お申込書 |
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※ご記入の上、Eメール、FAX(03-5251-5741)、郵送でご返信、又はご郵送下さい。 |
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出発日 |
2004 |
年 |
9 |
月 |
22 |
日 |
照会番号 |
A |
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方面 |
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フリガナ |
チョン |
ホソン |
生年月日 |
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漢字名 |
(姓) |
(名) |
昭和 |
年 |
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千 |
護誠 |
西暦 |
1973 |
年 |
8 |
月 |
月 |
5 |
日生 |
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旅券記載ローマ字 |
(姓/Surname) |
(名/Given name) |
性別 |
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国籍 |
韓国 |
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Chun |
Ho Sung |
M |
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書類送付先御住所 |
〒 |
179-0072 |
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東京都練馬区光が丘7-7-3 601号 |
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自宅電話番号 |
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FAX番号 |
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携帯電話番号 |
090-9341-6934 |
E-MAIL |
chunhs@nhncorp.jp |
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日中連絡先 |
(上記以外の場合ご記入下さい) |
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電話番号 |
03-5475-7220 |
会社名等 |
NHN Japan |
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渡航中日本国内緊急連絡先 |
氏名 |
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続柄 |
電話番号 |
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海外旅行傷害保険 |
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申し込む |
→ |
別紙申込書にご記入の上ご郵送下さい。保険料は御旅行代金に 加算の上お振り込み下さい |
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○ |
申し込まない |
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↑ |
<どちらかに○をお付け下さい> |
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査証 |
○ |
渡航先の査証を取得している。又はご自分で取得する。 |
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依頼する(有料) |
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↑ |
<どちらかに○をお付け下さい> |
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※各国の無査証滞在可能要件につきましては、各大使館・領事館、又は弊社スタッフまで お問い合わせ下さい。 |
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●旅券(パスポート)のデータ面(旅券番号・発行年月日等掲載欄)のコピーをFAXもしくは送付下さい。姓/Surnameを変更(旧姓→新姓等)された場合は、変更内容が記載されているページも送付下さい。) |
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●旅券をこれから申請される方、又は申請中の方は、上記のみご記入の上ご返送下さい。旅券取得後に改めて デ-タ面(旅券番号等)のコピーを郵送して下さい。 |
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◎コピーの取得が困難の方は、下記へご記入下さい。 |
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旅券番号 |
SC1328003 |
発行年月日 |
2002/9/12 |
有効期間満了日 |
2007/9/12 |
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注)上記記入欄【旅券記載ローマ字】には必ず正しいスペルにてご記入下さい。 |
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注)ご記入頂いたローマ字と実際に記載されているロ-マ字が一字でも異なる場合は、ご出発当日航空会社より搭乗を拒否される場合がございますので、予め御了承下さい。 |
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例)上記へご記入頂いたローマ字【YAMADA/TARO】 実際に旅券に記載されているローマ字【YAMADA/TAROH】 |
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<お問い合わせ先> |
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電話: |
03(3508)1853 |
FAX: |
03(5251)5741 |
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E-MAIL:e-very-tyo@hei.hankyu.co.jp |
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株式会社阪急交通社 e-very東京センター 〒105-0004 東京都新橋3-3-9阪急交通社ビル8F |
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営業時間/平日10:00~18:00(土・日・祝日はお休みとさせて頂きます) |
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