투여경로 |
적용 |
장점 |
단점 |
비위관 (nasogastric tube) |
․위장기능이 정상인 환자 ․식도로의 역류 위험이 없는 경우 |
․투입이 용이하고 위를 사용하므로 저장용량이 큼(bolus 주입이 가능) |
․흡인 위험이 있고 환자가 관을 의식함 |
비십이지장 또는 비공장관 (nasoduodenal or nasojejunal tube) |
․흡인 위험이 높은 환자 ․위무력증이나 식도역류가 있는 경우 |
․흡인의 위험이 적음 ․비공장관은 수술후나 외상후의 조기영양공급을 가능하게 해줌 |
․영양액의 주입속도에 따라 위장관의 부적응 초래 ․관의 위치 확인을 위한 X-ray 촬영 필요 ․환자가 관을 의식하게 됨 ․관의 위치가 변화함에 따라 흡인의 위험이 있음 |
위루술 (gastrostomy) |
․위장관 기능이 정상인 경우 ․장기 경관급식환자 ․비강으로의 관 삽입이 어려운 환자 ․개구반사가 정상이고 식도로 역류가 없는 환자 |
․위장관 수술시 병행가능 ․PEG의 경우 수술이 필요 없고 저렴함 ․관의 지름이 커서 막힐 위험이 적음 ․위를 사용하므로 저장량이 큼 ․환자가 관을 덜 의식하게 됨 |
․수술이 필요함 ․흡인의 위험 ․관 부위의 감염방지를 위한 관리 필요 ․소화액의 유출로 인한 피부의 찰창 ․관 제거 후 누공 생길 수 있음 |
공장루술 (jejunostomy) |
․장기 경관급식 환자 ․흡인 위험이 높은 환자 ․식도 역류환자 ․상부 위장관으로의 관삽입이 어려운 환자 ․위무력증 환자 |
․위장관 수술시 병행가능 ․PEJ의 경우 수술이 필요 없어 저렴함 ․수술후나 외상후의 조기 영양 공급을 가능하게 해줌 ․환자가 관을 덜 의식하게 됨 |
․목표수준의 주입속도로 투여시 위장관의 불내성이 나타날 수 있음 ․관 부위의 감염방지 위한 관리 필요 ․소화액의 유출로 인한 피부의 찰창 ․관 제거 이후의 누공 우려 (수술이 필요할 수도 있음) ․관의 지름이 작아 관이 막힐 우려가 있음 |
(4)경관영양액 주입 방법에 따른 적용대상과 장단점
구분 |
Bolus feeding |
Intermittent feeding |
Continuous feeding |
Cyclic feeding |
적용 대상 |
․일반환자, 재택환자 ․재활환자에서 위장으로 주입하는 경우 |
․위장으로의 주입 (gastric feeding) ․경관급식 처음 시작시 |
․중환자 ․small bowel feedings ․장기 금식 후 경관급식을 처음 시작할 때 ․intermittent or bolus feeding에 부적응을 보이는 경우 |
․일반환자, 재택환자 ․재활환자가 관급식에서 경구섭취로 전환하는 과도기에 사용 |
공급 형태 |
syringe 이용하여 짧은 시간에 주입 |
pump나 gravity drip을 이용하여 일정간격으로 주입(1일 4~6회 실시) |
pump나 gravity drip 을 이용하여 일정속도로 연속 주입 |
pump나 gravity drip을 이용하여 일정시간 내 주입 |
주입양 |
첫째날 100cc×6회 둘째날 200cc×6회 셋째날 300cc×6회 등으로 환자의 적응도에 따라서 점진적으로 횟수와 양을 늘여 목표량까지 이행하고 부적 응시 처음부터 다시 시작합니다. |
Bolus feeding과 동일 |
첫째날은 시간당 20~ 40cc로 시작 후 12~24시간마다 20~40cc씩 증가시켜 목표량까지 이행하고 부적응시 처음부터 다시 시작합니다. |
|
투여 간격 |
2~4시간 |
2~4시간 |
없음 |
|
투여 속도 |
20~30cc/분 |
5~10cc/분 |
0.5~2cc/분 |
5~10cc/분 |
투여 시간 |
5~10분/회 |
30~40분/회 |
16~24시간 연속 |
|
장점 |
․주입이 간편하며 시간이 짧게 걸림 ․저비용 |
․Bolus feeding에 비해 합병증 발생 적음 ․feeding 시간 전후에 자유로운 활동 가능 |
․부작용이 적다. ․gastric residual이 적고 폐흡인의 위험이 적다. |
․경구 식사로 전환기에 이용 ․자유로움 |
단점 |
․부작용 위험 매우 큼. ․GI 부작용 가능 ․postpyloric TF에는 부적당 |
․부작용의 위험 높음 (nausea, diarrhea, aspiration, distension, cramps) ․postpyloric TF에는 부적당 |
․ambulation제한 ․장비사용으로 인한 고비용 |
․야간에 단시간 동안 많은 양을 주입해야 하므로, 소화관의 부적응을 초래할 가능성 있음 |
(5)경장영양 합병증 원인 및 예방책
합병증 |
원 인 |
예 방 책 |
복부 팽만 및 복통 |
․차가운 용액 주입 |
․용액을 실온이나 따뜻하게 데워서 주입 |
․syringe로 빨리 주입 |
․지속적 주입으로 서서히 시작하고 점진적으로 증가 | |
․영양소의 흡수불량
|
․가수분해된 영양소로 제조된 용액 사용(국산은 없음) | |
변비 |
․탈수 |
․수분상태 평가 후 필요량 보충 |
․대변매복(fecal impaction) |
․직장 검사 후 대변제거 | |
․위장폐색 |
․감압(decompression)과 수술이 필요할 수 있음 | |
․섬유소 섭취부족 |
․섬유소 함유 용액 사용 | |
․활동량 부족 |
․가능하면 보행을 증가 | |
위배출 지연 |
․당뇨성 위마비 |
․지속적인 투여를 할 때는 급식 시작하기 전과 매 4시간마다 잔여물 점검 : 만약 100ml 이상이면 1시간 동안 중단 후 다시 점검 → 아직도 100ml 이상이면 의사에게 연락 |
․Vagotomy 수술 |
․관을 Treiz 인대 아래쪽에 위치하도록 함 | |
․위절제수술 |
․지속적 주입을 실시하고 가능하면 보행을 시도 ․이전의 주입속도로 줄인 후 서서히 다시 증가시킴 | |
․약물 (opiate, anticholinergics) |
․위장 상부의 운동을 촉진시키는 약물 고려(metoclopramide) | |
흡인 폐염 |
․관이 이탈하거나 식도부위로 이동
|
․관급식 시작전과 지속적 주입시기는 4-8시간마다 관의 위치 확인 ․이탈된 관을 제거하고 다시 삽입 |
․식도가 구경이 큰 관에 의해 막힘 |
․작은 구경(<10F)의 관을 사용하여 하부식도괄약근의 기능저하를 방지 | |
․위식도의 역류, 구역반사 감소, 위 내용물의 역류 |
․가능한 한 십이지장이나 공장으로 주입 ․4~8시간마다 위잔여물 점검 |
합병증 |
원 인 |
예 방 책 |
설사 |
․빠른 주입속도 |
․지속적으로 주입 ․시간당 200ml 이상이 주입되지 않도록 ․이전의 주입속도로 환원한 후 다시 점진적으로 증가 |
․지방흡수불량 |
․저지방용액 사용 | |
․신속한 위배출 |
․위배출 지연을 위해 섬유소 함유용액 사용 | |
․용액의 온도가 너무 차다 |
․실온 혹은 따뜻하게 데워서 공급 | |
․항생제 사용으로 박테리아 과다 생성 |
․Cl. difficile에 대한 대변검사 | |
․Mg함유 제산제 |
․약사와 상의 | |
․Sorbitol 함유약물(elixirs) |
․약물 중 sorbitol 함량을 확인 | |
․인 보충제 |
․약사와 상의 | |
․저알부민혈증 |
․가능한 한 등장성 용액을 사용하고 천천히(20~25ml/hr) 시작하여 점진적으로 8~24시간 간격으로 10~25ml/hr씩 증가 | |
․위장장애 ․단장증후군 ․췌장염 |
․필요시 췌장효소 보충 ․polymeric formula에 적응하지 못하면 elemental formula사용을 고려 | |
위잔여물증가 |
․위 배출 지연 |
․투여 전에 위잔여물 점검 ․지속적인 투여시는 4시간마다 점검 ․잔여물 점검 불가능 시에는 복위측정 : baseline보다 8-10cm증가하면 급식중단 ․약물사용(metoclopramide)고려 ․지속적 주입으로 바꿈 ․가능하면 보행을 시도 |
․급식동안 및 그 후 30분간 머리부분을 올리지 않은 시 |
․급식동안과 식후 30분간 머리부분을 30°정도 올림 | |
구토 및 메스꺼움 |
․위 정체 |
․머리부분을 30°이상 올리고 약물(metoclopramide)사용 고려 ․관급액을 처음에 소량으로 시작하여 점진적으로 증가 |
․너무 빠른 주입속도 |
․duodenal 혹은 jejunal feeding을 고려 ․지속적 주입으로 소량에서 시작해서 점진적으로 증가 | |
․관급용액의 냄새 |
․용액에 향료(flavoring)사용을 고려 (그러나 삼투압을 증가시킬 수 있음) |
III. 정맥영양(TPN,PPN)
*정맥영양- 카테터를 통해서 직접 정맥에 영양소를 공급하는 것.
(1)중심정맥영양(TPN);상대정맥, 쇄골하정맥
①고농도의 용액공급
②장기간 환자의 영양소 요구량을 용이하게 충족
③대사적,물리적 합병증과 감영발생의 위험이 높음
ex)고혈당, 산염기 불균형, 간기 능 이상..
④카테터 삽입시 수술 필요
⑤카테터의 감염
⑥조제후 24시간 내에 사용
⑦중환자인 경우 특별한 관리 필요
。적용환자- 대수술, 소화관으로 영양소 흡수가 불량한, 화학 및 방사선요 법, 췌장, 소화관기능이 저하된 영양 불량 환자.
。금지환자- 수술직후 또는직전의 스트레스에처한,외상,치료효과가 입증되 지 않았거나 의심가는 질병상태에 있는,소화관기능이 양호 한,TPN사용이 5일 이하 예상되는,환자 또는 보호자가 원하지 않는,TPN 시행이 다른치료효과에 영향을 주는 경우
(2)말초정맥영양(PPN);말초정맥 혈관, 중심정맥 혈관
①손이나 팔 앞쪽
②고농도의 정맥용액에 의해서 통증이 유발(정맥염)
③10~14일 정도의 단기간 사용
(3)정맥영양 용액의 구성분
①아미노산
②당질(dextrose monohydrate로 공급)
③지방
。성분- 대두유나 홍화유로된 장쇄중성지방과 난황인지질 및 글리세롤 로 구성.
。주입 및 투여- <2-in-1 solution> :dextrose와 아미노산의 혼합액과 지방,유화액을 Y형 형식으로 따로 공급.
- <3-in-1 solution> :dextrose,아미노산,지방을 한꺼번에 혼합하여 정액으로 공급.
*주의: 고지혈증환자, 우유 알레르기
④전해질, 비타민, 미량원소
。비타민- 비타민 K 는 정맥용액에 포함되지 않으며 필요시 주 1회씩 근육이나 피하주사로 공급.
。전해질- 칼슘(아미노산 제품내에 포함되지 않으므로 주의!!),마그네슘, 인,나트륨, 칼륨,아세테이트,염소...
。미량원소- 크롬,구리,망간,아연...철불은 정맥으로 주입할 때 과민방응 을 나타낼 수 있으므로 일반적으로 정맥용액에 첨가되지 않고 근육주사로 제공.
。수분- 하루 공급양은 대체로 1.5~3ℓ 정도
*중심정맥을 이용한 TPN*
(Total pareteral nutrition)
1. 공급 route 확보
수액을 과량으로 주지 않으면서도 충분한 에너지를 주기 위해서는 비단백질성 에너지원들은 농축해서 주어야 한다. 35% dextrose 농도가 되면 수액 삼투압이 대략 1,800mOsm/kg water가 되는데 이 농도는 정맥 혈관 내벽에 상당한 자극을 일으킨다. 그러므로 이와 같은 수액은 빠른 혈류로 빨리 희석될 수 있는 중심정맥으로 주사하지 않으면 안된다.
이를 위해서 카테터 끝을 쇄골하 정맥이나 내경 정맥을 통해서 상대 정맥이나 우심방에 삽입시키거나 말초에서 중심으로 삽입시키는 선 (peripherally inserted central line, PIC line)을 이용해서 하대 정맥으로 카테터를 삽입시킨다.
2. 수액과 영양소 종류
1) 표준 TPN(Standard TPN)
중심 정맥을 통한 영양 공급은 수액의 량을 과량 주지 않고 충분한 칼로리를 줄 수 있게 하기 위해서는 nonprotein calories(dextrose, lipid)를 농축시켜야 한다. 칼로리 요구량을 만족 시킬 수 있게 하기 위해서 중심 정맥 영양 공급에 고농도의 dextrose를 줄 수 있으며, 필수 아미노산 결핍을 방지하기 위해서 지방 유제를 정맥으로 하루의 필요한 열량원으로 사용하든지, 혹은 주 2회로 사용할 수도 있다.
2) 신장 TPN(Nephramine TPN)
필수 아미노산으로만 되어 있는 이 특수 수액은 신부전증 환자에게 유용한 것이다.
Nephramine은 이들 환자에게 nitrogen ratio가 215 : 1인 비단백 열량을 공급해 주게 된다. 주입을 시작할 때는 20~30 cc/hr의 양을 투여하다가 24시간마다 10cc/hr씩 증가시킬 수 있으며 최고 60~100cc/hr 속도로 투여한다.
3) 비단백 열량원(Nonprotein Calorie Sources)
A. Dextrose Anhydrates
TPN에 있어서 대부분의 경우에 비단백 열량원의 대부분이 dextrose(D- glucose)이며 정맥으로 주사하는 anhydrous form으로 구성되어 있다. Enteral glucose나 다른 탄수화물이 gm당 4 kcal가 나는 반면에 anhydrous form의 정맥용 dextrose는 3.85 kcal/g의 열량이 있다.
B. 지방 유제(Lipid Emulsion)
지방 유제의 제품은 두 가지가 있는데, 잇꽃 기름(safflower oil)의 지방을 원료로 한 liposyn과 간장콩 기름(soybean oil)의 지방이 원료인 Intralipid이다. 두 종류 모두가 1.1 cal/cc를 가지며 필수 지방산 결핍증 발생을 방지하는데 필요한 필수 지방산인 linoleic acid를 함유하고 있다. Intralipid는 18:3 linoleic acid의 필수 지방산을 함유하고 있으며 Liposyn에서는 필수 지방산이 소량 발견된다. 지방유제는 20% 수액으로 사용될 수 있고 이때는 2.0 cal/cc를 낼 수 있다.
Lipid emulsion은 dextrose나 amino acid와 같이 3 - in - 1로 혼합해서 사용할 수 있으며 Total Nutrient Admixtures(TNA)에 섞을 수 있다.
4) 단백질원(Protein Source)
단백질원으로 synthetic crystalline amino acids가 안전하고 효과적이므로 많이 사용되고 있다.
특수 질환의 상태에 사용되기 위해서 아미노산 조성이 특수하게 되어 있는 것이 있는데, 예로 hepatamine 8%는 간혼수를 치료하기 위한 branched-chain amino acid가 풍부하게 조성되어 있고, 신부전 환자에 사용하는 필수 아미노산 조성으로는 nephramine 5.4%, Aminosyn RF 5.2%, Ren Amin 6.5%, Aminess 5.2% 등이 각각 생산된다.
5) 미량 영양소(Micronutrients)
A. 비타민
스트레스를 받은 상태에서는 vitamin C 요구량이 증가하기 때문에 추가량으로 하루 500~2,000mg을 주면 좋다. maintenance vitamin에서 빠져 있는 vitamin K는 phytonadione으로 주당 10mg을 일반적으로 준다. 이 양을 감량하던지 투여하지 않아야 하는 경우에는 환자가 만일 thrombotic tendency가 있던지, 항응고제를 사용하고 있는 경우이다.
Parenteral Multivitamin Composition |
vitamin A 3,300IU thiamin(vitamin B1) 3.0mg riboflavin 3.6mg niacin 40mg pyridoxine(vitamin B) 4.0mg pantochenic acid 15mg vitamin B 5μg vitamin C 100mg vitamin D 200IU vitamin E 10IU folic acid 400μg biotin 60μg |
B. 무기질(Minerals)
매일 유지량은 아래와 같다.
Phosphate Sodium Potassium Calcium Magesium |
20~40mmol/day > 60mEq/day > 60mEq/day 10~15mEq/day 8~20mEq/day |
이들 미량 원소치를 변화시킴으로 해서 환자의 mineral이나 acid - base 상태를 정확하게 변화시킬 수도 있고 chloride를 acetate로 대치함으로써 Na, K의 섭취 양에 관계없이 metabolic acidosis를 교정 가능하게 된다. 환자가 phosphorus양을 더 요구할 때 sodium이나 potassium의 두 cation의 양을 제한하여야 할 경우에는 sodium이나 potassium salt로써 줄 수 있다. Cation이나 magnesium도 phosphorus가 있는 같은 bag이나 bottle에 용해 한계를 넘지 않는 범위 내에서 섞을 수 있다. 더욱이 이 용해 한계는 사용되는 아미노산 제제(특히 pH)에 따라 다르게 되므로, 약사는 첨가되는 calcium이나 phosphorus가 처방될 때 가능한 양을 알려 주어야 한다.
C. 미량원소(Trace Elements)
대표적으로 아래와 같은 양으로 공급할 수 있다.
zinc copper chromiun magnesium |
2.5~4 mg 0.5~5 mg 10~15.0 mg 0.15~0.8 mg |
Zinc 요구량이 증가하였던지 혹은 손실이 많은 환자에게는 추가량을 주어야 하는데, 수술 후, 스트레스를 받고 있는 환자, 유출관이 장치되어 있는 환자는 하루에 5~12mg zinc를 주고, 설사나 누공을 통해서 손실되는 상부 위장관 액에 zinc를 추가한다.
Iron dextran을 철결핍과 철분 상태를 유지하기 위해서 정맥 영양 공급에 첨가할 수 있다. 그러나 TPN을 하는 환자는 대부분이 못 먹어서 철이 부족하게 되는 것은 드물기 때문에 철을 첨가하여야 하는 경우는 드물다.
철을 첨가하여야 하는 경우에는 과민 반응이 발생할 확률이 많으므로 자가 면역 상태를 잘 관찰하면서 조심하여 첨가하여야 한다. 철 5mg의 용량까지는 일반적으로 과민반응을 방지할 수 있고 조혈기관에서 잘 흡수 동화된다.
Selenium과 molybdenum의 정맥투여도 가능한데 장기간 영양 공급을 하여야 하는 환자는 장기간 home parenteral nutrition시에 첨가하기 위해서 일반적으로 비축해 둔다.
1) 시작 및 주입 방법
첫째 날에 전체량은 2L로 하고 carbohydrate(7.2∼9.6gm) × B.W.로 시작하고 TPN 시작 후 5~7일 사이에 계산된 전량을 투여하면 된다.
일정한 속도로 주입하여야 하는데 15% 이상의 차이가 있을 경우에는 저혈당이나 고혈당을 초래할 가능성이 있다.
사정상 TPN bag을 갑자기 투여 못할 경우에는 현재 주입하는 것과 같은 속도로 5% dextrose를 주입하여야 한다.
주입(Infusion)
(1) 40ml/hr 속도로 시작하고 신장과 심장을 위해 처방된 수액은 대개 30ml/hr로 시작한다.
(2) 20ml/hr/day 정도로 칼로리를 올려서 필요한 용량까지 상승시키고 이때 과혈당을 주의하여야 한다. 신장과 심장을 위해 따로 처방된 수액은 10ml/hr/day로 상승 시켜야 한다.
(3) lipid emulsion의 투여 이외에는 다른 용도로 카테터를 사용하지 말아야 한다.
2) 중단 방법(Tapering)
TPN을 통해 투여하고 있는 필요한 영양분의 공급은 가능하면 빨리 경구적으로 전환하여야 하는데, 이 전환이 지연되는 요소로는 조기 포만감, zinc 부족으로 인한 입맛 소실과 음식물 섭취에 대한 정신적인 우울증 등에 의해서 지연된다.
음식으로 섭취하는 칼로리가 1,500~1,800kcal가 될 때까지 TPN량을 천천히 줄인다. 저혈당이 발생하는지를 주의하여야 하고 하루 1,000ml 이상, 500kcal 이상의 감소는 주의를 요한다.
TPN을 경구적 섭취로 완전히 바꾸기 전 날은 5% dextrose를 100ml/hr 속도로 그 전 날 밤 사이에 주입한다.
3)총비경구 영양시의 간호
․증가된 포도당 농도와 용액의 삼투압에 적응하기 위한 시간이 필요하므로 천천히 주입을 시작한다.
․일정표를 신중히 계획한다. 보통 주입 펌프를 통해 처음 24시간 동안은 1-2L를 느린 속도로 조절하면서 지속적으로 주입한다.
․포도당과 전해질의 대사효과를 주의깊게 관찰한다.
․점차적으로 양을 증가시킨다. 첫날 이후 하루 목표량까지 증가시킨다.
․모든 변화에 주의하고 천천히 진행시킨다.
․시간당 주입 속도를 정확히 유지하며 속도를 너무 빠르거나 느리게 하 지 않도록 한다.
․TPN 공급 중단은 점차적으로 이루어져야 하며, 하루 1L의 양을 점차 로 양을 감소시킨다.
TNA란 Total Nutrient Admixture로서 TIO(3 in 1), AIO(all in 1, TIA(3 in all), one bag system 등으로도 알려져 있는데, 3대 macronutrient인 dextrose, amino acids, fat emulsion (lipids)과 micronutrient인 electrolytes, trace elements, mulitivitamins 을 하나의 용기에 혼합하는 정맥영양요법을 일컫는다.
1) TNA의 장점
TNA를 처음으로 시행, 보고한 Solaasol 등이 지적한 장점들은 1) 주사선의 조작횟수를 줄여서 감염 등의 위험을 피할 수 있으며, 2) 주사주기(infusion period)를 diurnal 혹은 norturnal로 하여 주사시간을 매일 8~12시간 이내로 감소할 수 있는 점과, 3) 혼합액을 4℃에서 최장 6개월까지 보관할 수 있어 각 환자에게 고유처방된 내용으로 제조된 주사액을 집에서 냉장 보관할 수 있어 Home TPN을 보다 더 용이하게 할 수 있는 점이라고 하였다. TNA가 시행되면서 알려진 그 외의 장점은 다양하며 TPN과 큰 차이점을 대별하여 보면 mixed substrate system으로 투여되며, 경제적 및 시간적 절감이 TNA의 가장 큰 장점으로 사료된다.
A. Hyperglycemia의 방지
환자에게 필요한 열량의 약 1/3을 지방수액으로 대체할 수 있게 됨으로써 고령 혹은 당뇨병 환자에게 필요한 열량을 충분히 공급할 수 있게 되면서 고혈당증의 발생을 최소화할 수 있게 되었으며, 포도당을 과다투여하여 발생할 수 있는 간기능 이상 등의 대사성 합병증을 감소시킬 수 있는 장점이 있다.
B. 면역기능 저하 방지
고혈당증에 의해 이차적으로 발생하는 neutrophil의 adhesion, chemotaxis와 phagocytosis의 기능 저하를 방지할 수 있어 humoral immunity를 유지할 수 있게 되며 특히 TPN시 문제가 되는 Candida Albicans의 감염방지에 도움이 된다.
C. 전해질 불균형 방지 - sodium retention 방지
탄수화물의 투여량이 감소하게 되어 insulin의 필요량이 감소하게 되며 따라서 심부전증과 같은 질환이 동반된 경우 sodium retention을 줄일 수 있다.
D. 이산화탄소 발생 감소
필요한 열량의 일부를 지방으로 대치하게 되어 그에 해당하는 glucose가 산화되어 발생하는 양만큼의 이산화탄소 발생을 감소시킬 수 있어 호흡기에 의존하는 환자 혹은 만성 폐쇄성 폐질환 환자에서 유리하다.
E. 혼합과정의 간소화
영양 수액의 혼합과정과 투여과정에 필요한 여러 단계의 조작을 줄일 수 있어 비용절감에 유리하다.
F. 오염 방지
혼합과정을 간소화 할 수 있게 되어 그 과정에 수반될 수 있는 접촉에 의한 오염을 방지할 수 있다.
G. Nursing time의 감소
환자에게 투여할 때 최소한 2개 이상의 영양수액이 필요하던 것이 TNA의 경우 한가지 용기로 투여하게 되어 간호과정이 효율적으로 된다.
H. Home TPN의 간소화
병원에서 이미 혼합된 수액이므로 저장조건, 투약환경 등 TNA의 안전투약 지침에 의하여 투여하면 장기환자들이 많이 이용하는 Home TPN을 보다 쉽고 안전하게 시행할 수 있게 되었다.
I. 비용절감
주사 펌프의 간소화, 주사선의 절약, 약사와 간호사 등 관계 전문인력의 인건비 절감, 지방수액의 절감으로 인해 TPN과 비교해서 많은 비용절감 효과가 있으며 전체적으로 의료비 절감효과가 있다.
J. 신생아 TPN에 유리
연속적으로 24시간동안 투여하게 되면 지방수액에 대한 이용, 내성이 증가하게 되며, 필요한 지방수액을 희석하여 투여하게 되는 효과가 있으므로 적은 양의 지방 수액이라도 연장되게 투여할 수 있으며, 수액투여를 제한하여야 하는 경우 지방수액을 동시에 혼합하게 되어 free water의 양을 감소시킬 수 있다.
K. 영양소의 연속적 투여
TPN의 경우 투여도중 원칙적으로 다른 약제의 주사 혹은 수혈을 해서는 안되나 장기 입원환자의 경우 다른 혈관 경로가 없어 TPN 경로를 이용해 주사하게 되는 경우 영양수액의 중단으로 인한 불균형 투여가 초래될 수 있다.
2) TNA의 단점
TNA의 안정성과 장점으로 인해서 특히 Home TPN이 필요한 환자에게 권장되었으나 상태가 급변하는 중환자의 경우 대사과정의 변화로 인해 수반되는 substrate의 이용변화로 인해서 TNA의 단점들이 대두되었다. 그 단점들은 1) 지방수액이 혼합되며 지방수액 입자의 크기가 증가하기 때문에 이것들을 여과하지 않은 수액의 투여는 환자에 해가 될 수 있으며, 2) 지방수액을 TNA 상태로서 계속 투여하게 되는 경우 환자의 혈청이 lipemic하게 되어 호흡기 합병증이 발생할 수 있으며 3) 영양수액의 조성을 변화하여야 하거나 다른 약제를 첨가하여야 할 때 이미 개봉된 약제의 처분으로 인한 문제가 발생할 수 있는 점과 4) 환자에게 투여하기 전에 안정성이 검증된 양만큼의 수액만이 안전하므로 그 이외의 조성에 변화가 있게 해서는 안되는 점 등이다. 또한 TNA를 하게 되는 경우 관계된 병원 내 체계를 바꾸는데 필요한 인력의 교육 등에 적지 않은 시간과 시설의 확충, 운영상 처방건수가 일률적이지 못해 담당 전문 인력의 효율적 배치의 어려움, 영양 수액의 과다한 확보, 의사의 처치 변경과 실제로 변경된 처방이 나오기까지의 시간지연으로 인한 문제에 대한 고찰이 필요하며 이에 대한 효율적 운영이 필요하다.
TPN을 받는 환자는 체온, 맥박, 호흡, 혈압을 적어도 4시간에 1회 측정하여야 한다. urine sugar, acetone은 매 6시간마다 검사한다. Intake와 output는 8시간마다, 체중은 1일 1회 측정한다. 혈중 전해질, BUN, glucose는 안정될 때까지 매일 검사하고, 그 2~3일에 1회 검사한다. 혈청 calcium, phosphorus, magnesium, albumin, bilirubin, SGOT, alkaline phosphate는 1주 2회 검사한다.
고혈당을 방지하기 위해 매일 주는 용액을 균등히 주어야 하며 blood glucose 200 mg/100ml나 urine glucose(+++) 이상 되게 해서는 안 되며, 이때 인슐린을 주어 조정한다. 만일 지방을 주는 경우, 특히 매일 1주이상 줄 때는 환자의 피를 빼 citrated tube에 넣고 색깔이 우유같이 되면 너무 많은 지방을 주었다는 것으로 intralipid를 잠시 멈추어야 한다.
*말초 정맥을 통한 TPN*
(Peripheral T Parenteral Nurition)
표준 성인 말초정맥 영양법은 임상적으로 저하된 장관기능을 가지면서 단기간(10일 이내)의 영양공급을 필요로 하는 환자의 치료에 적응이 된다. 환자가 그들의 하루에 필요한 열량, 단백질, 그리고 다른 영양소들을 경구 또는 경장으로 전부 소비할 수 없는 경우에 보충적인 영양을 위해 사용하고, 환자가 심한 장관 기능 부전으로 인해 경구 또는 경장법을 견딜 수 없는 경우에 총 영양 공급으로써의 역할을 할 수도 있다.
1) 공급 route 확보
- 성인(10세 이상)에서의 카테터 선택과 삽입술기
말초정맥 영양 공급 용액은 말초정맥에 삽입된 18-gauge iv cannula를 통해 주입된다. 쇄골하정맥 또는 내경정맥을 통해 상대정맥 내에 위치한 16 또는 18-gauge single lumen central venous catheter 등도 사용될 수 있다. 16 또는 18-gauge triple lumen central venous catheter는 거의 사용되지 않는다. 말초정맥 영양 공급 카테터는 보통 투명한 폴리우레탄 필름 드레싱으로 소독한다.
2) 투여 방법
표준 말초정맥 영양 공급 용액은 거의 1,000kcal를 공급하는 중심 TPN 용액 1리터에 비해 약 400kcal/L를 공급한다.
말초정맥 영양 공급 치료는 열량에서 단지 제한적인 이익만 있으므로 이는 경도의 대사적 스트레스에 처한 수분 제한이 필요 없는 환자들에서 단기간(10일 이내)의 영양법으로 주로 사용되어 진다.
3) 장점과 단점
말초 정맥 TPN의 장점은:
① 혈관 계통에 쉽게 접근할 수 있다.
② 경구적이나 경장적(oral/enteral intake)으로 영양 투여가 되고 있으면서 추가로 영양 공급이 점차 좋아지고 있는 과도기의 환자에서 짧은 시기의 영양 보충이 필요한 경우에 도움이 된다.
말초 정맥 TPN의 단점은:
① 환자의 영양을 증가시킬 필요가 있을 때 빠른 속도로 주입하더라도 필요한 단백질을 충당시키지 못한다.
②정맥용 지방유제를 칼로리 원으로 주지 않고는 비단백 열량(non-protein calories)이 불충분하다.
③ 말초 정맥 주사 부위는 쓸 수 있는 시간이 약 72시간으로 짧다. 따라서 주사 부위를 자주 바꾸게 되면 정맥에 손상을 일으킬 수 있다.
4) 합병증
① 기술적인 합병증
18-gauge iv cannula 삽입은 경미한 기술적인 합병증만을 일으킨다. 지속적인 말초정맥 영양 공급 치료에서 가장 흔히 접하게 되는 문제는 정맥 경로의 유지이다. 정맥염 발생이 흔하므로, 주입 카테터는 자주 제거하고 새로운 장소에 재삽입하여야 한다. 대부분의 환자들이 제한된 정맥 경로를 가지므로 장기간(10일 이상)의 PPN 치료는 거의 불가능하다. 많은 영양학자들이 말초정맥 영양 공급 용액에 지방, 헤파린 또는 스테로이드 등을 첨가하려는 시도에도 불구하고 말초정맥 영양 공급-유발성 정맥염의 빈도는 비슷하다. 말초정맥 영양은 중심정맥 주입 카테터를 통해서도 투여 될 수 있다. 말초정맥 영양 공급 투여를 위한 중심정맥 카테터 사용과 관련된 기술적인 합병증은 TPN에서와 동일하다.
② 감염성 합병증
표준 말초정맥 영양 공급 치료와 관련된 가장 흔한 감염성 합병증은 국소 카테터 부위의 감염과 패혈성 정맥염이다. 다행히도, 말초 카테터 유발성 전신성 감염은 매우 드물다.
말초정맥 영양 공급 투여를 위한 중심정맥 카테터 사용과 관련된 감염성 합병증은 근본적으로 TPN에서와 동일하다.