실손보험 서류전송 환자 선택권도 보장해야
2023년 10월 실손보험 서류전송 의무를 모든 요양기관(병의원, 약국, 치과 한의과 등)에 부과하는 보험업법이 개정되었다(시행 24.10.25 병원급 이상, 25.10 의원급 및 약국 등).
즉 진료받은 환자의 정보를 실손보험청구를 서류전송을 요청하는 경우 요양기관은 보험사로 ‘전자적’으로 전송해야 하며, 전송서류의 종류, 요청방법, 절차 전송방식 등은 금융위원회가 정한다(제102조의6). 또 보험사는 전송시스템을 구축 운영해야 하며 비용은 보험사가 부담하고, 이를 전문성 공공성 보안성 등을 고려하여 전송대행기관을 정하도록 했다(제102조의7).
금융위원회는 2024년 2월 15일 보도자료를 통해 ‘보험료율을 산출하는 보험개발원’을 전송대행기관으로 지정하고 전송서류는 ‘진료비·약제비 계산서·영수증, 세부산정내역서, 처방전’으로 한정하였다. 다만 현재 일부 병원에서 사용하고 있는 핀테크 등을 활용한 실손보험 청구방식으로도 병원에서 보험사로 청구 서류를 전송할 수 있음을 확인하였다.
의약계(의사협회, 병원협회, 치과의사협회, 약사회 등)는 그간 공동으로 보험업법 개정을 반대해 왔다. 근본적으로 제3자인 요양기관에 서류전송 의무 부과는 요양기관의 자율권을 침해하며, 보험사-환자간의 지급 등 법적 분쟁이 요양기관에 전가될 수 있기 때문이다. 또 실손에서 보장범위를 초과하는 건강보험심사평가원이 심사하는 민감한 의료정보에 해당하는 세부내역이 ‘전자적’으로 전송되면, 환자의 언더라이팅이 쉽고 미처 고지하지 못한 과거력이 환자의 재가입이나 청구시 불이익을 받을 수 있기 때문이다. 이는 이미 ICIS(보험신용정보통합조회시스템)으로 보험가입이 거절당한 사례에서도 찾아볼 수 있다.
실손보험은 크게 1~4세대로 나뉘는데, 2013년 이후 판매된 2세대 이후 실손보험은 15년 후 재가입을 해야 한다. 재가입은 갱신과 달리 보험계약이 해지되고 가입하려면 재가입 당시 판매되는 보험으로 가입해야 하는 것을 의미한다. 문제는 2024년부터 실손청구 서류가 전산화 되어 보험사로 전달이 되면, 과거 진료비 세부내역을 모두 전산화하기 어려웠던 보험사는 환자의 건강보험 청보를 확보할 수 있게 되어 환자의 정보를 ‘digital profiling’(www.bosa.co.kr/news/articleView.html?idxno=2210307)하여 ICIS를 통해 지출이 많을 환자는 손쉽게 거절하거나 보험료를 올릴 수 있다. 또는 부담보(보험사가 지급하지 않음)를 통해 위험도가 높은 질환에 대해서는 보장하지 않을 수 있다.
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환자가 병원 진료 후 실손보험 청구서류를 보험사에 바로 전송하는 서비스는 분명
환자에게 편리하다.
특히, 보험금 청구에 어려움을 겪을 수 있는 연세 많은 분은 특히 더 그렇다.
그런데, 스마트폰 활용이 익숙하다면 핸폰으로 병원서류를 촬영 후 올면
청구되어 사실 특별한 어려움은 없지만,
이마저도 서류 발급 없이 병원에서 즉시 전송하면 무척 편리할 것이다.
하지만, 내가 받은 치료가 실손보험에서 보상하는지 여부를 따지지 않고,
진료 후 일단 전송해달라고 요청할 가능성이 다.
이럴 경우, 나의 질병 이력이 모두 보험사에서 확인이 되고,
차후 보험 가입 시 불이익이 될 수도 있다.
나의 모든 진료 및 건강정보가 보험사에 넘어가는 것은 분명 우려스럽다.~
[창간특집] 보험업법 개정과 실손보험 개선 방안 < 학술-기획특집 < 기획연재 < 기사본문 - 의학신문 (bosa.co.kr)