이식 환자의 임신
전 종 관 / 서울대학교병원 산부인과
1958 년 일란성 쌍둥이로부터 신장을 이식 받은 후 임신이 된 첫 사례가 보고 되었으며 그 이후 다앙한 기관의 이식 후 임신 성공 사례가 보고되고 있다. 미국의 보고에 의하면 1988년부터 2006년까지 약 15만 명의 여성이 이식 후 임신이 되었으며 이 중에서 신장이 9만 여건, 간이 3만 여건으로 전체의 80% 이상을 차지하고 있다.
이식한 환자나 가족이 임신을 계획하는 경우 많은 의문점을 가지게 된다. 적절한 의학적 처치, 계획 그리고 적절한 추적 관찰을 통해서 성공적인 임신을 할 수 있다. 이식을 시도하기 이전에 담당의사, 산과의사 등과 충분한 상의를 거치는 것이 좋다. 현재의 건강, 이식된 기관이 기능을 잘하고 있는지 복용하는 약물 등을 고려해야 한다.
1. 언제부터 임신의 시도가 가능한가 ?
이식을 할 정도로 신장이나 간이 나빠져 있는 상태에서는 정상적인 월경이 없고 따라서 임신의 확률이 매우 낮지만 이식을 통해서 호르몬 수치가 균형을 찾게 되면서 빠르면 1~2 개월부터 늦더라도 1년 내에는 대부분 정상적인 월경을 하게 된다. 호르몬이 정상적인 상태를 회복하면서 전신적인 건강 상태의 회복과 함께 성적인 관심과 능력도 다시 돌아오게 된다.
이식 후 수개월내 임신이 가능하더라도 이식 후 적어도 약 1년 동안은 기다리는 것이 바람직하다. 일부 기관에서는 2년을 권장하기도 한다. 이식한 장기가 정상적으로 잘 기능하는지를 확인하기 위해 필요한 시간이다. 또한 면역억제제를 최소 용량으로 유지(maintenance level)하면서 거부반응이 없는 지를 확인하는 기간이다.
2. 임신을 시도할 수 있는 대상
임신을 시도하기 위해서는 다음의 조건을 모두 만족해야 한다.
1) 면역억제가 안정적으로 이루어져야 한다.
2) 이식한 기관이 안정적으로 기능해야 한다.
3) 신장이식을 하지 않은 환자라도 신장 기능이 잘 유지되어야 한다.
4) 정상 혈압 혹은 잘 조절되는 고혈압이어야 한다.
5) 정상 혈당치 혹은 잘 조절되는 당뇨병이어야 한다.
6) 전신적 건강 상태가 좋아야 한다.
3. 임신이 안전할까 ?
안전이란 의미에는 산모, 태아, 그리고 이식된 장기까지를 포함한다. 임신 전 위에 언급한 조건을 만족할 경우 대부분의 여성에서 특별한 합병증 없이 임신 기간을 지낼 수 있다. 그러나,임신이 안전하다고 해도 모든 환자에게 안전한 것은 아니다. 예를 들어 신장이식을 했을 경우에는 임신 전에 크레아티닌 수지가 높았거나 조절되지 않는 고혈압이 있을 경우 더 많은 합병증이 생기며 간이식을 했을 경우에는 임신중 혈압이 높아지거나,빌리루빈 수치가 증가하고 임신성 당뇨, 자간전증(임신중독증), 거부반응의 빈도가 높아진다고 보고되었다. 또한, C형 간염 혹은 만성 거부반응(chronic rejection)이 있는 간 이식 환자에서 임신 중 합병증이 더 많이 생긴다고 알려져 있다.
이식된 장기가 정상적으로 기능을 할 경우 유산의 위험이 높아지지 않지만 이식된 장기가 제대로 기능하지 않을 경우 유산의 위험이 높아진다. 특히 신장의 기능이 나쁘거나, 혈압이 조절되지 않거나 당뇨병이 합병되거나 혹은 임신 중 거부 반응에 대한 치료를 해야 할 경우 조산 및 저체중아의 위험은 증가한다. 이식을 받았다고 하더라도 그 자체만으로 태아 기형의 위험이 높아지지는 않는다고 알려져 있다. 또한, 이식 받은 환자에서 태어난 아이들은 가끔 성장 및 발달에 문제가 있을 수도 있지만 대부분은 건강하고 발달 과정에서도 문제가 없다고 알려져 있다.
4. 임신 중 발생할 수 있는 합병증
거부 반응은 임신 중 가장 경계해야 할 합병증이다. 신장 이식을 받은 환자에서 크레아티닌 수치가 높거나 간 이식을 받은 환자가 간염이 재발하는 경우는 임신으로 인한 위힘이 너무 높아지지 않을 지에 대하여 걱정해야 한다. 따라서 임신을 계획하고 있다면 먼저 이식된 장기가 잘 기능하는 지를 먼저 확인해야 한다. 그 이외에 임신 시 자주 발생하는 합병증은 다음과 같다.
1) 고혈압
2) 단백뇨(소변에서 단백질이 나오는 경우)
3) 요로 감염
4) 임신성 당뇨병: 혈중 포도당 수치가 높은 것을 당뇨병이라고 하며 임신 전에는 정상이었으나 임신중 혈당이 높아지는 것을
임신성 당뇨병이라고 한다.
5) 빈혈
6) 자간전증(임신중독증) : 혈압의 상승과 단백뇨를 특징으로 하며 임신 20주 이후에 발샘한다.
5. 임신은 면역억제제의 효과에 영향을 미치는가 ?
임신 자체가 거부 반응을 높이지는 않지만 임신은 면역억제제의 농도에 영향을 미처 억제 기능이 저하될 수도 있다. 그 이유는 임신 중 체중이 증가하고 혈액량이 늘어나기 때문이다. 따라서 임신 전의 농도를 유지하기 위해서는 면역억제제의 용량을 늘려야 할 필요가 있다. 따라서 cyclosporine 혹은 tacrolimus 농도를 수시로 측정하여 거부 반응이 일어나지 않도록 해야 한다. 약제들은 임신 전, 임신 중, 임신 후에 용량을 조절해야 한다. 대부분은 프레드니솔론의 용량을 높여서 조절하지만 임신 시기에 따라서는 다른 면역억제제를 사용할 수도 있다.
6. 면역억제제가 태아에 미치는 영향
임신 중 약물 복용은 가능하면 하지 않는 것을 원칙으로 하고 있으나 이식 환자의 경우 면역억제제를 복용하지 않을 수도 없다. 면역억제제가 태아에게는 어떤 영향을 미질지는 각 약제에 따라 다르다. 미국 식품안정청 (FDA) 에서 제시한 임신 중 약물 복용시 태아에게 미질 수 있는 영향은 다음과 같이 나눈다.
대부분의 산모는 약제를 사용하면 임신 중 거부 반응 없이 잘 지낼 수 있지만 거부 반응이 일어날 경우 저체중아, 조산 등의 위험이 높아질 수 있다. 신샘아는 태어난 후 며칠 동안은 면역억제제가 낮은 농도로 유지되다가 l주일 내에 없어진다
7. 분만 방법
일반인에 비하여 제왕절개 분만율이 높지만 장기를 이식했다고 제왕절개분만을 해야 하는 것은 아니다. 즉 이식을 받지 않은 산모와 마찬가지로 정상 분만을 할 수 있으며 필요할 경우 제왕절개분만을 한다. 무통마취(경막외 마취, epidural anesthesia) 도 일반인과 마찬가지로 할 수 있다.
신 이식 환자의 임신과 출산에 관한 연구: 수술 후 1년 이내 임신도 보호할 필요 있어
서울아산병원 신장내과 / 박 수 길
신장에 질환이 발생하여 말기 신부전 상태에 이르면 환자는 내분비기관과 성기능에 장애가 초래되어 여자환자의 경우 임신이 불가능하게 된다. 따라서 투석 치료를 받고 있는 동안에 환자는 임신 능력이 상실되지만 이식 수술이 성공적으로 시행되어 신 기능이 회복되면 가임 연령의 여자 환자는 임신이 가능하여 아기를 낳을 수 있게 된다.
1958년에 처음으로 신 이식을 시행 받은 환자가 성공적인 출산을 한 이후 지금까지 50년이 경과되었으며, 현재까지 많은 의사들이 사용하고 있는 1976년에 제정된 임신과 관련된 지침을 보면 이식 환자에게 임신을 권유하는 시기는 일반적으로 신 기능이 안정화된 상태에서 이식 수술 후 2년이 지나 임신을 권유하는 것이었다. 즉 수술 후 1~2년이 안된 시기에 임신이 된 환자는 태아의 건강이 염려되고 또한 이식신의 기능에 좋지 않은 영향이 나타날 것이 두려워 임신중절을 유도하는 것이 보편적인 의사들의 생각이었다. 특히 수술 후 1년 이내의 임신은 대부분 인공 유산을 유도하는 것이 일반적인 경향이었다.
1953년에 생체 신 이식이 처음으로 시도된 이후 신이식 수술은 지난 50년이 경과하면서 면역억제제의 발달과 함께 비약적인 발전을 하였으며, 어떤 의미에서 보면 더 이상 좋은 성적을 얻을 수 없을 정도로 이식신의 수명과 환자의 수명은 오랫동안 유지되고 있다. 따라서 과연 신 이식 수술을 성공적으로 시행 받은 환자에게 1~2년 동안 임신을 지연시키는 것이 과연 현재에도 올바른 지침인가에 대한 문제를 생각해 보고 성공적인 출산을 위한 조건들은 무엇이 있는지를 밝혀내기 위하여 1991년부터 2005년까지 지난 15년간 우리 병원에서 시행된 가임 연령의 신 이식수술 여자 환자 475명 중 임신을 경험하였던 환자 48명의 총 임신 74예를 분석하여 그 결과를 보고하게 되었다.
본 연구는 후향 분석(retrospective analysis)을 통한 연구로 그 동안 보관되어 있던 환자들의 신 이식과 관련된 자료 및 임신과 관련된 기록, 그리고 출산된 태아들의 기록을 모두 수집하여 자료를 분석하였고, 대조군으로 임신을 경험하지 않았으며 연령이 일치되는 여자 환자들의 자료를 아울러 분석하였다.
본 연구의 결과를 요약하여 기술하면 다음과 같다. 총 48명의 환자들에게 74예의 임신이 발생하였으며, 이 중 66%, 즉 2번의 쌍둥이를 포함하여 49예에서 성공적인 출산이 가능하였다. 8명에서 자연유산 9예가 있었으며, 인공 유산 12예, 사산 3예, 1번의 자궁외임신이 기록되었다. 2500g 이하의 저체중아는 14예(27%)에서 관찰되었다.
한편 수술 후 1년이 되지 않은 상태에서도 11명의 환자에서 11예의 임신이 가능하였으며, 이들 중 7번의 성공적인 출산이 가능하여(성공율 : 64%), 수술 1년 후 임신된 63예의 임신 중 42번 성공적인 출산이 가능한 것(성공율 : 67%)과 비교하여 통계적으로 아무런 차이가 없었다. 또한 인공 유산을 제외한 임신들 중 성공적인 출산이 가능하였던 임신 49예와 출산이 가능하지 않았던 임신 13예를 비교한 결과 이식 수술과 임신의 연령이 젊을수록(이식 수술 ; 26.9±3.6세 vs 29.3±3.2세, p=0.042, 임신 연령 ; 30.7± 3.6세 vs 33.3±3.2세, P=0.022) 성공적인 출산이 가능하였다. 사용한 면역억제제의 종류와 성공적인 출산의 유무와는 아무런 상관 관계가 없었다. 이식 환자에서 임신 중 신 기능은 다른 정상적인 임신의 예와 마찬가지로 사구체 여과율이 증가하였다가 출산 후 임신 전의 상태로 다시 감소하는 사실을 확인할 수있었다.
마지막으로 임신을 경험하였던 환자 48명과 대조군 187명의 이식 신 수명을 비교한 결과 10년 생존율이 각 각 78.5%, 75.0%로 차이가 없었으며(p=0.330), 1년 이내 임신하였던 환자11명과 1년 이후 임신하였던 환자 37명의 10년 이식 신 수명 역시 78.8%, 78.6%로 차이를 발견할 수 없었다(p=0.941).
위와 u44057.은 연구 결과를 볼 때 이식 수술 후 1년이 안된 상태에서 임신이 되었다 하여도 일부러 임신 중절을 권유할 필요는 없다는 사실을 확인할 수 있으며, 또한 이식 수술 후 임신이 되어 성공적인 출산이 이루어지기 위해서는 가능한 한 나이가 젊은 시기에 임신을 하는 것이 좋다는 결론도 아울러 유추해 낼 수 있을 것이다.
신장이식 후 임신이 이식신 및 출산에 미치는 영향
저자[authors] 김민수 / 한양대학교 대학원, 2014
초록[abstracts]
배경 : 신장이식후 임신은 증가하고 있는 추세이다. 많은 연구들이 신장이식 후 임신에서 이식신과 태아 및 산모 합병증의 위험성은 증가되나, 이식신에 대한 장기적인 결과에는 영향을 미치지 않는 것으로 보고하고 있다. 이에 본 연구는 신장이식 후 임신의 발생률과 이식신, 태아 및 산모 합병증 등에 대하여 고찰하였다.
대상 및 방법: 1990년 1월부터 2011년 12월까지 본원에서 신장이식을 시행받은 가임기 여성 (15~45세) 145명을 대상으로, 임신군(n=17, 임신 26예)과 대조군(n=128)으로 분류하여 임신의 결과와 이식신 기능 및 장기적인 이식신 생존율 등을 후향적으로 조사하였다.
결과 : 임신군과 대조군에서 신장이식 후 이식신 기능과 5년 및 10년 이식신 생존율은 차이가 없었다 (87.8%,74.8% vs 85.8%,70.2%, P>0.05). 임신의 결과는 정상분만 10예, 치료적 인공인신중절 8예, 자연유산 7예 및 임신유지 1예 이었다. 임신군에서 혈청 크레아티닌 수치는 임신 초기 (1.14±0.37 mg/dL)에 기준치 (1.23±0.37 mg/dL) 보다 내려 갔으며, 임신 후기(1.18±0.37 mg/dL) 에는 약간 증가되어 기준치로 돌아갔다. 신장이식 후 임신까지 평균 기간은 20.73±3.57 개월이었으며, 정상 분만율은 이식 후 임신까지의 기간이 길수록 유의하게 증가하였다 (71.78±37.75 vs 19.38±12.71 개월, p<0.001). 이식신 기능 및 이식신 생존율 등은 유의한 차이를 보이지 않았다.
결론 : 신장이식 후 임신은 이식신의 기능 및 장기 이식신 생존율에는 영향을 주지 않는 것으로 나타났으며, 신장이식 후 신기능이 안정적인 환자에서는 성공적인 임신 및 출산이 가능하다고 판단된다.
▶ 간이식 여성의 임신과 출산 경험