급성심근경색 진단비 청구시 유의사항......

[부름씨]

심근경색 진단비 분쟁

매년 보험사기며 보험 손해율이 증가하고 있기 때문일까요?

보험금 심사에 대한 기준 역시 날이 갈수록 더 까다로워지는 것 같습니다.

청구 금액이 그리 크지 않은 수술•입원에도 진단서며 입퇴원 확인서, 진료비 세부내역서에 진료 내역에 대한 소견서까지 요청하는 경우도 있는데, 하물며 중한 질병으로 여겨지는 급성심근경색 진단비에 대한 심사는 얼마나 까다롭겠습니까?

급성심근경색으로 진단비를 청구했다가 보험사로 부터 거절 받으셨다면, 아마도 다음 사례 중 한가지에 해당하실 것이라 생각 됩니다.

1. 추정진단(의증)으로 인한 면책

모든 진단비는 “확정진단”을 지급 요건으로 합니다. 확정진단이란 다양한 정밀검사를 통해 어떤 질병인지 확실히 밝혀진 진단을 의미합니다. 반면 추정진단(의증)은 어떤 질병으로 의심은 되지만 확신을 가질 수 없다는 애매모호한 소견입니다. 추정진단에까지 진단비를 지급하게 되면 심사의 객관성 및 공정성이 떨어지게 되므로 보험사는 절대 추정진단을 인정하지 않습니다.

그런데 급성심근경색은 질병의 특성상 확정진단이 불가능한 경우가 있습니다.

특이 증상으로 인해 확정진단에 도달할만한 검사 결과가 부족하거나, 정밀검사를 시행하기 전에 사망한 경우 등이 그 예입니다.

이와 같은 특수한 상황에서는 확정진단이 불가능한 사유에 대한 증명, 그리고 확정진단에 준할만한 의학적인 자료가 뒷받침 된다면 진단비를 수령 할 수 있습니다.

2. 질병분류코드의 불일치

급성심근경색 진단비는 진단서상의 질병분류코드가 I21, I22, I23에 해당 할 경우를 지급 요건으로 합니다. 그런데 심근경색임에도 불구하고 질병분류코드가 불일치 하거나, 보험사가 심사를 의뢰한 제3의 의료기관에서 질병분류코드가 변경되어 진단비가 면책 되는 사례가 더러 있습니다.

예를 들어 심근경색증이 발생하였으나 증상이 경미하여 치료의 시기를 놓쳤다가 다른 검사에서 우연히 발견한 경우, I25.2 오래된 심근경색증으로 진단 될 수 있습니다. 진단이 늦어졌지만 I21~I23에 해당하는 급성심근경색이었음을 의학적으로 입증하지 않는다면 억울함을 풀기 어려울 것입니다.

3. CI보험 및 “중대한 급성성심근경색 진단비”의 까다로운 지급 요건

CI보험이나 중대한 진단비에서는 질병분류코드의 일치와 동시에 흉통, 심근효소의 증가, 심초음파상 ST분절의 상승이라는 세가지 조건을 모두 만족 할 것을 지급 요건으로 합니다. 그러나 이 역시 급성심근경색의 특성상 세 조건을 모두 충족 할 수 없는 경우도 있기 때문에, 의료 조사를 통해 진단비 청구 가능성을 살펴 보아야만 합니다.

또한 CI보험 및 중대한 진단비에서는 “심근의 미세경색이나 작은 손상”은 보상하지 않는다고 정하고 있는데요, 그에 대한 명확한 기준이 없기 때문에 보험사의 자의적인 해석에 방어가 필요한 경우도 있습니다.

4. 고지의무위반으로 인한 면책

위에서 살펴 본 진단비 지급 요건에는 모두 부합하지만, 보험 가입시 고지의무를 위반한 사실 때문에 발목이 잡히는 경우도 있습니다. 고지의무를 위반 하였더라도 고지하지 않은 내용과 급성심근경색 사이에 연관이 없다면 보험금이 지급하는 것이 타당하나, 조금이라도 연관성이 의심되는 경우에는 일이 쉽지 않습니다.

예를 들어 가입 전 흉통으로 인해 병원을 내원한 적이 있다던가, 협심증, 고혈압 등의 성인병이 있었다면 보험사에서 연관성을 주장하여 면책을 결정 할 수도 있습니다. 만약 소비자측에서 두 질병 사이에 연관이 없음을 적극적으로 증명해 내지 못한다면 보험사의 결정을 번복 할 수 없습니다.

위에서 살펴 보았듯 급성심근경색 진단비에는 다양한 분쟁 쟁점들이 존재합니다. 그리고 보험에 대한 지식은 물론 의학적인 지식이 없는 소비자 개인이 해결하기에는 상당히 어렵다는 점이 쟁점들의 공통점이지요.

그러나 보험사에서 보험 심사를 담당하는 손해사정사들이 있다면, 소비자들은 소비자의 입장에서 보험 심사를 이끌어 줄 전문가 중 독립 손해사정사를 선임 할 수 있습니다.

독립 손해사정사는 보험사에서 자의인 심사를 진행하지 못하도록 방어하며,  소비자의 입장에서 최대한의 보상이 이루어질 수 있도록 분쟁을 적극적으로 해결하는 보험 보상 전문가입니다.

보험사의 면책 결정이 정말로 타당한지, 소비자에게 유리한 보상 방법은 없는 것인지, 독립 손해사정사와의 상담을 통해 시원하게 알아 보시기 바랍니다.