중증아토피 치료지원금(분할지급형) 특별약관

[일취월장]

7-11. 중증아토피 치료지원금(분할지급형) 특별약관

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삼성화재 자녀보험 약관자료

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제1조 (특별약관의 체결)

이 특별약관은 8-1. 엄마 상해 사망 특별약관(이하「엄마 상해 사망 특별약관」이라 합 니다)이 부가된 계약에 한하여 부가할 수 있습니다.

제2조 (피보험자의 범위)

① 이 특별약관에서 피보험자는 이 특별약관을 체결할 때 임신 22주 이내인 임산부(이하 「임산부」라 합니다)에 의하여 태어날 자녀(이하「신생아」라 합니다)로 합니다.

② 제1항의 임산부라 함은 엄마 상해 사망 특별약관의 피보험자를 말합니다.

③ 제1항의 신생아는 제도성 특별약관 9-2. 출생전 자녀 가입 특별약관의 제3조(출생통지)에 의해 출생 후 출생통지되어 보험증권에 기재된 자를 말합니다.

제3조 (보험금의 지급사유)

회사는 피보험자가 보험증권에 기재된 이 특별약관의 보험기간(이하「보험기간」이라 합 니다) 중에 제5조(중증아토피의 정의 및 진단확정)에서 정한 중증아토피(이하「중증아토 피」라 합니다)로 진단 확정되었을 때에는 최초 1회에 한하여 1년간 매월 보험증권에 기 재된 이 특별약관의 보험가입금액을 보험금 지급사유 발생일(단, 해당월에 보험금 지급사 유 발생일이 없는 경우에는 보험금 지급사유 발생일이 속한 달의 마지막 날로 합니다)에 「중증아토피 치료지원금(분할지급형)」으로 보험수익자에게 지급합니다.

제4조 (보험금 지급에 관한 세부규정)

① 보험수익자와 회사가 제3조(보험금의 지급사유)의 보험금 지급사유에 대해 합의하지 못할 때는 보험수익자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를 수 있 습니다. 제3자는 의료법 제3조(의료기관)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중에 정하 며, 보험금 지급사유 판정에 드는 의료비용은 회사가 전액 부담합니다.

② 보험수익자가 중증아토피 치료지원금(분할지급형)을 일시에 지급받고자 요청한 때에 는 회사는 평균공시이율을 반영하여 월단위 복리로 할인한 금액금액과 이 특별약관의 보장부분 적용이율을 반영하여 연단위 복리로 할인한 금액 중 큰 금액을 지급합니다.

제5조 (중증아토피의 정의 및 진단확정)

① 이 특별약관에서「중증아토피」라 함은 다음의 조건을 모두 충족하는 질병을 말합니 다.

1. 한국표준질병·사인분류 중 분류번호 L20(아토피성 피부염)에 해당하는 경우

2. OSI(Object SCORAD Index) 점수 40점 이상인 경우

② 제1항의「중증아토피」의 진단확정은 의료법 제3조(의료기관)에서 규정한 국내의 병 원, 의원 또는 국외의 의료관련법에서 정한 의료기관의 의사(치과의사는 제외합니다) 의 면허를 가진 자에 의하여 내려져야 하며, 이 진단은 SCOARD Index 진단을 기초 로 하여야 합니다. 또한, 회사가「중증아토피」의 조사나 확인을 위하여 필요하다고 인정하는 경우에는 계약자 또는 피보험자에게 검사결과, 진료기록부의 사본 제출을 요청할 수 있습니다.

③ 제1항 제1호에도 불구하고 상기 분류번호와 상당한 연관성이 있어, 한국표준질병∙사 인분류의 기준에 따라 분류번호를 동시에 부여 가능한 경우 대상질병 분류에 포함합 니다. 단, 약관에 별도의 규정이 있는 경우 해당 조항을 우선 적용합니다.

④ 제1항 제1호에도 불구하고 이후 한국표준질병·사인분류가 개정되는 경우는 개정된 기준에 따라 이 약관에서 보장하는 질병의 해당 여부를 판단합니다.

⑤ 이 약관에서 보장하는 질병의 해당 여부는 피보험자가 진단된 당시 시행되고 있는 한 국표준질병·사인분류에 따라 판단하며, 진단 당시의 한국표준질병·사인분류에 따라 이 약관에서 보장하는 질병에 대한 보험금 지급여부가 판단된 경우, 이후 한국표준질 병·사인분류 개정으로 질병분류가 변경되더라도 이 약관에서 보장하는 질병 해당 여 부를 다시 판단하지 않습니다.

⑥ 제1항 제2호의「OSI(Object SCORAD Index)」라 함은 아토피의 대표적인 평가기준인 SCORAD Index 중 주관적인 증상(가려움과 수면장애 평가)을 제외한 객관적인 지표 인 병변의 범위(Extent), 병변의 정도(Intensity)만을 이용한 평가방법을 말합니다.

제6조 (보험료 납입면제)

① 회사는 2종(납입면제형)을 가입한 피보험자가 보통약관 제5조(보험료 납입면제)에 따 라 보장보험료 납입이 면제된 경우에는 이 특별약관의 차회 이후 보험료도 납입을 면 제하여 드립니다.

② 제1항에도 불구하고 보험료의 납입이 면제되기 이전에 보험료 납입 지연이 있는 경우 에는 보통약관 제33조(보험료의 납입이 연체되는 경우 납입최고(독촉)와 계약의 해지) 에 의해 해지될 수 있습니다.

제7조 (보험금을 지급하지 않는 사유)

① 회사는 이 특별약관을 가입할 때 계약자가 태아의 이상 상태를 이미 알고 있던 경우에 는 보험금 지급사유가 발생한 때에도 해당 보험금을 지급하지 않습니다.

② 회사는 이 특별약관을 가입할 때 임산부가 임신 23주 이상으로 제2조(피보험자의 범 위) 제1항에서 정한 임산부에 해당되지 않는 경우 보험금 지급사유가 발생한 때에도 해당 보험금을 지급하지 않습니다.

제8조 (보험금의 청구)

① 보험수익자는 다음의 서류를 제출하고 보험금을 청구하여야 합니다.

1. 청구서(회사양식)

2. 사고증명서(진단서, OSI 기록지, 진료비계산서, 입원치료확인서, 의사처방전(처방조 제비), 검사결과 및 수술기록을 포함한 진료기록부 등)

3. 신분증(주민등록증이나 운전면허증 등 사진이 붙은 정부기관 발행 신분증, 본인이 아닌 경우에는 본인의 인감증명서 또는 본인서명사실확인서 포함)

4. 기타 보험수익자가 보험금의 수령에 필요하여 제출하는 서류

② 제1항 제2호의 사고증명서는 의료법 제3조(의료기관)에서 규정한 국내의 병원이나 의 원 또는 국외의 의료관련법에서 정한 의료기관에서 발급한 것이어야 합니다.

제9조 (특별약관의 소멸)

① 회사가 제3조(보험금의 지급사유)에서 정한 중증아토피 치료지원금(분할지급형)을 지 급한 때에는 그 손해보상의 원인이 생긴 때부터 이 특별약관은 소멸되며 그 때부터 효력이 없습니다. 이 경우 회사는 이 특별약관의 해약환급금을 지급하지 않습니다.

② 피보험자가 보험기간 중에 사망하였을 경우에는 "보험료 및 해약환급금 산출방법서"에 서 정하는 바에 따라 회사가 적립한 사망당시 이 특별약관의 계약자적립액 및 미경과 보험료를 계약자에게 지급하고, 이 특별약관은 더 이상 효력이 없습니다.

제10조 (준용규정)

이 특별약관에 정하지 않은 사항은 보통약관을 따릅니다. 다만, 보통약관 제12조(환급금 의 중도인출), 제13조(태아적립환급금의 지급), 제14조(만기환급금의 지급)은 제외하며, 1 종(일반형)으로 가입한 경우 보통약관 제5조(보험료 납입면제), 제6조(보험료 납입면제에 관한 세부규정)도 제외합니다.