불필요한 분쟁의 사전 예방을 위한 보험 표준약관 등 명확화 추진

[이매진]

불필요한 분쟁의 사전 예방을 위한 보험 표준약관 등 명확화 추진

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제목:불필요한 분쟁의 사전 예방을 위한 보험 표준약관 등 명확화 추진

< 개선내용 >

󰊱코로나19 등 감염병의 재해보상 여부 명확화

◦코로나19 등 1급 감염병은 한국표준질병‧사인분류와 무관하게 보험사고 발생당시 시행중인 법률에 따라 재해로 보장함을 명시

󰊲전동휠 등 개인형 이동장치 이용에 대하여 고지‧통지 의무 명확화

◦개인형 이동장치는 상해의 고위험성이 인정되므로 상시적 이용 여부 등을 고지‧통지의무 사항에 명시

󰊳휴일재해사망의 판단기준 명확화

◦피보험자의 사망일이 아닌 재해사고 발생일을 기준으로 휴일재해 사망보험금이 지급됨을 명확히 하는 약관조항 신설

󰊴업무상 재해 보장범위 명확화

◦산업재해사망 담보의 보장범위를 ｢산업재해보상보험법｣에서 정한 업무상 재해범위와 일치하도록 약관 문구를 명확화

Ⅰ. 추진 배경

□｢감염병의 예방 및 관리에 관한 법률｣ 시행(‘20.1.1.)으로 법정감염병 분류체계가 개편되고, 한국표준질병․사인분류(KCD)에도 변경사항이 발생함에 따라

◦생명보험 표준약관의 재해분류표를 개정하여 코로나19 등 감염병의 재해보상 여부를 명확하게 할 필요

□아울러, 불필요한 분쟁의 예방을 위하여 민원․분쟁사례를 분석한 결과 발굴한 불명확한 약관 조항 등의 개선방안을 마련

󰁾보험소비자 피해 예방을 위해 불명확한 표준약관과 표준사업방법서 등의 개선을 추진하고자 함

Ⅱ. 개선 내용

< 요 약 >

구 분		개선 내용
표준약관 및 표준사업 방법서	󰊱코로나19 등 감염병의 재해보상 여부 명확화1)	코로나19 등의 감염병이 재해에 해당되어 재해보험금 지급 대상임을 명확화하고, 보험사고 발생당시 시행중인 관련법을 적용한다는 문구를 추가
	󰊲전동휠 등 개인형 이동장치 관련 고지・통지의무 명확화1)	전동킥보드, 전동휠 등 개인형 이동장치의 계속적 이용이 고지・통지의무 대상임을 표준약관 및 표준사업방법서에 명시
개별약관2)	󰊱휴일재해사망 보험금 지급기준 명확화	휴일재해로 인한 사망보험금 지급에 관하여, 상해 발생일을 기준으로 보험금을 지급함을 명확화
	󰊲산업재해사망 업무상 재해의 보장범위 명확화	산업재해사망 담보의 보장범위를 ｢산재보험법｣에서 정한 ‘업무상 재해’의 범위와 일치시켜 보장범위를 명확화

1) 2020년 제1차 보험상품자문위원회 심의 완료(’20.6.19.)

2) 표준약관을 준용하여 보험회사에서 개별 보험상품에 적용하는 약관

1

표준약관 및 표준사업방법서

가	코로나19 등 감염병의 재해보상 여부 명확화

□(현황 및 문제점)현행 생명보험 표준약관은 ｢감염병의 예방 및 관리에 관한 법률｣(이하 ｢감염병 예방법｣) 제2조제2호에서 규정된 제1급 감염병을 재해로 인정

◦’20.1.1. 시행된 ｢감염병 예방법｣은 재해분류표상 재해에 해당되는 감염병을 신종감염병증후군(코로나19포함) 등 17종(제1급감염병*)으로 새롭게 규정

* 에볼라, 페스트, 신종감염병증후군(코로나19 포함), 사스, 메르스 등 17종

◦그러나, 이 중 코로나19 등 일부 전염병이 U코드*로 분류되면서 보상대상에 포함되는 동시에 보상하지 아니하는 재해에도 해당되어 일시적 상충 문제 발생

* 병인(病因)이 불확실한 신종질환의 잠정적 지정을 위하여 사용

□(개선방안) 재해분류표상 재해에 포함되는 감염병(17종)은 재해의 특성(우발적인 외래의 사고)을 지니고 있어 표준약관상 재해로 인정한 취지를 감안

◦｢감염병 예방법｣ 제2조제2호에 해당하는 제1급 감염병의 경우 한국표준질병·사인분류(KCD)와 무관하게 보험사고 발생당시 시행중인 법률에 근거하여 재해로 보장된다는 내용을 신설

<생명보험 표준약관 재해분류표 개정안>

현 행	개정안
1. 보장대상이 되는 재해 ①한국표준질병‧사인분류상의(S00∼Y84)에 해당하는 우발적인 외래의 사고 ② 감염병의 예방 및 관리에 관한 법률 제2조 제2호에서 규정한 감염병 2. 보험금을 지급하지 않는 재해 ⑥ 한국표준질병·사인분류상의 (U00~U99)에 해당하는 질병	1. 보장대상이 되는 재해 ①한국표준질병‧사인분류상의(S00∼Y84)에 해당하는 우발적인 외래의 사고 ② 감염병의 예방 및 관리에 관한 법률 제2조 제2호에서 규정한 감염병 2. 보험금을 지급하지 않는 재해 ⑥ 한국표준질병·사인분류상의 (U00~U99)에 해당하는 질병
※ 1. (생 략)	※ 1. (현행과 동일)
2. < 신 설 >	2. 위 1. 보장대상이 되는 재해 ②에 해당하는 감염병은 보험사고 발생당시 시행중인 법률을 적용하며, 2. 보험금을 지급하지 않는 재해 ⑥에 해당하더라도 보장대상에서 제외하지 않습니다.

나	전동휠 등 개인형 이동장치 관련 고지·통지의무 명확화

□(현황 및 문제점)전동휠, 전동킥보드 등 개인형 이동장치 사용이 활발해지고 사망사고도 발생하고 있으나, 보험계약에 해당 위험이 반영되지 않고 있어 분쟁발생 가능성이 존재

◦최근 대법원은 전동휠이 이륜자동차 또는 원동기장치 자전거에 해당하여 계약 후 알릴의무(통지의무) 사항임을 판시(2019다221154)

□(개선방안)전동휠 등 개인형 이동장치의 상시적 이용은 상해의 고위험성이 인정되므로 고지·통지의무 사항에 반영*

* 고지의무(계약 前 알릴의무) → 표준사업방법서 개선

통지의무(계약 後 알릴의무) → 표준약관 개선

< 표준약관 및 표준사업방법서 개정안 >

현 행	개정안
□ 질병·상해보험 표준약관	□ 질병·상해보험 표준약관
제15조(상해보험계약 후 알릴 의무) ① 계약자 또는 피보험자는 보험기간 중에 피보험자에게 다음 각 호의 변경이 발생한 경우에는 우편, 전화, 방문 등의 방법으로 지체없이 회사에 알려야 합니다. 1.~3. (생 략)	제15조(상해보험계약 후 알릴 의무) ① (현행과 동일) 1.~3. (현행과 동일)
4. 이륜자동차 또는 원동기장치 자전거를 계속적으로 사용하게 된 경우	4. 이륜자동차 또는 원동기장치 자전거(전동킥보드, 전동휠 등 전동기로 작동하는 개인형 이동장치를 포함하며, 장애인 또는 교통약자가 사용하는 보행보조용 의자차인 전동휠체어, 의료용 스쿠터 등은 제외합니다.)를 계속적으로 사용(직업, 직무 또는 동호회 활동과 출퇴근용도 등으로 주로 사용하는 경우에 한함)하게 된 경우
□ 표준사업방법서	□ 표준사업방법서
<부표1> 계약전 알릴의무 사항	<부표1> 계약전 알릴의무 사항
10-1. 현재 운전을 하고 있습니까? (예, 아니오) 10-2. “예”인 경우 운전 차종 ( , ) 1)~11) (생 략)	10-1. (현행과 동일) 10-2. “예”인 경우 운전 차종 ( , ) 1)~11) (현행과 동일)
10-3. < 신 설 >	10-3.개인형 이동장치(전동킥보드, 전동휠 등을 포함하며 장애인 또는 교통약자가 사용하는 보행보조용 의자차인 전동휠체어, 의료용 스쿠터 등은 제외합니다.)를 사용하십니까?(예, 아니오) ※ 계속적으로 사용(직업, 직무 또는 동호회 활동과 출퇴근용도 등으로 주로 사용하는 경우에 한함)하는 경우 기재

주)질병·상해보험, 실손의료보험(해외여행 포함) 표준약관에 적용하고, 생명보험, 손해보험 및 실손의료보험 표준사업방법서 ‘계약전 알릴의무 사항’에 추가

2

보험회사 개별약관

가	(휴일재해사망) 보험금 지급기준 명확화

□(현황 및 문제점)보험회사는 휴일 또는 신주말*에 발생한 재해로 사망 시 사망보험금을 지급하는 상품을 판매하고 있으나

* 휴 일 : 토요일, 일요일, 법정공휴일, 근로자의 날

신주말 : 금요일, 토요일, 일요일, 법정공휴일, 근로자의 날

◦휴일에 발생한 재해사고로 인하여 평일에 사망한 경우 ①재해사고 발생일과 ②사망일 중 어느 날짜를 기준으로 사망보험금 지급여부를 결정해야 하는지 불명확

□(개선방안) 피보험자 사망일이 아닌 재해사고 발생일을 기준으로 보험금 지급여부가 결정될 수 있도록 개별약관에 반영

<휴일재해사망 보장 개별약관 개정안(예시)>

현 행	개정안
제1조(보험금의 종류 및 지급사유)① 회사는 피보험자에게 다음 사항 중 어느 한가지의 경우에 해당되는 사유가 발생한 때에는 보험수익자에게 약정한 보험금을 지급합니다. 1. 보험기간 중 사고발생지의 토요일, 법정공휴일(일요일을 포함합니다) 또는 근로자의 날에 아래에 정한 사고로 인한 상해의 직접결과로써 사망한 경우 : 사망보험금	제1조(보험금의 종류 및 지급사유) ① (현행과 같음)
제2조(보험금 지급에 관한 세부규정) < 신 설 >	제2조(보험금 지급에 관한 세부규정) 제1조제1항제1호의 사망보험금의 경우 피보험자의 사망일이 아닌 상해 발생일을 기준으로 보험금 지급 여부를 판단합니다.

주) ○○화재 보통상해보험 휴일교통상해보험 특별약관

나	(산업재해사망) 업무상 재해 보장범위 명확화

□(현황 및 문제점)｢산업재해보상보험법｣은 업무상 질병으로 사망한 경우 보험금을 지급하도록 명확히 정하고 있는 반면

* 업무상의 사유에 따른 근로자의 부상‧질병‧장해 또는 사망(｢산업재해보상보험법｣제5조)

◦일부 산업재해사망보험약관은 질병의 경우 업무상 질병인지 여부가 불명확

◦이에 따라 피보험자가 업무상 질병으로 인하여 사망한 경우 해당 약관의 보험금 지급사유 해당 여부에 대한 분쟁* 발생

*보험사는 ｢산업재해보상보험법｣ 상 업무상 재해(업무상 사고+업무상 질병)로 사망한 경우 사인이 질병이므로 보험금 지급책임이 없다고 주장 (⇨ 분조위는 업무상 질병으로 사망한 경우 보험금을 지급하도록 결정)

[참고] 금융분쟁조정위원회(제2017-2호) 조정결정서
약관 본문에서 산업재해보상보험법 상 업무상 재해는 업무상 사고와 업무상 질병을 포함하고 있고, 단서 조항(질병으로 인한 사망은 제외)은 업무기인성이 없는 질병사망은 보험금 지급 대상이 아니라는 점을 명확히 한 것으로 약관을 해석하고, 업무상 질병사망의 경우 보험금을 지급토록 조정 결정함

□(개선방안)산업재해보상보험법의 규정과 동일하게 업무상의 질병으로 사망한 경우 보상하도록 약관 문구를 명확화(필요시 요율조정)

<산업재해사망보험 특별약관 개정안(예시)>

현 행	개정안
제O조(보험금의 종류 및 지급사유)	제O조(보험금을 지급하지 않는 사유)
①보험기간중 산업재해보상보험법에서 정한 업무상의 재해(이하 “업무상의 재해”라 합니다)가 발생하고 직접결과로써 사망하였을 경우(질병으로 인한 사망은 제외합니다) : 산업재해사망 보험가입금액 전액을 산업재해사망보험금으로 지급 <신 설>	①보험기간중 산업재해보상보험법에서 정한 업무상의 재해(이하 “업무상의 재해”라 합니다)가 발생하고 직접결과로써 사망하였을 경우 : 산업재해사망 보험가입금액 전액을 산업재해사망보험금으로 지급 [용어정의] “업무상의 재해”라 함은 산업재해보상보험법상 업무상의 사유에 따른 근로자의 부상·질병·장해 또는 사망을 말합니다.

Ⅲ. 향후 계획

□표준약관 및 표준사업방법서는 사전예고 기간을 거쳐 ｢보험업감독업무시행세칙｣을 개정한 후 시행할 예정*

* 7월 중 개정 예정이나 시행시기는 보험회사의 준비상황 등을 감안하여 결정할 예정

□개별약관은 생명보험협회와 손해보험협회 주관으로 보험회사가 자율적으로 개선을 추진