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성인 예방접종
인하대학교 의과대학 감염내과 / 정 문 현
국내에서 성인예방접종의 배경
예방접종으로 선진국 소아에서 감염질환의 발생과 이환이 줄어들면서, 1990년대 초부터 성인 예방접종이 강조되었다. 백신으로 예방 가능한 질환들(vaccine-preventable diseases)로 사망하는 환자 수가, 미국 자료를 인용하면, 소아에서는 매년 500명 정도인데 성인에서는 50,000~70,000명 정도로 성인에서 약 100배 많기 때문이다. 원인균과 사망자 수를 보면, 폐렴사슬알균이 매년 40,000명, 인플루엔자 20,000명, B형 간염 5,000명으로, 폐렴사슬알균이 가장 강조가 되어야 하는 병원균이다. 이에 비해 국내에서는 인플루엔자 백신만이 강조가 되어, 2007년 조사 결과로는 인플루엔자 백신 접종률은 76%인데 비해 폐렴사슬알균 백신 접종률은 3.4%에 불과하며, 가장 기본이 되는 파상풍 톡소이드에 대해서는 접종률도 모르는 상태이다. 이런 실정은 여러 원인에 의하지만 의료계의 인식 부족, 예방접종의 필요성에 대한 홍보 부족, 국내에 필요한 백신의 부재 등으로 생각된다.
국내에서는 청소년과 젊은 성인에 대한 예방접종이 강화되어야 한다. 기존 선진국에서는 젊은 성인도 소아감염질환에 취약하기에 예방접종이 정립이 된 반면, 국내에서는 1990년대 후반에야 젊은 성인에서 소아감염병들이 발생하였기에 아직 발생 빈도나 중요성이 파악되지 않아 예방접종의 필요성이 인식되지 못했다. 또한 입학 시 예방접종 증명서를 요구하지 않았기에 청소년과 젊은 성인에게 백신을 접종할 기회가 없었다. 우리나라도 위생 수준이 높아지면서 소아감염질환을 앓는 성인들이 늘어나므로, 노인과 기저질환 환자에 대한 예방접종뿐만 아니라 청소년-젊은 성인에 대한 예방접종도 시급하다고 할 수 있다.
국내에는 필요한 백신의 도입이 느리다. 대표적으로 성인용 파상풍-디프테리아 백신이 시판된 것이 2004년일 정도로, 임상에서 필요성과 백신 공급의 불일치가 심했다. 비장절제술 후 수막알균 접종이 필요하다는 것은 교과서적 기술임에도 아직도 국내에는 도입이 되지 않았다. 성인 백일해 백신이나 대상포진 백신 역시 사용할 수 없다.
이런 배경 하에 2007년에 대한감염학회는 비교적 최신 내용을 반영하고 국내 성인에서 감염 실태와 예방접종 상태를 감안하여 성인 예방접종 권고안을 제안하였다. 대한감염학회 웹사이트에서 권고안을 확인할 수 있고, 권장안을 만들면서 고려했던 사항은 대한감염학회 공식 학회지인 Infection and Chemotherapy 2008년 1호에 실린 예정이다. 국내 감염 상황에 대해서는 조사가 없는 경우가 많고, 지역이나 집단 간 차이를 알지 못하며, 비용-효과에 대한 조사가 없으며 설사 있다하더라고 국내 의료비 현실에서는 그다지 현실성이 없는 것이기에 다른 의견이 있을 수 있지만 현재 우리가 갖고 있는 지식으로는 최선의 권장안이라고 생각한다.
국내에서 강조가 되어야 할 성인 예방접종
환자 진료에서는 2007년 권장안으로도 충분하지만, 여러 백신을 나열하는 것보다는 중요하다고 생각되는 몇몇 백신에 대해서 강조를 하여, 적어도 이 백신들에 대해서는 현재보다 접종률이 높아져야 한다고 생각한다. 인플루엔자 백신은 어느 정도 확립이 되었기에 인플루엔자 백신을 제외한 다른 백신에 대해 보면 다음과 같다.
(1) 폐렴사슬알균(S. pneumoniae) : 백신 적응증이 인플루엔자 백신과 비슷하기에 폐렴사슬알균과 인플루엔자 백신 접종률은 비슷해야 하며, 2004년 미국 조사에서 보면 인플루엔자 70%, 폐렴사슬알균 64%의 접종률을 보인다. 더구나 폐렴사슬알균 백신은 65세 이상 노인에게 한번만 접종하는 백신이므로 비용 면에서도 훨씬 유리하다. 질병이 있는 사람, 비장절제술 후, 65세 이상 노인들이 받아야 한다. 폐렴사슬알균 감염 중 폐렴을 막는 효과보다는 패혈증과 수막염을 예방하는 효과가 우수하다. 65세 이상 노인에게는 평생 1번, 면역저하 환자에게는 5년마다 재접종한다. 만일 노인이 5세 이하 어린이와 함께 산다면 어린이에게 폐렴사슬알균 단백결합 백신을 접종하는 것이 노인에서 폐렴사슬알균 감염을 줄이는 또 다른 방법이다.
(2) 파상풍-디프테리아 : 발생이 많지 않아 중요성을 인식하기 어렵지만, 가격-효과 면에서 볼 때 성인의 기본 예방접종이다. 외상 치료에서 파상풍 면역글로불린 사용을 줄이는 것만 해도 예방접종이 이익인 백신이다. 40대 이후에서는 항체 양성률이 10%에 불과하므로 기본 접종을 포함하여 적극적으로 접종을 해야 한다. 특히 야외활동이 많아지고, 동남아시아 여행이 많고, 가택 치료를 받는 환자가 많으며, 청소년에서 피어싱이 많아지므로, 파상풍 예방은 여전히 중요하다. 50대부터는 3회 접종(0, 1, 6~12개월)을 하고 이후 10년마다 접종을 해야 하고, 30대 이하는 10년마다 1회 접종만 하면 된다. 40대에서는 지역이나 계층 차이가 있으며, 일단 3회 접종을 하며 접종 중 심한 피부 부작용이 생기면 어릴 때 기본 접종을 받은 사람이므로 10년 내에는 추가 접종을 하지 말아야 한다.
(3) 성인 백일해 백신 : 아직 국내에는 시판 허가가 나지 않았지만, 가끔 백일해로 기침을 오래 하는 환자들이 있다. 현재 파상풍-디프테리아 백신(Td)에 백일해 백신을 포함시킨 백신(Tdap)이 판매되며, 64세 이하 성인에게 허가가 되었다. Td를 10년마다 접종할 때, Td 대신 Tdap을 한번만 접종한다.
(4) A형 간염 - 현재 국내에서 발생하는 급성 바이러스 간염의 가장 흔한 원인이다. 만성 간염의 위험은 없지만, 급성 간염 때 사망이 가능하며 이런 위험은 나이가 많아질수록 높아진다. 20대 초반 군인과 전투경찰에서 보면 항체 양성률이 2%와 0.6%에 불과할 정도로 대부분 20대는 항체가 없으며, 이후로 매년 1%씩 감염이 되고 이런 위험성은 평생 지속한다. 1회 접종 후 96~100%, 2회 접종 후 100%에서 항체가 생기므로, 1회만이라도 접종하는 것이 중요하다.
(5) B형 간염 - 소아에게 일률적으로 접종함에도 불구하고 젊은 성인의 2%에서 항원 양성, 20~30%에서 항체 음성이다. 성인에서는 성행위가 주 전파방법이므로 이를 막기위해 항체 확인 후 예방접종을 한다. 항원이 양성이라면 환자/보균자이므로 경과관찰을 해야 한다.
(6) 홍역/볼거리/풍진 - MMR 2회 접종을 받지 못한 세대이고, 임시적으로 MR을 받았기에 볼거리에 대한 항체 양성률은 80%이고 홍역이나 풍진에 대해서는 95%이다. 검사 없이 MMR을 접종하는 것이 저렴하기는 하지만, 과잉접종을 줄이려면 볼거리 항체를 MMR의 접종 상태를 파악하는 지표자로 사용하여 음성일 때 MMR을 접종한다. 볼거리 항체 양성 여부로 풍진 항체 양성을 예측할 수 있지만, 아직 모든 국내 의료인들이 인식하는 것이 아니므로 임신을 예정하는 여성에게는 풍진 항체를 같이 검사할 수 있다.
(7) 사람유두종바이러스 - 여성에서 사망의 중요 원인이며, 성경험이 있기 전에 접종을 해야 하는 백신이지만, 자비로 부담해야 하는 한국에서는 가격이 문제가 된다. 서양 기준으로는 13세에 접종하므로 소아 예방접종이지만 국내에서는 성행위 시작 나이가 늦어 18세 정도에도 성행위가 없으면 접종이 가능하다. 26세까지 권장된다.
(8) 수두 - 젊은 성인의 10~20% 정도에서 감수성이 있다. 여성과 집단생활을 하는 사람(학생 등)에게 우선적으로 항체 검사를 한 후 음성이면 접종한다.
(9) 수막알균 - 아직 국내에서 시판되지 않지만, 비장절제술 후에는 필요하다고 언급되는 백신이고, 군인에서 수막알균 패혈증으로 사망하는 환자들이 있다. 기숙사 생활을 하는 대학생도 위험군으로 분류된다.
보험 인정 기준
성인예방접종은 모두 비급여여서 보험인정에서 제한은 없으나, 소비자보호원에서 가격담합으로 문제를 삼은 적이 있다.
나이와 환자 특성에 따른 예방접종
국내 거주 성인을 나이별로 구분하면 19~29세까지는 위생이 좋은 환경에서 자란 사람들로 기존 선진국 수준과 비슷하다. 40세 이상은 대부분 자연 감염에 의해 면역을 갖고 있는 사람들이다. 30~39세는 개발도상국에서 선진국으로 이행하는 단계에서 성장한 사람들로 지역이나 위생-경제 수준에 따라 차이가 있다. 이런 면역상태를 고려하여 아래와 같이 접종을 한다(표).
특수한 경우
1. 군 입대 전
진료가 지연될 가능성을 고려해야 하므로 예방의 중요성이 일반인보다 더 높다. 20대 초반 젊은 남자가 받아야 할 예방접종과 집단생활을 하는 사람에서 필요한 백신을 접종한다. 훈련 시 단체 접종이 있으므로 겹치지 않게 해야 한다.
2. 기저질환이 있는 사람(Supplementary Immunization)
표에 있는 표준 예방접종을 받았는지 확인해야 하며, 여기에 다음과 같은 접종을 추가한다.
폐렴사슬알균 백신 : 면역저하 환자에게는 5년마다 재접종
인플루엔자 예방접종 : 매년 11월에 접종
혈액투석 환자 - B형 간염 항체 측정과 음성 시 2배 용량 접종
비장절제술 후 상태 - 폐렴사슬알균, 수막알균, 헤모필루스 백신 접종
3. 해외여행자
여행 목적지에서 생기는 병들을 알아야 적절한 권고가 가능하지만, 국가명만도 100개가 넘으므로 일률적으로 권고 하기가 어렵다4). 해외여행에서 병을 예방하는 것도 있지만, 국내에 거주할 때 병을 예방하는 것이 주요 목적이다. 우리나라보다 위생상태가 더 낮은 국가를 여행하는 여행객에게는 현재 권장을 더 강화하여 백신을 투여한다.
처방 예
처방 예 1) 21살 남자. 군입대를 앞두고 내원
1) 접종 확인/필요에 따라 항체 측정 : 수두 항체, 볼거리 항체, anti-HBs Ab 음성이면 접종
2) HAV 백신 - 성인 용량으로 1회 접종. 휴가를 나왔을 때 2번째 접종 권장
3) 수막알균 백신 - 1회
* Td/Tdap을 접종하는 것이 원칙이지만, 입대 후 파상풍 백신을 받을 것이므로 접종하지 않음.
처방 예 2) 43살 여자. 급성 신우신염으로 치료 후
1) 건강검진 여부 또는 검사 결과 확인 : anti-HBs Ab/HBsAg 확인 음성이면 접종
2) Tdap 1회 접종. 이후 Td 2회 접종(1, 6-12개월 뒤). 이후 10년마다 Td 접종
처방 예 3) 67살 남자. 20년 된 고혈압과 안정화된 뇌경색 후유증으로 외래에서 치료 중
1) Td 3회 주사. 이후 10년마다 Td 접종
2) 폐렴사슬알균 백신 1회 접종
3) 10-11월이면 인플루엔자 백신 1회 근주
처방 예 4) 25살 여자. 3주간 인도 여행 예정
1) 백신 접종 확인/필요에 따라 항체 측정 - anti-HBs Ab, 볼거리/풍진 항체, 수두 항체 음성이면 접종
2) HAV 백신 1회 주사. 6개월 후에 2번째 주사 권장
3) 장티푸스 주사용 백신 1회 주사
4) Tdap 1회 접종. 이후 10년마다 Td 접종
5) 동의하면 사람유두종바이러스 백신 접종
6) 여행자 설사 치료제, 여행 도시와 목적에 따라 말라리
아 예방
처방 예 5) 19살 남자. 미국 유학에 필요한 예방접종 증명서로 내원
1) 예방접종 증명서에 필요한 접종 기록 - 예방접종이나 병을 앓은 기록이 불확실하면 항체 검사(백신이 비쌀 때; 수두) 또는 백신 접종(MMR, Tdap/Td).
2) 수막알균 백신 항목이 없으면, 백신 접종
3) HAV 백신 항목이 없으면, A형 간염 백신 접종
대한내과학회지 : 제 74 권 제 3 호 2008
해외 여행자를 위한 예방접종(Immunization for International Travelers)
정문현 / 인하대학교 의과대학 감염내과
서론
한국 사람들의 해외여행은 1988년 서울올림픽 이후 급격히 늘고 있고, 국제구제금융을 받아 경제가 어려웠던 시기를 제외하곤 매년 10~20%씩 늘어날 정도로, 2006년에 1,100만명이 출국을 하였다. 이런 수적 증가에도 불구하고, 한국 사람이 해외 여행 중에 어떤 병에 걸리는지는 조사된 적이 없고, 심지어 사망 원인조차도 모르고 있다. 몇몇 증례 보고가 있으나 비전형적인 예들을 보고한 것이므로 이런 증례로 전체를 파악하기는 어렵고, 법정전염병으로 지정된 병들에 대해서는 국가 전체 통계가 있으나 보고율이 일정하지 않고 특정 질병에 국한한다는 단점이 있다. 대표적인 질병을 보면, 말라리아와 뎅기열이 흔하고, 여러 위장관 세균 감염증들이다. 이 중에서 기생충 질환에 대해서는 따로 정리한 글이 있다.
이런 병들을 예방하려면, 예방접종이 가능하면 예방접종으로 병을 막는 것이 가장 이상적이지만 백신 개발이 되지 않았거나 국내에 시판되지 않는 것들이 있어 사용이 제한적이다. 약제로 예방하는 방법은 비용, 부작용, 내성 유발이 문제가 되지만 사망 또는 감염 위험이 높은 감염증에 선택적으로 사용한다면 도움이 되는 방법이다. 열대열말라리아 예방을 위해 항말라리아제의 복용을 예로 들 수 있다. 백신이나 예방약이 없는 경우에는 전파 차단으로 예방하는 방법을 생각할 수 있으나 일반인들이 여러 질병의 전파 방법을 모두 안다는 것 자체가 어렵고 병에 걸린 적이 적어 실제 위험을 인식할 수 없으므로 실제 질병 예방 효과는 매우 낮다. 여행자 설사는 오염된 물이나 음식에 의해 걸리며 멸균된 음식을 먹으면 이론적으로 100% 예방이 가능하지만, 여행자 설사에 대한 예방조치를 듣고 이를 시행했을 때 발병을 막는 효과는 2%에 불과하다.
따라서 예방접종이 가능한 질병에 대해서는 적극적으로 권장을 하는 것이 바람직하지만, 비용-효과가 불분명하다. 비용-효과를 고려하기 위해서는 기본적으로 여행지에서 질병위험도를 알아야 하는데 개발도상국에서는 연구가 적어 위험도를 알기가 어렵고 설사 안다고 해도 현지 주민과 여행객에는 생활 방식과 면역이 다르므로 원주민에서 발생률과 여행자에서 발생률이 다를 수 있다. 특히 여행지는 그 나라의 특정 도시나 관광지가 대부분인데 이렇게 도시별 위험도나 여행 기간에 따른 위험도까지 알기는 더욱 어렵다. 여행자에서 감염 위험은 대부분 기존 선진국 여행객에서 나온 자료여서 여행 양상이 다른 한국 사람에서 위험도와 다를 수 있기는 하지만, 기존 선진국의 여행의학 클리닉에 온 환자들에서 생긴 병의 양상은 대부분 지역에서 설삭 문제가 되며 아프리카에서 말라리아가 많았다.
한국 사람이라는 특징을 추가로 생각해야 하는데, 우리나라는 급격히 경제화가 진행되어 40세를 전후로 해서 면역 상태가 다르다. 30세 이하 젊은 연령 여행객은 성장 시 위생 조건이 기존 선진국과 비슷하였기에 선진국의 권고를 따르면 되지만, 40세 이상 여행객은 성장 시 대부분 질환을 앓았기에 개발도상국의 양상을 보인다. 30~40세는 성장 시 환경에 따라 차이가 크며, 병에 걸리거나 예방접종을 받은 정도가 다르다. 경제-사회적 환경이 좋았던 사람은 병을 앓을 기회가 적은 대신 백신을 받았을 가능성이 높다. 문진으로 이를 확신하기는 어렵고, 혈청 역학 결과에 의존하는데 이런 조사가 국내에는 별로 없다. 환자마다 검사를 하기에는 시간이나 비용이 문제가 된다.
해외여행이라는 특수 상황에서 예방접종을 할 때 고려해야 할 사항들이 있다.
1) 대부분 백신이 접종 후 2주가 지나야 면역이 생기므로 최소한 출국 2주 전에는 병원에 와야 하며, 이를 홍보하는 것이 무엇보다 시급하다.
2) 건강한 한국 성인이 병원에 올 기회는 흔하지 않으므로, 해외여행 전 상담을 위해 병원에 왔을 때 부족했던 기본 접종을 보완한다. 대표적인 예로, 파상풍과 디프테리아 백신은 성인에서 10년마다 재접종을 해야 하는데 15~40세는 병원에 올 기회가 적어 백신을 접종할 기회가 없다.
3) 국내에서는 예방주사약이 없어 받지 못할 수 있다. 국가예방정책이 소아 위주로 되어 있어 소아 기본 예방접종이 아닌 수막알균, 페스트, 성인용 백일해, 진드기 매개 뇌염 바이러스, 경구 콜레라 백신은 국내에서는 구하기가 어려워, 꼭 필요하다면 해외에 도착해서 받도록 한다.
본론
해외여행과 관련되어 예방접종을 구분해 보면, 1) 입국하기 위해 받을 것을 규정한 백신, 2) 여행지에서 감염위험이 높아 받는 것이 좋은 백신, 3) 해외여행과 관계없이 국내에서 병에 걸리지 않기 위해 받는 백신으로 나눌 수 있다(Table 1).
1) 입국하기 위해 받는 백신
황열, 콜레라, 두창, 수막알균 백신이 포함된다. 세계보건기구에서 국가간 전파를 막기 위해 3개 백신을 정했으나, 두창은 지구에서 근절이 되어 생물테러 예방 외에는 더 이상 백신을 사용하지 않고, 콜레라 백신은 과거보다 여행객들의 위생이 좋아져 발생률이 줄었고 현재 사용하는 백신의 여행자에서 효과가 50%정도여서 적극적으로 권하지 않고 있다. 황열만이 유일하게 남아 현재도 사용하고 있다.
수막알균 백신은 세계보건기구가 지정한 백신은 아니고, 사우디아라비아만 규정한 백신이다. 성지 순례 기간에 세계 여러 지역 사람들이 모이면서, 주기적으로 수막알균 감염증이 유행하였고, 이를 막기 위해 수막알균 백신 증명서를 요구한다.
(1) 황열 백신(yellow fever vaccine)
황열은 플라비바이러스에 속하는 황열바이러스에 의한 병으로, 아프리카와 아메리카에서 적도를 중심으로 남북 15도 내외 지역에서 발생한다(Figure 1). 유행 상황은 매년 변하므로 세계보건기구 웹 사이트(www.who.gov)를 참고한다.
여행자가 황열에 걸릴 위험은 잘 모르지만, 현지인에서 발병률을 추정하면 아프리카에 1달 거주 시에는 1,000명 당 1명의 발병 빈도와 5,000명 당 1명의 사망 빈도를 보인다. 아메리카에서 위험도는 아프리카에서 위험도의 1/10로 낮다. 여행자는 면역이나 생활양식이 현지 주민과 다르므로 이들보다 낮다고 가정하면 미국인 여행객이 황열에 걸릴 빈도는 100만 명 당 0.4~4.3명으로 추정한다. 도시보다는 정글이나 정글 주변을 여행할 때 위험이 높을 것으로 생각하며, 여행 기간이 길어질수록 위험은 높아진다.
입국 시 모든 여행객에게 백신 접종 증명서를 요구하는 지역(2007년 기준으로, 가나, 가봉, 니제르, 라이베리아, 르완다, 말리, 베냉, 부르키나파소, 상투메프린시페, 중앙아프리카공화국, 카메룬, 코트디부아르, 콩고, 토고)을 여행할 때에는 한국에서 황열 백신을 받고 가야 한다. 그 밖의 황열 발생 국가에서는 황열 발생 지역에서 오는 여행객에게만 황열 백신 증명서를 요구하므로, 한국에서 떠날 때에는 대부분 황열 백신이 필요가 없지만, 황열 발생지의 시골을 여행할 여행객이라면 감염 예방을 위해 백신을 받는 것이 권해진다. 아프리카나 아메리카 여러 국가를 여행할 예정이면 규정이 복잡해지므로 미리 받아 두는 것이 입국에 편하다.
황열 백신은 세계보건기구에서 인정한 기관에서 받은 후 백신접종 증명서를 받아야 한다. 국내에서는 공항이나 항만의 검역소와 국립의료원에서 접종하고 있다.
황열 백신은 매우 안전한 백신에 속해, 1965년 부터 사용하기 시작하여, 열대 지방에서 거의 3억 명에게 투여하였지만 심한 부작용은 드물었다. 가장 문제가 되는 부작용은, 황열 백신이 계란에서 바이러스를 키운 후 약독화시킨 백신이어서, 면역저하 환자, 가슴샘 질환, 60세 이상 노인, 임신부, 9개월 이하 어린이에서 백신 바이러스에 의한 황열 유사질환이 생기는 것이 최근에 인식이 늘고 있다. 뇌염(vaccine-associated neurotropic disease)이 생기거나 다장기 부전(vaccine-associated viscerotropic disease)이며, 치사율이 높으므로 과거보다는 제한적으로 사용하는 추세이다. 계란에 알레르기가 있는 사람에게도 백신을 접종하지 말아야 한다.
(2) 콜레라 백신
콜레라는 상하수 처리가 불완전하고 오염된 음식과 식수를 먹게 되는 환경에서 발생한다. 지역을 보면 대개 개발도상국으로 동남아시아, 아프리카, 남 아메리카의 일부 지역이며, 이런 지역에서도 위생 상태가 불량한 사람들에서 주로 발생한다. 대부분 여행자는 현지 주민보다는 위생상태가 좋은 지역에 거주하거나 식사를 하므로 여행자가 콜레라에 걸릴 가능성은 대개 50만 명 여행자 중 1명의 빈도이므로, 콜레라 백신은 필요성이 없다. 단 난민촌과 같이 위생이 좋지 않으면서 깨끗한 식수를 구하기 어려운 경우에는 예방접종이 필요할 수 있다. 설사가 건강에 급격히 영향을 미칠 수 있는 사람에게도 도움이 되기는 하겠지만 이런 사람은 콜레라가 발생할 정도로 위험한 여행을 하지 않는 것이 좋다.
국내에는 보령제약에서 사균 콜레라 백신을 판매하고 있다.
이 백신은 예방 효과가 50%(30-60%)로 낮고, 예방 지속 기간이 6개월 정도로 짧으며, 보균자에 대해 예방 효과가 없고, 부작용이 흔하여, 더 이상 권유되지 않는다. 경구 백신에 대한 연구가 많으며 듀코랄(Dukoral)이 시판되어 콜레라와 여행자 설사의 주 원인균인 장독소생성 대장균(ETEC)에 대해 예방 효과를 보이지만,7 국내에는 도입되지 않았다.
(3) 두창 백신
자연적으로 발생하는 두창은 없으므로 백신은 필요하지 않고, 국내에는 시판되지 않았다.
(4) 수막알균 백신
사우디아라비아 성지 순례객에게는 3년 이내에 받은 가수막알균 백신 접종 증명서가 있어야 하는 강제 백신이고, 그 외의 경우에는 여행자의 건강을 위해 위험인자가 있는 사람에게 접종한다.
수막알균 감염증은 세계 모든 지역에서 발생하며, 인구밀도가 높은 지역이나 집단에서 발생이 많으며, 일반적으로 경제 위상 수준이 낮을수록 발생이 많다. 유행기가 있어 한번 유행하면 2-4년 정도 많이 발생하다가 10년 정도는 유행이 없다가 다시 유행이 시작된다. 과거부터 아프리카 중부지방에서 간헐적으로 유행하여 이들 지역을 수막염 벨트라고 한다(Figure 2). 여행객에서 발생 빈도는 낮지만, 유행기에는 급증하며 사우디아라비아의 메카 순례자에서 발생했던 유행에서 여행객 1,000명 당 6.4명의 빈도로 발생했다.
개발도상국이어도, 유행 상황만 아니라면, 대부분 여행객에게는 문제가 되지 않으니, 현지 주민들과 밀접한 접촉이 적고 여행 기간도 짧기 때문이다. 예외적인 경우가 사우디아라비아 성지 순례, 개발도상국 특히 수막알균 감염이 유행하는 곳의 주민과 접촉이 많은 의료나 선교 봉사, 현지인과 흔한 성행위는 관련이 될 수 있으므로, 이런 여행을 할 사람들은 백신을 받는 것이 바람직하다.
2) 해외에서 위험도가 더 높은 질환들
국내에서도 발생하는 질환이므로, 국내에서 감염되는 것을 줄이는 효과도 있지만, 해외여행에서 위험도가 더 높은 질환들이다. A형 바이러스 간염, 장티푸스, 수막알균, 일본뇌염, 광견병은 국내에서도 발생하지만 개발도상국을 여행하면 위험이 더 높아지는 경우이고, 페스트, 진드기매개뇌염은 해외에서만 발생하지만 위험도가 낮고 국내에 백신이 없는 병들이다.
(1) A형 간염 바이러스 백신
음식으로 전파되며 세계적으로 발생하지만 특히 물과 음식 위생이 떨어지는 개발도상국에서 흔하다. 해외여행자에서 바이러스 간염의 발생 수는 콜레라의 1,000배, 장티푸스의 100배에 해당하며, 바이러스의 종류는 A형이 60%, B형 간염이 15%, A형과 B형이 아닌 바이러스 간염이 25%이며 이 중에는 E형 바이러스 간염이 제일 흔하다. 백신으로 예방가능한 질환 중에서 해외여행 중 발생하는 질환으로는 A형 간염이 가장 흔한 병이다.
수인성 세균 감염보다 감염 위험성이 더 높아, 도시만 여행하고 위생 시설이 좋은 호텔에만 거주하고 여행 기간이 짧으면 장티푸스의 위험성은 낮은데 비해 A형 감염은 발생할 수 있다.
지역별 발생 빈도는 아프리카(10만 명 당 25-28명)와 인도아대륙(10만 명 당 25명)이 제일 높고, 중남미와 터키(10만 명 15명 내외), 극동 아시아와 카리브해 지역(10만 명 당 5명)의 순이며 북미와 북서부 유럽에서는 10만 명 당 1명 이하이다.
여행의 종류에 따라 달라져, 1달간 머무른다고 가정할 때, 호텔에서 숙식을 하면 1,000명당 3명이고, 배낭족이나 음식과 물이 깨끗하지 못할 때에는 1,000명당 20명 빈도로 발생한다. 선교 봉사나 의료 봉사와 같이 주민들과 밀접한 접촉을 할 사람에서 위험이 높다.
한국 사람에서 면역을 추가로 생각해야 하는데, 40대 중반 이후로는 대부분 면역이 있으므로 백신이 필요 없고, 30세 이전에는 대부분 면역이 없으므로 백신 접종이 필요하다. 30~40세는 성장과정에서 감염 여부에 따라 달라지며 항체 검사를 해서 항체가 없으면 백신을 접종한다.
(2) 장티푸스 백신
개발도상국에서는 여전히 발생하며, 여행자에서 장티푸스가 생길 가능성은 25,000명 중 1명 꼴이고, 지역마다 차이가 심해 인도-파키스탄-방글라데시-네팔(100,000명당 23-81명)이 다른 지역에 비해 월등히 높다. 또한 이들 지역에서는 다약제 내성 장티푸스가 발생하고, 시플로플록사신에 내성인 장티푸스도 인도, 파키스탄, 베트남에서 발생한다. 인도네시아, 필리핀, 파푸아뉴기니에서도 발생이 많다. 그 외 지역에서는 100,000명 당 1명 정도의 빈도이며 많이 언급되는 지역이 중남미(멕시코, 아이티)이다. 아프리카에서도 높을 것으로 예상하나 정보가 적다.
이런 지역을 여행할 여행객 중에서 장티푸스에 걸릴 위험인자들로, 여행 기간이 길 경우와 도시를 벗어나 시골을 여행할 경우들이 언급되고 있다. 시골의 아는 친척을 방문하거나 여행전 자문을 받지 않은 경우도 위험 인자로 언급되나 시골을 장기간 여행하는 것과 같은 의미로 해석된다. 따라서 이런 위험인자를 갖는 여행객에게는 백신을 접종한다.
주사로 받는 백신과 경구 백신이 있으며 원주민에서 효과는 50-80% 정도로 비슷하다. 여행자에서 예방 효과는, 발생이 적기에 조사하기가 쉽지 않으며, 원주민과 다를 가능성이 있다.
주사용 백신으로 장티푸스 균의 Vi항원만을 추출한 다당류 백신이 1번 주사하면 되니 편리하다. 단점으로 다당 백신이어서 면역성이 떨어져 18개월 이하 어린이에게는 면역 형성을 못하므로 18개월 이상 어린이나 성인에게만 투여하며, 주사를 받고 10일 후부터 예방 효과가 있다. 면역 지속 기간도 짧아 2-3년 정도만 예방효과가 있으므로 2-3년 후 다시 투여해야 한다. 단백결합 백신이 연구 중이다.
경구 백신(Ty21a)은, 병원성을 결정하는 Vi항원이 없으면서 면역성을 나타내는 세포벽을 유지하는 균주를 포함하는 생약독 백신이다. 1캡슐을 2일 간격으로 3~4번 복용한다. 6~7일에 걸쳐 사용해야 하므로 불편하나 주사 받기를 싫어하는 사람에게 적당하며 부작용이 적다. 면역을 지속하려면 5년마다 다시 3~4번 복용한다. 생백신이므로 항균제와 함께 복용해서는 효과가 없다. 임신부에게는 투여하지 않는다. 6세 이하 어린이에게도 투여는 가능하나 효과가 떨어진다.
(3) 광견병 백신
광견병에 걸린 가축, 야생동물, 사람의 타액을 통해 전파되는 질환이며, 일단 발병하면 모두 사망하는 치명적인 바이러스 질환이다. 예방이 사망을 막는 유일한 방법이며, 물리기 전 예방(접촉전예방)과 물린 후 증상이 생기는 것을 막는 예방(접촉후예방)이 있다.
애완동물과 야생동물에 대한 예방접종이 얼마나 잘 되었느냐에 따라 지역별 광견병 발생 상황이 다르다. 선진국에서는 애완동물뿐만 아니라 야생동물에 대해서도 예방접종을 시행하였기에 일반 여행객에게는 광견병이 문제되지 않는다. 야생 박쥐는 이 방법으로 예방접종을 할 수 없어 박쥐가 원인이 되어 사람에서 광견병이 가끔 발생한다. 개발도상국에서는 애완동물(개, 때로 고양이)에 대해서도 예방접종이 완벽하지 않아 개나 고양이가 원인이 되어 광견병이 발생한다.
주로 시골에서 발생하며, 평화봉사단원이 1년 간 외국에 있을 때 광견병 접촉후예방접종을 한 빈도를 보면 아프리카 1000명당 30.3명, 아시아와 태평양 국가들 33.2명, 남아메리카 74.1명이었다. 단기간 여행자에서 위험도는 연구가 없지만, 평화봉사단원에서 빈도보다 약간 낮을 것으로 추정한다.
광견병이 발생하는 지역을 여행할 사람으로, 여행기간이 한 달을 넘는 경우, 여행기간이 한 달 미만이어도 직업적으로 동물과 접촉할 경우(수의사, 애완동물과 같이 여행하는 사람, 동물 연구가), 여행기간과 관계없이 의료 시설을 바로 이용할 수 없을 경우(트레킹 등)에는 광견병 백신을 투여하는 것이 안전하다. 도시보다 시골을 여행할 때 또는 봉사 활동을 할 때 동물에 물릴 위험성이 높고, 특히 어린이가 물리기 쉽다.
국내에는 백신이 정식으로 수입되지 않았지만 질병관리본부를 통해 구입하여 사용할 수 있다.
가) 접촉전 예방: 물리기 전 예방주사는 3번 받는다(0, 7, 21일 또는 0, 7, 28일). 근육으로 주사하는 방법(1.0mL)이 있고, 피부
내로 주사하는 방법(0.1mL)은 용량을 줄일 수 있지만 클로로퀸이 항체가 생기는 것을 방해할 수 있어 같이 사용하지 못한다. 광견병에 걸릴 위험이 계속되면 2년마다 한번 더 주사한다.
나) 접촉후예방: 대개 물린 현지에서 바로 상처 치료를 하고 면역글로불린을 받고 예방주사를 한번 받아야 한다. 이후 3, 7, 14, 28일 후 예방 주사를 받는다(때에 따라 90일 후 1번 더). 접촉후예방에서는 근육 주사만 사용하는 것이 안전하다.
(4) 진드기 매개 뇌염 백신(tick-borne encephalitis vaccine)
플라비바이러스에 속하는 진드기매개뇌염바이러스(tick-borne encephalitis virus)에 의한 뇌염이다. 자연계에서 야생동물(주로 야생쥐)과 참진드기 사이에서 유행하며 사람은 우연히 감염되는 경우이다. 유럽, 남부 러시아에서 발생하며, 여행자에서 위험도는 조사된 바 없고 러시아 주민에서 발병률은 10만 명에 5명 정도이다. 진드기 밀도가 높아지는 3~11월 사이에 삼림에서 활동(캠프, 사냥 등)이 위험 인자로 언급된다. 국내에는 백신이 없으므로, 위험군 여행객은 현지에서 예방주사를 받는다. 0, 1~3개월, 9~12개월에 1번씩 주사하며, 재접종은 3년 후에 하고, 이후 재접종은 3년(60세 이상 노인)~5년(60세 이하)마다 한다.
(5) 페스트 백신
매우 드물고, 페스트가 발생하는 지역에서 야생동물(쥐)을 취급할 사람에게만 권고된다. 아프리카가 주 발생지역이고, 남아메리카의 오지, 베트남, 중국, 미국 등에서도 보고가 있다. 국내에 백신이 없으므로 현지에서 받아야 한다. 효과가 어느 정도인지는 검증되지 않았다. 페놀로 불활성화한 사균 백신으로, 처음 주사는 1.0mL를 근주하고, 4주 뒤 0.2mL, 6개월 뒤 0.2mL를 주사한다.
(6) 일본뇌염 백신
한국을 포함해서 아시아와 오세아니아에서 발생한다. 네팔, 라오스, 미얀마, 방글라데시, 베트남, 북한, 인도, 일본, 소련 동남부, 중국, 캄보디아, 타이에서는 여름철에 발생하고, 말레이시아, 스리랑카, 싱가포르, 인도 남부, 인도네시아(발리 포함), 필리핀, 타이 남부, 타이완에서는 연중 발생한다.
면역이 전혀 없는 서양인이 일본뇌염에 걸릴 확률은, 시골을 얼마나 오래 여행하는가에 따라 다르며, 평균적으로 1백만 명 당 21명의 비율로 발생하고, 시골(논이 있거나 돼지를 기르는 지역)을 여행하는 사람에서는 2만 명이 1주일간 있을 때 1명꼴로 발생한다. 4주 이하로 여행할 여행자가 일본뇌염에 걸릴 가능성은 백만 명 중 1명 이하이므로 받지 않아도 좋지만, 시골을 여행하며 야외활동이 많아 모기에 물릴 가능성이 높으면 받는 것이 좋다고 권하고 있다.16 최근에는 백신의 안전성이 인정되면서 과거보다는 적응증이 넓어져 접종 수가 많아지고 있다.
한국인에서는 상황이 조금 다르다. 어린이들은 면역이 없다는 점에서 서양인과 동일하므로 위험도가 같으리라 예상된다. 성인은 어릴 때 백신을 받았거나 자연 감염에 의해 면역을 갖고 있는 반면, 한국 성인도 일본뇌염 바이러스에 접촉할 기회가 줄어들어 면역 증강의 기회가 적어지므로 노인에서는 예방접종이 필요할 수 있다. 이에 대한 연구가 전혀 없어 말하기는 어렵지만, 한국 성인에게 일률적인 일본뇌염 예방접종은 필요하지 않으리라 생각한다.
여행과 관련되어 제일 문제가 되는 부작용은 알레르기에 의한 부작용으로 때로 생명이 위험할 수 있다. 심한 부작용이 나오면 바로 병원에서 치료해야 하며 늦게는 2주 후에도 나오므로 여행 떠나기 2주 전에 모두 받아야 한다. 부작용이 났을 때 바로 치료하기 위해서이다.
3) 여행과 관계없이 받는 예방접종
소아와 성인17의 기본 접종에 포함되는 백신들로, 폐알균, 인플루엔자, 파상풍과 디프테리아, 백일해, A형과 B형 바이러스 간염, 홍역-볼거리-풍진, 폴리오 백신들이다. 국내에서도 필요한 백신들이며, 개발도상국 여행에서는 위험이 더 높아지는 백신도 있지만(A형 간염, B형 간염, 백일해, 홍역-볼거리-풍진, 폴리오) 국내에 거주하는 사람을 위한 기본 접종에도 들어가는 백신이므로 해외여행을 기회로 접종을 확인하는 항목들이다.
(1) 인플루엔자 백신
여행과 관계없이 받는 백신이기는 하지만, 남반구는 북반구와 계절이 반대이므로, 남반구를 여름철에 여행할 때 문제가 된다. 적도 지방에서는 일년 내내 중등도로 발생하므로 여름과 가을에 여행하는 한국사람에게 문제가 될 수 있다. 현재 인플루엔자 백신을 받는 고위험군 환자들 에서는 백신 접종 후 항체 지속 기간이 5개월 정도로 짧기에 늦가을에 받은 백신이 다음 해 여름에도 예방 효과를 보일지는 확실하지 않다.
고위험군이라면 한번 더 받는 것도 고려할 수 있기는 하지만, 국내에서는 여름에 인플루엔자 백신을 구하기가 어렵고, 6개월 후 남반구나 열대지방에 유행하는 인플루엔자의 아형이 백신에 포함된 아형과 다른 가능성이 높기에 예방 효과도 떨어질 가능성이 있다.
(2) 백일해 백신
소아 때 받은 백일해 백신(DTaP)의 면역 지속 기간은 4~8년 정도여서 최근 젊은 성인에서 백일해가 증가하고 있다. 소아 백일해 백신이 도입되기 전에는 백일해에 걸려 자연 면역을 갖고 있는 성인이 많았고 재감염에 의해 항체 역가가 증진되는 경우가 흔했으나, 백신이 도입되면서 국내에서 백일해는 급감을 하였다. 결과적으로 과거에 비해 자연 감염에 의해 면역을 얻을 기회가 줄어들면서 백일해에 취약한 성인들이 늘고 있다. 주한 미군에서 혈청학적 방법으로 진단한 예나, 대학병원 방문자에서 중합효소연쇄반응으로 진단한 예들이 있어 국내에서는 생각보다 발생이 많을 것으로 추정된다. 2007년 대학병원 근무자에서 조사한 바에 의하면 백일해에 대한 항체가 없는 빈도는 10%로20 폭발적 발생보다는 적은 수로 꾸준히 발생하고 있으리라 생각한다. 이런 상태에서 해외여행이나 이민자를 통해 백일해가 유입되어 국내에서도 백일해 환자가 증가되리라 생각한다. 성인에서 증상은 심한 기침을 오랫동안 하는 것이어서 더 흔한 병들인 만성 기관지염이나 결핵 등과 구분이 어렵고, 백일해의 확진 방법인 배양은 만성 기관지염 치료를 위해 투여한 항균제에 의해 음성으로 되는 경우가 흔하고, 중합효소연쇄반응은 시행하는 곳이 적어 검사를 의뢰하기가 불편하여, 확진 예들이 적은 것으로 생각한다.
이런 점 때문에 기존 선진국에서는 성인용 백일해 백신(Tdap)이 정규 백신으로 접종되고 있으며, 가능한 빠른 시기에 Td 1회 대신 Tdap을 접종하기를 권장하고 있다. 비용-효과면에서 성인에서는 평생 1번이 권장되며, 앞으로 연구 결과에 따라 10년마다 접종하는 Td를 대치할 가능성도 있다. 아직 국내에서 시판 허가가 나지 않았다.
(3) B형 간염
국내에서는 모든 소아에게 접종하는 정책을 펼치면서 큰 문제를 줄였지만, 아직도 청소년과 젊은 성인의 10~20%가 HBV 표면 항체나 항원이 없다. 성인에서 B형 간염에 걸리는 주요 원인이 성행위이므로, 성행위 시작 전에 면역을 확인하여 접종을 하는 것이 필요하다. 특히 해외여행에서 성행위 빈도는 20%내 외 로 알 려 졌 으 므 로 해 외 여 행 도 HBV 감 염 의 위험인자라고 할 수 있다.
면역이 있다는 확실한 증거인, 간염을 앓은 병력이나 확실한 접종력이 있거나 과거 검사에서 항체나 항원이 확인된 경우가 아니라면, HBV 항원과 항체를 측정하여 결과를 보고 예방접종을 하는 것이 좋으리라 생각한다.
(4) 회색질척수염 백신(폴리오 백신)
40대 이하 한국 사람은 예방접종으로 면역을 얻었으며, 자연 감염에 의한 면역보다 완벽하지 않아 추가 접종을 권하기도 하지만, 폴리오 자체가 세계적으로 감소하고 있어 아시아(인도, 파키스탄, 아프가니스탄)와 아프리카(나이지리아)에서 풍토병으로 소수 발생하며 앞으로 지구에서 박멸을 예상하는 병이므로, 해외여행자에서 위험도는 매우 낮아 추가 접종으로 얻는 이익이 불확실하다. 추가접종은 필요하지 않으리라 생각한다.
▶ HANYANG MEDICAL REVIEWS Vol. 28 No. 3, 2008
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