척추관협착증의 임상 증상

제 목 :척추관협착증의 임상 증상 "자전거라면 어디까지든지 갈 수 있지만, 걸으면 500 m정도만 가도다리가 아프거나 저려서 앞으로 갈 수가 없습니다. 잠깐 멈춰서서 허리를 구부려 쉬면 또 걸을 수 있게 됩니다." 라고 호소하는 50-60대의 남성이 있으면 비록 진찰로 증상을 발견할 수 없어도 이증상만으로도 '척추관협착증'이라고 진단할 수 있습니다.이런 증상을 간헐파행termittent claudication)이라고 하는데이것은 걸을 때뿐만 아니라 서있을 때에도 일어납니다. 자전거를 타거나 유모차를 밀어도 증상은 나타나지 않습니다. 또한 고령이며 변형성 척추증 (spondylosis deformans)과 같은 골변화가 있는 남성에게 많습니다.즉, 간헐성 파행은 척추신전 및 후굴로 통증이 악화되고 앞으로 숙이거나 웅크림에 의해 경감된다고 말할 수 있다. 이러한 요통이 빈번히 생기는데, 추간판 탈출증과는 달리 둔부나 항문 부위로 전이되는 점이 특징인 동통이다. 걷거나 서있을 때 땡기고, 찌르는듯하고 쥐어짜는 듯하고 타는 것 같은 통증도 생긴다. 갑자기 증상이 심해지면 추간판 탈출증이 동반된 것으로 생각해야 한다. 보행시에 생기는 간헐적 동통성 파행은, 보행시 하지를 조이는 듯한 동통으로, 잠시 멈추고 쪼그리고 앉았다가 통증이 사라지면 다시 걸을 수 있다.간헐 파행은 척추관 협착증처럼 등뼈의 변형등에 의해서 신경을 압박하여 일어나는 경우도 있지만, 이밖에 폐쇄성 동맥 경화증(ASO)이나 버거씨 병이라는 혈관성 병으로부터 오는 혈관성 파행과 감별해야 한다. 이것을 식별하는 방법은 허리를 앞으로 구부리고 유모차를 밀듯이 걸을 때나 앞으로 웅크린 채 손을 무릎에 대고 여기에 의지해서 걸으면 통증을 느끼지 않는 경우에는 거의 척추관 협착증으로 판단됩니다. 또한 혈관성 파행은 보행 거리에 관계없이 지속되고, 척추관 협착증에서는 어느 정도의 거리를 갔을때 증상이 생긴다. 반대로 이런 자세로 걸을 때도 통증이 있는 경우에는 ASO나 버거씨병이 아닌가 의심해 볼 수 있습니다. 또 말초 신경병으로 생기는 동통은, 당뇨병과 합병되는 일이 많고 대체로 밤에 심해지며, 발에서부터 시작되어 점차로 근위부로 전파된다. 배뇨 곤란은 3-4 % 에서만 나타나고, 대개는 뇨실금이다. 진찰 소견은 애매한 경우가 많다. 허리를 타진할 때 압통은 심하지 않지만, 허리를 굽힐 때보다는 신전할 때 현저한 제한을 가져온다. 하지 직거상 검사(SLR)는 대체로 음성이다. 하지의 근력은 약해지고 장 족무지 신전근 또는 전 경골근의 근력이 약해지는 일이 많으며 심건반사(DTR)는 감소되는 일이 많다. 제 목 :척추관협착증의 방사선 소견 확정 진단에는 척주관의 협착을 증명할 필요가 있습니다. 정상적인 척추관의 형태는 일반적으로 거의 이등변 삼각형 형태이나 이것이 편평한 삼각형이거나 좁아진 듯이 보입니다. 확진을 위해서는 CT나 MRI, 척수 조영검사가 유용합니다. 평면 방사선은 기립위에서 촬영하는 것이 좋고 전후면, 측면 및 좌우 사면촬영을 해야 한다. 평면사진에서는 추간판 간격의 협소, 후관절의 퇴행성 변화, 추체의 퇴행성 변화, 퇴행성 척추 측만증, 척추 전방전위증, 극돌기의 접촉, 척추경간 거리의 감소 등을 볼 수 있고, 동적촬영을 통해서는 척추 분절의 안정도를 측정할 수 있다. 척수강 조영술 소견으로는, 단일 부위나 여러 곳에 모래시계 모양의함요를 볼 수 있고, 척수강 조영술 중 추간판 탈출증에서 보이는소견도 모두 볼 수 있어서 감별하는데 도움이 된다. 전산화 단층 촬영은 몇 가지 이점이 있는데, 척수관의 크기와 모양을 정확히 알 수 있고, 외측 함요부나 신경공을 직접 볼 수 있으며,완전히 차단된 이하 부위도볼수있다. 그리고 침습하지 않고도 할 수있다는 점이다. 자기 공명 영상은 척추 병변 상태를 판단하는데, 많은 도움을 준다. T1하중 영상은 연부 조직 사이의 상태를 잘 보여주고 신경근관과척수 원추의 크기와 윤곽을 아는 데 도움이 되며 T2 하중 영상에서는 정상 수액과 뇌척수액의 신호가 강하게 나타나고 경막은 척수강 조영술에서 보는 것과 같이 나타난다. 그리고 경막외 척수액 계면(extradural-CSF interface)을 정확하게 보는 데 도움을 준다. 제 목 :척추관협착증의 원인 첫번째로 척주관 협착의 원인의 대부분은 노령에 의한 퇴행성 척추증(degenerative spondylsis)이다. 고령화 사회가 되어 퇴행성척추증에 의한 요통환자가 늘어나고 있다. 추간판의 변성이 기본적으로 있으므로 추간판증이라고도 불린다. 제 4-5 요추가 가장많이 생기는 부위이다. 두번째로는 선천적으로 척추관이 좁은 경우 (선천성척추관협착증)이며 이 경우 증상은 30-40대에 나타나며 중증으로 되기 쉬운 경향이 있습니다. 세번째는 태어날 때는 거의 정상 크기였으나, 사춘기가 되면 키 큰사람, 작은 사람이 있듯이 척추관에도 큰 관, 작은 관이 생깁니다.이런 성장 과정의 변화가 원인이 된 경우입니다. 청장년층으로 좌골신경통을 호소하며 디스크라고 진단되는 사람에게 척추관이 좁은 사람이 상당히 있습니다. 즉, 추간판은 20 대에서부터 변성이 시작되며 척수 신경이 압박되는 것은 견고한 골조직에 둘러싸여 있는 신경 조직이, 황색 인대의 비후또는 척추벽과 관계된 연골, 추간판의 탈출증에 의해서, 좁아지거나 관절 돌기의 골극의 형성으로 좁아졌기 때문이다.그 밖에도 요추분리증에 의한 것, 수술이나 외상에 의한 것 등도있다. 요부나 하퇴부에 나타나는 감각 이상은 척추 신경이나 혈관의 압박또는 자극에 의해서 생긴다. 그리고 운동 신경의 이상은, 마미의중심부 압박이나 신경근관의 외측 함요부 압박 또 신경근에 가는 불충분한 혈액 공급 등으로 생기는데, 어느 부위에 병변이 있는가를명확히 해야 최대의 치료 효과를 얻을 수 있다. 제 목 :척추관협착증의 분류 (1) 선천성, 발육성 척추관 헙착증 (Congenital, Developmental Spinal Stenosis) ① 특발성(idiopathic) ② 연골형성 부전증(achondroplastic) (2) 후천성 척추관 협착증(Acquired Spinal Stenosis) ① 퇴행성: 척수관의 중심부 척수관의 주변부, 외측 함요부 및 신경근관, 퇴행성 전방 전위증 ② 혼합형: 선천성-발육성, 퇴행성 또는 추간판 탈출증의 혼합 ③ 척추 전방 전위 또는 척추 분리형 ④ 의인성(iatrogenic): 추궁판 절제 후 척추 고정술 후 외상성 지연 변화 ⑤ 기타 :Paget병, 불소 침착증(fluorosis) 제 목 :척추관협착증의 증례 (1) 척추관 협착증의 전형적인 예 (남자, 68세) H 씨는 가벼운 요통이 있어 약을 복용하고 있었는데, 일상 생활에 불편도 거의 없고 본인도 나이 탓이려니 하고 별로 신경쓰지 않고있었습니다. 한 달전 쯤부터 장시간 서 있거나, 장시간 걸을 때면, 양쪽 엉덩이에서부터 발까지 땅기는 것 같은 통증과 저린 증세가 생겨서 연속하여 100m 도 걸을 수 없게 되었습니다. 한참동안 앉아서 쉬면 통증이 사라져 걸을 수 있게 되지만, 걸으면 또 다시 통증이나 저린 증세가 일어나 걸을 수 없게 됩니다.이같이 걸으면 다리가 아프게 되고 쉬면 좋아지는 증상을 간헐 파행(intermittent claudication) 이라는 어려운 말로 표현합니다. (2) 74세, 여자 수년 전부터 우측요통과 무릎의 관절통 때문에 가까운 의원에서치료를 받고 있었다. 2년 전부터 산책할 때에 우측 둔부에서 하지로 저린 통증이 나타나서 최근에는 10분만 걸으면 저린 통증 때문에 쭈그리고 쉬지 않으면 안 되게 되었기 때문에 내원했다. 하지는 약간 내반슬(genu varum)이며 좌측 무릎이 부어 있었다.요추는 전만 (lordosis)이 심했고 L4-5에 압통을 나타냈다 Lasegue징후는 음성이고 지각장해는 없었고 근위축도 나타나지않았다. 아킬레스건반사와 슬개건반사는 모두 약해져 있었고 요부X선 검사에서는 변형이 심하고 제 4요추의 퇴행성 척추골전전인증(degenerative spondylolisthesis)을 나타냈다. 약 10분간 보행을 시켜 저린 통증이 나타났을 때의 검사에서 우하지 전체의 촉각과 통각의 감퇴를 나타냈다. 방광과 직장의 증상은 없고하지맥박은 정상이었다. 요부 경막외차단치료(0.3% mepivacaine 10ml와 Depomedrol 40mg)를 시행한 후 약 1주간은 요하지통이 전혀 없었다. 그 후 코르셋을 착용하고 요부 견인 등을 하여 약 30분 정도 걸으면 저린 감이 나타났지만 일상생활에 큰 지장은 없어 경과를 관찰중이다. 제 목 :척추관 협착증 (Spinal Stenosis)의 정의 척추관협착증이란 간단히 말하여 척수 신경을 수용하는 골의 관이 작아 발에 통증이나 저림이 일어나는 병을 말한다. 모든 사람은 나이를 먹어감에 따라 이가 약해지고, 피부에 탄력이 없어지는 등 신체의 조직이 노화해 갑니다. 우리의 몸을 지탱해 주고 있는 척추도 예외가 아니어서, 나이와 함께 서서히 노화하고 변형되어 갑니다. 척추의 뒤쪽은 척수(뇌의 신경의 연장)와 많은 신경, 혈관이 지나가는 척수관이라는 터널과 같은 관이 위 아래로이어져 있습니다. 노화 등의 원인으로 허리뼈와 관절이 변형되거나 추간판이나 인대가 두꺼워지면 이것이 척추관 안에 튀어 나와 척추관(spinal canal)을 좁게 하고 신경을 눌러 좌골신경통이나 다리가 저린 증상이 나타납니다. 이 병을 척추관 협착증이라고 하는데 고령화와 더불어 증가하고 있는 병의 일종입니다. 제 목 :척추관협착증의 치료 보존적 치료로 물리 치료를 하는데, 특히 심부 열치료, 초단파 치료,맛사지 등을 하고, 견인요법은 별로 효과가 없다. 척추관협착증의 치료는 척추관을 넓히는 것이 필요합니다. 이것은 요추를 앞으로 구부리는 것(자전거에 타거나 유모차를 미는 자세)으로 어느 정도 가능합니다. 동통이 심할 때는 진통 소염제를 복용시키기도 하고, orset이나 Williams brace 등의 보조기는 약 6주간 착용하는데 특히 오래 앓아있거나 운전할 때 착용토록 한다. 통증클리닉에서 경막외강 스테로이드 주입법이나 선택적 신경근차단술에 잘 듣는 경우가 많습니다. 위의 치료에 듣지 않는 경우에야 비로소 척추 전문 정형외과에서 수술을 받는 것입니다. 수술로는 신경의 압박을 제거하는 감압술을 시행한다. 감압술을 시행할 때는 비후된 추궁판과 황색 인대 등을 광범위하게 절제하고, 양측의 외측와가 좁아져 신경근을 압박할 때는 상후관절돌기의 내측일부 또는 전부와 척추경의 내측 일부를 제거해 주어야 한다.