메티실린 내성 황색포도상구균(MRSA)
▣ MRSA 정의
메티실린 내성 황색포도상구균(Methicillin-resistant Staphylococcus aureus)으로 병원성 세균이다. 메티실린 즉, 포도상 구균에 효과가 있는 합성 페니실린이나 페니실린과 같은 종류인 페니실린(penicillin), 아목시실린(amoxicillin), 옥사실린(oxacillin) 등 다른 항생제에도 저항력이 있는 균이다.
좀 더 구분하면 병원에서 감염되는 것은 HA(hospital-acquired)-MRSA로, 커뮤니티에서 전염되는 것은 CA(community-acquired)-MRSA로 나뉜다. 현재 문제가 되고 있는 것이 CA-MRSA다.
※ 황색포도상구균
황색포도상구균(Staphylococcus aureus)은 농양이나 창상감염 등의 피부감염과 폐렴, 패혈증 등의 원인균 으로서 건강한 사람의 피부에서도 검출되는 가장 흔한 병원성 세균이다.
1878년 Rovert koch 가 처음 화농염증 검체에서 발견하였고 포도상구균은 그람양성 구균으로 포도송이 모양의 불규칙한 배열을 하고 있다. 포도상구균은 사람의 피부와 구강인후 점막의 상재균이다. 포도상구균 중에서 황색포도상구균은 40~50%가 건강인 비강에서 검출되고 각종 화농성 염증의 원인균으로 밝혀졌다.
병원감염이란 입원 당시 나타나지 않았음은 물론 잠복상태도 아니었던 감염이 입원기간 중 혹은 퇴원 후에 발생한 경우이다. 병원감염이 발생하는 대상은 환자와 병원직원, 방문객 등 이들 모두가 병원 감염관리 대상이 된다.
▣ MRSA 역학
현재 임상에서 분리되는 황색포도구균의 90% 이상은 페니실린 내성 균주이며 메티실린 내성 균주의 비율은 나날이 증가하고 있다.
미국의 경우 병원 내에서 분리되는 전체 황색포도상구균 중에서 메티실린 내성 균주가 차지하는 비율은 1975년 당시 2.4%에 불과하였으나 99년에는 50% 이상으로 급격히 증가하였다.
국내 사정도 마찬가지여서 보고에 의하면 70년대에 5% 정도를 차지하던 비율이 80년대부터 급격히 증가하였고 1996년 전국 병원감염률 조사연구에서 병원에서 분리되는 황색포도상구균 중 메티실린 내성균주가 차지하는 비율은 83.7% 나타났다. 최근에는 지역사회에서 분리되는 황색포도구균의 메티실린 내성 비율이 점차 증가하고 있는 실정이다.
이렇게 메티실린 내성 균주가 증가하면서 이 균주에 의한 감염증 또한 심각한 문제로 대두되었다. 특히 병원감염에서 분제가 되는데 미국의 자료에 의하면 메티실린 내성 황색포도상구균에 의한 병원감염이 25%에 달하는 것으로 보고되었다.
국내의 경우 1996년 실시된 병원감염률 조사연구에서 메티실린 내성 포도구균이 원인균의 14.4%를 차지하였으며 점차 증가하는 추세이다.
▣ MRSA 감염형태
MRSA는 거의 피부 감염 형태로 나타나는데, 95% 이상이 피부 감염이나 코의 부드러운 점막 조직 감염 형태로 한정적으로 나타난다. 증상은 여드름, 뾰루지, 종기, 부스럼의 형태로 나타나 불게 튼 모양, 부은 증상 등이 나타나고 때로는 아프기까지 하다. 감염부위에서 고름이나 진물이 나타나기도 한다. 대개 병원에서는 감염부위의 고름을 짜서 감염부위가 더 이상 퍼지지 않게 하는 방법으로 항생제를 함께 사용하거나 항생제 없이 치료한다.
감염 상처부위는 눈에 잘 띄는 곳에서부터 목 뒤나 사타구니, 엉덩이, 겨드랑이 같은 눈에 잘 띄지 않는 곳, 남성의 턱수염 나는 부위 등 어느 부위나 나타날 수 있다.
MRSA 피부 감염으로 폐렴이나 혈류 감염, 뼈 감염 등 목숨을 위협하는 심각한 감염으로 이어지는 일은 건강한 사람에게서는 매우 드문 일이다. 그러나 MRSA가 피부감염으로 일어나 환자가 폐렴이나 뇌막염 등에 감염되면 항생제가 듣지 않아 목숨까지 잃을 수 있다.
문제는 건강한 사람이라도 피부에 균이 머물고 있을 수 있다는 것, 포도상구균 박테리아는 연구의 1/3 가량이나 건강한 사람이라도 피부나 코에 머물고 있을 수 있다. 이 경우는 MRSA 감염이라 하지는 않고 균을 갖고 있어도 건강한 사람은 아프지 않을 수도 있는데, 다만 다른 사람에게 병원균을 옮길 수 있어 문제다. 또한 수술 후 상처부위에 병원균이 침투해 감염될 수도 있다.
하지만 CDC(미국 질병통제 예방센터) 대변인 니콜 커핀은 “MRSA를 포함해 포도상구균 박테리아 감염이 피부 감염 형태로 나타나는 것은 극히 흔하고 자연적인 일로 목숨을 위협하는 경우는 극히 드문 사례”라며 보고서에 따르면 “전체 감염의 85%가 의료시설과 관련돼 있으며 일반 커뮤니티에서 전염되는 MRSA는 비교적 가벼운 피부감염으로 나타났다“고 말했다.
물론 수술환자나 노약자, 면역시스템이 약한 사람은 평범한 포도상구균 감염이라도 샘각한 MRSA 감염으로 확대돼 치명적인 결과를 초래할 수도 있다.
미 의학협회지에 발표된 CDC의 2005년도 사례 연구에 따르면 MRSA 감염 15%가 의료시설과 관계없이 발표했던 것으로 나타났는데, 의료시설과 관련 있는 85%의 MRSA 감염 중에서도 2/3 가량은 의료시설 밖에서 발생한 것으로 나타났다. 또한 65세 이상은 4배나 감염 위험이 높은 것으로 나타났다.
▣ MRSA 감염경로
피부에서 피부로 직접적인 접촉으로 감염될 수 있다. 또한 감염자의 아이템을 함께 사용하거나, 감염된 사물의 표면을 만져서 감염될 수도 있다. 감염자가 사용한 수건, 붕대나 밴드 등을 함께 사용하는 경우에서도 감염될 수 있다.
CDC 에서는 위험 요소를 ‘5 C’로 말하고 있다. 군중이 많은 곳(Crowding), 잦은 피부 접촉(frequent skin-to-skin Contact), 피부의 상처부위(Compromised skin, 예를 들어 베인 상처, 또는 스치거나 문질러서 살갗이 벗겨진 상처), 오염된 물건이나 사물의 표면(Contaminated items and surfaces), 청결 부족(lack of Cleanliness) 등 5가지가 있다.
이 5가지 위험 요소가 해당되는 곳은 학교, 기숙사, 군부대, 집, 데이케어 센터 등이다. 또한 접촉이 격렬한 스포츠를 하는 경우, 피부 상처나 피부 접촉으로 감염될 수도 있다. 헬스케어 종사자 역시 감염위험이 높다. 병원에서 감염되는 HA-MRSA는 현재 병원에 입원했거나 최근까지 병원에 입원했던 경우, 장기간 병원이나 너싱 홈에 있는 경우, 투석센터에 가는 경우, 최근까지 항생제를 사용했던 경우 등이 위험요소로 꼽힌다.
▣ MRSA 원인
불필요한 항생제 남용이 문제다. 항생제를 남용할 경우 어떤 약도 들지 않는 ‘내성균’이 생겨나기 때문이다. 감기, 독감, 바이러스 감염 등에 항생제가 처방되지만 얼굴에 조금만 뾰루지만 나도 항생제를 먹는 사람들이 있다.
병원성 세균은 무서운 속도로 진화를 거듭하고 있다. 이들은 항생제의 공격을 받은 뒤 오히려 항생제를 연구해 방어체계를 개발해낸다. 이것이 바로 ‘내성균’으로 예전에 쓰던 항생제로는 치료 효과가 없는 균으로 발전하는 것이다. 이 내성균이 생기고 다른 병이 생기면 사소한 질병에도 치료가 힘들어질 수 있다.
또한 음식에 포함되는 항생제 역시 문제다. 처방되는 항생제만이 소스가 되지 않는다. 미국 내에서는 식용으로 먹는 육류에 항생제가 쓰인다. 우리가 흔히 식재료로 쓰는 소고기, 돼지고기, 닭고기, 계란에도 항생제가 들어 있는 것. 동물이 사료와 먹는 항생제는 체내에 축적돼 사람에게까지 전달된다.
▣ MRSA 치료
가벼운 피부 상처라도 뾰루지, 종기, 벌레 물린 상처, 베인 상처 등이 생기면 의사에게 보이고 적절한 치료를 받는 편이 안전하다. 또한 상처부위가 감염되면 의사에게 꼭 보인다.
반코마이신 혹은 테이코플라닌이 가장 효과적인 약물이다. 최근에는 다른 신약들이 개발되었는데 리네졸리드(자이복스정) 혹은 quinupristin/dalfopristin과 같은 항생제들이 메티실린 내성 포도구균의 감염증에 사용될 수 있다.
※ 반코마이신 대체약물: 임파실린(페니실린 항생제), 리네졸리드, 답토마이신, 티게사이크린, 클로람페니콜
▣ MRSA 감염예방 수칙
병원에서 메티실린 내성 포도구균의 전파를 차단하기 위해서는 여러 가지 노력이 필요하다. 가장 중요한 것은 손씻기이다. 환자와 접촉하기 전에는 반드시 손을 깨긋하게 씻어야하며 메티실린 내성 포도구균을 가지고 있는 환자와의 접촉이 필요할 경우에는 고무장갑을 끼고 가운을 착용하여 균에 의한 오염을 차단해야 한다. 메티실린 내성 포도구균에 의한 폐렴을 앓고 있는 환자의 경우에는 공기를 통한 전파가 가능하므로 이에 대한 관리가 필요하다. 또한 환자의 진료기록 등에는 특별히 쉽게 식별이 가능하도록 표시를 하여 주치의 외 다른 사람들도 주의할 수 있도록 하고 보호자 혹은 간병인들도 주의할 수 있도록 교육을 해야 한다.
① 손을 자주 씻는다. 손을 깨끗이 씻고 위생을 청결히 한다. 적어도 15초간 비누와 흐르는 물에 손을 닦거나 알콜이 포함된 핸드 살균제(hand sanitizer)도 물이 없는 곳에서는 사용한다. 운동 후에는 바로 샤워한다.
② 상처가 난 피부는 깨끗한 밴드로 나을 때까지 붙여둔다.
③ 다른 사람의 상처부위나 밴드는 만지지 않는다.
타월이나 면도기 등은 공동으로 절대 사용하지 않는다. 특히 살에 직접 닿는 물건은 절대로 가족이라도 공용하지 않는다. 피트니스 센터에서 운동기구를 사용할 때는 직접적으로 피부가 운동기구에 닿지 않도록 옷이나 타월로 방어한다.
④ 자주 손으로 만지는 물건이나 책상 표면, 등은 직접적으로 사람 피부가 닿게 되는 곳은 깨끗이 위생을 유지한다.
⑤ 만약 MRSA 피부 감염에 걸렸다면 더 이상 퍼지지 않게 주의해야 한다. 환자는 상처부위를 밴드 등으로 붙여서 커버해야 한다.
▣ MRSA 환자의 격리 및 병실 지정
① 미생물검사에서 MRSA로 판명되면 환자의 침상 위 네임 카드에 ‘MRSA’스티커를 붙인다(호흡기를 통해 옮기는 경우는 적으나 환자의 분비물이 튀어서 감염될 수도 있다).
② 1인실 이용이 가능할 때는 ‘접촉 격리’를 한다.
③ 다인실 병실의 사용이 불가피할 경우에는 되도록 MRSA 출현 환자끼리 모아 격리하고 병실의 한쪽 구석으로 침상을 배치한다.
▣ MRSA 환자 처치시 주의할 점
① MRSA 호흡기 감염, 창상 감염 등으로 분비물이 다량 분비되는 경우, suction시나, catheter care, 창상 처치 등을 할 때 분비물이 튀거나 묻을 가능성이 높은 경우에는 마스크와 가운을 착용한다.
② MRSA환자를 간호·처치한 후 다른 환자에게로 옮겨갈 때는 반드시 손을 씻는다.
③ MRSA환자의 상처나 분비물을 만질 때는 반드시 장갑을 낀다.
④ MRSA환자와 면역력이 저하된 환자나 수술후 환자를 함께 처치하지 않는다.
⑤ 면역력이 저하된 환자나 수술후 환자를 먼저 치료하고 MRSA환자는 나중에 치료한다.
▣ MRSA 환자에게 사용한 기구 및 재사용품 소독시 주의할 점
환자에게 사용된 면포류는 붉은 hamper에 분리수거하여 세탁실로 보낸다.
② 환자에게 사용한 기구 및 재사용품은 플라스틱 용기에 10 % Tego액을 50배 희석하여(예: 1,000 ml 증류수에 20 ml Tego용액을 섞는) 0.2 % Tego액에 30분간 담근 후 건져 세정기로 씻은 후 중앙공급실로 보낸다(참고 : TB균은 10 % Tego 액을 20배로 희석한 0.5 % Tego액에 50분간 담가야 사멸한다).
③ 환자에게서 나오는 모든 쓰레기는 분리 수거후 소각한다.
④ 일주일 간격으로 시행한 미생물 배양검사결과 연속 두번 이상 음성으로 나오면 위의 조치들은 해제된다.
MRSA와 병원감염
Penicillin계 항생제인 methicillin에 내성을 보이는 균을 MRSA (methicillin resistant staphylococcus aureus)라고 부른다. MRSA는 methicillin에만 내성을 보이는 것이 아니고, 대부분의 항생제에 강한 내성을 가지고 있다. 항생제의 사용이 많아지면서 병원균들도 내성을 갖는 변종균이 생겨나기 시작했는데 특히 MRSA는 대부분의 항생제에 내성을 보여 극히 제한된 항생제로만 치료가 가능한 병원균이다. 더욱 심각한 것은 병원내 감염을 유발하는 병원균 중 가장 빈번히 나타나는 원인균이고 면역력이 약한 환자나 노약자에게는 치명적일 수 있다는 점이다.
병원내 감염으로 사망이나 장애에 이르는 대부분의 환자들은 이 세균에 감염됐다고 보면 무리가 없다. 그만큼 맹독성이 강한 세균이다. 뜻대로 풀이하자면 메티실린계 항생제에 내성을 가지고 있는 포도상 구균이 된다. 하지만 이 세균은 병원 내에 상주하며 넘쳐나는 각종 항생제와 싸우는 과정에서 거의 모든 항생제에 내성을 가지게 된 세균이다. 따라서, MRSA의 특징, 전파경로 등 전반적인 내용을 살펴보고 MRSA 확산방지를 위한 내용을 살펴보고자 한다.
1. 병원감염의 정의
병원감염의 정의는 1992년 미국질병관리 센타(Center for Disease Control and Prevention)에서 제정한 것을 사용하며 이에 따른 일반적인 원칙은 다음과 같다. 병원감염이란 입원 당시 나타나지 않았음은 물론 잠복상태도 아니었던 감염이 입원기간 중 혹은 퇴원 후에 발생한 경우이다. 병원감염이 발생하는 대상은 환자와 병원직원, 방문객 등 이들 모두가 병원 감염관리 대상이 된다.
2. MRSA
S.aures중에 Methicillin 내성(methicillin resistant staphylococcus aureus)인 것이 1961년 영국에서 처음 발견된 후 세계 각처에서 보고되기 시작했고 분리율이 점차 증가되어서 현재 종합병원 환자에서의 분리비율이 76%보이고 있다. MRSA는 β-lactam계 항생제, aminoglycoside, macrolides와 같은 여러 항균제에 흔히 다제 내성일 뿐 아니라 여러 가지 성장조건에 영향을 받으며 매우 복잡한 유전적 배경을 가지므로 보통의 항균제 검사로는 검출해 내기가 어려운 것으로 알려져 있다.
병원 미생물 검사실에서는 microscan을 이용하여 MRSA를 검출하고 보고하고 있다.
Microscan : S.aureus 99.00%이상의 동정
Oxacillin MIC 2㎍ <
(incubated for a full 24hrs at 35℃∼37℃)
3. MRSA의 내성기전
Methicillin resistant S. aureus( MRSA)는 mecA gene이 생산하는 새로운 penicillin 결합단백인 PBP 2a가 β-lactam계 항생제와의 친화력이 낮기 때문에 penicillin, cephalosporin, carbapenem, monobactam 등 모든 β-lactam계에 내성을 보인다. MRSA가 주요 문제로 등장하여 MRSA 감염의 치료에 유효한 vancomycin, teicoplanin 등의 glycopeptides의 사용이 증가함에 따라 이들 약제에 내성인 장구균(enterococci)이 생기게 되었다. 더욱 큰 문제는 VISA, VRSA의 등장이다.
※ VRSA(반코마이신 내성 황색포도상구균)
amc.seoul.kr/asan/healthinfo/disease/diseaseDetail.do?contentId.. 서울아산병원
4. MRSA 의 전파경로와 관리법
< 전 파 경로 >
1) 접촉전파(contact transmission)
① MRSA에 감염된 환자나 오염된 물체를 만진 후 손을 씻지 않고 다른 환자와 접촉할 경우 전파되는 경우가 대부분이다.
② 보균자 상태인 직원 - 보균자의 콧구멍, 피부, 기관지, 소화기관 등에 존재한다.
③ MRSA에 감염된 환자
④ 오염된 물체나 환경
2) 공기전파(airborne transmission)
환자의 기침이나 인공호흡기의 호기배출구 또는 상처치료시 공기 중으로 전파될 수는 있으나 확실하지 않다.
< 관리 법 >
① MRSA 환자의 격리 및 병실 지정
② 감염감시활동
③ 손 소독제로 손을 깨끗이 씻어 다른 환자에게 전염시키거나 자신이 보균자가 되는 것을 방지한다.
④ 환경관리
⑤ 직원교육 및 실천
5. MRSA의 확산방지
① 손씻기
methicillin에 내성을 보이는 MRSA는 여러 항균제에 대한 동시내성을 가지고 있고 치료의 어려움 뿐 아니라 병원감염의 빈도를 증가시키고 있다. MRSA는 외부감염에 직접 노출되어 생기기보다는 병원에 정착되어 접촉을 통 해 전파된다. 그러므로 MRSA의 예방방법은 정착화 감소를 통해서 감염을 예방하는 것이다. 주요 전파경로는 MRSA 정착 감염환자로부터 다른 환자에게로 전파되는 것으로 중간 매개체 역할을 하는 것이 바로 의료인들의 손이다. 따라서 MRSA의 정착화를 위해서는 무엇보다도 손씻기가 가장 중요하다.
② 병원감염 위험성의 홍보
병원 감염은 의료기관, 의료인, 병원직원만으로는 절대로 줄일 수 없고 환자 및 환자보호자 병원 방문객의 노력도 필요하다. 따라서, 병원측에서는 입원환자나 보호자들이 병원감염의 위험성에 대하여 충분히 인식하도록 많은 홍보를 해야하고 이들이 지킬 수 있는 안전수칙을 게시(揭示)하여야 한다.
blog.daum.net/010331533912/6147844 블로그명: 사금파리 한 조각
간이식 후 Vancomycin-resistant Enterococcus와 Methicillin-resistant Staphylococcus aureus 집락에 대한 후향적 연구
서울대학교병원 마취통증의학과 / 정지연 외4
서 론
간이식은 말기 간질환 환자에 있어서의 궁극적인 치료법이다. 수술기술이 발달하고 면역억제제와 광범위 항생제의 효능이 높아짐에 따라 수혜자의 생존률이 초기에 비해 매우 높아졌으나, 다약제에 내성을 보이는 병원균의 등장이 수혜자의 임상적 경과에 있어서 중요한 의미를 갖게 되었다. 그 중에서도 장내구균의 변종인 vancomycin-resistant Enterococcus (VRE) 와 methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA)는 감수성 있는 약제의 수가 적고, 다른 균에 내성을 전달할 수 있어 특별한 관리가 필요하다.
이에 저자들은 본원에서 행해지는 간이식 수혜자들을 대상으로 하여 VRE와 MRSA 집락의 발생률, 위험인자, 사망률, 검체 채취 부위, 검체 채취 장소 등을 조사함으로써 수술 후 감염 관리의 주력 사항과 중환자실 재원 일수, 인공호흡기 사용 일수, 총 재원 일수 등을 조사하여 임상적 영향을 알아보고자 하였다.
대상 및 방법
본 연구는 본원에서 2001년부터 2004년까지 성인 간이식 수혜자 232명의 의무기록을 바탕으로 후향적으로 이루어졌다. 232명의 대상 환자 중에서 VRE와 MRSA 집락이 확진된 환자들을 각각 VRE군과 MRSA군으로 나누었으며 VRE와 MRSA 중복집락이 있는 경우는 대상에서 제외하였다. 대조군은 MRSA 와 VRE 집락이 확인되지 않은 간이식 수혜자 중 VRE군과 MRSA군에 속한 환자들과 나이, 성별, United Network for Organ Sharing (UNOS) 등급, 기저 간질환, 이식의 횟수, 수술 시기의 시간적 근접성 을 고려한 2:1 matching을 통해 선정되었다. VRE군 과 MRSA군의 이식 후 감염 병력에 대한 조사는 감염 확인 검체, 담도계 합병증 및 이식 거부 동반의 여부, 그리고 폐렴과 패혈증의 합병 여부 등에 대해 이루어졌다. 또한 총 재원 일수, 중환자실 체류 일수, 인공 호흡기 사용 일수 및 수술 후 1년 생존율도 조사되었다.
모든 자료는 평균±표준편차로 표기하였으며 통계 분석은 SPSS (version 12.0, SPSS inc., USA)를 이용한 Student's t-test와 Chi-square 분석 또는 Fisher's exact test를 사용하였으며 p값이 0.05 미만인 경우를 통계학적으로 유의한 것으로 판정하였다.
결 과
1) VRE와 MRSA의 감염률
총 조사 대상 환자 232명 중 VRE군은 11명이었고 MRSA군은 30명이었으며 각각의 집락률은 4.7% (11/232) 와 13% (30/232)였다. VRE와 MRSA에 중복 감염되어 조사 대상에서 제외된 환자는 총 5명이었다.
2) 대상 환자의 인구통계학적 자료
VRE군과 대조군은 환자의 평균 연령, 성별 분포, UNOS 등급에서 유의한 차이를 보이지 않았으며 MRSA군과 대조군 역시 평균 연령, 성별 분포, UNOS 등급에서 유의한 차이를 보이지 않았다(Table 1).
3) VRE와 MRSA의 확진 검체와 검출 장소
VRE가 검출된 검체는 도뇨관(n=6), 소변(n=6), 피부 봉합 부위(n=2), 대변(n=2), 혈액(n=1), 담즙(n=1) 등의 순이었고, MRSA가 검출된 검체는 객담(n=13), 중심 정맥관(n=10), 동맥관(n=9), 혈액(n=9), 체액(n= 8), 도뇨관(n=6) 등의 순이었다. 검체의 검출 장소는 VRE군의 경우 중환자실이 42% (5/11), 병동이 58% (6/11)였으며 MRSA군의 경우는 중환자실 76% (23/ 30), 병동 20% (6/30), 외래 3% (1/30) 순으로 나타났다.
4) VRE와 MRSA 집락의 위험 요소 및 동반된 합병증
VRE군과 MRSA군 모두에서 대조군보다 재개복술의 빈도가 높았다. VRE군의 경우 11명의 환자 중 3명이 재개복술을 받은 반면, 대조군에서는 한 명도 재개복술을 받지 않아 통계적 유의성을 보였으며(p <0.05) MRSA군에서도 30명의 환자 중 10명의 환자가 재개복술을 받은 것에 비해 대조군에서는 60명 중 8명만이 재개복술을 받아 통계적 유의성을 보였 다(p<0.05).
담도계 합병증의 경우 VRE군에서는 11명 중 5명에서 발생하여 22명 중에서 2명이 발생한 대조군보다 발생률이 높은 반면(p<0.05) MRSA군에서는 발생률의 차이가 없었다(p>0.05). 패혈증 동반은 VRE군에서 5명과 MRSA군에서 12명으로 모두 대조군 보다 유의하게 높았으며(p<0.05), 폐렴의 경우는 VRE 군에서는 발생 빈도의 차이가 없는 반면 MRSA군에서는 8명에서 폐렴이 발생하여 60명 중 5명이 발생한 대조군보다 빈도가 높았다(p<0.05). 이식거부반응은 VRE군과 MRSA군 모두에게서 대조군과 유의한 차이가 없었다(Table 2).
5) VRE와 MRSA 집락의 임상적 영향
VRE군과 MRSA군 모두 대조군에 비해 중환자실 체류 기간과 총 입원 기간이 연장되어 있었다. 이와 같은 사실은 각 균의 검출 장소와 관계없이 일치하였다. VRE군은 중환자실에서 검출된 환자 5명이 중환자실에서 평균 27.3±27.9일 체류한 반면 대조군은 8.9±5.0일 체류하였고, 병동 균검출 환자 6명과 대조군에서도 중환자실 체류 기간이 각각 13.7±7.3일, 8.2±3.9일로 유의한 차이를 보였다. MRSA군에서도 중환자실 균검출 환자 23명과 대조군에서 중환자실 평균 체류 기간이 각각 27.5±27.4일과 12.1±5.4일, 병동 군검출 환자 6명과 대조군의 중환자실 평균 체류 기간이 각각 22.1±20.7일과 10.3±4.2일로 대조군보다 유의하게 연장된 체류기간을 보였다(p<0.05) (Table 3, 4).
총 입원 기간 또한 VRE군에서는 평균 62.2±48.6 일, 대조군에서는 25.7±9.5일로 VRE군에서 연장되어 있었으며 MRSA군에서도 평균 64.9±48.6일로 대조군 37.3±26.9일보다 연장되어 있었다(p<0.05) (Table 5). 인공호흡기의 사용 일수를 살펴보면 VRE 중환자실 검출 환자의 경우 평균 10.3±9.3일로 대조 군의 4.1±2.5일보다 연장되어 있었으며 병동 검출의 경우도 평균 6.3±5.9일로 대조군의 3.6±2.1일보다 연장되어 있었다(p<0.05). MRSA군에서는 인공호흡기 사용일수에서 중환자실 검출 환자의 경우 평균 19.6±26.9일로 대조군의 5.4±3.4일보다 연장된 결과 를 보였고, 병동 검출의 경우도 평균 8.3±7.7일로 대조군의 5.7±3.1일보다 연장되어 있었다(p<0.05) (Table 3, 4). 생존율은 수술 후 1년 생존을 기준으로 했으며 VRE군에서는 11명의 환자 중 7명(63.6%)의 환자만이 수술 후 생존한데 비해 대조군에서는 22 명의 환자 중 21명(95.5%)이 생존해 차이를 보였고 MRSA군 또한 30명의 환자 중 21명(70%)이 생존해 60명 중 56명(93.3%)이 생존한 대조군과 차이를 보였다(p<0.05) (Table 5). VRE군에서의 사망 원인은 각각 달랐는데 폐렴, 간부전, 패혈증 등이 있었고, MRSA군에서는 폐렴, 패혈증 등이 주된 원인이었으며 기타 원인으로는 위장관계 출혈, 심부전 등이 있었다.
고 찰
Vancomycin에 내성을 보이는 장내구균의 등장이 1988년에 처음 보고된 이래 VRE는 내과계 혹은 외과계 중환자실에서 드물지 않게 검출되는 중요한 병원균이 되었다. 이식 전에 종종 입원치료를 받고, 이식 전, 후에 비교적 오랜 기간을 중환자실에서 보 내야 하는 중증 간질환 환자들은 이러한 VRE 감염 위험성에 많이 노출되어 있다. 간이식 환자에서의 VRE 감염에 대한 Orloff 등의 보고에 따르면 총 234명의 수혜자 중 42명에서 VRE 검출수는 126건에 달하고, 이식 후 1년 사망률은 VRE 비감염군에 비 해 월등히 높은 82% (vs 14%)를 보였다고 한다.
VRE 감염이나 집락이 확진되었던 환자의 특징은 이식 전 근접한 시간에 vancomycin의 사용(87%), 다른 병원균과의 동시감염(74%), 이식 후 취약기의 재개 복(47%), 신부전(43%) 등의 위험성이 높다는 것이었다. 또한 담도계 합병증이 VRE 비감염군에 비해 (52% vs 22%) 많이 발생하였다.
Staphylococcus aureus는 간이식 수혜자에 있어서 세균 감염의 주된 원인이며 그중에서도 MRSA 감염은 주로 이식 후 한 달 이내 발생하고 높은 사망률과 관련이 있는 것으로 알려져 있다. Bert 등은 323명의 간이식 수혜자 중 이식 후 1개월 내에 MRSA 감염이 확진된 환자는 36명이었고, 이식 전에 MRSA가 비강 내에 존재하는 것이 감염의 독립적 위험 인자라고 하였다. 그리고, 대부분의 MRSA 의 감염은 내인적 요인에 의한 것이었으며 알코올성 간경변과 간부전의 중증도 역시 감염률과 높은 상관 관계가 있다고 하였다. 본 연구의 VRE에 대한 조사에서 담도계 합병증과 이식 후 재개복이 VRE 집락과 높은 상관관계를 보이는 것을 알 수 있었다. 이는 기존의 논문에서 보고된 내용과도 일치하는 사실로서 장내에 통상적으로 존재하는 장내구균이 담도 공장 문합술이나 이식 후 재개복 등에 의하여 복강 내로 퍼지거나 담도계로 옮겨지는 것이 감염의 직접적 원인이 될 수 있다고 한다.
본 연구에서는 VRE 검출이 도뇨관, 소변, 피부 봉합 부위 등의 순서인 것에 반해 Gearhart 등의 연구에서는 혈액, 복강 내액, 담즙 등의 순서로 나타났다. 담도계 합병증의 다발 등을 생각해 볼 때 담즙이나 복강 내액에서의 VRE 검출이 좀더 설득력을 얻 을 수 있으나 서로 다른 결과에 대한 특별한 다른 원인을 찾기는 어려웠다. VRE 검체를 채취한 장소는 주로 병동과 중환자실이 많았는데, 본 연구에서는 환자의 주위환경에 대한 검체 채취는 이루어지지 않았다. Bakir 등의 연구에 따르면 VRE 배양 검사에서 양성을 나타낸 환자의 주변 물품(간호사 호출 버튼, 전화기, 화장실 문손잡이 등)에서 검체를 채취하였을 때 VRE 배양 검사가 양성을 나타낼 확률은 15%라고 하였으며, 중환자실이 더 많다고 하였다. 또한 중환자실과 이식 병동을 출입하는 의사, 간호인력, 의과대학 실습학생, 그리고 관리 보조 인력을 대상으로 100 cc의 물로 손을 씻게하여 그 물을 배양한 결과 중환자실에서 채취된 검체 중 관리 보조인력과 간호사에서 채취한 물에서 VRE가 검출되었다. 이런 사실에 비추어 볼 때 병동이나 중환자실에서 각 환자를 돌볼 때 의료인이나 병원 관리 보조 인력 등을 통해 환자간의 교차 감염이 일어나지 않도록 각별한 주의가 필요하며 이러한 관리가 일반 환자에서도 중요하지만 감염이 환자의 경과에 큰 영향을 미치는 장기 이식환자에서는 더욱 더 중요하다.
VRE군은 VRE 비집락군에 비해 1년 생존율이 낮았으며, 중환자실 체류 기간과 총 재원 일수가 연장 되어 있었는데, 이는 타 연구에서도 동일한 결과를 나타내었다. 또한 인공 호흡기의 사용 일수 비교에서 VRE군이 유의하게 긴 사용 일수를 보였다. 중환자실에서 기관내 삽관을 시행하고 인공호흡기를 사용한 환자들을 대상으로 한 연구 보고를 보면 기존에 VRE 음성이었던 환자의 16%에서 치료 도중 VRE 양성으로 전환되었다고 한다. 특히 면역억제제 사용, 백혈구 감소증, vancomycin 사용 환자에서 전 환율이 높았다. 수술 후 일정기간 기계 환기를 하고 면역억제제를 다량 사용하는 이식 환자에서는 이식 전 VRE 음성이라고 하더라도 양성으로의 전환 위험성을 항상 고려하여 환자 관리 시 각별한 주의가 요구된다.
Staphylococcus aureus는 객담에서의 검체 확진율이 높고, MRSA 비감염군에 비해 수술 후 폐렴 발생률 이 높은 것을 고려할 때 호흡기 관리에 특히 신경을 많이 써야 할 것으로 생각된다. 기존의 연구에 의하면 3일 이상 기관내 삽관을 지속하는 경우에 있어서 Staphylococcus aureus에 의한 폐렴의 발생률이 증가 한다고 한다. 따라서 수술 후 인공 호흡기를 사용하는 이식 환자에서는 감염이 발생하지 않도록 호흡기 위생 관리에 주의를 기울여야 하고, 환자 상태에 따라 인공 호흡기 사용 일수가 증가하는 경우에는 배양 검사 등을 통해 감염에 대한 진단이 늦어지지 않도록 신경을 써야 하겠다. 간이식 전 MRSA의 비강 내 존재 유무가 간이식 후 패혈증의 위험성과 사망률의 증가와 관련이 있다고 한다. 그렇지만 이식 전 비강 내에 MRSA가 존재하지 않는 것이 증명된 환자 60명을 대상으로 하여 이식 후 규칙적 간격으로 일정한 기간에 비강에서 채취한 검체를 배양한 결과 15%의 환자에서 MRSA 양성의 배양결과가 나왔고, 그와 관련된 위험 인자로는 5일 이상 도뇨관을 거치하고 있었던 경우, 수술 부위에서 출혈이 있었던 경우, 수술 전에 flouroquinolone을 사용했던 경우 등이 있었던 사실에 비추어 볼 때 수술 전 MRSA 보균 환자뿐만이 아니라 음성 환자에 대해서도 정기적인 MRSA에 대한 평가가 필요하다. 수술 전 항생제의 사용과 VRE나 MRSA 감염이 높은 상관관계를 보인다는 논문들이 다수 존재하는데, 본 조사에서는 항생제 사용 기록이 미비하고, 의무 기 록의 전산화 과정에서 누락된 것들이 있어 구체적인 통계적 자료로 제시하지 못한 것이 아쉬움으로 남는다. 또한 MRSA나 VRE 보균에 대한 수술 전 평가가 제대로 실시되지 못하여 보균자에 대한 관리 및 환자 간의 교차 감염 방지, 미보균 환자에서 보균 환자로의 전환에 대한 관리 등이 체계적으로 이루어지지 못한 점은 본원 감염관리 체계의 개선점으로 생각된다.
아직은 효과적인 약제가 없는 항생제 내성균에 대한 수술 전 및 후의 철저한 관리와 의료인을 비롯하여 병원 내 근무 인력으로 인한 환자 간의 교차 감염 등을 줄이고, 항생제 사용에 대한 체계를 엄격히 감시하여 VRE와 MRSA의 감염을 줄이는 것이 면역 력이 떨어져 있는 간이식 수혜자들에 있어서의 경과를 향상시키고, 총 재원일수 및 중환자실 체류 일수, 인공호흡기 등의 사용을 줄여서 경제적인 효용성을 높이는 데 도움이 될 것이다.
대한중환자의학회지 : 제 21 권 제 2 호 Vol. 21, No. 2, December, 2006