피보험자의 보험금 청구[보험금을 청구할 수 있는 경우, 청구 절차 및 유의 사항, 가지급금)의 지급]

[김영미]

제1장 피보험자의 보험금 청구

제25조 (보험금을 청구할 수 있는 경우)

피보험자는 다음에서 정하는 바에 따라 보험금을 청구할 수 있습니다

제26조 (청구 절차 및 유의 사항)

① 보험회사는 보험금 청구에 관한 서류를 받았을 때에는 지체 없이 지급할 보험금액을 정하고 그 정하 여진 날부터 7일 이내51)에 지급합니다.

51.7일 이내

지급보험금이 최종 확정된 날(0시 기준)로부터 7일째 되는 날을 말합니다(주말 및 법정공휴일을 포함) 단, 7일째 되는 날이 주말 또는 법정공 휴일인 경우에는 그 다음날인 평일로 합니다. 예) 보험금확정일 (’19. 9. 1일 0시)부터 7일째 되는날(’19. 9. 7일 24시)까지

② 보험회사가 정당한 사유 없이52) 보험금액을 정하는 것을 지연하였거나 제1항에서 정한 지급기일 내에 보험금을 지급하지 않았을 때, 지급할 보험금이 있는 경우에는 그 다음날부터 지급일까지의 기간에 대하여 <부표> ‘보험금을 지급할 때의 적립이율’에 따라 연 단위 복리53)로 계산한 금액을 보험금에 더 하여 지급합니다. 다만, 피보험자의 책임 있는 사유54)로 지급이 지연될 때에는 그 해당기간에 대한 이자 를 더하여 드리지 않습니다.

52.정당한 사유 없이

일반적인 사회통념상 근로관계를 계속할 수 없을 정도로 근로자에게 책임이 있는 사유가 없는 경우를 말합니다.

53.연 단위 복리

이자 계산시 원금에 대한 이자를 원금에 가산시킨 후 이 합계액을 새로운 원금으로 계산하는 이자계산 방법입니다.

예) 원금 : 100원 / 이자율 : 연 10％

- 1년 후 : 100원 + (100원 X 10%) = 110원 - 2년 후 : 110원 + (110원 X 10%) = 121원

54.피보험자의 책임 있는 사유

예) 피보험자가 고의로 보험금 수령을 거부하는 등의 사유를 말합니다.

③ 보험회사가 보험금 청구에 관한 서류를 받은 때부터 30일 이내에 피보험자에게 보험금을 지급하는 것을 거절하는 이유 또는 그 지급을 연기하는 이유(추가 조사가 필요한 때에는 확인이 필요한 사항과 확인이 종료되는 시기를 포함)를 서면(전자우편 등 서면에 갈음할 수 있는 통신수단을 포함)으로 통 지하지 않는 경우, 정당한 사유 없이 보험금액을 정하는 것을 지연한 것으로 봅니다.

④ 보험회사는 손해배상청구권자가 손해배상을 받기 전에는 보험금의 전부 또는 일부를 피보험자에게 지급하지 않으며, 피보험자가 손해배상청구권자에게 지급한 손해배상금을 초과하여 피보험자에게 지급하지 않습니다55).

55.제26조4항

자동차사고로 손해배상책임이 발생한 경우 보험회사는 피보험자가 가입한 보험계약을 통해 보험금을 지급합니다.

예를 들어 피보험자가 교 통사고로 피해자에게 10만원을 직접 지급하고 보험회사에 10만원을 청구한 경우 보험회사는 10만원을 초과해서 피보험자에게 지급하지 않습니다. 또한 피보험자가 피해자에게 손해배상금(손해배상액)을 지급하지 않고 보험회사에 보험금을 청구한 경우에도 피보험자에게 보험 금을 지급하지 않습니다.

⑤ 피보험자의 보험금 청구가 손해배상청구권자의 직접청구와 경합할 때에는 보험회사가 손해배상청구권자에 게 우선하여 보험금을 지급합니다56).

56.제26조5항

피보험자와 피해자(손해배상청구권자)가 동시에 보험회사에 보험금을 청구한 경우에는 피해자에게 우선하여 보험금을 지급한다는 의미입니다.

⑥ 「대인배상Ⅰ」, 「대인배상Ⅱ」, 「자기신체사고」, 「무보험자동차에 의한 상해」에서 보험회사는 피보험자 또는 손해배상청구권자의 청구가 있거나 그 밖의 원인으로 보험사고가 발생한 사실을 알았을 때에는 피해자 또는 손해배상청구권자를 진료하는 의료기관에 그 진료에 따른 자동차보험 진료수가57)의 지급 의사 유무 및 지급한도 등을 통지합니다. 제27조 (제출 서류) 피보험자는 보장종목별로 다음의 서류 등을 구비하여 보험금을 청구하여야 합니다.

57. 자동차보험 진료수가

교통사고 환자에 대한 적절한 진료를 보장하고 보험회사, 의료기관 및 교통사고 환자간의 진료비에 관한 분쟁을 방지하기 위하여 자동차손해 배장보장법에 따라 국토교통부에서 정하여 고시하는 진료비 기준금액을 말합니다.

58. 가지급금

손해배상액(손해배상금) 등의 일부 또는 전액을 정한 날보다 앞당겨 임시로 지급하는 금액을 말합니다. 자동차보험 진료수가는 전액, 진료수가 이외의 보험금은 이 약관에 따라 지급할 금액의 50%를 지급합니다

제28조 (가지급금58)의 지급)

① 피보험자가 가지급금을 청구한 경우 보험회사는 이 약관에 따라 지급할 금액의 한도에서 가지급금 (자동차보험 진료수가는 전액, 진료수가 이외의 보험금은 이 약관에 따라 지급할 금액의 50%)을 지 급합니다.

② 보험회사는 가지급금 청구에 관한 서류를 받았을 때에는 지체 없이 지급할 가지급액을 정하고 그 정 하여진 날부터 7일 이내에 지급합니다.

③ 보험회사가 정당한 사유 없이 가지급액을 정하는 것을 지연하거나 제2항에서 정하는 지급기일 내에 가지 급금을 지급하지 않았을 때, 지급할 가지급금이 있는 경우에는 그 다음날부터 지급일까지의 기간에 대하여 보험개발원이 공시한 보험계약대출이율을 연 단위 복리로 계산한 금액을 가지급금에 더하여 드립니다.

④ 보험회사가 가지급금 청구에 관한 서류를 받은 때부터 10일 이내에 피보험자에게 가지급금을 지급 하는 것을 거절하는 이유 또는 그 지급을 연기하는 이유(추가 조사가 필요한 때에는 확인이 필요한 사항과 확인이 종료되는 시기를 포함)를 서면(전자우편 등 서면에 갈음59)할 수 있는 통신수단을 포함) 으로 통지하지 않는 경우, 정당한 사유 없이 가지급액을 정하는 것을 지연한 것으로 봅니다.

59. 갈음

어떤 것을 다른 것으로 바꾸어 대신한다는 의미로서 서면을 대신할 수 있는 통신수단을 포함한다는 의미입니다.

⑤ 보험회사는 이 약관상 보험회사의 보험금 지급책임이 발생하지 않는 것이 객관적으로 명백할 경우60) 에 가지급금을 지급하지 않을 수 있습니다.

60.객관적으로 명백할 경우

약관의 각 보험종목별 “보상하지 않는 손해”에 해당하거나, 상대방의 일방과실인 경우(신호위반, 중앙선침범, 후미추돌 등) 등 회사의 보험금 지급책임이 발생하지 않는 경우를 말합니다.

⑥ 피보험자에게 지급한 가지급금은 장래 지급될 보험금에서 공제되나, 최종적인 보험금의 결정에는 영 향을 미치지 않습니다.

⑦ 피보험자가 가지급금을 청구할 때는 보험금을 청구하는 경우와 동일하게 제27조(제출 서류)에서 정 하는 서류 등을 보험회사에 제출하여야 합니다.