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애착장애의 치료
ATTACHMENT-BASED INTERVENTION
노경선, 이소희
요 약:주 양육자와 어린자녀사이에 발생한 여러 애착의 문제들을 애착이론에 근거하여 치료한 네가지의 방법을 검토하였다.
첫째, 부모의 민감도를 증진시키는 방안.
둘째, 부모의 내적표상 및 작동모델(Parent’s Representation과 Internal Working Model)을 변화시키는 방법.
셋째, 사회적인 지지를 증진시키는 방법.
넷째, 어머니의 정신건강과 Well-being을 도와주는 방법과 Project STEEP(Steps Toward Effective and Enjoyable Parenting)를 기술하였다.
이러한 리뷰를 통하여 주 양육자의 정서적 반응에 민감성과 반응성이 애착의 발달과 치료의 중요한 요인임을 알게 되었다. 향후 애착문제의 치료시 하기 사항을 특별히 고려하여야 할 것으로 사료된다.
첫째, 참가자의 요구를 충분히 고려할 수 있는 유연성.
둘째, 참가자 주위의 중요한 사람들을 참여 시킬 것.
셋째, 각 개인의 장점을 충분히 살릴 것.
넷째, 가능한 어렸을 때 빨리 치료할 것.
다섯째, 장시간에 걸쳐 집중적으로 철저히 치료할 것.
중심 단어: 애착·치료.
서 론
자녀 양육 방식은 어린 시절 부모의 양육 방식의 영향을 받는다. 이러한 세대 간 전달(intergenerational transmission) 에는 두 가지 기전이 제시되고 있다. 하나는 정신분석이론 (psychoanalytic theory)에 뿌리를 두고 있다. 즉, Freud는 아동기의 경험 중 어떤 기억은 의식에 존재하기에 너무 아프거나 혼란스러워, 이후에 무의식중 행동으로 재생되는데, 이러한 반복(repeating)을 그만 두게 하려면, 기억을 의식 수준으로 끌어 올려 다루어 주어야하며, 이러한 과정을 훈습 (working through)이라고 불렀다. 비슷하게, 애착 이론에서는 부모-유아의 상호 작용은 일정한 양식(pattern)을 만들어내고, 관계에 대한 표상(representation)이 내재화하는데 이를 내부 작동 모델(inner working model)이라 부르고, 생 후 3세까지 형성되어 이후의 대인관계에 영향을 준다고 하였다.
두 번째는 사회학습이론(social learning theory)에서 기원하는데, 부모의 양육 행동은 자식의 본보기가 되어 다음 세대로 전달되고, 양육 방식이 변화하려면 새로운 행동이 모 델링 되어 강화되어야 한다고 하였다. 애착 이론에서는 이것을 받아들여, 부모의 양육행동에서 민감성과 반응성을 중요시하였다.
따라서 애착 이론에 근거한 애착 장애의 치료는 내부 작동 모델의 수정이나 양육 행동의 변화를 통하여 이루어진다. 저자들은 애착장애의 치료에 관한 연구들을 살펴보고, 구체 적 치료 방법을 기술하며, 향후 치료 방법에 대한 제언을 하 고자 한다.
애착 치료(Attachment Intervention)
1. 민감성(Sensitivity)을 증진하는 치료
Ainsworth 등에 의하면 민감성이란 부모가 유아의 신호를 정확하게 해석하고, 즉각적이고 적절하게 반응하는 능력이다.
1) 네덜란드 연구
van den Boom은 까다로운(irritable) 유아를 초산한 낮은 사회경제 수준의 엄마 100명을 무작위로 모아 대조군과 비교 연구하였다. 치료 내용은 유아가 6-9개월까지 집에서 유아의 신호에 엄마가 민감하게 반응하는데 초점을 두었다. 그 결과 9개월에는 치료를 받은 엄마의 민감성이 유의하게 높았고 12개월에는 안정적 애착의 유아의 비율(68%)이 대 조군(28%)에 비해 높았다. 42개월까지의 추적 연구7)에서, 치료군 엄마들이 보다 반응적이고 협조적이고 아동의 놀이 보조를 더 잘 해주었다.
짧은 치료의 결과가 이렇게 효과적인 이유는 첫째, 치료가 분명한 초점(focus)을 가지고 있었고 둘째, 대상(sample)과 프로그램 방법과 목적이 잘 맞았기 때문으로 풀이된다. 이 연구에 참가한 유아가 다루기 어려웠고 첫째 아이였기에 효율적 양육 방법을 배우고자 하는 엄마의 동기가 더욱 강했을 것이다.
두 번째 연구는 입양가족을 대상으로 시행하였다. 부모는 Caucasian이었고 유아는 Srilanka, 한국, Colombia 출신이었다. 치료군을“교재”집단과“교재와 비디오”집단으로 나 눈 후 생후 6개월과 9개월에 가정방문하여 책을 이용해 엄마와 토론을 하고 “교재와 비디오”군에는 비디오 강화 시간 을 추가하였다. 그 결과, 12개월에는 안정적 애착이“교재 와 비디오”군(90%)에서 대조군(70%)보다 높았다. 한편, 친자식(biological children)이 없는 가족의 입양아의 경우는 12개월에 치료효과가 긍정적이었으나 장기적 효과는 발견할 수 없었고, 친자식이 있는 가족의 입양아는 초기에는 그렇지 않았으나 7세경에 긍정적 효과가 나타났고, 이는 여아에 만 국한되었다. 이러한 결과는 대상 군이 작았으므로 향후 보다 큰 대상에 대한 연구가 필요할 것이다.
최근에는 중하수준이고 성인애착면접(Adult Attachment Interview)상 불안정 애착 상태인 엄마를 대상으로, 한쪽은 교재와 비디오 강화기법을 사용해 모성 민감성을 증진하고, 다른 군에는 비디오 강화기법이후 엄마의 과거 애착 경험과 그것이 양육에 끼친 영향에 대한 면담을 시행하여 비교하였 다. 아이가 7-10개월 사이에 총 4회 시행하였다. 그 결과 13개월에 치료군은 대조군에 비해 엄마의 민감성이 더 높은 것을 관찰할 수 있었으나 애착의 안정성에는 아무런 연관성 을 찾을 수 없었다.
결론적으로, 까다로운 유아를 가진 초산모와, 친자식이 없으면서 다른 나라의 다른 인종의 유아를 입양한 엄마를 대상으로 모성 민감도를 증진시킨 단기 치료는 긍정적 효과를 나타내었다. 두 군은 대상의 특성 상 양육에 관한 조언에 수용 적이었을 것으로 해석된다.
2) Anisfeld 등의 연구
이 연구에서는 엄마에게 직접적으로 민감성과 반응성을 가르치지 않고, 다만 낮은 사회경제상태의 엄마에게 부드러운 포대기(baby carriers)를 공급하였다. 그러면 아기를 요람에 뉘어둘 때보다 엄마와 아이의 신체적 접촉이 증가하여서 엄마가 유아의 신호를 쉽게 알아채고 반응할 수 있게 될 것이 라고 예상한 것이다. 그 결과 실험군의 83%가 안정적 애착 을 보인 반면 대조군의 38%가 안정적 애착을 보였다. 물론, 신체적 접촉만으로 안정적 애착을 초래할지 반박할 수도 있겠지만 포대기를 사용해 유아를 신체적으로 밀착시켜 운반 할 때 엄마의 신체적 및 정서적 가용성(availability)을 증가 시켰을 것은 분명하다.
2. 부모의 표상(Representation)을 바꾸는 프로그램
치료자는 부모에게“교정적 애착 경험”(corrective attach-ment experience)12)을 공급함으로써 부정적 애착 경험이 다 음 세대로 전달되는 고리를 끊으려고 시도한다.
1) 유아-부모 프로그램
Lieberman과 Pawl 등은 유아-부모 프로그램을 만들어 11-14개월의 불안정 애착 유아(34명)을 대상으로 치료를 시행하고 대조군(25명)과 비교하였다. 엄마들은 가난한 남아메리카 이민자였다. 개입자(intervenor)는 일주일에 한번 씩 가정방문하여 유아와 개입자를 향한 엄마의 감정을 명료화하고 유아의 발달 단계에 맞는 정보를 제공함으로써 지지적 치료 관계를 유지하였다. 그 결과, 1년 후 치료군 엄마의 공감력, 목표 수정적 협력(goal corrected partnership)행동, 아동의 회피행동, 엄마에 대한 아동의 분노 인자에서 대조군 보다 긍정적 결과를 보였으나, 애착 분류에서는 별 차이를 발견할 수 없었다.
또 이 프로그램은 아동학대를 경험하거나 엄마의 배우자 학대에 노출된 6세 아동을 대상으로 시행되었다. 그러나 극한 빈곤과 스트레스 때문에 프로그램의 초점은 엄마가 처한 환경을 돕는 쪽으로 옮겨갔다. 즉, 안정한 환경을 제공하고 경험을 말로 표현하는 것이 목적이 되었고 아이들이 유아기를 넘어섰기 때문에 아동의 표상을 바꾸는 것이 포함되었다. 아직 평가 결과는 보고되지 않았다.
2) Robert-Tissot 등의 연구
Robert-Tissot 등은 유아-부모 정신치료(42명)와 상호 작용지도 치료(interaction guidance therapy:IGT)(33명)의 효과를 비교하였다. 수면, 식이, 관계 문제로 의뢰된 0~30 개월의 아이를 대상으로, IGT는 엄마-유아 놀이의 녹화, 아 동의 행동 해석, 엄마 행동의 지도과정이 포함되었고, 이것은 McDonough에게 지도받은 심리치료사 및 언어치료사가 시 행하였다. 정신치료는 4명의 정신과의사가 시행하였다. 결과 적으로 두군 모두에서 모성 민감성의 호전이 있었고, 엄마의 내적 표상에 변화는 없었으나 엄마의 자신감(self-esteem) 의 긍정적 변화는 있었다. 유아의 애착 평가는 하지 않았다.
3. 사회적 지지를 공급하고 증진하는 프로그램
이 프로그램은 사회적 지지(social support)를 공급하는 것이 주목적이나, 민감성 증진, 정보 공급, 엄마-유아의 상호작용 증진, 유아의 발달 및 언어능력을 개선 등의 여러 가 지 목적이 포함되어 있다.
조산아 연구
Beckwith는 조산아와 가난한 부모를 대상으로 퇴원 시 부터 유아가 13개월 될 때까지 전문가가 가정 방문하여 정 서적지지 뿐 아니라 먹을 것 공급, 가족 운송 등의 물리적 지지를 공급하도록 하였다. 그 결과 비록 애착의 안정성에는 치료군(35명)과 대조군(35명)간에 차이가 없었으나 유아가 9개월일 때 개입(intervention)군에서 유아와의 상호작용에서 관여(involvement)와 상호성(reciprocity)이 더 높았다. 그 효과는 특히, 산전관리를 받지 못한 엄마와 학대가족에서 길러진 엄마에게 더 컸다. 추적 관찰 결과 개입군은“엄마 자신의 부모와의 관계에 대한 지각(perception)으로 이동” 하는 것이 관찰되었고, 그것은 학령 전기 아동의 애착 안정성의 증가로 이어졌다.
Jacobson과 Frye의 연구
이 프로그램은 임신 마지막 3분기에 시작하여 유아가 12 개월이 될 때까지 생후 2~3개월까지는 1주에 한번, 이후는 1달에 한번 가정 방문하는 과정이다. 개입은 6개월간의 임신, 유아 관리, 정서적 지지에 대한 교육을 받는 비전문가에 의해 시행되었다. 대상은 46명의 낮은 사회경제 상태의 초산 모(17~32세)이었고 75%가 고졸이었다.
결과 유아 14개월에 애착 안정성이 개입군(23명)에서 대 조군(23명)에 비해 유의하게 높았다. 개입 효과는 유아의 까다로운 기질이나 엄마의 자아 강도(ego strength)와는 무관 하였다. 즉 누구에게나 엄마의 사회적 지지가 유아의 애착 안정성에 도움이 됨을 알 수 있다.
Menninger 유아 프로젝트
100명의 청소년 산모(13~17세)를 대상으로 산전관리, 사회 서비스, 영양 지도로 구성된 프로그램을 유아 18개월까지 시행하였다. 그 중 가정 방문 군은“warmline”이라는 24 시간 응급 도움을 가능하게 하였고, 일주일에 한번씩 유아 가 30개월이 될 때까지 다른 젊은 엄마들을 만나는 집단 모 임을 제공하였다. 가정 방문은 엄마와 유아가 할 수 있는 재미있고 자극을 줄 수 있는 발달학적 적절한 활동을 보여주는 것과 아동 발달과 관련된 주제에 대해 토론으로 이루어져 있는데, 실제 엄마들은 사생활, 특히 남자 친구와의 문제에 관해 상의하기를 자주 원하였다.
가정 방문군은 엄마가 개입자와 동맹을 형성하고 전체 과 정을 따라한 군과 그렇지 못한 군으로 나뉘었는데. 두 군의 차이는 36개월이 되었을 때 HOME 척도 점수에서 드러났 다. 이 결과는 청소년과 같은 고 위험군은 프로그램에 적극 적으로 참가시키기 위해 특별한 노력이 필요함을 시사한다. Carter 등의 연구에는 청소년 엄마와 유아를 대상으로 사회적지지 외에 엄마가 유아의 요구를 이해하는 것을 증가 시키고 다르게 반응할 수 있도록 돕는 것이 추가되었다. 이 를 위해“유아를 대신해서 말하기”하는 기법을 가르쳐서 엄마가 자신의 행동에 반응하여 유아가 어떻게 느낄지를 더 잘 이해하도록 도왔다. 그 결과는 아직 공식적으로 평가되지 않았다.
Barnard 등의 연구
Barnard 등은 고 위험 엄마(정신질환, 아동 학대 경력, 낮 은 교육 수준, 낮은 소득, 낮은 사회지지)를 대상으로 정보/ 자원(resource) 군과 정신 건강 군으로 나누어 유아가 12 개월이 될 때까지 지속하였다. 전자는 엄마와 아동의 신체 적, 발달적 건강 증진에 초점을 두었고 후자는 엄마와 간호 사간에 치료적 관계수립에 초점을 두었다. 그래서 엄마가 사 회적 유능감을 느낄 수 있게 대인 관계 상황을 다루는 방법 을 모델링 하였다.
그 결과 정신건강 군의 엄마가 1년과 2년째에 우울증이 더 낮았고 사회적 유능감이 증가된 비율이 더 컸다. 그러나 아동의 애착 안정성에 두 군간 차이는 보이지 않았다. 그리 고 덜 유능한 엄마(낮은 지능, 낮은 교육 수준, 낮은 사회기술)가 정신건강 군에서, 보다 유능한 엄마는 정보/자원군에서 더 좋은 결과가 있음을 알 수 있었다. 결론적으로 기능이 낮 은 사람에게는 개입자와 부모사이 가까운 관계 수립이 매우 중요함을 알 수 있었다.
4. 모성 정신 건강을 증진하는 프로그램
엄마의 정신 병리가 불안정 애착관계와 관련되어 있다는 결과에 근거하여 여기서는 엄마의 불안증과 우울증을 감소시 키고자 시도하였다.
Cooper와 Murray의 연구
산후 우울증을 겪는 엄마를 대상으로 4가지 군으로 나누 어 각각 50명씩 할당되었다. 첫째군은 대조군, 둘째군은 비 지시적 상담(엄마는 자유롭게 이야기 할 수 있는 기회를 갖는다), 셋째군은 인지행동치료/상호작용 지도 치료(엄마의 유 아에 대한 자신의 감정을 탐색하고 모델링과 강화를 통해 상호작용 유형을 변화시킨다) 넷째군은 역동 정신치료(엄마의 내적 표상을 다룬다)로 산후 8-18주까지 시행되었다.
치료 직후 제 1 군의 40%, 제 2 군의 52%, 제 3 군의 59%, 제 4 군의 75%는 우울증에서 회복되었다. 그러나 9개월에는 네 군 사이에 차이가 없었다. 빨리 회복될수록 애착 안정성과 연관성이 있었으나 18개월에는 애착 안정성에 미치는 치료 의 영향을 발견할 수 없었다. 하지만 관계 문제, 즉 유아의 요구, 분리 문제, 놀이의 어려움 등은 치료 군에서 더 향상 되었다.
Lyons-Ruth, Connell, Grunebaum의 연구
31명의 소득이 낮은 엄마와 유아로 75%가 엄마의 아동 학대 경력, 엄마의 정신과 입원 병력, 현재 엄마의 우울증 중 하나에 해당되는 경우를 대상으로 하였다. 유아는 생후 9개 월 이하로 18개월까지 시행되었다. 치료군의 목표는 수용적 이고 신뢰적 관계 형성, 가족들이 필요한 자원을 얻을 수 있는 유능감 증가, 엄마와 유아간의 긍정적이고 상호적(interactive)이고 발달적으로 적절한 작용의 모델링 및 강화, 사회적 고립의 감소였다. 치료군은 두 군으로 나누어 한쪽은 일반 엄마에 의해, 다른 한쪽은 심리전문가에 의해 이루어졌으나 두 치료군 사이에 결과 차이가 없었기에 한 군으로 묶어서 대조군과 비교하였다.
그 결과 고 위험 군이었으므로 대조군은 불안정-혼란된 애 착이 60%인데 반해 치료군은 29%로 애착의 붕괴(disorganization)에 효과적으로 나타났다. 또 우울증이 복합된 경우 치료군의 안정적 애착은 32%로 대조군의 10%보다 높았다.
Barnett, Blignault, Holmes, Payne, Parker24)의 연구 오스트레일리아의 중류 가정에서 산후 3일에 매우 불안한
초산모를 대상(80명)으로 전문가군(29명), 비전문가군(28 명), 대조군으로 나누어 유아가 12개월이 될 때까지 시행하였다. 전문가 군은 여성 사회사업가가 방문하여 지지, 불안을 다루는 방법, 자신감 증진, 모성 민감성 증진, 남편의 관심 격려를 공급하였고, 비전문가 군은 경험 있는 엄마가 방문 하여 조언, 도움을 주었다.
그 결과 치료 직구 전문가 군 엄마들의 불안 감소가 유의 하게 높았으나 애착 안정성에는 유의한 차이가 보이지 않았 다. 연구자들은 엄마의 불안증과 유아의 불안정 애착에는 관 련성이 없고 산후 개입은 엄마-유아의 관계에 영향을 미치 기에는 너무 늦었다는 결론을 내렸다.
5. STEEP 프로젝트
STEEP(Steps Toward Effective and Enjoyable Paren-ting)프로젝트는 고 위험군의 초산모와 유아를 위한 체계 적인 예방 및 치료 프로그램이다. 이 프로그램은 애착 이론 과 아동 학대 및 방임 연구 자료에 기초를 두고 개발되었다. 프로그램의 목표는 다음과 같다. 첫째, 일차 의료 공급자와의 신뢰적 관계 구축을 통하여 부모의 내부 작동 모델(internal working model)을 수정한다. 둘째, 부모의 과거로부터 비롯된 관계 문제를 건강하게 해결하도록 촉진한다. 셋째, 부모와 전반적 생활조절에 힘을 불어넣음으로써 자신에 대한 긍정적 내부 작동 모델을 키운다. 넷째, 지지, 지도, 정보를 공급함으로써 아이에 대한 민감성, 지각, 이해에 변화를 촉진한다.
개입자(Intervenor)와 참가자 모집
STEEP 프로그램의 참가자 대부분은 실패를 자주 겪어왔 고 수치심을 쉽게 느끼기 때문에, 이 도움을 받는 것에 대해 부모로서 그동안 뭔가 잘못해왔다는 판단으로 느끼지 않도록 임신 시기에 참가를 유도하였다.
또, STEEP의 기본 철학이 개입자의 질(quality)에 프로그램의 성공의 많은 부분이 달려있다고 보기 때문에, 모든 개입자는 프로그램에 대한 열정을 갖고 있고 참가자를 존중 하는가를 기준으로 뽑았다. 개입자는 각각 하나의 집단을 끌어가게 되고 모두 학위 소지자이고, 저소득층과 일한 경험이 있으며, 일련의 사례를 이용한 면접을 통하여, 정서적으로 안정되고 성숙하고 분명한 대인간 경계가 있는 사람으로 선별 하였다.
개입 과정
엄마가 임신기 때부터 가정 방문으로 서서히 관계를 시작 하여 엄마가 되는 것에 대한 감정을 탐색하는 기회를 갖고, 출산 후에는 7-9명으로 구성된 다른 엄마들과 집단에 함께 하도록 하여 최소 1주에 한번씩 가정 방문과 집단 모임을 번갈아 가면서 시행하였다.
아이가 부모로부터 들을 수 있는 여러 가지 메시지가 적힌 쪽지를 테이블 위해 흩어 놓고 부모가 어릴 때 실제 들었던 메시지를 고르도록 한다(예를 들어“넌 정말 귀엽다.”, “네가 그걸 하다니 믿기지가 않는다”. 그 메시지가 일으키는 감정 에 대해 논의한 후, 엄마들이 자신이 듣고 싶은 메시지를 고르도록 하고, 마지막으로는 그들의 아이에게 전달하고 싶은 메시지를 고르도록 한다.
부모와 아이의 상호 작용을 비디오 녹화하여 보면서, 엄마 가 아기의 신호에 더 민감하고 반응적으로 되도록 돕는다. 또 엄마가 어떻게 컸고 그것이 현재 엄마의 느낌과 아기에 대한 이해에 어떤 영향을 미치는지 논의하는 기회로 이용한다. 집단에서, 불가피하게 최소한 한 명의 엄마는 학대 받은 과거에 대해 이야기하게 되고 다른 구성원도 자신의 이야기를 직면하고 공유하게 된다. 또 고통으로부터 자신을 보호하기 위해 사용한 방어기제에 대해 논의하고 치료자는 고통스러운 기억에 대해 직면하는 것이 자신의 아이에게 과거의 잘못된 관계를 반복하지 않는 첫걸음임을 전달한다.
학대 받은 피해자는 매우 좋거나 매우 나쁜 극단적 생각을 하는 경향이 있다. STEEP의 목표 중 하나는 이들이 이분법적 사고에서 벗어나 양가감정(ambivalence)과 연속선상 (continuum)에서 생각할 수 있도록 돕는 것이다. 벽에 리본 을 가로질러 한쪽 끝은 민감성(sensitivity), 다른 쪽 끝은 비민감성(insensitivity)으로 명명하고 참가자는 부모의 행동 (예, 먹이기, 안기, 때리기)을 작은 종이에 적도록 하고, 이 행동이 연속선의 어디에 위치하는지 결정하도록 한다. 그러면서 많은 행동들이 양 극단이 아니라 그 사이 어딘가에 위치함을 깨닫게 된다.
STEEP의 또 다른 목표는 엄마에게 능력을 주는 일이다. 적절한 집을 구하는 것, 병원에 가서 질문을 하는 것, 아이 돌보는 데를 찾는 것, 친구나 가족과 효율적으로 의사소통하는 것 등의 일상생활에서 부딪히는 여러 문제들에 대해서, 너무 많이 도와주는 것은 자신의 힘으로는 아무것도 할 수 없다는 부정적 모델을 강화할 수 있고, 반대로 너무 적게 해 주면 다른 사람이 도움이 되지 않고 비지지적이라는 모델을 강화할 수 있기 때문에 이 주제는 매우 중요하다. 그것은 감독자가 개입자에게 어떻게 힘을 주는지가, 치료자와 참가자와의 관계에 작용하고, 궁극적으로는 참가자와 그들의 아이 와의 관계에서 작용할 것이다.
3) 프로그램 평가
154명의 가난한 초산모(74명 치료군, 80명 대조군)가 대 상이었고 유아가 13개월에 (프로그램이 끝나고 1개월) 엄마 와 유아의 면담, 테스트, 비디오 녹화 관찰을 통하여 평가하고 19개월에 다시 시행하였다.
그 결과 프로그램은 몇 개의 지표에서 긍정적 효과가 있었고 안정적 애착 비율에는 유의한 차이가 없었다. 또, 혼란 된 애착(D) 군이 치료군 에서(41%)에서 대조군(19%)보다 더 높았다. 이는 아마도 치료 자체가 애착 체계를 일시적으로 붕괴시켰기 때문으로 풀이된다.
전반적으로 STEEP이 긍정적 영향은 미쳤지만 애착 분류 에는 그렇지 않았던 점에 대해서는 아마도 어떤 엄마들은 행 동, 인지, 적응 문제 때문에 이 프로그램의 병식-지향적 접근이 도움이 되지 않았을 가능성 때문인 듯하다. 특히 정신 지체인 엄마들은 보다 구체적인 양육 기술을 직접적으로 가르치는 것이 더 나았을 것이다. 그리고 보다 자주 강력한 개입이 필요했었다.
여러 치료 연구에서 얻어진 교훈
1. 정서적 반응성(Emotional responsivity)이 중요함
이상의 여러 치료 결과들을 종합해 볼 때 애착이론에 근거 한 여러 개입들은 부분적으로만 효과를 보였다. 즉, 엄마의 민감성(sensitivity)에는 긍정적 효과를 보였지만 애착의 안정성에는 큰 효과를 보지 못했다. 그리고 VanIjzendoorn 등은 meta-analysis 결과, 비디오 강화기법을 통해 부모 의 행동을 교정하거나, 직접적으로 부모에게 민감한 행동을 가르치는 방법이 가장 효과가 크다고 결론 내렸다.
그러나 유아의 요구에 대한 엄마의 반응에는 신체적 충족 과 정서적 충족이 있다. 위의 많은 치료 방법들은 정서적 (emotional) 반응성(responsivity)에 대해서는 직접적으로 언급하지 않았다. 부모가 유아의 정서적 요구를 감지하고 반응하지 못하는 것은 부모의 어린 시절의 경험이 해결되지 않았기 때문이므로 부모의 아픈 기억들이 직면되고 훈습(wor-king through) 되어야만 자신의 아이와 정서적으로 열린 관계를 맺을 수가 있고, 이 과정은 단기 개입만으로는 어렵 다. 즉, 유아의 안정적 애착 촉진을 위해서는 신체적 가용성 (availability)만으로는 불충분하고 정서적 가용성을 위해서 는, 엄마의 애착 관련 표상(representation)에 변화가 있어 야 하고, 그렇게 되면 민감한 행동이 지시에 의해서가 아닌 자연적으로 우러나게 된다. 애착의 안정성에까지 변화가 초래되는 데는 더 많은 시간이 걸린다.
따라서, 엄마에게 민감한 행동을 가르치는 치료는 효과가 오래가지 않고, 엄마의 애착-관련 문제를 다루는 치료는 적절한 부모 모델이 결여되어 있으므로, 두 가지 치료를 복합 하는 것이 좋다. 또, 부모의 우울증, 불안, 사회적 지지의 부재와 같은, 다른 어려움들을 돕기 위한 개입들은 애착에 직 접적 효과는 없으나 민감한 양육을 방해할만한 장벽을 줄이 는 간접적 효과가 있을 것이다.
2. 대상(Sample)의 요구(Needs)를 고려해야함
초기 개입 프로그램의 성공 여부는 대상의 속성에도 달려 있다. 저위험군(low risk)과 변화에 대한 동기가 큰 사람은 그렇지 않은 사람에 비해서 치료효과가 더 크다. van dem Boom의 치료 결과가 긍정적이었던 이유는, 첫 아기인데다 가 까다로운 아이여서, 엄마들이 아이 다루는 법을 배우고자 하는 동기가 컸기 때문이다. Juffer8)의 치료도 입양시키는 부모들이 다른 인종 출신의 아이를 다루는 법을 배우고자 하 는 동기가 컸고 중류 가정의 저 위험 군이었기 때문이다. 그러나, 고 위험군의 엄마들은 유아와의 관계 개선보다 더 급박한 여러 가지 다른 문제들에 당면해 있다4). 가난한 부 모들의 집, 먹을 것, 안전성 문제, 청소년 엄마들의 자신의 발달 문제, 불신감과 심지어 정신 병리까지… 이러한 문제 들은 부모가 치료에 적극적으로 몰입하는 것을 방해한다. 특 히 청소년 엄마들은 자신의 정체성, 자율성 문제를 극복해야 하는데, 일찍 아이를 가짐으로써, 조기에 여러 가지 가능성을 제한 받게 되고28), 자신의 부모에게 의존하는 것에 대한 갈 등, 자신의 애인 혹은 배우자와의 문제도 있다.
STEEP에 참가했던 엄마 역시 많은 행동 문제, 사회적 문 제, 정서적 문제를 가지고 있었고, 부모가 당면하고 있는 현 실적 문제를 우선적으로 인식하고 고려하기 전에는, 애착 관 계 치료는 실패할 수밖에 없을 것이다.
향후 애착 치료의 방향
애착 치료의 기본 목표는 건강한 유아-양육자 애착 관계 의 수립이다. Bowlby의 애착 이론에 의하면 부모는 생물학 적으로 그들의 유아와 가까운 관계를 형성하고자 하는 본능 이 있는데, 어떤 부모들은 그렇게 되는 데 어려움을 갖는다. 그 장애물은 유아의 문제, 양육자의 문제, 양육 환경 문제, 여러 문제의 조합 중 어떤 것일 수도 있다. 그러나 대부분의 치료들이 안정적 애착으로 가는 것을 방해하는 장애물을 인식하고 제거하는데 초점을 두지 못하고 있다.
1. 참가자의 요구를 충족시키는 유연성(Flexibility)
향후 치료 프로그램은 고 위험 가족의 애착 관련 요구 뿐 아니라 애착과 무관한 요구에 대해서도 충족시킬 수 있도록 고안되어져야 할 것이다.
애착 관련 문제는 부모 자신의 불안정한 내적 작동 모델의 수정이다. 치료 기법을 선택할 때도 부모의 애착 유형을 고려해야 한다. 예를 들어 무시형(dismissing) 부모는 느낌을 탐색하고 공유하는 것보다 구체적 도움이나 비디오 강화 기 법이 더 효과적인 경향이 있다.
고위험군은 가족에 따른 특별한 요구와 특성이 있으므로 이상적 치료를 위해서는 내과 치료, 정신과 치료, 알코올이나 약물 재활 치료 등이 필요할 수 있다.
부모의 요구와 치료 방법 간에 잘 맞는 것도 중요하다. 예를 들어 저위험군 가족은 정보 공급에 긍정적 반응을 보였 고 고 위험군의 경우는 정보 공급과 치료가 병행되었을 때 긍정적으로 반응했었다.
Lieberman 등은 가족들의 요구를 파악하기 위해서는 평가가 중요하고, 부모의 개별 및 공동 면담, 비구조화 및 구조화된 임상 면담, 아동과 양육자간의 다양한 상황에서의 관 찰, 도구를 이용한 불안, 우울, 생활 스트레스, 극복 능력의 평가가 이루어져야 한다고 제안하였다. 즉, 4~8주간의 광범위한 평가를 통하여 가족도 그들의 요구가 수용된다는 느낌 을 갖고 치료에 더 협조적이 된다.
전체 대인 관계 속에서 애착을 보아야 함
엄마와 아이는 다른 사람들과의 관계 속에 있다. 엄마는 배우자, 친구, 친정 가족의 영향을 받고, 아이는 다른 어른 들, 형제, 또래들의 영향을 주고받는다.
Cowan30)은 다른 가족 구성원과 중요한 사람을 포함 시키는 치료가 가장 성공적일 것이라고 제안하였다. 단순히 사 회적 지지를 공급하는 것도 중요하겠지만 장기적으로는 엄 마가 관계를 맺는 중요한 인물을 치료에 끌어 들여 협조시키고 긍정적 영향을 주도록 적응시키는 것이 엄마-아이의 애 착 관계의 증진이 유지될 수 있을 것이다. 그러므로 향후에 는 애착 관계를 보다 넓은 관점으로 보고 치료를 시행하여 야 할 것이다.
엄마의 힘과 자부심을 강화함
고 위험군의 많은 부모들은 자신의 행동이 자신과 아이의 인생에 아무런 영향도 미칠 수 없을 거라고 느낀다. 성공적 치료를 위해서는 앞에서 언급한 당면 문제를 해결해주는 것뿐만이 아니라 가족들이 스스로 해결할 수 있는 힘을 강화시 키는데도 중점을 두어야 한다.
STEEP의 목적 중 하나도 엄마로 하여금 직업 선택, 생활 비 계획, 경제적 보조, 거주지의 선택, 어린이집 선택 등에 있어서 주변 자원을 효율적으로 활용하도록 촉진하고 돕는 것이었다. 또한 이웃, 친구, 가족, 병원, 법적 문제를 다루는 효율적 방법을 찾도록 지지함으로써 결과적으로 참가자들의 Community Life Skills Scale의 점수는 유의하게 높고, 스트레스 생활사건 점수는 낮게 나타났다.
그리고 Zalslow는 부모로서 유능감을 느끼면 다른 영역 에도 긍정적 영향을 미쳐 효율감, 조절감, 자신과 아이에 대 한 효율적 옹호자가 될 수 있다는 믿음의 긍정적 순환 고리를 촉진시킨다고 하였다.
그러므로 치료자는 효율적 대처 전략을 가르치고 본보기가 될 때, 참가자에 대한 존중(respect)과 스스로도 할 수 있다 는 믿음을 전달할 수 있어야 한다. 그럼으로써 치료가 종결 된 후, 참가자들은 의존해 왔던 치료에 대한 상실감이 아닌 스스로 생활을 영위해 나갈 준비가 갖추어지는 것이다.
조기에 개입하라
애착에 대한 신경 생물학적 연구 결과에 따르면, 조기에 개입하는 것이 매우 중요하다. Hofer32)에 의하면 엄마 쥐는 새끼 쥐의 생리적(심박, 호흡, 단백질 합성, 내분비계) 기능 을 조절하는 역할을 하고, critical period 에 양육자와의 상 호 작용은 신체와 뇌의 유전자 표현(gene expression)을 통 하여 발달에 영향을 미친다. 영장류에 있어서 양육자와의 분리는 신경생물계에 심각한 손상과 추후 행동과 연관되어왔다.
가설에 의하면 양육자는 유아의 행동에 민감하게 조율함 (synchrony)으로써 생물학적 그리고 행동적으로 조절한다고 한다. 조율의 목적은 유아의 각성 수준, 특히 긍정적 감정과
부정적 감정 수준을 적당하게 만드는 것이다. Schore는 회피형과 같은 과소 반응(underreactive)하는 유아는 그들의 각성 체계를 저자극(understimulate)하는 엄마를 갖고 있고, 저항형과 같은 과잉 반응(overreactive) 유아는 각성 체계를 과자극(overstimulate)하는 엄마를 갖고 있다고 구체화하였다. 아직 이러한 신경 생물학적 영향이 비가역적이라는 증거는 없지만 오래 동안 상태가 지속되고 환경에 의해 강화되면, 변화가 어려울 것이다.
또한 조기 치료는 부정적 관계가 형성되어 변화하기 어려 울 것을 피하기 위해서 필요하다. 엄마의 산후 우울증과 불안증은 초기에 이미 유아의 발달에 부정적 영향을 미치고, 증상이 호전되어도 불안정 애착 관계는 남아 있을 수 있다. 내적 작동 모델을 시간이 흐를수록 변화하지 않는 경향이 있기 때문에 가능하면 빨리 개입하는 것이 좋다.
치료 효과를 최대화하기 위해 연구자들은 아기가 태어나기 전에 개입하는 것을 원하고 있다. 특히 첫 아기일 때 엄마는 조언에 더 수용적이고, 준비단계에서의 개입(intervention) 은 비판받는 것으로 해석하지 않기 때문이다.
강력하고 지속적으로 노력해야함
개입은 조기에 시작할 뿐 아니라, 충분히 자주, 충분히 오래 시행되어야 한다. 사람의 내적 작동 모델을 변화시켜 행동을 바꾸는 데는 시간이 필요하다. 특히 고 위험 군에서는 짧은 기간동안에는 적절한 집과 음식, 폭력으로부터의 보호 와 같은 일상생활의 문제를 해결하느라 내적 작동 모델은 다 루지도 못할 것이다.
Powell과 Grantham-McGregor는 빈도가 높을 수록 아 동의 정신 발달 점수가 더 높았다고 한다. 기간에 대해서는 Olds 등에 의하면 2년간 치료 받는 엄마가 9개월간 받은 경우보다 아동 학대가 덜하였다고 한다.
분명한 치료 목표를 갖고 단기간 치료했는데 성공을 거둔 van den Boom과 Juffer 사례도 있으므로, 무조건 오래, 자 주 치료한다고 반드시 더 낫다고 할 수는 없을 것이다. 그러 나 고 위험 군 가족을 대상으로 치료할 때는 장기간 지주 개입하는 것이 필요할 것으로 본다.
장기간의 치료기간 내내 가족 문제에 깊게 관여하여야 하 는 것은 아니다. 개입자(intervenor)는“추가 예방 접종”처 럼 정기적으로 방문하여 변화하는 아동의 발달 단계에 맞는 필요 정보와 지지를 공급한다. 그럼으로써 부모는 아동의 발 달 단계에 적절한 예상을 하고, 불안과 좌절을 줄이고 결과 적으로 민감한 양육과 적절한 아동 발달을 증진 할 수 있다.
결 론
부모에 대한 유아의 안정적 애착 관계가 발달학적으로 긍정적 결과를 초래함에도 불구하고 애착 치료가 그리 많이 이루어지지는 못하였다. 앞으로는, 애착 이론과 위의 연구 결 과가 부모 교육이나 가정 방문과 같은 다양한 프로그램에 반영되어야 할 필요가 있고, 보다 많은 애착 치료 연구가 시행 되어야 할 것이다.
연구 결과에서 우리는 조기 개입이 부모-유아 관계에 긍정 적이라는 교훈을 얻었으나 애착에 미치는 영향은 작았음을 알 수 있었다. 민감성(sensitivity)에 중점을 둔 치료는 부모 의 정서적 반응성과 가용성(availability)까지는 끌어내지 못 한 행동적 개입에 그쳤을 가능성이 있다. 또 많은 프로그램 이 고 위험(high risk) 군 가족의 일상적 당면 문제와 요구 까지 충족시킬 준비가 되지는 못했다. 그리고 많은 프로그램 들이 출산 전 혹은 출산 직후에 시작되지 못했고 충분히 강력하고 오랫동안 시행된 것이 아니었다. 마지막으로 대부분의 프로그램들이 다양한 대인 관계가 치료에 포함되도록 고 안되지 않았다.
그리고 개입자(intervenor)의 자질도 중요하다. 그 동안의 많은 애착 치료 논문에서 훈련(training), 경험, 교육, 인적 배경에 대한 정보가 별로 없었으나 엄마가 치료에 참가하고 반응하는 것은 개입자의 내적 작동 모델의 영향을 받는 듯 하므로 성공적 치료를 위해서는 개입자의 여러 특성 중 내적 작동 모델(internal working model)도 조사하여야 할 것 이다.
저 위험 군에서는 보다 분명하고 특정 목표를 가진 접근이 유용할 것이고, 고 위험 군에서는 광범위한 접근이 관계(relationship)의 변화를 최대화시킬 수 있을 것이다. 그리고 안정적 애착관계를 유도하는 부모-유아의 상호 작용, 부모의 인자, 부모의 특성, 상황적 선행 인자에 대해 알려진 지식이 향후 치료 프로그램 고안에 적용되어야 할 것이다.
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ABSTRACT A Korean J Child & Adol Psychiatr 15:123~131, 2004
ATTACHMENT-BASED INTERVENTION
Kyung ASun ANoh, AM.D., ASo AHee ALee, AM.D.
Department of Psychiatry, College of Medicine, Kangbuk Samsung Hospital, Sungkyunkwan University, Seoul
We reviewed four types of Attachment intervention, 1) programs that seek to enhance sensitivity, 2) programs designed to alter parents’ representations, 3) programs that provide and enhance social support, and 4) programs designed to enhance maternal mental health and well-being, and Project STEEP(Steps Toward Effective and En-joyable Parenting).
We have learned from the these studies that the emotional sensitivity and responsivity are very important factors for the development and treatment of Attachment relationships and the needs of the parents should also be addres-sed.
Our recommendation for future attachment intervention is to design programs 1) that have the flexibility to meet participants’ needs, 2) that involve other important people in the participants’ lives, 3) that focus on fostering individual strengths, 4) that begin early, and 5) that are intensive and sufficiently long.
KEY AWORDS: Attachment·Intervention.
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