분획 |
체액량(L) |
총수분량(%) |
세포내 |
23.0 |
55 |
간질 |
8.4 |
20 |
뼈 |
6.3 |
15 |
혈장 |
3.2 |
7.5 |
체강 |
1.1 |
2.5 |
총체액량 |
42.0 |
100 |
*체중 70㎏인 성인 남자에서 총수분량이
체중의 60%라고 간주할 경우
※ 미국마취과학회의 수혈지침
ㆍ혈색소치가 10g/㎗ 이상이면 수혈이 거의 필요 없고, 6g/㎗ 이하이면 언제나 수혈이 필요하며 특히 급성빈혈일 때는 더욱 필요하다.
ㆍ혈색소치가 6~10g/㎗ 사이인 경우 부적절한 산소운반능력으로 인하여 합병증이 발생 할 위험성이 있 을 때는 적혈구를 수혈한다.
ㆍ모든 환자에서 혈색소치만을 기준으로 하여 수혈하거나 산소화에 영향을 미치는 생리적 및 외과적 요 소를 고려하지 않은 채 수혈하는 것은 권장되지 않는다.
ㆍ수술 전 자가혈액의 채혈과 저장, 수술 중 및 수술 후 출혈혈액회수법, 급성동량혈액희석법, 출혈감소 를 위한 저혈압마취 및 약물투여 등은 유용하게 적용될 수 있다.
ㆍ자가적혈구는 동종적혈구에 비해서 위험성이 적으므로 보다 광범위하게 수혈할 수 있다.
Ⅰ. 혈관내용량(intravascular volume)의 유지 목적
1. 급성실혈에 대한 생체의 대상작용
1) 혈관평활근의 수축
혈관이 일단 손상을 받게 되면 출혈이 있기 마련이며 출혈은 손상된 혈관의 평활근이 수축하고 혈액응고기전에 의하여 fibrin clot가 형성되므로써 멎게 된다. 혈관 내용량의 손실이 많으면 즉시 내장계통, 신장 그리고 용량혈관(capacitance vessel)이 수축하여 혈관내용적의 크기를 줄이려는 대상작용이 작동하게 되는데 여기에 관여하는 인자들은 다음과 같다.
① 압수용체반사(baroreceptor reflex)의 자극
② Angiotensin의 생성촉진
③ Vasopessin(ADH)의 분비촉진
④ Aldosterone의 분비촉진
⑤ ACTH의 분비촉진
이러한 혈관의 수축작용으로 바로 누운 자세(supine position)를 취하고 있는 상태에서 전체 혈액량의 20%정도가 실혈되면 심박출량은 45%정도 줄어드나 혈압은 15%정도 밖에 낮아지지 않는다. 즉 이 결과는 바로 누운 자세에서는 상당량의 실혈이 있어도 저혈압이 늦게 나타나며 또한 저혈압은 이미 상당한 양의 실혈이 있었다는 것을 반영한다고 볼 수 있다.
그러나 전체 혈액량의 20%이상을 실혈하거나 또는 산혈증(acidosis)이 있어서 혈관의 수축작용이 억제되면 작은 실혈에도 심혈관계는 안정성을 잃게 된다. 특히 저혈량증 상태에서는 renin-angiotensin계가 활성화되어 혈압을 유지하려는 작용이 두드러지게 나타난다.
2) 간질액(interstitial fluid)의 혈관내 이동
대량 실혈시 간질액과 단백질이 혈관내로 이동하여 혈장량을 증가시키게 되는데 10% 정도의 급성실혈은 이런 기전에 의해서 약 24시간 지나면 보충된다. 따라서 실혈환자에서 혈액량이 정상으로 회복되는 대상작용에는 세포외액이 중요한 역할을 담당하고 있음을 알 수 있다.
실혈 후에 혈관내용량을 곧바로 보충하지 않는 한 간질액이 혈관내로 이동하기 전까지는 혈색소와 hematocrit의 큰 감소를 볼 수 없다. 즉 간질액이 혈관내로 이동하는 데에는 상당한 시간이 소요되기 때문에 혈색소와 hematocrit의 변화로써 급성실혈의 정도를 추정하는 것은 신빙성이 낮은 방법이라고 평가할 수 있다.
3) 심박동수의 증가
실혈량이 많지 않을 때에는 심박동수나 혈압의 변화를 볼 수 없으나 실혈량이 전체 혈액량의 20%이상이 되면 대체적으로 심박동수가 빨라지고 혈압이 떨어진다. 실혈환자의 응급조치는 이러한 항상성 기전(homeostasis)의 작동 없이 혈관내용량을 유지하고 조직으로의 관류가 원활하도록 해주는 데에 그 의의가 있다.
Ⅱ. 산소운반능력의 증대 목적
동맥혈액의 산소운반은 폐포-모세혈관막을 통하여 산소화된 혈액이 좌심실을 거쳐서 최종적으로 산소를 이용하는 사립체(mitochondria)로 이동하는 일련의 과정을 말하며 여기에 관여하는 인자로는 산소분압 및 포화도, 혈색소, 심박출량 그리고 혈색소와 산소의 친화성 등이 있다.
1. 동맥혈액의 산소함량
동맥혈액의 산소는 대부분이 혈색소와 결합되어 조직으로 운반되기 때문에 혈색소의 감소는 결과적으로 동맥혈액의 산소함량을 감소시키게 되는데 동맥혈액의 산소함량(CaO2)은 다음 공식에 의하여 산출할 수 있다.
CaO2(vol%) = Hb×1.34×SaO2+PaO2×0.003
1.34 : 혈색소 1g과 결합할 수 있는 산소의 양(㎖)
SaO2 : 동맥혈액의 혈색소와 산소와 결합한 정도(%)
0.003 : PaO2 1mmHg당 혈장 100㎖에 용해된 산소의 양
일반적으로 혈색소를 1g/㎗ 올리는 데에는 농축적혈구 1unit를 수혈하여야 하며 또한 농축적혈구 10㎖/㎏를 수혈하면 혈색소가 3g/㎗ 정도 올라간다.
2. 동맥혈액의 산소운반량(oxygen flux, oxygen transport)
동맥혈액의 산소함량과 심박출량(Q)을 알면 분당 조직으로 운반되는 산소의 양을 산출할 수 있다.
산소운반량(㎖) = 산소함량 × 심박출량
즉 동맥혈액의 산소함량이 20 vol%이고 심박출량이 5L 인 사람의 산소운반량은 분당 1,000㎖가 되며 안정을 취하고 있을 때의 분당 산소소모량이 250㎖라고 하면 나머지 750㎖가 예비산소잔류량이 되고 이때의 산소소모율은 25%가 된다.
그러나 대량출혈로 인해서 산소운반량이 500㎖정도로 적어지고 산소소모량이 300㎖정도로 많아지면 산소소모율은 60%로 크게 증가하게 된다. 따라서 심박출량과 혈색소가 계속 감소하게 되면 동맥혈액의 산소운반량과 예비산소잔류량이 적어져 심혈관계가 더욱 불안정해진다.
Ⅲ. 혈액응고인자의 보전
혈액응고인자는 70~80%가 소실되더라도 혈액응고기전에 큰 장애를 일으키지 않을 정도로 실혈이나 산소운반능력의 감소에 비하여 상당한 예비능력이 있다고 볼 수 있다. 그러나 혈액응고인자의 결핍으로 출혈이 계속될 경우에는 수혈을 고려해봐야 하는데 이때 단순히 보존전혈을 수혈하는 것보다는 부족한 혈액응고인자를 찾아내어 필요한 응고인자만 수혈해 주는 것이 중요하며 여의치 않을 경우에는 신선한 전혈을 선택하는 것이 필요하다.
1. 수술 후의 혈액응고이상
보존혈액을 15unit이상 수혈하면 출혈성 경향이 더욱 높아지는데 수술 후에 흔히 볼 수 있는 혈액응고이상증은 혈소판감소증과 응고인자가 부족한 혈액을 대량 수혈하므로써 올 수 있는 섬유소용해(fibrolysis)이다.
1) 혈소판 감소증
혈소판감소증(<100,000/㎣)은 보존혈액을 10unit 이상 수혈한 환자의 90%에서 볼 수 있으며 혈소판이 부족한 혈액을 주입할수록 혈소판치는 더욱 감소한다. 수술에 따른 출혈은 혈소판치가 100,000/㎣ 이하인 경우에 흔히 증가하며 50,000/㎣ 이하인 경우에는 거의 전부에서 출혈성 경향을 나타내므로 혈소판치를 50,000~100,000/㎣ 정도로 유지하기 위해서는 전혈 20unit마다 6~8unit의 혈소판풍부혈장(platelet rich plasma, PRP)을 수혈하여야 한다. 정상 성인(체중 70㎏)에서 PRP 1unit는 혈소판치를 10,000~12,000/㎣ 정도 증가시키며 생체내에서 혈소판의 반감기는 8~12일이나 보존혈액의 혈소판은 채혈 후 3일이 지나면 거의 소멸되므로 생명력이 있는 혈소판을 수혈하기 위해서는 미리 혈액은행과 협조하여 신선혈액(채혈 후 6시간이내)이나 혈소판이 풍부한 혈장을 확보해두는 것이 좋다.
2) 섬유소용해
① 원인
정맥내로 방출된 thromboplastin이 광범위하게 정맥내에서 미세응고반응을 일으키고 fibrinogen 및 혈소판과 같은 응고인자를 고갈시키기 때문에 발생한다고 알려져 있다. 이러한 혈관내응고이상증을 소모성응고이상증 또는 범발성혈관내응고병증(DIC)이라고 부르며 DIC는 섬유소용해의 전형적인 한 형태인데 전치태반에 의한 출혈, 전립선절제술, 체외순환, 용혈성수혈반응, 열사병 또는 악성고열증환자 등에서 흔히 나타난다.
② DIC의 진단
혈액의 응괴가 실온에서 수시간 내에는 용해되지 않기 때문에 쉽지 않으며 또한 진단에 필요한 특수검사가 시행되지만 그 결과도 수시간이 지나야 얻을 수 있는데 일반적으로 혈소판이 100,000/㎣이하, fibrinogen이 150㎎%이하 그리고 prothrombin time이 15초 이상이 되면 DIC라고 진단을 내릴 수 있다.
③ DIC의 치료
치료방법으로서 DIC환자에게 heparin을 투여하는 것은 아직 논란의 대상이 되고 있지만 heparin 0.5~1.0㎎/㎏를 매 6시간 간격으로 정맥내로 주사하여 효과를 볼 수도 있으며 이때는 환자의 상태를 주의깊게 관찰하여야 한다.
2. 희석성 혈액응고장애(dilutional coagulopathy)
희석성 혈액응고장애의 원인으로써 factorⅤ(proaccelein)와 factorⅧ(antihemophilic globulin)의 감소도 흔히 볼 수 있다. FactorⅤ는 20% 그리고 factorⅧ는 30%만이 지혈반응에 소모되므로 factorⅤ와 Ⅷ이 30% 수준으로 유지되도록 하기 위해서 일반적으로 농축적혈구나 혈장단백제제를 10unit 수혈할 때마다 2~3unit의 신선동결혈장을 수혈한다. 21일간 저장된 혈액에는 이들 factor가 정상 혈액의 20~50%정도 함유되어 있다.
※ 수술 전 혈액응고검사
ㆍ Prothrombin time ; INR < 1.2
ㆍ aPTTT ; 28~38sec
ㆍ Platelet ; 150,000~350,000/㎣
ㆍ Fibrinogen ; 200~400㎎/㎗
ㆍ BT, CT는 사용하지 않는 추세
※ 수술 전 점검사항
마취 전 환자 평가시
- 환자의 병력 및 수혈의 과거력
- 혈액응고검사결과
- ABO, Rh, antibody screening test
- 혈액의 종류 및 예상사용량
- 수혈준비의뢰서
- 자가수혈?
- 조절저혈압?
◈ 정규수술종류에 따른 예상수혈량(unit)
이 혈액예약지침은 국내의 몇 개 대학병원에서 실시한 정규수술 10,707예를 대상으로 하여 수술종류에 따라서 평균수혈량을 산정한 것이며(안전수준 95~98%)우측( )안의 숫자는 미국 State University of New York, Upstate Medical Center Hospital의 혈액예약지침을 인용한 것임
수술명 |
예상수혈량(unit) |
Gastrectomy, subtotal , total |
3(3) 4(3) |
Splenectomy |
3-4(1) |
Colon Ca |
3-4(2) |
Cholecystectomy |
4-5(혈액예약필요없음) |
Mastectomy, radical |
3(1) |
Pancreatectomy, radical |
4(4) |
Hepatectomy, partial |
5-7(6) |
Kidney transplantation |
4(2) |
Craniectomy |
2-3(혈액예약필요없음) |
Craniotomy, aneurysm , hematoma , tumor |
3(4-6) 3-4(2) 4-7(4-8) |
VSD repair |
3(4) |
Valve replace(single) |
5-6(6) |
Decortication |
5-8 |
THR |
5(4) |
Scoliosis |
5-6(4) |
Nailing(femur fx.) |
3-4(2) |
Ant. fusion(spine) |
3(4) |
Post. fusion(spine) |
3-4(4) |
Decompression(spinal stenosis) |
4-5 |
TAH |
2-3(혈액예약필요없음) |
Salpingectomy |
2-3(2) |
Nephrectomy |
2-3(2) |
TUR(Bladder tumor) |
혈액예약필요없음 |
Prostatectomy |
2-3(2-3) |
※ 실혈의 임상적 분류
1. Class Ⅰ
1) 출혈의 정도 : 15% 이상의 출혈
2) 임상적 증후 : 특별한 증후가 없거나 기립성 저혈압
3) 치료 : 정질액 1~2L를 빠른 속도로 주입
2. Class Ⅱ
1) 출혈의 정도 : 15~30% 정도의 출혈
2) 임상적 증후 : 경도의 빈맥, 기립성 저혈압, 경도의 빠른 호흡
3) 치료 : 정질액 2L를 빠른 속도로 주입
3. Class Ⅲ
1) 출혈의 정도 : 30~40% 정도의 출혈
2) 임상적 증후 : 빈맥, 빠른 호흡, 혈압하강, 소변량감소, 말초혈관충만시간(capillary refill time)연장
3) 치료 : 출혈량의 세배가 되는 정질액을 빠른 속도로 주입, 헤마토크리트검사, 농축적혈구수혈
4. Class Ⅳ
1) 출혈의 정도 : 40%이상의 출혈
2) 임상적 증후 : 심한 빈맥, 심한 저혈압, 빠른 호흡, 소변량 감소, 말초혈관충만시간 연장, 의식의 둔 화
3) 치료 : 농축적혈구수혈, 정질액 및 교질액주입
※ 실혈허용량(allowable blood loss, ABL)의 산정법
환자의 추정혈액량(estimated blood volume, EBV)과 hematocrit를 이용하여 실혈허용량을 산출하고 그 결과에 따라서 수혈의 필요성 및 수혈량을 결정할 수 있다. 실혈허용량은 hematocrit가 30%일 때 혈액의 산소운반능력이 극대화된다는 생리적 현상을 근거로 해서 환자의 hematocrit가 30% 수준으로 떨어질 때까지 실혈을 허용하고 그 대신 수액을 보충해주며 만일 실혈이 그 이상으로 계속되면 그때부터 수혈을 한다는 것이 실혈허용량을 산정하는 기본적인 배경이다.
실혈허용량(㎖) = 추정혈액량 × 환자의 Hct - 허용 Hct
환자의 Hct +허용Hct/2
나이 |
추정혈액량(㎖/㎏) |
미숙 신생아 |
95 |
정상 신생아 |
85 |
소아 |
80 |
성인 남자 |
75 |
성인 여자 |
65 |
◈ 실혈량 산정법
1. Suction bottle 계량
2. Sponge Counter
: 4*4 gauze = 5㏄, 30*40pad(1겹) = 10㏄, 30*40pad(2겹) = 20~30㏄
30*40pad(4겹) = 50㏄
◈ 성분수혈(blood component therapy)
1. 목적
수혈이 필요한 환자 중에서 급성 대량출혈 환자를 제외하면 전혈(whole blood)이 필요한 경우는 드물고 대부분 혈액성분중의 한 가지 또는 몇 가지 성분만 필요한 경우가 많으므로 필요한 성분만을 선택하여 수혈하므로써 치료효과를 높일 뿐만 아니라 혈액을 절약하고 또한 수혈에 따른 여러 가지 부작용을 줄이는 데에 있다.
2. 각종 혈액성분제제의 적응증
1) 전혈(Whole Blood ; 400㏄/unit, 320㏄/unit)
① 유효기간 : 4~6℃ 28~35일간
② 주입시간 : 2~4hr/unit
③ 적응증 - 출혈로 25%이상의 혈액량이 소실되었을 때
- 24시간내에 혈색소가 3g/㎗이상 감소되었을 때
④ 1unit 수혈시마다 Hct 3~4%증가
2) 농축적혈구(packed red blood cells ; 400㏄/unit, 320㏄/unit)
① 성분 : 전혈을 원심분리 또는 침전시켜 혈장성분을 80%이상 제거한 적혈구
② 유효기간 : 4~6℃ 21일간
③ 주입시간 : 2~4hr/unit
④ 적응증 - 혈색소 7~8g/㎗ (hematocrit 21~24%)
- 혈색소 9g/㎗ 이하로서 500㎖ 이상의 출혈이 예상되었을 때
- 혈색소 10g/㎗ 로 심폐질환, 패혈증, 혈색소이상이 있을 때
- 혈색소 11g/㎗ 로 빈혈 때문에 생긴 증상이 있을 때
- 750㎖ 이상의 급성 출혈이 있을 때
- 24시간내에 혈색소가 2g/㎗ 이상 감소되었을 때
- 울혈성심부전증의 위험성이 있는 환자
- 혈장량이 부조가지 않은 만성빈혈환자
- 핍뇨 또는 무뇨증환자
- 전혈수혈에 의해서 포타슘이 증가할 수 있는 만성신부전증환자
- 심한 간기능손상이 있어서 암모니아나 citrate의 부담을 줄여 주어야 할 환자
⑤ 수혈효과 : 농축적혈구 1unit를 수혈하면 혈색소는 1g/㎗ 그리고 hematocrit 2~3% 정도 상승, 농 축적혈구 10㎖/㎏를 수혈하면 혈색소는 3g/㎗정도 상승
⑥ 농축적혈구를 희석하여 수혈하는 방법
농축적혈구를 빠른 속도로 수혈하거나 또는 한 수혈세트로 여러 unit의 혈액을 계속해서 수혈할 경 우에는 농축적혈구의 점도가 높아서 수혈세트의 filter를 통과하기 쉽지 않으므로 이때는 비슷한 양 의 생리식염수를 혼합하여 주입하면 비교적 빠른 속도로 수혈할 수 있다. Y자 연결관을 사용하여 농축적혈구와 식염수를 비슷한 속도로 함께 주입하면 농축적혈구의 수혈속도가 세배 더 빨라져서 전혈의 수혈속도와 거의 비슷하다.
⑦ 농축적혈구를 희석시키기에 적합한 수액
칼슘이 섞인 lactated Ringer액은 혈액의 응고를 일으키고 또한 희석액이 혈장보다 저장성이면 적 혈구가 부풀어서 용혈되기 쉬우므로 적합하지가 않다. 그러므로 농축적혈구를 희석시키기에 알맞은 용액은 5%포도당내 0.4% 식염수, 5% 포도당내 0.9% 식염수 그리고 0.9% 식염수 등이다.
3) 신선동결혈장(fresh frozen plasma ; 400㏄/unit, 320㏄/unit)
① 성분 : 전혈 중 혈장만을 6시간 내에 냉동 분리시켜 얻어지면 혈액응고인자가 포함되어 있다.
② 유효기간 : -2.5℃에서 13개월 해동 후 즉시 사용(2시간이내)
③ 주입시간 : 15~45min/unit
④ 적응증 - 혈액응고인자의 결핍
- Prothrombin time이 24초 이상일 때
- Prothrombin time이 18초 이상이며 출혈이 있을 때
- Warfarin을 과량 투여하였을 때
- 24시간이내에 10unit이상의 농축적혈구를 수혈받았을 때
- 혈전성 혈소판감소성 자반병(TTP)
⑤ 사용시 주의할 점
- 용해시킨 신선동결혈장은 2시간이내에 사용하여야 한다.
- 신선동결혈장도 typing과 교차시험을 시행하여 적합성을 확인한 다음에 수혈하여야 하나 AB형 혈장은 혈액형에 구애받지 않고 수혈할 수 있다.
4) 혈소판농축액(Platelet concentrate ; 400㏄/unit, 320㏄/unit)
① 성분 : 소량의 혈장에 다량의 혈소판이 포함되어 있다.
② 유효기간 : 22℃에서 5일간 보관가능(계속 agitation해주어야 함)
6시간이내에 사용하는 것이 좋다.
③ 주입시간 : 20~30min/unit
④ 적응증 - 혈소판수 5,000~10,000/㎣
- 혈소판수 20,000/㎣ 이하로 출혈이 있을 때
- 혈소판수 50,000/㎣ 이하로 수술 후 출혈이 있거나 또는 수술을 준비 중일 때
- 혈소판수 100,000/㎣ 이하로 인공심폐기사용 후 출혈이 있을 때
- 출혈기간 12분 이상, 혈소판응집능력의 저하, 혈소판응집억제제 복용중 등에서 출혈이 있거나 또는 외과적 처치가 필요할 때
- 24시간내에 10unit 이상이 농축적혈구를 수혈받았을 때
⑤ 혈소판의 수혈의 효과
정상성인에게 혈소판농축액 1unit를 수혈할 경우에 혈소판치는 대략 10,000~12,000㎣ 정도 증가하 며 1~4unit 정도 소량의 혈소판풍부혈장이 필요한 경우에는 혈소판농축액보다 혈소판풍부혈장이 더 욱 효과적이다.
⑥ 혈소판 수혈시 주의할 점
- 혈소판농축액에도 적혈구와 백혈구가 남아있으므로 혈소판을 수혈할 때 ABO시 적합혈액을 사용 하여야 한다.
- 혈소판수혈을 여러 차례 반복하면 혈소판에 대한 항체가 생길 위험성이 높을 뿐만 아니라 혈소판 을 수혈하는 효과도 감소할 수 있다.
- 혈소판은 채혈 후 수 시간 이내에 사용하는 것이 안전하다.
◈ 자가수혈
Ⅰ. 자가수혈의 이론적 배경
건강한 사람에서는 전체 혈액량의 10%정도 실혈이 있어도 세포내 체액의 혈관내 이동과 모세혈관이 수축 그리고 심박출량의 증가 등에 의해서 혈압이 정상적으로 유지되고 있으므로 수혈하지 않아도 수액이나 대용혈장으로 대체할 수 있다.
또한 hematocrit 20~30%까지 떨어져도 심혈관계에 많은 부담을 주지 않을 뿐만 아니 라 혈액이 희석된 상태에서는 점도가 낮아져 말초조직의 혈액관류량이 같은 심박출량일지라도 오히려 더 증대되고 조직의 산소공급도 원활해지므로 자가수혈법은 특히 혈액이 농축되어 있는 환자에게 효과가 좋다고 알려져 있다.
근래에는 수혈에 따른 합병증 특히 혈액을 통해서 쉽게 전파되는 간염이나 AIDS와 같은 질병이 크게 사회문제화되고 있는 실정이어서 환자들이 수혈을 두려워하거나 또는 기피하는 경향이 높아져 있기 때문에 자가수혈법으로 가급적이면 다른 사람의 혈액을 사용하지 않고 자신의 혈액만으로도 수술을 마칠 수 있다는 이점도 있다.
결론적으로 자가수혈은 혈액으로 인한 감염을 피할 수 있는 가장 안전한 수혈방법이며 1990년도 미국혈액은행이 연간보고서에 발표하였듯이 미국에서는 수혈혈액의 11%를 자가헌혈혈액으로 충당하고 있을 정도로 자가수혈이 크게 각광받고 있는 실정이다.
Ⅱ. 자가수혈의 장점과 단점
1. 장점
① 수혈로 인하여 감염되는 질환의 전파를 예방
② 적혈구, 백혈구, 혈소판 및 단백질항원 등에 의한 동종면역이 생길 가능성이 없다.
③ 동종항체에 의한 용혈, 발열 및 알러지성 반응 등이 생길 가능성이 없다.
④ 수술 전에 반복해서 헌혈하면 조혈기능이 왕성해진다.
⑤ 다른 사람의 혈액을 수혈할 가능성이 적어진다.
2. 단점
① 빈혈과 순환혈액량의 감소로 저산소혈증이 올 수 있다.
② 혈액식별표의 오인에 의한 과오수혈이 일어날 수 있다.
Ⅲ. 자가수혈방법
1. 수술 전 혈액예치시 자가수혈법
수술이 예정된 환자가 수술 전에 미리 헌혈하여 보관하고 수술 중 또는 수술 후에 자기 혈액을 다시 수혈하는 방법이며 헌혈한 혈액은 전혈 또는 성분제제로 분리하여 보관하였다가 환자에게 수혈하므로 가장 간편한 자가수혈법이다.
1) 헌혈의 조건
① 연령 : 특별한 연령의 제한 없다. 소아에서도 협조가 잘 이루어지면 가능
② 헌혈량 : 헌혈에 의한 생리적 변화에 잘 견딜 수 있도록 전체 혈액량의 12%이상을 넘지 않는 것 이 안전하다.
③ 혈색소 : 헌혈 당시의 혈색소치는 11g/㎗ 이상 그리고 hematocrit 33% 이상이 되어야 안전하다.
④ 최근 2개월 이내에 헌혈한 경우에는 채혈하지 않는 것이 안전하다.
⑤ 심부전증, 협심증, 부정맥 및 대동맥협착증 등이 있는 환자는 피한다.
2) 헌혈의 주기
① 헌혈 후 단백질의 합성과 대사 그리고 혈장량이 정상으로 회복되는 데에는 약 72시간이 소요되므 로 헌혈간격은 최소 72시간 이상이 되어야 하며 마지막 헌혈도 수술하기 72시간 전에 마치는 것이 안전하다.
② 일반적으로 2~3주 동안에 일주일 간격으로 1unit씩 헌혈하여 2~3units를 확보해 두는 방법을 많 이 채택하고 있다.
2. 혈액희석 및 단기보존법
이 자가수혈법은 특히 혈색소의 농도가 높은 수술환자에서 말초조직의 미세순환을 좋게 하기 위해서 환자에게 정질액 또는 교질액을 주입하여 혈액을 희석시키면서 한편으로는 환자의 정맥이나 동맥으로부터 혈색소가 높은 혈액을 채취하여 보관하였다가 수술 중 또는 수술 후 다시 수혈하므로써 혈색소와 hematocrit가 높은 혈액을 보충해 주는 방법이다.
위의 방법으로 채집된 혈액은 채혈백에 환자의 병력번호와 이름, 채혈날짜 및 시간을 기록해 둔 다음 수술실의 실온에서 6시간까지 보관할 수 있으나 만일 6시간이내에 수혈하지 않을 경우에는 냉장고에 보관하였다가 24시간이내에 사용하여야 한다.
3. 수술 중 출혈혈액의 회수법
수술 중에 수술부위로부터 출혈되는 혈액을 Cell Saver라고 부르는 기계에 모아 원침과 세척과정을 거쳐서 여과한 후에 환자에게 다시 수혈하는 방법이며 정형외과, 신경외과 및 흉부외과 수술 등 출혈이 많은 수술환자에서 흔히 이용하고 있으나 수술부위가 세균이나 암세포 등에 의해서 오염되어 있으면 이용할 수가 없다.
◈ 수혈에 따른 임상적 문제점
Ⅰ. 저장혈액의 생화학적 변화
Parameter |
채혈당시 |
35일 (Whole blood) |
35일 (Packed red cells) |
pH |
7.55 |
6.98 |
6.71 |
혈장혈색소(㎎/㎗) |
8.2 |
46.1 |
246.0 |
혈장 K+(mmol/L) |
4.2 |
27.3 |
76.0 |
혈장 Na+(mmol/L) |
169 |
155 |
122 |
혈중 dextrose(㎎/㎗) |
440 |
229 |
84 |
2,3-DPG(㎛/㎖) |
13.2 |
1이하 |
1이하 |
RBC생존확률(%) |
- |
79 |
71 |
Ⅱ. 수혈에 의한 생체의 변화
1. 혈액응고기전의 변화
대량수혈에 위해서 출혈성 경향이 증가하는 원인은 희석성 혈액응고장애, 급성 범발성 혈관내 응고증, 원발성 섬유소용해증 등이고 경우에 따라서는 factor Ⅴ와Ⅷ의 감소가 원인이 되는 수가 있다.
대량의 혈액 특히 응고인자가 부족한 보존혈액을 빠른 속도로 주입하므로써 오는 희석성 혈액응고이상증은 혈소판감소와 factor Ⅴ와Ⅷ의 결핍에 의한 경우가 많다.
혈액응고과정에서 factor Ⅴ는 5~20% 그리고 factor Ⅷ은 30%만 소모되므로 이들 두 인자의 결핍에 의한 출혈성 경향은 비교적 적은 편이나 partial thromboplastin time의 연장이 있으면 factor Ⅴ와Ⅷ의 감소가 있다고 판단하고 신선동결혈장을 수혈한다.
2. 산-염기 변화
CPD보존혈액(pH 7.0)을 빠른 속도로 대량 수혈하거나 또는 체온이 하강으로 말초의 혈액순환이 적절하지 못하면 환자는 일시적으로 대사성 산증에 빠질 수도 있으나 실혈량이 보충되고 원인이 되는 질환이 치유되면 생체는 보상기전의 작동으로 정상상태로 회복된다.
또한 CPD액의 citrate가 간장에서 NaHCO3로 대사되어 alkalemia를 초래할 수 있으므로 적절한 검사를 시행하지 않고 관습적으로 염기화약물(예; sodium bicarbonate)을 투여하는 것은 적절하지 못한 치료법이라 할 수 있다.
대량의 수혈시에 보는 acidemia은 수혈 자체보다도 실혈에 의한 혈압하강과 체온감소에 의한 조직의 순환장애나 호흡 및 신기능의 대상성 장애가 원인이 되는 경우가 많으므로 원인을 제거하고 동맥혈액가스 분석결과에 따라서 교정하는 것이 중요하다.
3. 2,3-DPG의 변화
보존혈액중의 2,3-DPG는 혈액의 보존기간에 비례하여 감소하며 2,3-DPG의 감소는 혈색소와 산소산의 친화력을 증대시키고 산화혈색소해리곡선을 좌측으로 이동시킨다.
결과적으로 조직이 혈류량을 증대시키므로 심장의 부담이 가중될 수 있다.
CPD보존혈액(2주)과 농축적혈구에는 2,3-DPG가 정상혈액의 3%정도 존재하나 동결농축적혈구에는 정상혈액과 거의 비슷하게 존재하고 있다.
*2,3-DPG : 적혈구내에 존재하는 포도당의 대사산물로서 산화혈색소(HbO2)와 친화성이 강하며 산화혈색소가 2,3-DPG와 결합하면서 한편으로는 산소를 해리하므로 결과적으로 2,3-DPG는 혈색소로부터 산소를 해리시키는 작용을 한다고 볼 수 있다. 저산소증이 있거나 또는 pH가 증가할 경우에 2,3-DPG의 농도는 증가한다.
4. 고포타슘혈증(hyperkalemia)
1주일간 보존된 혈액의 포타슘은 12mEq/L, 3주일간 보존된 혈액의 포타슘은 32mEq/L로서 고농도를 유지하고 있기 때문에 장기간 보존된 혈액을 빠른 속도로 대량 수혈하게 되면 과포타슘혈증이 올 수 있다.
그러나 분당 120㎖ 이하의 속도로 수혈하게 되면 혈중 포타슘은 조직세포내로 이동하거나 또는 신뇨관을 통하여 배설되므로 큰 문제가 발생하지는 않는다.
보존혈액을 너무 빠른 속도로 수혈하여 체온이 하강하거나 출혈의 원인을 완전히 제거하지 못한 경우 저혈압이 계속되거나 또는 산혈증이 계속될 경우에는 고포타슘혈증에 의한 심부정맥, 저혈압 및 심부전증 등이 발생할 수 있다.
일반적으로 혈청포타슘농도가 6.0mEq/L 이상이 되면 심전도 소견에 관계없이 치료를 시작하는 것이 바람직한데 그 이유는 심전도상에 과포타슘혈증을 암시하는 소견이 나타나지 않아도 심실성 빈맥이 발생할 수 있기 때문이다.
이때 치료는 10% calcium gluconate 10㎖를 3분에 걸쳐서 정맥주사하고 필요하면 5분 후에 같은 양을 다시 투여할 수 있다.
5. Citrate중독증
이는 citrate 자체에 의한 합병증이라기 보다는 citrate가 칼슘가 결합하므로써 혈청의 이온화칼슘농도가 감소하여 저혈압, 맥박압의 감소, 중심정맥압과 좌심실의 확장기말압력이 상승하는 등 심근의 수축력감퇴와 같은 저칼슘혈증이 임상증상이 나타나는 것이다.
대체로 citrate 대사는 신속하여 분당 100㎖ 이상 빠른 속도로 수혈하지 않는 한 citrate는 간장에서 Kreb's cycle을 통하여 NaHCO3으로 대사되므로 중독증은 나타나지 않는다.
그러나 간장질환, 저체온 그리고 과환기 등이 있으면 citrate중독증이 발생할 가능성은 더 한층 높아진다. 특히 체온이 37℃에서 31℃로 감소하면 citrate의 대상율은 50% 감소한다고 한다.
심전도상에 저칼슘혈증(QT-간격연장)이나 과포타슘혈증(높은 T파) 소견이 보일 때 칼슘의 투여가 필요한데 이때는 10% calcium chloride 3~5㎖ 또는 10% calcium gluconate를 10~20㎖를 정맥주사한다.
6. 체온하강
수혈시에 보존혈액의 가온을 고려하지 않으면 4℃ 보존혈액의 대량수혈에 따른 체온하강을 면하기 어려울 뿐만 아니라 저체온은 간장에서 citrate와 lactate의 대사과정을 억제하여 저칼슘혈증과 대사성 산증을 유발하고 세포내 포타슘을 세포외로 이동시키며 혈색소와 산소의 친화력을 증대시키므로 결과적으로 조직세포의 산소공급이 감소된다.
또한 체온이 하강하면 말초혈관이 수축하고 혈액의 점도가 증가하여 말초의 혈액순환이 적절하게 이루어지지 않을 뿐만 아니라 혈액의 응고기전에 장애가 오며 그 외에 마취제, 근육이완제, 진정제 및 마약의 대사과정이 지연되므로 실내온도를 적절하게 유지하고 흡기의 습도를 알맞게 조절하며 체온과 비슷하게 가온된 수액과 혈액을 주입하여 체온의 하강을 방지하여야 한다.
Ⅲ. 수혈의 합병증
1. 발열(febrile reactions)
1) 요인
① 백혈구나 혈소판에 대한 민감성
② 용혈반응
③ 혈액 및 수혈기구의 오염이나 무균법을 지키지 않고 주사하여 혈액내 병원균이 존재하는 경우
④ 기타 알려지지 않은 요인
2) 증상 : 체온상승, 오한, 저혈압, 오심, 구토, 두통, 요통
3) 관리
① 항히스타민제제나 해열제를 투여한다.
② 중상과 요인에 따라 적절한 치료를 한다.
③ 적절한 수액요법을 병행한다.
4) 예방
① 헌혈 및 수혈시에 필요한 모든 기구 및 조작을 무균적으로 실시
② 적정온도에 혈액을 보관(1~6℃)
③ 열반응의 증상과 원인을 조기에 발견, 특히 수혈경험이 있는 환자, 출산 경험이 있는 환자는 일반 적으로 백혈구나 혈소판에 대한 민감성이 높기 때문에 주의 깊게 관찰한다.
④ 수혈 전에 항히스타민제제나 해열제를 투여한다.
2. 알러지 반응(allergy reaction)
1) 요인
① 혈장단백질에 대한 민감성
② 어떤 항원에 반응하는 헌혈자의 항체가 수혈을 통해 수혈자에게 이동된 경우
2) 증상 : 두드러기, 전신적인 소양감, 드물게 천식음(wheezing)이나 과민성 반응(anaphylaxis), 발열, 발진, 후두부종 등
3) 관리
① 경한 경우 - 항히스타민제제, 해열제를 투여
② 심한 경우 - Epinephrine, Vasopressors, Corticosteroids을 정맥투여
③ 적절한 respiratory therapy실시
4) 예방
① 알러지의 기왕력이 있는 사람은 헌혈자에서 제외한다.
② 알러지에 기왕력이 있는 수혈자는 가능하면 수혈을 금하며, 필요시 최소량만 투여
3. 용혈반응(Hemolytic Reaction)
1) 요인
① 수혈자아 헌혈자의 혈액형 부적합(ABO 부적합, RH부적합)
② 유효기간이 지난 혈액 수혈
③ 수혈시 40℃이상 가온한 경우
2) 증상 : 오한, 요통, 두통, 오심, 발열, Chest tightness, Hypotension, Vascular collapse, Hematuria, 핍뇨, Anuria, Anxiety, Restlessness, Tachycardia
3) 관리
① 즉시 수혈을 중단
② 저혈압 조절 - 정맥으로 교질성 수액(plasmanate)을 주입
③ 신장손상 예방 - 삼투성 이뇨제(Mannitol)을 투여하고 필요시 foley catheter를 삽입하여 시간당 소변량을 관찰
④ 손상된 신장 - 수분 억제 및 투석을 시행한다.
4) 예방 : 수혈시 일반적인 원칙에 따라 혈액형을 확인하고 수혈 전 간호사정을 정확히 한다.
4. 감염
엄격한 무균조작으로 채혈 및 수혈을 한 경우에도 혈액에 세균감염이 있을 수 있다. 다행히 보존혈액을 4℃ 냉장고에 보관하므로써 세균의 번식이 용이하지 않으나 Pseudomonas, E.coli 등이 세균은 citrate보존액의 carbon을 이용하면서 증식할 수도 있다고 한다.
헌혈된 혈액의 오염을 확인하는 방법은 세균을 배양하는 것이나 이것은 현실적이지 못하므로 결국 예방을 철저히 하는 수 밖에 없으며 또한 혈액을 냉장고 밖에 30분 이상 방치하지 않는 관리원칙을 준수하는 것이 중요하다.
수혈로 인하여 감염이 되었을 때에는 오한, 발열을 보이며 심한 경우에는 순환성 허탈증으로 사망하기도 한다. 치료는 광범위 항생제, 혈관수축제, corticosteroid 및 혈류개선제를 투여한다.
5. 공기색전증(air embolism)
수혈과정에서 공기가 정맥내로 주입되어 발생할 수 있는데 혈액을 빠른 속도로 주입하기 위해서 채혈백을 과도하게 압박할 때 가끔 볼 수 있다.
10㎖의 공기가 혈류에 들어가도 호흡곤란과 청색증, 저혈압 및 부정맥 등과 같은 증상이 나타날 수 있는데 vital signs의 변화는 공기색전증이 상당한 시간 전에 발생하여 이미 심혈관계의 허탈이 있음을 암시한다.
진단법은 Doppler 초음파 감시 장치가 가장 예민하며 그 다음이 호기말 탄산가스농도, 폐동맥압, 우심방압, 동맥혈압, 식도청진기, 심전도 순이다.
공기색전증이라고 판단되면 주입된 공기가 관상동맥 또는 뇌혈관으로 진행하는 것을 막기 위해 머리를 낮추고 좌측몸통을 위로 하는 체위를 취한 다음 정맥을 통하여 삽입한 카테터로 우측심장내의 공기를 뽑아내며 만일 N2O로 전신마취를 시행하고 있는 경우에는 N2O가 공기방울내로 확산하여 그 크기를 더 확대시킬 수 있으므로 즉시 투여를 중지하고 100% 산소를 투여하여야 한다.
6. 각종 질병 전염
수혈로 인하여 전파되는 질병 중 가장 흔한 것이 바이러스성 간염이며 그 외에도 AIDS, 매독, 말라리아 등이 있다.
◈ 수혈과정
1. 준비물
ㆍ혈액과 혈액은행의뢰지
ㆍ수혈 set
ㆍIV catheter(18~20G needle)
ㆍIV pole
ㆍ알코올 솜, 반창고, tourniquet
2. 방법
1) 혈액은행의뢰지에 Bar-Code를 붙여서 cross-matching용 혈액을 채혈하여 인턴이 혈액원에 가서 예약한다.
2) 인턴이 혈액은행의 혈액출고 대장에 서명을 하고 혈액을 가져온다.
3) 가져온 혈액은 즉시 챠트의 혈액형과 혈액백과 혈액은행의뢰지의 혈액번호를 대조하며, 인턴과 함 께 반드시 확인하고 확인자의 서명을 각각 기입한다.
인턴과 함께 수혈 시작 전에 환가가 알고 있는 혈액형과 혈액은행에서 cross-matching한 혈액형과 맞는지 문진하여 확인한다.
4) 확인이 다 되면 수혈세트를 혈액백에 꽂은 후 chamber의 여과막이 잠길 정도로 혈액을 채우고 needle은 17~20G를 사용한다
(근거 : 바늘의 내관이 클수록 혈액세포의 손상을 초래하지 않는다. RBC는 18G, 20G. FFP, PC등 은 22G도 가능함)
5) 수혈 전 처치가 있으면 시행한다.
일반환자 : Remstin 1Amp, IM 또는IV
혈액환자 : Remstin 1Amp, IM, Dexamethasone 1Amp, IV
(단, 백혈병 환자의 경우 필요시 Leukocyte Filter를 사용한다.)
6) 처음 15분간은 20~40drops/min로 주입한 후 특별한 이상이나 처방이 없는 한 40drops/min으로 조절한다.(단, Platelet concentrate는 full dropping한다.)
7) 수혈시술은 의사가 하며 간호사와 의사가 함께 환자에게 가서 blood group과 type을 확인한다.
8) 부작용이 있는지 자주 관찰해야 하며 주입속도와 바늘이 박히지 않았는지 관찰한다. 부작용이 있으 면 담당의사에게 보고한다.
9) 수혈기록지에 수혈시작시간, blood No, blood type, 수혈이 끝난 시간 등을 기록하고 서명란에 의 사, 간호사 각각 서명한다. 부작용 여부를 check한 후 간호기록지에 기록한다.
10) 2unit 이상을 수혈할 경우 또한 반드시 의사와 함께 환자의 이름, 혈액형과 혈액백의 이름, 혈액형 이 맞는지 문진하여 확인 후 연결한다.
11) 부작용으로는 위장장애, 두드러기, 호흡곤란, 오한, 고열, 빈맥, 두통 등이 있으며 부작용이 나타나 면 수혈을 중지하고 의사에게 연락하며 호흡곤란이 심하면 산소를 공급한다.
3. 주의사항
1) 반드시 double check 한다.(교차시험검체표지와 환자확인, 혈액번호, 환자이름, Rh type, ABO type, 혈액종류, 챠트번호)
2) 어떤 종류의 약물도 같이 주입하면 안 된다.
3) 활력징후를 측정(수혈시작 전, 시작 후 15분, 수혈이 끝난 후에 측정하여 기록)
4) 수혈은 처음에 천천히 주입하며, 첫 15분은 환자를 잘 관찰하여야 한다.
5) 수혈이 4시간 이상 소요될 때 혈액의 일부를 나누어 혈액은행에 보관해서 사용한다.
(근거: 혈액은 실온에 방치하면 30분이면 혈액온도가 10℃ 올라가 적혈구 변화를 일으키므로)
6) 농축적혈구는 2~3시간, 신선동결혈장은 30분 내외, 혈소판농축액은 5~10분 내외로 수혈한다.
7) 온도가 10℃ 이상 올라갔던 혈액은 혈액은행에 반납할 수 없다.
8) 수혈 세트는 1unit 당 1개를 원칙으로 한다.(2units까지 가능)
(근거 : 세트내의 filter능력이 떨어진다. )
9) 수혈이 끝나면 용혈, 응고의 예방을 위해 생리식염수 10cc를 주입한다.
10) 기록을 정확히 한다.(시작과 완료시간, 수혈량, 혈액번호, 혈액형 확인자, 부작용여부)
<Reference>
1. 김동수 호흡관리의 실제 군자출판사
2. 부산대학교병원 간호실무지침서
3. 김영숙 외 성인간호학 수문사
4. 대한마취과학회 교과서편집위원회 마취과학 여문각