사시 수술비 특별약관(사시의 정의 및 진단확정)

[일취월장]

7-17. 사시 수술비 특별약관

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삼성화재 자녀보험 약관자료

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제1조 (특별약관의 체결)

이 특별약관은 8-1. 엄마 상해 사망 특별약관(이하「엄마 상해 사망 특별약관」이라 합 니다)이 부가된 계약에 한하여 부가할 수 있습니다.

제2조 (피보험자의 범위)

① 이 특별약관에서 피보험자는 이 특별약관을 체결할 때 임신 22주 이내인 임산부(이하 「임산부」라 합니다)에 의하여 태어날 자녀(이하「신생아」라 합니다)로 합니다.

② 제1항의 임산부라 함은 엄마 상해 사망 특별약관의 피보험자를 말합니다.

③ 제1항의 신생아는 제도성 특별약관 9-2. 출생전 자녀 가입 특별약관의 제3조(출생통 지)에 의해 출생 후 출생통지되어 보험증권에 기재된 자를 말합니다.

제3조 (보험금의 지급사유)

① 회사는 피보험자가 보험증권에 기재된 이 특별약관의 보험기간(이하「보험기간」이라 합니다) 중에 제5조(사시의 정의 및 진단확정)에서 정한 사시(이하「사시」라 합니다) 로 진단 확정되고, 그 치료를 직접적인 목적으로 수술을 받은 경우에는 수술 1회당 이 특별약관의 보험가입금액을 사시 수술비로 보험수익자에게 지급합니다.

② 제1항에도 불구하고 사시의 직접적인 치료를 목적으로 제6조(수술의 정의와 장소) 제 3항에서 정한 레이저(Laser) 수술을 받은 경우 60일 이내 2회 이상의 수술은 1회의 수술로 간주하여 1회의 사시 수술비를 지급하며, 이후 동일한 기준으로 반복 지급이 가능합니다. 제4조 (보험금 지급에 관한 세부규정) 보험수익자와 회사가 제3조(보험금의 지급사유)의 보험금 지급사유에 대해 합의하지 못 할 때는 보험수익자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를 수 있습니다. 제3자는 의료법 제3조(의료기관)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중에 정하며, 보험금 지 급사유 판정에 드는 의료비용은 회사가 전액 부담합니다.

제5조 (사시의 정의 및 진단확정)

① 이 특별약관에서 「사시」라 함은 한국표준질병·사인분류에 있어서 [별표-태아보장 관련9] 사시 분류표에 해당되는 질병을 말합니다.

보영소 | 사시 분류표[별표-태아보장관련9] - Daum 카페

② 「사시」의 진단확정은 의료법 제3조(의료기관)에서 규정한 국내의 병원, 의원 또는 국외의 의료관련법에서 정한 의료기관의 의사(치과의사는 제외합니다)의 면허를 가진 자에 의해 내려져야 합니다.

제6조 (수술의 정의와 장소)

① 이 특별약관에서「수술」이라 함은 병원 또는 의원의 의사의 면허를 가진 자(이하「의 사」라 합니다)에 의하여「사시」로 치료가 필요하다고 인정된 경우로서, 자택 등에서 의 치료가 곤란하여 의료법 제3조(의료기관)에서 규정한 국내의 병원, 의원 또는 국외 의 의료관련법에서 정한 의료기관에서 의사의 관리 하에「사시」의 치료를 직접적인 목적으로 의료기구를 사용하여 생체(生體)에 절단(切斷, 특정부위를 잘라내는 것), 절 제(切除, 특정부위를 잘라 없애는 것) 등의 조작(操作)을 가하는 것을 말합니다.

② 제1항의 수술에서 보건복지부 산하 신의료기술평가위원회(향후 제도변경시에는 동 위 원회와 동일한 기능을 수행하는 기관)로부터 안전성과 치료효과를 인정받은 최신 수 술기법으로 생체에 절단, 절제 등의 조작을 가하는 것을 포함합니다.

<용어풀이>

[신의료기술평가위원회]

의료법 제54조(신의료기술평가위원회의 설치 등)에 의거 설치된 위원회로서 신의료기술에 관한 최 고의 심의기구를 말합니다.

③ 제1항의 수술에서 눈 관련 질환으로 레이저(Laser) 수술을 받는 경우를 포함합니다. 다만, 국민건강보험 비급여 대상으로 신체의 필수 기능개선 목적이 아닌 외모개선 목적의 치료를 위한 수술인 경우는 제외합니다.

④ 제1항의 수술에서 아래에 정한 사항은 제외합니다. 1. 흡인(吸引, 주사기 등으로 빨아들이는 것) 2. 천자(穿刺, 바늘 또는 관을 꽂아 체액·조직을 뽑아내거나 약물을 주입하는 것) 등 의 조치 3. 신경(神經) BLOCK(신경의 차단) 4. 미용성형 목적의 수술 5. 피임(避妊) 목적의 수술 6. 검사 및 진단을 위한 수술(생검(生檢), 복강경검사(腹腔鏡檢査) 등) 7. 기타 수술의 정의에 해당하지 않는 시술

<예시안내>

[기타 수술의 정의에 해당하지 않는 시술]

- 체외 충격파 쇄석술 - 변연절제를 동반하지 않은 단순 창상봉합술 - 절개, 배농 또는 도관삽입술 - 중이내튜브유치술(중이내 환기관 삽입술) - 추간판 관련 경막외 신경차단술 - 치, 치수, 치은, 치근, 치조골의 처치

※ 본 시술들은 수술의 정의에 해당하지 않는 시술의 예시로, 예시에 기재되어 있지 않다 하더라도 수술의 정의에 해당하지 않는 경우 보상되지 않습니다.

제7조 (보험료 납입면제)

① 회사는 2종(납입면제형)을 가입한 피보험자가 보통약관 제5조(보험료 납입면제)에 따 라 보장보험료 납입이 면제된 경우에는 이 특별약관의 차회 이후 보험료도 납입을 면 제하여 드립니다.

② 제1항에도 불구하고 보험료의 납입이 면제되기 이전에 보험료 납입 지연이 있는 경우 에는 보통약관 제33조(보험료의 납입이 연체되는 경우 납입최고(독촉)와 계약의 해지) 에 의해 해지될 수 있습니다.

제8조 (보험금을 지급하지 않는 사유)

① 회사는 이 특별약관을 가입할 때 계약자가 태아의 이상 상태를 이미 알고 있던 경우에 는 보험금 지급사유가 발생한 때에도 해당 보험금을 지급하지 않습니다.

② 회사는 이 특별약관을 가입할 때 임산부가 임신 23주 이상으로 제2조(피보험자의 범 위) 제1항에서 정한 임산부에 해당되지 않는 경우 보험금 지급사유가 발생한 때에도 해당 보험금을 지급하지 않습니다.

제9조 (특별약관의 소멸)

피보험자가 보험기간 중에 사망하였을 경우에는 "보험료 및 해약환급금 산출방법서"에서 정하는 바에 따라 회사가 적립한 사망당시 이 특별약관의 계약자적립액 및 미경과보험료 를 계약자에게 지급하고, 이 특별약관은 더 이상 효력이 없습니다.

제10조 (준용규정)

이 특별약관에 정하지 않은 사항은 보통약관을 따릅니다. 다만, 보통약관 제12조(환급금 의 중도인출), 제13조(태아적립환급금의 지급), 제14조(만기환급금의 지급)은 제외하며, 1 종(일반형)으로 가입한 경우 보통약관 제5조(보험료 납입면제), 제6조(보험료 납입면제에 관한 세부규정)도 제외합니다.

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