있었다.
좌위, 입위, 보행시의 하복부 운동을 인식하면서운동양상을 수반하게 되었다. 그러한 활동중의 경추와 상지긴장이 감소되었다. 그러나 하부 견갑골 고정근과 복근의 낮은 지구력이 나타났다. 이것은 발달자세와 기능자세의 촉진활동에 대한 가정프로그램을 통해 설명되었다. 세심한 연습을 통해, 이 여성은 기능 활동 중에 새로이 인식한 체간부조절을 자율적으로 유도해 낼 수 있었다.
환자의 신체가 이미 경험한 구조적이며 자세적인 변화에 대한 효율적인 운동을 습득하기 위한 신경근재교육이 필요하다. 이러한 운동학습 또한 뚜렷한 구조적 변화의 결과로서 비교적 외부적인 신체의 기능으로부터 경험한 불안감을 감소 시켰다. 근막이완으로부터 급속한 변화를 경험하는 모든환자들은 자세훈련과 기능 훈련을 동시에 필요로 한다.
하지마비와 하지부전증의 근막관련성(MYOFASCIAL CONCERNS IN PARAPLEGIA AND PARAPARESIS)
하지마비나 하지 부전증을 가진 환자들에게 근막이완은 중요한 장기 치료구성요소이다. 척추손상부위와 아래 부분의 신체처지는 일반적으로 신경근재교육, 피부와 관절방어, 기능적인 운동범위 일상생활활동중 하지에 대한 자가처리 방법의 교육등을 포함한다. 손상부분과 아래부분의 연부조직을 처치를 중요시하지않은 경향이 있다. 그러나, 그렇게 하는것은 전신의 퇴적 기능을 감소시킬 위험이 있다.
유사테스트로 여러분이 발과 다리를 끌어당길 때 한쪽 다리가 비틀려지는 것을 느낄 수 있다. 반쯤 비틀린 발은 물질이 되퇴부와 허리로 신장될때 뚜렷한 염좌를 만들어 낸다. 허리와 대퇴부자세는 재조절 될수 있다. 그러나 되퇴부의 하부가 고정될때까지 최적의 편안함과 운동이 쉽게 이루어지지는 않았다. 유사하게, 하지와 하부체간부의 근박제한은 그것들이 소아마비, 척수손상, 다발성경화증, 뇌혈관손상, 척추이분증, 또는 정형외과적 수술로 인한 이차적인 것이다하더라도 전신의 편안함과 운동이 최대한으로 편하게 이루어지도록 유도되어야 한다. 그러한 지蕁한은 체간부와 심지어는 경부, 목, 그리고 상지전반에 긴장감을 더할수 있다. 그것은 비틀린 되퇴부가 신체의복의 부분처럼 이루어진다. 이러한 환자들은 근막제한에 대해 주기적으로 평가된 ������의복������을 가짐으로써 잇점을 가질 수 있으며 그에 따른 치료를 한다.
척수손상이 있는 환자들에게는 근막이완기술 선택시 외과상태와 척수안정성을 유도한다. PNF기술과 함께간접기술이 효과적일수 있다. 예를들면 호흡기 횡경막과 흉락과 같은 체간부의 부드러운 이오나은 경추안정성을 조정하지 둁낳은 상태로 경부동통을 감소시키고 상지의 운동범위를 증가시킬수 있다.
척수손상이 있는 다른 환자에 대한 고찰로는 외상과 외과절개입에 이은 내부와 외부 상흔에 대한 잠정적인 영향이 있다. 골반과 복부의 그러한 제한은 이미 조절된 위장과 호큁브체계에 영향을 미칠 수 있다. 이어서 감소된 경막관의 운동성은 머리와 경부의 불편함을 초래할 수 있다. 근막이완은 그러한 제한을 감소시키며 인생의 질을 증진시킬 수 있다.
주요기능촉진(GACILITATING VITAL FUNCTIONS)
호흡기, 구강, 그리고 안면기능을 향상시키는 PNF기술과 함께 흉곽, 경부와 머리를 설명해 주는 창조적이면서도 적절한 근막이오나기술의 통합은 기능장애를 경험하는 모든 환자들에게 강력한 치료도구가 된다. 예를 들면, 호흡기 횡경막과 흉락입구 부위의 횡당면이완(그림 18-1)과 선택적인 늑골과 늑골간 활동은 호흡과 기칭능력을 도와줄수 있는 촉진기술로 이어진다. 또한 설골상 이완과 설골하이완은 후두부의 연부조직 이완을 수반한 연하의 어려움을 감소시킬수 있다. 근재교육, 근막이완 그리고 필요할 경우 자세잡기의 혼합형태로부터 증진된 체간부와, 머리조절은 이러한 주요기능의 단서가 된다.
척추기능 장애가 있는 사람의 재활(REHAVILITATION OF PERSONS WITH SPINAL DYSFUNCTIONS)
근막이완 치료센터에 의뢰된 상당한 비율의 환자들에게 장기적인 도추, 흉추, 그리고 경추 기능장애에 대한 치료가 필요하다. 근막이완기술, 특수한 관절고정, 그리고 여러 가지 다른 양상과 병행하여 그들의 기능적이며 근골격계의 필요성에 따른 개별화된 운동 프로그램이 이루어졌다. 이러한 사람들이 다양한 근골격장애와 증상들을 가지고 있다 하더라도 일반적으로 감소된 지구력과 같은 양상을 주목하도록 한다. 체간부, 경부, 그리고 근위부 지절의 감소된 운동항목 효용성, 운동양상 선택시 다양성의 제한과 그러한 것들은 비효율적이며 증상의 시작이나 계속성에 잠정적으로 작용한다. 그리고 이전에 언급한 근긴장과 약화의 양상들, 운동항목, 운동조절, 지구력과 구조에대한 이러한 기능장애들은 특수하면서도 기능적으로 설명된 운동과 활동으로 설명된다.
훈련과 운동프로그램의 전반적인 목표는 기능의 양과질 모두의 증진을 촉진시키기 위한 것이다. 증상을 감소시키고 조절하는 것과 점차적으로 활동수준을 증진시키는 것 사이의 균형을 구한다. 이러한 목표를 향한 단계들은 사람의 척추에 대한 최적의 기능적인 범위를 결정짓는 것을 포함한다. 일상생활활동의 다양한 자세의 척추범위가 위치하는것에 대한 역학적인 인지를 증진시키는것, 그리고. 일상생활 활동중에 척추가 기능적인 자세와 범위를 유지할 수 있도록 체간부와 지절의 강도, 협응능력, 지구력, 그리고 유연성을 증진시키는것.
Morgan에 의해 언급된 대로 각 척추는 가장 안정적인 범위와 최소한의 증상을 가진다. 이러한 범위는 이용할 수 있는 모든 척추운동의 중간부분에서 주로 나타난다. 척추의 병리생리학에 따라 인간의 체간부,근조절과 긴장은 활동과 연관이 있긴 하지만, 그 범위 내의 최적의 자세와 그 범위의 넓이는 다양할 수 있다. 모든 활동에 대한 한 가지 자세란 없다. Morgan은 ������기능적인 자세를 수중에 있는 활동을 위한 척추의 가장 안정적이며 증상이 없는 자세������라고 정의 하였다.
게다가 만성요통과 비효율적인 양상 사이의 관계를 설명하였다. 중추신경계의 규칙적인 운동기전의 장애는 미세한 체간부조절을 방해하며, 증상의 발생을 지속시킨다. 앉아서 일을하는 생활습관과 근골격기능장애는 부적절한 고유수용감각 유입을 통한 문제와 관련지을수 있다. 요통이 있는 500명의 연구에서 치료에 대한 저항이있었고, 80%에서 경미한 중추신경계 기능장애의 징후를 보였다. 저자는 고유수용성 촉진기술들이 그러한 만성 요통의 효과적인 재활에 필요하다는 결론을 내렸다.
근막이완치료센터에서 이용한 훈련개념과 특수한 여러 가지 운동은 캘리포니아 오클랜드의 Eileen Vollowitz 요통 연구소의 직업에도 나타나 있다. 캘리포니아 Mill Valley의 정형외과 물리치료연구소의 Dennis Morgan,캘리포니아 Folsom의 Folsom물리치료실의 치료사들. 1981년에 PNF,NDT, 그리고 다른 정형외과적 도수치료에 대한 원칙들은 운동재교육과정을 고안하기 위한 기본적인 신체기관과 합성되었다. 이러한 원칙들의 적용은 장비이용성과 형태, 심각성, 그리고 환자의 기능장애단계를 상당히 조절할수 있는 기능적훈련 프로그램으로 이어졌다.(1985-1990년 M.Moore와 그외의 개인논문)
근막이완치료센터의 치료영역중에 물리치료사는 일상생활활동중에 환자에게 그들의 기능적인 범위와 자세가 위치하는 것과 이용할수 있는 활동들을 안내해 주었다. 체간부근육과 둔부의 상태와 협응에 중점을 두는 것은 척추에 대한 부수적인 지지를 공급해 준다. 효율적인 둔근항목은 한 척추에서 다른 척추를 고정해주는 주요단서가 되는 척추 직립근에 대한 항목이다. 복근, 광배근, 요방형근, 그리고 척추 직립근과 병행하여 둔근은 척추에 대한 동적인 안정성을 공급해 주는 해부학적 고정대를 형성한다. 하부견갑골 고정근과 전후 심부 경추 근육의 협응능력과 지구력을 발달시킴으로써 경추는 상지이용 중에 기능적 범위에 대한 인정성을 회복하고 긴장을 덜 받게 된다.
역학적인 인지와 기능적인 상태에 덧붙여, 사람들은 연부조직고정, 신장과 척추 후인과 같은 연부조직기술들을 소개하였다. 이해력있는 가정 프로그램의 발달을 강조하였다. 환자들에게 그들의 상태를 다루는 법을 배움으로써 일차적인 치료자로서의 역할을 할것을 요구하였다.
환자의 진전기록을 돕기 위해 평가과정의 부분으로서 기능적인 기초적단계의 측정들을 결정지었다. 기능적인 상태는 활동중과 활동후 모두의 활동기간과 증상에 대한 것으로 규정짓는다. 다양한 자세와 활동에 대한 환자의 지구력 뿐만 아니라 증상변화에 대한 경향은 24시간 동안 연관이 있으며 치료사가 환자의 일차적인것과 이차적인 기능손실 부위를 분명히 평가할 수 있도록 해줄수 있다. 네가지 기능적인 손실항목과 연관된 네가지의 공통적인 증상양상들은 민감성에 따라 (1)자세 (2)체중부하 (3)부자연스런 자세, 그리고 (4)압박으로 설명된다. 이러한 지침과 손실형태에 대한 정보는 의뢰하려는 생활습관이 변할 때와 개별화된 운동 프로그램 중에 환자 처치형태를 분명하게 한다.
척추기능장애를 가진 환자를 훈련하는데 잉둁된 장비는 최소한 활동에 중점을 둔 상태로 이루어져야 한다. 그러한 예로는 수건을 말거나, 자유부하. 탄력성있는 운동용공(그림18-2), 고무관(종종 활자형태를 모방) 네발 목재 맞춤못, 벽거울, Nordic Trak, 그리고 고정자전거들이 있다.
발달결과와 운동조절(운동성, 안정성, 안정성에 대한 운동성, 기술)단계와 같은 신경생리학적 원칙들은 체간부, 경부, 그리고 머리조절을 향상시키기 위해 적용된다. PNF원칙들과 기술들이 이용된다. 기능적인 목표가 초점이 된다. 따라서 진전 사항에는 근수축의 형태 비틀림과 운동방향 그리고 특별한 기능적 작업에 필요한 신체와 지절자세, 범위등을 포함시킨다.(그림18-3)
반복적으로 근막이완과 함께 운동에 근거를 둔 그러한 기능적이면서도 생리적으로 통합된것에 대한 효용성을 관찰해 왔다. 특수함녀서도 국소적인 제한의 이완은 운동항목과 운동의 편이함을 향상시킨다. 또한 운동프로그램을 통해 환자를 평가함으로써 더 나은 구조적인 기능장애가 명백시 될수 있으며 치료시 기록된 진전사항들을 설명할수 있다.
감사(ACKNOWSEDGMENTS)
이저자는 고유수용성신경근 촉진. 성형외과적 도수치료, 그리고 기능 훈련과 함께 교육적이면서도 임상적인 경험을 부여해준 임상의들에게 진심으로 감사하는 바이다. Kaiser 기초재활센터, Vallejo, CA, Folsom 물리치료센터, folsom, CA,Suan Adler, Suisum, CA, Dennis Morgan, Mill Valley, CA, 그리고 Eileen Vollowitz, 오클랜드, CA