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노인장기요양보험법
목차 서론
1. 추진경과 2. 노인장기요양보험법의 개요 1) 노인장기요양보험법의 기본목표 2) 노인장기요양보험법 도입의 필요성 3) 노인장기요양보험법의 목적 3. 노인장기요양보험법의 주요내용 1) 장기요양보험 대상자 2) 관리운영 주체 3) 급여방식 및 종류 4) 등급판정체계 5) 보험 급여내용 6) 재원 조달 7) 장기요양기관의 지정절차 8) 서비스 이용체계 4. 기존 노인복지서비스와의 차이점 5. 노인장기요양보험법의 문제점 6. 문제점에 대한 제안 7. 결론 참고 문헌 서론 노무현 정부는 2002년 대선 당시 노인요양보장제도 도입을 공약으로 내건 바 있다. 이후 「노인보건복지종합대책 실행계획」(2002.10)과 「참여복지 5개년 계획」(2004. 1)에서 노인요양보장제도 도입 계획이 발표되는 등 노인 부양을 위한 확대된 정책이 필요하다는 것은 정부 입장에서도 강조되어 왔다. 그러나 이런 논의는 사회보험 형식으로 「노인수발보험법」을 입법 추진하는 것으로 일단락되더니 ‘07. 4. 2 「노인장기요양보험법」으로 명칭을 바꿔 국회 본회의를 사실상 만장일치로 통과하였고, 4. 13일 정부로 이송되어 4. 17 국무회의 의결을 거쳐 4. 27일 공포됨으로써 ’08. 7. 1부터 노인장기요양보험제도가 본격적으로 시행될 예정이다. 오늘날 출산율이 급격히 저하되고 고령화가 진전되면서 안정적 노후, 노인복지가 강조되고 있는 현실에서 가족 구성원이 맡아왔던 노인과 장애인 등 장기요양보호 대상자들을 보살피는 일은 사회적으로 공동의 책임을 통해 해결되어야 한다. 그러나 고령화 사회에 대비해 노인복지를 사회적으로 보장하자는 애초의 취지가 의심스러운 법이라는 여론이 팽배한 것을 보면 정부의 주장과는 달리 아직까지 사회적 합의에 도달하지 못하였음을 보여주는 증거라 하겠다. 금번 공포된 법의 내용대로라면 노인장기요양보험제도는 모든 개인에게 과도한 보험금을 부과하고, 요양서비스를 받는 개인의 가족에게 그 책임이 전가될 우려가 높다. 보험금의 높은 본인부담률은 결국 정부와 지자체 주도의 서비스에 대한 접근성을 떨어뜨려 더욱 질 높은 서비스를 원하는 소비자의 민간복지서비스로의 이탈로 이어지거나 가족 구성원에게 책임이 떠넘겨질 것이다. 또한 복지서비스를 운영하는 주체는 민간업체로 설정되어 있어서 복지서비스를 수행하는 노동자의 희생을 전제로 사업이 추진될 우려가 높다. 또한 서비스의 주된 내용이 목욕, 간병 등의 신체활동지원과 가사지원 분야에 한정되어 있어, 노인요양의 문제를 가사간병 지원 정도로 축소시키고 있다. 적용 대상을 65세 이상 노인인구와 65세 미만 노인성 질병을 가진 자로 분류하고 있음에도 의료지원에 대한 뚜렷한 대책이 없다는 점, 서비스의 전달체계와 책임이 불분명하다는 점은 치명적 공백이다. 또 하나 심각한 문제는 일본의 개호보험의 사례처럼 서비스 제공이 파견업으로 설정되어 해당노동자가 저임금과 열악한 노동조건에 처할 가능성이 상당히 높다는 점이다. 현재 간병인 노동자나 사회복지시설 노동자의 열악한 노동조건을 고려해보았을 때, 난립한 민간시설을 매개로 서비스 제공노동자의 지위가 파견노동자로 제도화될 수 있다. 이런 일자리의 상당수는 여성으로 채워질 것이며 이들은 서비스 제공에 있어 대상자와 직접 대면하는 긴장과 과도한 서비스 부담을 안고 있는 한편, 교육이나 서비스 질 확보를 위한 방안이 없어 서비스를 이용하는 이, 제공하는 이 모두에게 제대로 된 권리가 보장되지 못할 가능성이 높다. 또한 현재 간병인 노동자가 과도한 의료 책임을 지고 있듯, 요양서비스 제공 노동자에게 전가될 위험이 높은 과도한 의료 책임이 해결되기 위해서는 의료서비스 제공을 위한 인력 충원이 반드시 전제되어야 한다. 1. 추진경과 ○ ’01. 8. 15. 대통령 경축사에서『노인요양보험제도 도입』 제시 ○ ’02. 7. 『노인보건복지종합대책』에 ‘공적노인요양보호체계 구축, 시행’ 제시 ○ ’03. 2. 인수위 보고, 요양보호노인을 위한 공적제도 도입 추진 ※ 대통령 공약 : 노인요양보험제도 시범실시 후 공적노인요양보장제도 도입 .○ ’03. 4. 4. 대통령 업무보고, 공적노인요양보장제도 도입 추진보고 ○ ’03. 3. 17. 『공적노인요양보장추진기획단』 구성?운영(’04. 2월까지) ○ ’04. 1. 20.「참여복지5개년계획」, ’07년 ‘공적노인요양보장체계 구축’ 보고 ○ ’04. 3. 22. 공적노인요양보장제도 『실행위원회』 및『실무기획단』구성?운영 ○ ’04. 5. 31. 평가판정 및 급여수가체계 개발 연구용역 추진(2차년도) ○ ’04. 8.11～9.8. 제도시안 공청회 3회 개최(서울, 부산, 광주) ○ ’04. 11 ～ 12. 노인요양보장제도 도입에 대한 대국민 여론조사 실시 ○ ’05. 7. 1. 제1차 시범사업 실시 ○ ’06. 2. 7. 정부의 「노인수발보험법」제정안이 국무회의를 통과 ○ ’06. 4. 1. 제2차 시범사업 실시 ○ ’07. 4. 2 「노인장기요양보험법」 국회 본회의 통과 ○ ’07. 4. 13일 정부로 이송, 4. 17 국무회의 의결 ○ ’07. 4. 27일 공포됨 ○ ’07. 5. 제3차 시범사업 실시 ○ 시행령 및 시행규칙 제정: 2단계로 나누어 공포, 시행(1단계: ‘07.10.1 시행, 2단계: ’08.7.1 시행) ○ 장기요양위원회에서 수가 및 보험료율 결정: ‘07.10~11월 중 ○ 장기요양인정신청 접수 및 판정조사: ‘08.3.2부터 전국적 실시 ○ 보험료 고지 및 급여의 개시: ‘08.7.1
2. 노인장기요양보험법의 개요(제1장) 1) 노인장기요양보험법의 기본목표 ○ 요양보호가 필요한 모든 노인을 포괄할 수 있는 「보편적인 체계」 ○ 서비스의 권리성?선택성이 보장되는 「이용자 중심」의 서비스체계 ○ 국가, 가족, 지역사회, 기업 등 「다양한 주체의 참여」시스템 ○ 「사회적 연대」에 의한 요양보호비용의 확보체계 ○ 가정 및「재가복지 우선」, 예방 및 재활에 중점을 둔 체계 ○ 욕구에 맞는 서비스 제공, 보건의료 및 복지서비스의 효율적인 제공을 위한 「케어매니지먼트」(care management) 체계 2) 노인장기요양보험법 도입의 필요성 고령화 진전에 따라 치매, 중풍 등 요양보호 필요노인이 급격히 증가하고 있으며 핵가족화, 여성의 사회참가 증가, 보호기간의 장기화(평균 2년) 등으로 가정에 의한 요양보호는 한계에 도달하였다. 또한 중산?서민층 노인이 이용할 수 있는 시설이 절대적으로 부족하고, 유료시설 이용 시 비용부담이 과중(유료요양시설?요양병원 월 100～250만원)되고 있으며 노인인구의 증가에 비해 요양병원수가 부족한 현실은 노인의료비의 급격한 증가를 가져왔다. 현행과 같은 복지와 의료의 분립체제하에서는 노인의 보건?의료?요양?복지 등 복합적인 욕구에 효과적으로 대응하기 어려운 실정이다. 따라서 고령화 사회 초기에 공적노인요양보장체계를 확립하여 국민의 노후 불안 해소 및 노인 가정의 부담을 경감하기 위한 노력이 필요하다. 3) 노인장기요양보험법의 목적 ○ 그 간 가족의 영역에 맡겨져 왔던 치매, 중풍 등 노인에 대한 장기간에 걸친 간병, 장기요양 문제를 사회연대 원리에 따라 국가와 사회가 분담 ○ 노인장기요양보험제도는 노인뿐만 아니라 장기요양을 직접 담당하던 중장년층과 자녀 등 모든 세대에게 혜택을 주는 제도 ○ 노인들은 더 이상 자식들에게 부담을 주지 않고 계획적이고 전문적 장기요양서비스를 받을 수 있어 보다 품위 있게 노후를 보낼 수 있음 ○ 장기요양을 직접 담당하던 중장년층은 정신적, 육체적, 경제적 부담에서 벗어나 경제, 사회활동에 전념할 수 있음 ○ 자녀들도 장기요양부담이 해소된 가정에서 더 나은 교육과 보살핌을 받을 수 있을 것임
3. 노인장기요양보험법의 주요내용
-노인장기요양보험법 : 제정 ‘07. 4.27. 법률 제8403호 총 12장70조 부칙 3조 -노인장기요양보험법 시행령; 제정 ‘07. 9.27. 대통령령 제20287호 총24조 부칙1조 -노인장기요양보험법 시행규칙; 제정 ’07.10.17. 보건복지부령 제418호 총22조 부칙2조
1) 장기요양보험 대상자(제2조) 65세 이상 노인 또는 65세 미만 노인성질환자로서 거동이 현저히 불편하여 장기요양이 필요한 자
2) 관리운영 주체(제7조) * 국민건강보험공단 : 자격관리, 보험료 부과 및 징수, 급여비용 심사지급에 관한 업무
3) 급여방식 및 종류(제23조) 급여방식은 현물을 원칙으로 하고 보완적으로 현금급여를 실시하게 된다. 현물은 재가급여 및 시설급여로 이루어지며 현금은 보완적으로 가족요양비, 요양병원 간병비 등으로 지급된다. 4) 등급판정체계(제15조) - 등급판정위원회는 6월 이상의 기간 동안 일상생활을 혼자서 수행하기 어렵다고 인정되는 경우 장기요양을 받을 자(수급자)로 결정하고 심신상태 및 요양이 필요한 정도에 따라 등급을 판정 ○ 1차 판정 : 방문조사원이 방문조사를 통해 파악한 요양욕구 5영역 52개 항목에 대한 조사결과를 수형분석도에 적용하여 산출한 점수를 기준으로 2차 판정을 위한 장기요양인정 여부 및 장기요양등급 제시 ○ 2차 판정 : 등급판정위원회에서 1차 판정결과와 특기사항 및 의사소견서, 기타 심의참고자료 등을 종합적으로 검토?확인하여 장기요양인정 여부 및 장기요양등급을 최종 결정
※ 장기요양 인정자는 ‘08년 16만 명, ’15년 20만 명이 될 전망
5) 보험 급여내용(제4장 23조~제26조)
(1) 재가급여(제23조) 가정에서 요양보호사와 간호사 등으로부터 식사도움, 화장실 도움, 세면, 목욕, 말 벗, 외출동행, 간호서비스 등을 받으며, 집안 청소 등 일상 가사지원서비스도 받을 수 있다. 또한 하루 중 일정시간 동안 주?야간보호시설을 이용하여 기본적인 요양서비스 외에도 신체 또는 정신 기능 유지 및 기능 향상 프로그램 등에 참여할 수 있고, 가족 등이 불가피하게 일정기간 동안 집을 비워야 할 때 노인을 단기보호시설에 입소시켜 필요한 요양서비스를 받을 수 있다. ○ 방문요양 : 수급자의 가정 등을 방문하여 신체활동 및 가사활동 등을 지원하는 장기 요양급여 ○ 방문목욕 : 장기요양요원이 목욕설비를 갖춘 장비를 이용하여 수급자의 가정 등을 방 문하여 목욕을 제공하는 장기요양급여 - 장기요양기관 : 이동목욕차량을 갖춘 사회복지시설, 법인, 단체 등 ○ 방문간호 : 장기요양요원인 간호사 등이 의사, 한의사 또는 치과의사의 지시서(“방문 간호지시서”라 약칭함)에 따라 수급자의 가정 등을 방문하여 간호, 진료의 보조, 요양에 관한 상담 또는 구강위생 등을 제공하는 장기요양급여 ? 기본간호 서비스 : 신체상태 평가 파악(사정), 혈압?활력증후 측정, 체위변경, 개인위생 관리, 온?냉찜질 등 ? 요양간호 서비스 : 알콜 마사지, 상처치료 및 감염관리, 배뇨관리, 배변관리, 욕창 예방 관리, 통증관리, 마비환자 관리 등 - 장기요양기관 : 의료기관, 보건기관, 간호협회(지회포함) 중에서 방문간호기관으로 지정된 기관(시설) ○ 주?야간보호 : 수급자를 하루 중 일정한 시간동안 장기요양기관에 보호하여 신체활동 지원 및 심신기능의 유지?향상을 위한 교육?훈련 등을 제공하는 장기요 양급여 ? 식사, 목욕 등 신체활동 지원, 일상동작훈련 등 기능회복서비스, 취미?오락?운동 등 여가생활 서비스, 노인 가족에 대한 교육?상담 등 ? 이용시간은 대상자와 그 가정의 형편에 따라 신축성 있게 운영 - 장기요양기관 : 노인복지법에 의한 주?야간보호시설 ○ 단기보호 : 수급자를 보건복지부령이 정하는 범위 안에서 일정기간 동안 장기요양기 관에 보호하여 신체활동 지원 및 심신기능의 유지?향상을 위한 교육?훈련 등을 제공하는 장기요양급여 ? 심신 기능회복 서비스, 급식, 목욕서비스, 취미, 오락, 운동, 기타 일상생활에 필요한 편의 제공 등 ? 이용기간 : 45일 이내를 원칙으로 하되, 연간 3월 이내 - 장기요양기관 : 노인복지법상 단기보호시설 ○ 복지용구 제공 : 복지용구 급여 실시지역의 수급자 중 요양시설, 전문요양시설, 요 양병원 등에 입소하지 않은 재가급여 또는 가족요양비 제공대상자 에게 복지용구 제공 - 급여내용(14종) : 구입방식과 대여방식으로 실시 ? 구입 전용품목(7종) : 이동형 좌변기, 목욕의자, 보행보조기, 안전 손잡이, 미끄럼 방지용품, 휴대용 배변기, 지팡이 ? 구입 또는 대여 품목(7종) : 휠체어(수동형), 전동형 침대, 수동형 침대, 욕창방지 매트리스, 욕창방지 방석, 이동욕조, 목욕용 리프트 - 급여범위 : 복지용구 금액(급여액 + 본인부담액) 기준 90만원 - 장기요양기관 : 복지용구제공 사업소 (2) 시설급여(3종) 요양에 필요한 시설과 설비 및 전문인력을 갖추고 있는 노인요양시설에 장기간 입소하여 전문요양서비스를 받을 수 있음 - 노인복지법상의 요양시설?전문요양시설, 노인요양공동생활가정 - 급여내용 : 현행 노인복지법상의 제반 장기요양 서비스
(3) 특별현금급여(2종) 도서벽지 지역 등 요양시설이 없어 불가피하게 가족 등으로부터 요양을 받는 경우에 지원되는 현금급여 등 ① 가족요양비 - 도서?벽지 등 장기요양기관이 현저히 부족한 지역으로서 장관이 고시한 지역에 거주하는 수급자 또는 신체?정신?성격 등의 사유가 있는 수급자의 경우 - 가족 등으로부터 방문요양에 상당한 장기요양급여를 받은 때 지급하는 현금급여 - 다만, 보건기관의 농어촌 재가노인복지사업에 참여하고 있는 보건지소 및 보건진료소의 관할지역내 주소지를 가지고 있는 자에 대해서는 가족요양비 지급대상에서 제외할 것 ② 요양병원 간병비 - 수급자가 노인복지법에 의한 노인전문병원 또는 의료법에 의한 요양병원에 입원한 때 - 병원으로부터 채용 또는 지시를 받는 간병인에게 간병서비스를 유상으로 제공받을 경우, 간병에 소요되는 비용의 일부를 지급하는 현금급여 6) 재원 조달(제40조) : 노인장기요양보험에 필요한 재원은 장기요양보험료 + 국가지원 + 본인일부부담으로 구성됨 ※장기요양보험료 - 보험료 납부자는 건강보험 납부자(직장가입자, 지역가입자)와 동일 - 장기요양보험료는 건강보험료액에 장기요양보험료율을 곱하여 산정됨 - 건강보험료와 통합고지하고, 징수 후 장기요양보험료와 건강보험료는 각각의 독립회계로 관리 - 장기요양보험료율은 장기요양위원회의 심의를 거쳐 대통령령으로 정함
<연도별 장기요양보험료율 전망> (단위 : 억원, %)
※ 주 : 물가상승률 3% 반영시 ※국가지원 - 보험료예상수입액의 20% 부담(국고) - 의료급여수급권자 장기요양급여비용 부담(국가와 지자체가 각각 분담) ※본인일부부담금 - 시설급여는 20%, 재가급여는 15% 본인이 부담함 - 소득?재산이 일정금액 이하인 저소득층은 각각 1/2로 경감(시설: 10%, 재가: 7.5%) - 국민기초생활수급노인은 무료
7) 장기요양기관의 지정절차(제31조) - ① 지정신청(설치)(장기요양기관 → 시군구) ⇒ ② 관리번호(시설기호) 부여요청(시군구 → 지원센터) ⇒ ③ 기호부여?통보(지원센터→ 시군구) ⇒ ④ 지정(설치) 통보(시군구 → 장기요양기관) 8) 서비스 이용체계(시행규칙제2조)
4. 기존 노인복지서비스와의 차이점 1) 기존 노인복지서비스의 저소득층 위주 제한적/선별적 보호체계에서 소득에 관계없이 요양필요에 따라 서비스를 제공하는「보편적인 체계」로 전환하고 객관적 평가판정도구 및 요양등급판정위원회 등을 통해 수급자를 선정한다. 2) 국가가 시혜적으로 제공하는 서비스 체계에서 서비스 이용자의 권리와 선택이 보장되는「이용자 중심」의 서비스 체계로 전환하게 되었다. 3) 국가, 가족, 지역사회, 기업 등 「다양한 주체의 참여」를 유도하는 시스템을 확립하여 가족에 의한 사적 부양과 저소득층 노인 대상의 기존 노인복지서비스 전달체계에 의존하는 체계를 탈피하여 국가와 사회의 공동 책임 하에 해결해야 할 사회적 문제로 부각시킴으로써 민간부문(기업)의 참여 유인 제공과 지역사회의 자원으로 적극 활용할 수 있다. 4) 시설중심 서비스 제공체계에서 가정 및「재가복지 우선」체계로 전환하여 전체 장기요양대상자 가운데 재가서비스 대상을 점진적으로 확대(‘10년, 50%까지)하고, 가족요양지원 기능을 활성화할 계획이다. -기존 노인복지서비스와의 차이점
(노인요양보장제도 시범사업시행지침(안) 보건복지부 노인요양보장추진단 2005.6 p5)
-건강보험제도와의 비교
(서울대학교 보건대학원, 2005, 『보건정책론 세미나 자료집) <참고1> <노인장기요양보험제도 개요 및 이용 흐름도> (노인요양보장제도 보건복지부 노인요양보장추진단 2005.6 ) 5. 노인장기요양보험제도의 문제점 노인장기요양보험제도는 법안 도입 초기부터 의료계는 물론 시민단체, 사회복지계 등의 반대 의견에도 불구하고 사실상 정부가 제출한 원안을 거의 대부분 그대로 통과시켰다. 그러나 금번 정부가 공포한 ‘노인장기요양보험법’은 법안의 명칭, 의료서비스와의 연계문제, 관리운영주체, 적용대상자, 재원조달문제 등에서 아직도 사회적으로 합의가 되어 있지 못한 실정이라 앞으로 본 제도 시행 시 많은 문제점을 도출할 것으로 예상된다. 따라서 정부는 1.2.3차 시범사업의 성과를 철저히 연구?분석하여 문제점 보완에 만전을 기해야 할 것이다. 1) 제도 및 법안의 명칭 지난 2003년 3월부터 2004년 2월까지 정부는 공적노인요양보장추진기획단을 설치?운영하면서 현재의 노인장기요양보험제도의 근간인 노인요양보장제도 기본 골격을 마련하였다. 그러나 당시 1차와 2차에 걸쳐 마련된 ‘노인요양보장제도’의 경우 요양급여의 기본방향을 의료, 간호, 재활, 간병, 수발 등 노인의 의료복지 문제에 두고 있었던 데 반해, 2005년 9월 15일 처음으로 공개된 정부의 ‘노인수발보험제도’는 급여대상자와 급여내용이 재가 및 시설에서의 수발급여, 수발수당, 특례수발비 등 간병비용에 대한 지원으로만 급여범위가 한정되어 있는 것을 알 수 있다. 즉, 법안 명칭만 보더라도 제도 도입의 방향성과 기본 성격을 알 수 있는데 노인수발보험제도는 장기요양의 기본 성격인 ‘돌봄의 연속성’과 ‘의료와 복지의 통합적 지원’이 결여된 제도로 의료계는 물론 시민단체들에게서조차 반쪽짜리 제도로 변질됐다는 지적을 받고 있다. 따라서 이번에 공포된 노인장기요양보험법에 따르면 정부는 이 제도를 ‘고령, 노인성 질병 등으로 타인의 도움 없이는 일상생활을 혼자서 수행하기 어려운 국민들에게 요양급여를 제공함으로써 이들의 삶의 질을 향상시키고 그 가족의 복지증지에 기여함을 목적으로 한다’라고 되어 있는데 전문가들은 기존 건강보험체계에 일부 보험료를 추가해 간병수준의 노인요양급여를 실시하려면 굳이 수발이든 요양이든 독립된 제도를 운영할 게 아니라 기존의 국민건강보험법 하에 간병급여(수발급여)만 추가해도 충분히 가능하다고 지적하고 있다. 이에 따라 전문가들은 수발이라는 용어가 단순하게 간병을 통해 일상생활을 하는 데 따른 불편함을 줄일 수 있도록 생활상의 보조기능을 주는 것에 한정하는 의미가 큰 만큼 이보다는 ‘care’, 즉 수발뿐 아니라 기능회복을 위한 서비스 개념이 포함될 수 있도록 용어를 변경할 것을 주문하고 있다. 2) 재정설계와 재원조달 우리나라의 노인장기요양보험제도는 사회보험운영 방식을 따르도록 설계돼 있다. 그러나 사회보험 방식은 보험가입자와 급여수혜자가 같을 때만 가능한 것이라는 지적이 제기되고 있다. 즉, 일본의 경우 ‘40세 이상’이 가입대상자이자 급여수혜 대상이고(65세 이상이 제1호 피보험자, 40세∼64세가 제2호 피보험자로 분류), 전 국민이 보험가입자인 독일의 경우에도 급여를 노인성 질환에 국한하지 않고 장애를 포함, 장기수발이 필요한 모든 경우를 수급권자로 규정하고 있다. 하지만 공포된 노인장기요양보험법에 따르면 20세 이상 건강보험가입 대상자 모두가 보험가입 대상자이지만, 실제 수혜대상자는 65세 이상의 노인이거나 64세 이하의 노인성 질환자로 되어 있어 보험의 원리에도 어긋난다는 지적을 받고 있다. 이는 당장 수급혜택의 대상이 될 수 없는 젊은 세대를 강제적으로 보험에 편입시키는 것으로 요양보험료가 일종의 강제 세금과 다르지 않다는 것이다. 때문에 비용부담자와 수혜자가 분리돼 있을 경우 세대 간의 재분배 문제를 야기하게 되며, 특히 인구증가율이 점차 감소되고 있는 상황에서는 세대 간 재분배 문제가 향후 재정불안정을 초래할 수도 있다. 또한 일본의 사례에서 볼 수 있듯이 수요증가로 인한 비용급증이 예상되는데 과연 건강보험료를 기준으로 한 수발보험료만으로도 과연 충분한 재원조달이 가능한지 의문이다. 이밖에도 근본적으로 노인요양보장제도는 의료보장제도와 비교할 때 사회보장적인 차원에서 국가(사회)의 책임(연대)이 크다고 볼 수 있는데, 사회보장성이 약한 ‘면피용’ 국고부담은 재정조달 책임을 국민에게 전가시키게 될 것이며 그렇게 되면 보험료 부담은 실제 수혜와 거리가 먼 국민 개개인의 몫으로 전가되기 때문에, ‘노인부양세’와 같은 성격을 지닌 노인요양보험료에 의거한 재정설계는 많은 저항과 난관에 부딪치게 될 것이다. 그러나 정부는 모든 가입자에게 보험료를 납부하게 하면서도 요양급여의 대상자를 요양급여를 필요로 하는 자가 아닌, 연령 및 중증질환자 등으로 한정하는 것이 한편으로는 불합리하게 여겨질 수 있으나 사회보험의 경우 국가의 재정부담 등으로 인해 일반적으로 ‘수지상등의 원칙’에 위반되지 않는다고 주장하고 있다. 정부는 또 조세방식으로 운영할 경우 노인요양을 위한 장기적이고 안정적인 재정확보가 어렵고, 국가 예산 제약으로 서비스 확대가 쉽게 이뤄지지 않는다는 점을 고려, 재정을 안정적으로 확보할 수 있고 기존의 건강보험시스템을 활용해 제도를 효율적으로 운영해 나갈 수 있다는 점을 들어 보험료제도 도입이 불가피하다고 설명하고 있다. 특히 “건강보험가입자 중 수급권이 없는 사람에게도 보험료를 부과하는 것은 젊은 층이 노년층을, 건강한 층이 거동불편 층을 돕는 사회연대 원칙 차원”이라고 강조하고 있다. 3) 급여범위와 급여대상자 문제 노인장기요양보험법에 따르면 요양급여의 대상과 종류는 재가급여, 시설급여, 특별현금급여 등이며, 현물을 원칙으로 하고 보완적으로 현금지급을 인정하고 있다. 특히 의료법 상 요양병원과 노인전문병원은 ‘요양병원 간병비’라는 명목으로 사실상 ‘시설급여’에서 부분적으로 제외돼 있는 실정이다. 물론 부득이한 경우 특별요양비를 인정하겠다는 단서가 있지만 이대로라면 현재 의료복지시설 이용 노인의 30% 이상이 급여에서 제외되게 될 것으로 추산되고 있다. 그러나 기초생활수급권자를 대상으로 한 (무료)노인요양시설에서의 서비스는 노인수발보장제도가 도입되지 않는다고 해도 지금까지 지자체를 중심으로 제공되어 왔기 때문에 새롭게 도입되는 제도로 인한 혜택으로 받아들여지기는 어렵다. 특히 노인장기요양보험법은 당초의 공적노인요양보장제도와 달리 재정적인 한계 등을 이유로 65세 이상 노인과 64세 이하 노인성 질환자만이 급여를 제공받도록 한정하고 64세 이하 장애인의 권리를 박탈하고 있어 장애인들의 불만이 증폭되고 있다. 하지만 이에 대해 보건복지부는 장애인을 포함한다면 1, 2 등급만을 합쳐도 46만 명이나 되기 때문에 예산상의 문제로 장애인들을 ‘노인장기요양보험제도’의 수혜 대상에 포함시킬 수 없다는 기존의 방침을 고수하고 있다. 4) 요양인정을 위한 등급판정 문제 등급판정위원회 구성원을 보면 각 지자체 공무원을 비롯해서 사회복지사, 건강보험공단 관계자 등이 50% 이상을 차지하고 있어 사실상 등급판정위원회의 전문성을 담보하기란 상당히 무리가 있어 보인다. 중증환자일수록 정확한 의학적 판단이 요구되기 때문에 의사의 진단을 강화, 치료를 통해 재활이 가능한 환자인지 아니면 와병상태로 단순 수발만 받으면 되는 환자인지를 정확하게 구분할 필요가 있다. 그 밖에 정부가 요양인정 신청에서부터 등급판정 통보에 이르기까지의 불필요한 행정비용을 절감하기 위해 수발인정 등급의 유효기간을 2년으로 추진하였다가 여론에 밀려 1년으로 줄였다. 노인들의 질병 상태 변화에 따라 적절한 등급 판정을 받아 적절한 요양 서비스가 제공되도록 하기 위해서는 등급판정 결과의 유효기간을 6개월 정도로 줄이는 것이 현실적이라는 지적도 있다. 5) 관리운영 주체의 문제 한편 정부는 가입자 자격관리, 보험료 부과 및 징수, 급여비용 심사지급에 관한 업무 등 노인장기요양보험사업의 관리운영을 국민건강보험공단에서 담당하게 하고 있다. 그러나 이와 관련 야당은 물론 의료계, 시민단체, 학계 등은 장기요양보험사업의 관리운영을 현재의 공단에 맡길 경우 운영에 대한 책임 소재 불분명 및 도덕적 해이가 우려되고 있다며 강하게 반발하고 있는 실정이다. 특히 모든 행정서비스의 최종 책임이 기초자치단체에 부여되어 있을 뿐만 아니라 각종 복지사업이 모두 기초자치단체를 중심으로 이루어지고 있다는 데 무게를 두고 있다. 또한 지자체가 행정적 지원의 역할에 그치고 건강보험공단 업무의 보조적 역할을 수행하는 것은 우리 사회관행상으로도 적합하지 않으며 노인장기요양보헙제도가 국민들의 복지욕구에 의해 마련된 제도인 만큼 국가 또는 지자체의 책임성이 더 부각된다는 점을 간과해서는 안 될 것이라는 지적도 있다. 6) 인프라 구축, 전문 인력 양성 지금까지 다뤘던 문제점들이 노인장기요양보험제도가 사회적 합의를 이루지 못하고 있는 쟁점들이었다고 한다면 이 쟁점들 이외에도 노인장기요양보험제도가 성공적으로 정착되기 위해서는 인프라 구축 등 선결되어야 할 과제들이 몇 가지가 있다. 요양급여를 위해서는 재가서비스 및 시설서비스 등의 인프라가 구축돼 있어야 하지만 아직까지 우리나라는 시설인프라나 인력적 준비 등이 미비한 실정이다. 복지부에 따르면 2005년 말 기준으로 노인요양시설이 설치되지 않은 시군구가 53개소에 이르며, 이 중 26개 시군구는 2006년에 시설 신축을 신청했으나 나머지 27개 시군구는 내년에도 신축 계획을 세워놓지 않고 있는 것으로 알려지고 있다. 이처럼 시설 인프라조차도 구축하지 못하고 있는 상황에서 노인장기요양보험법 제정이 더 시급한 것인지는 심도 있는 논의가 필요할 것으로 보인다. 특히 노인요양서비스가 전국적으로 형평성 있게 제공되어야 한다는 점과 일정 부분 공공시설의 확충이 이뤄져야 한다는 점에서 국가와 지자체의 시설 설치 의무화나 재정부담에 대한 규정이 제도적으로 담보되어야 할 것으로 보인다. 이밖에도 현재의 장기요양보험법에서는 제도 운영에 있어 가장 중요한 역할을 하게 될 ‘케어 메니저’인 ‘요양관리요원’의 양성을 위해 적절한 연수를 통해 대체토록 하고 있지만 장기적으로 볼 때 노인요양보장의 코디네이터로서 이들 전문 인력을 양성하는 것은 향후 제도 확립에 중요한 요원이 될 수 있기 때문에 새로운 면허제도를 도입해야 한다는 지적이 높게 제기되고 있다. 6. 문제점에 대한 제안 현재의 노인장기요양보험법이 ‘노인’만을, 중증의 극소수 노인만을 대상으로 하고 있다는 점에서 동의하기 어렵다. 더욱이 64세 이하 장애인은 보험료 감면 대상자일 뿐, 장기요양서비스를 받을 권리를 박탈하는, 제도적 배제를 인정할 수 없다. 또한 2008년에는 1~3등급의 중증 대상자 16만명(전체 노인의 3.1%), 2010년이 되어도 20만명 정도로 매우 극소수의 노인만이 서비스를 받을 수 있어 보편적 사회보장 제도의 의미를 크게 훼손하고 있다. 여기서 우리나라 노인수발보험제도의 시행을 앞두고 재고할 필요가 있는 대안들을 제시하면 다음과 같다. 첫째, 인프라 구축이 우선이다. 재가급여 서비스를 우선한다는 원칙하에 재가보호 70~80%, 시설보호 20~30% 수준으로 유지한다는 것이 정부의 목표이다. 시설 및 인력 인프라 확충은 제도도입 초기 단계에서 가장 중요한 과제임에도 지역별 인프라 구축방안과 노인요양관련 인력수급 및 공급에 대한 가이드라인의 마련 등 각 인력들이 효과적으로 연계할 수 있는 방안이 제시되지 않고 있는 상황에서 “노인요양보호 인프라 10개년 계획”에 따르면 2011년까지 요양수요 충족을 목표로 시설을 확충(매년 공공시설 100개소 설치)하고 실비시설을 매년 50~70개소씩 설치할 것을 목표로 하고 있다. 그러나 현재 복지시설의 운영비는 지방자치단체가 부담하고 있기 때문에 당초의 예상보다 보급률이 떨어지고 있는 현실이다. 이처럼 시설 인프라조차도 구축하지 못하고 있는 상황에서 노인장기요양보험법 제정이 더 시급한 것인지는 심도 있는 논의가 필요할 것이다. 따라서 장기요양제도의 성패를 가름할 중요한 문제가 바로 공공시설 인프라와 공적인 서비스 전달체계의 구축에 있다고 판단하며 공공인프라 구축에 대한 책임을 구체적으로 명시하고 국가가 주도해야 할 것이다. 둘째, 장애인의 요양이 보장되어야 한다. 중증장애인이 최소한의 인간다운 삶을 살아가고 지역사회의 구성원으로서 생활의 질을 급격하게 향상시킬 수 있는 삶을 살기 위해서는 사회적 요양서비스는 기본적인 조건이다. 그러나 정부의 노인수발보험에서 64세 이하의 장애인은 보험료 감면대상일 뿐이다. 중증장애인의 경우, 혼자서는 독립적인 생활이 어려워 타인의 도움이 필요한 것은 누구나 알고 있는 상식이다. 장애인들은 사회에서 특정대상으로 혹은 특정 제도로 보호받기를 원하지는 않는다. 누구나가 이용할 수 있는 보편적인 제도를 지향한다면 한 국민으로서의 권리를 배제해서는 안 되는 것이다. 셋째, 예방성, 재활서비스의 도입이 필요하다. 일본과 비교하여 두드러지는 차이 중 하나는 재활서비스가 빠져있다는 것이다. 굳이 방문재활 물리치료의 필요성을 강조하지 않더라도 일본의 경우는 개정을 통해 재택서비스의 수급을 줄이면서도 예방성을 강조하여 근력향상, 영양개선, 구강기능 향상을 서비스의 내용으로 보완하였다. 현행법은 예방이라는 목표를 명시(제4조)하고 이를 국가의 책무로 하고는 있지만 이를 구체화하기 위한 제도는 구비하고 있지 않다. 넷째, 국고지원의 비율을 높이고 이용자부담금을 10%로 줄여야 한다. 현재의 국고지원비율은 초기 법안과 달리 후퇴함으로써 국가의 부담을 최소화하려는 의도가 보인다. 국고부담률은 국민의 장기요양보호에 대한 국가의 책임비율이라 할 수 있다. 또한 본인부담을 건강보험과 같이 20%로 한다면 저소득층은 물론 중산층의 경우라도 장기요양비를 감당하기 어렵다. 이는 사회양극화를 해소한다는 국가적 과제와 배치되며, 오히려 장기요양보험제도가 건강과 복지의 양극화를 심화시킬 우려가 있다. 따라서 정부는 국고지원비율을 높이고 선진국의 경우와 같이 본인부담율을 10%로 낮추는 것이 바람직하다. 다섯째, 요양급여의 질을 높여야 한다. 제도에 있어 중요한 것은 무엇보다도 서비스의 질이다. 그리고 그 내용의 내실을 기하기 위해서는 인력의 관리가 핵심이 될 것이다. 또한 서비스의 질을 지속적으로 관리하기 위해서는 구체적으로 어떤 기준이 준비되어 있어야 한다. 바람직한 서비스를 제공하기 위해서는 향후 민간요양시설의 참여가 불가피하다고 볼 때, 그 관리는 필수적인 것이다. 서비스의 질을 어떻게 유지할 것인가는 당면한 과제 중의 하나이며 이것을 해결하지 못하면 제도는 실패로 끝날 것이다. 여섯째, 중앙정부와 지방자치단체의 책임소재를 명시해야 한다. 지방자치단체와 중앙정부간의 역할 분담과 권한분배 등 책임소재가 명시되어야 한다. 실제로 공의무의 분담이 어떻게 이루어지고 있는지 현 법에는 포괄적으로 정하고 있어 문제가 생겼을 때 책임소재가 불분명해 질수 있다. 일본의 개호보험법에는 시정촌과 도도부현의 업무분담과 책임규정이 매우 상세하고 체계적으로 되어 있음을 알 수 있다. 일곱째, 수발인정의 유효기간을 단기화하여야 한다. 고령과 만성질환에 의해 신체적?정신적 장애를 갖고 있는 노인을 대상으로 단순 복지서비스인 수발을 강조하는 것은 문제가 있다. 노인요양등급의 유효기간을 1년으로 장기화하는 것은 행정상의 편의와 비용절감을 위한 무책임한 태도로 밖에 생각할 수 없다. 노인들의 만성질환의 악화를 방지하고 회복이 가능하도록 재활을 돕거나 남아 있는 기능을 유지해 주며 부족한 기능을 보조하기 위해서는 일본의 경우처럼 적정 판정 기간을 6개월 정도로 하는 것이 바람직하다. 7. 결론 「노인장기요양보험법」은 일본의 개호보험과 독일의 수발보험의 내용을 많은 부분 참조한 것이다. 이들 나라는 그 나라의 고유한 특수성과 전통에 따라 구체적인 내용면에서 각기 다른 노인요양보험제도를 실시하고 있다. 따라서 선진국의 경험을 참고로 할 때는 반드시 우리나라의 특수한 상황이 고려되어야 한다. 그러므로 조급한 제도의 시행보다는 우리 실정에 적합한 현실적 대안은 어떤 것인가를 신중히 찾는 것이 급선무라 할 것이다. 일본은 사회보험방식이나 민간위주의 의료공급방식에 이르기까지 우리나라와 유사한 의료보장의 환경을 가지고 있다. 우리보다 30년이나 앞서 고령화 사회에 진입했지만 일본은 지난 2000년에야 개호보험을 만들고도 지난 5년간 또 다른 시행착오를 경험하고 있다. 아무리 우리나라가 다른 선진국들에 비해 고령화 속도가 빠르게 진행되고 있어 노인요양보장제도의 도입이 절실한 실정이라고 해도 제도가 부실하게 설계되어서는 안 되는 이유가 바로 그것이다. 특히 현 정부처럼 임기 내에 제도를 시작하고자 하는 정치적 목적에서 제도의 도입을 서둘렀다가는 제2의 건강보험, 제2의 국민연금의 전철을 밟을 수 있음을 명심해야 할 것이다. 사회보험을 도입하면서 국가의 재정부담이 전제되지 않는다면 국민에게 부담을 떠넘기는 결과를 초래할 것이다. 2008년부터 실시 예정인 노인장기요양보험제도의 도입을 앞두고 현실적으로 사회보장 기여금이 늘어난다면, 국민부담률은 낮추어지고, 국민부담률을 낮추기 위해서는 결국 세금을 줄여주는 방법밖에 없기 때문이다. 그러나 이 경우 세수 감소로 재정에 부담을 주는 악순환으로 이어질 수 있어 적잖은 딜레마에 빠지게 된다. 따라서 노인장기요양보험의 비용조달방식에 관한 연구를 보다 폭넓게 진행시킬 필요가 있다. 노인장기요양제도는 제5의 사회보험으로 불리어진다. 정치적인 효과의 창출을 위한 졸속적인 제도의 시행은 엄청난 사회적 비용을 초래할 가능성이 크다. 따라서 국민적 합의의 과정을 거쳐 다소 늦더라도 제대로 기능하는 제도로 자리매김하는 것이 중요하다. 이를 위해서는 사회 전체가 연대의식을 가지고 공동으로 책임지고 맞이할 준비가 되어있는지 돌아보아야 할 것이며, 정부는 책임감을 가지고 정책을 추진하고 있는지를 되새겨보아야 할 것이다. 참고문헌 김근홍 ?수발보험 도입의 전개와 주요제도 내용에 대한 정책적 시사점? 2004 문성현 ?선진국의 장기요양보험서비스체계? 자료집 국민건강보험공단 2002 이정애 한국노년학연구, 13권 ?노인요양보장제도 시안에 대한 고찰? 2004. 1 이혜진 부산대학교 법학과 석사학위논문 ?노인수발보험법제에 관한 연구? 2005. 12 조영훈 ?신자유주의 사회개혁으로서의 일본 공적개호보험? 한국사회복지학 2005 조영훈 ?일본 공적개호보험 도입의 문제점? 경제와 사회 34권 1997 조영훈 ?일본 복지국가의 어제와 오늘? 한울아카데미 856 2006 공적노인요양보장제도 실행위원회 ?공적노인요양보장제도 실시모형 개발연구? 2005. 2 노인요양보장추진단 ?노인요양보장제도 시범사업시행지침(안)? 보건복지부 2005. 6 p5 최예륜 월간 사회운동/정책편집부장 / [기획연재] 장기요양보장제도 도입의 쟁점과 노인수 발보험법의 문제점(1) 2006. 6. 1 간호정책연-간협신보 정책토론회 자료 2005.12. 4 국민요양보장 쟁취를 위한 장애인공동대책위원회 성명서 2006. 2. 20 건강복지사회를 여는 모임- 의료와 사회포럼 ?노인요양보장제도의 쟁점 및 방향? 05.11.18 경실련-참여연대 보도자료(성명서) 2006. 2. 9 보건복지부 노인요양보장과 ?시범사업 요양서비스지원관리체계 기본운영지침?2005. 6. 3 복지뉴스 정부 노인수발보험 반대 2006. 4. 20 중앙일보 칼럼사설 ?노인수발보험이 성공하려면? 2006. 2. 14 노인수발보험 홈페이지 http://www.longtermcare.or.kr/ 보건복지부 홈페이지 http://www.mohw.go.kr/ 조영훈교수 홈페이지 http://welfarepo.hihome.com/home.htm |
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출처: 然巖之問 원문보기 글쓴이: 然巖
