고액암의 진단확정 역시 병리 또는 진단검사의학의 전문의사 자격증을 가진 자에 의하여야만 고액암진단 보험금 지급사유로 인정

[김영미]

보영소 | 암진단 확정일[2022.04.20 조직검사 결과 폐암으로 나옴] - Daum 카페

3심

대법원 2020. 10. 15. 선고 2020다234538, 234545 판결

[채무부존재확인·보험금][공2020하,2160]

【판시사항】

[1] 보험약관의 해석에서 객관적·획일적 해석의 원칙

[2] 갑이 을을 피보험자로 하여 병 보험회사와 체결한 암보험계약의 보험약관은 ‘피보험자가 암보장개시일 이후에 고액암으로 진단확정 받았을 때 고액암진단 보험금을 지급한다’고 규정하면서, 암(기타피부암 및 갑상선암 제외)의 ‘진단확정’은 ‘병리 또는 진단검사의학의 전문의사 자격증을 가진 자에 의하여 내려져야 한다’고 정하고 있는데, 을이 정 대학병원에서 실시한 두 차례의 병리검사 결과 ‘편평상피세포암’으로 진단받은 다음, 같은 날 위 병원의 담당의사인 이비인후과 전문의 무로부터 보험약관에서 정한 고액암에 해당하는 ‘두개안면골의 악성신생물(C41)’ 등으로 병명이 기재된 진단서를 발급받은 사안에서, 보험약관의 해석상 고액암의 진단확정 역시 병리 또는 진단검사의학의 전문의사 자격증을 가진 자에 의하여야만 하는데, 무는 병리 또는 진단검사의학의 전문의사 자격증을 가진 자에 해당하지 않으므로, 그가 을의 병명을 두개안면골의 악성신생물 등으로 진단하였더라도 보험약관에서 정한 고액암진단 보험금 지급사유에 해당한다고 보기 어렵다고 한 사례

【판결요지】

[1] 보험약관은 신의성실의 원칙에 따라 당해 약관의 목적과 취지를 고려하여 공정하고 합리적으로 해석하되, 개개의 계약당사자가 기도한 목적이나 의사를 참작함이 없이 평균적 고객의 이해가능성을 기준으로 보험단체 전체의 이해관계를 고려하여 객관적·획일적으로 해석하여야 한다.

[2] 갑이 을을 피보험자로 하여 병 보험회사와 체결한 암보험계약의 보험약관은 ‘피보험자가 암보장개시일 이후에 고액암으로 진단확정 받았을 때 고액암진단 보험금을 지급한다’고 규정하면서, 암(기타피부암 및 갑상선암 제외)의 ‘진단확정’은 ‘병리 또는 진단검사의학의 전문의사 자격증을 가진 자에 의하여 내려져야 한다’고 정하고 있는데, 을이 정 대학병원에서 실시한 두 차례의 병리검사 결과 ‘편평상피세포암’으로 진단받은 다음, 같은 날 위 병원의 담당의사인 이비인후과 전문의 무로부터 보험약관에서 정한 고액암에 해당하는 ‘두개안면골의 악성신생물(C41)’ 등으로 병명이 기재된 진단서를 발급받은 사안에서, 보험약관의 내용, 체계 및 기타피부암과 갑상선암을 제외한 나머지 암에 대해서는 병리 또는 진단검사의학의 전문의사 자격증을 가진 자에 의한 진단확정을 요구하면서 그보다 더 고액의 보험금이 지급되는 고액암의 경우에는 그러한 진단확정을 요구하지 않는다고 보는 것은 타당하지 않은 점 등을 종합하면, 보험약관의 해석상 고액암의 진단확정 역시 병리 또는 진단검사의학의 전문의사 자격증을 가진 자에 의하여야만 고액암진단 보험금 지급사유로 인정될 수 있다고 보아야 하는데, 무는 병리 또는 진단검사의학의 전문의사 자격증을 가진 자에 해당하지 않으므로, 그가 을의 병명을 두개안면골의 악성신생물 등으로 진단하였더라도 보험약관에서 정한 고액암진단 보험금 지급사유에 해당한다고 보기 어렵다고 한 사례.

【참조조문】

[1] 약관의 규제에 관한 법률 제5조 제1항
[2] 약관의 규제에 관한 법률 제5조 제1항

【참조판례】

[1] 대법원 2010. 11. 25. 선고 2010다45777 판결(공2011상, 13)

【전 문】

【원고(반소피고), 상고인】 처브라이프생명보험 주식회사 (소송대리인 법무법인(유한) 민 담당변호사 이동명 외 1인)

【피고(반소원고), 피상고인】 망 소외인의 소송수계인 피고(반소원고) 1 외 2인 (소송대리인 법무법인 삼양 담당변호사 곽정규 외 3인)

【원심판결】 부산지법 2020. 5. 20. 선고 2019나53266, 53273 판결

【주문】

원심판결 중 본소 및 반소에 관한 원고(반소피고) 패소 부분을 파기하고, 이 부분 사건을 부산지방법원에 환송한다.

【이 유】

상고이유를 판단한다.

1. 이 사건의 경위와 원심의 판단

가. 이 사건의 경위는 다음과 같다.

1) 피고(반소원고, 이하 ‘피고’라고만 한다) 1이 망 장규식(이하 ‘망인’이라 한다)을 피보험자로 하여 가입한 원고(반소피고, 이하 ‘원고’라고만 한다)의 실버암보험에 대한 이 사건 보험약관에 의하면, 피보험자가 암보장개시일 이후에 고액암으로 진단확정 받았을 때 고액암진단 보험금을 최초 1회에 한하여 지급하기로 되어 있다(제6조 제1호).

2) 그런데 이 사건 보험약관 제3조는 ‘[암, 기타피부암, 갑상선암의 정의 및 진단확정]’이라는 제목하에, 제1항에서 ‘암’의 의미는 한국표준질병사인분류의 기본분류에서 악성신생물(암)로 분류되는 질병([별표 4])으로서 기타피부암이나 갑상선암, 그리고 전암상태(암으로 변하기 이전의 상태)를 제외한다고 규정하면서, 그와 별도로 제4항에서 ‘고액암’은 제6차 개정 한국표준질병사인분류의 기본분류에 있어서 악성신생물(암)로 분류되는 질병 중 백혈병, 뇌암, 골수암에서 정한 질병이라고 규정하고 있다. 그리고 제7항에서 암(기타피부암 및 갑상선암 제외)의 ‘진단확정’은 병리 또는 진단검사의학의 전문의사 자격증을 가진 자에 의하여 내려져야 하고, 이 진단은 조직(fixed tissue)검사, 미세바늘흡인(fine needle aspiration biopsy)검사 또는 혈액(hemic system)검사에 대한 현미경 소견을 기초로 하여야 하며, 다만 그러한 진단이 가능하지 않을 때에는 피보험자가 암으로 진단 또는 치료를 받고 있음을 증명할만한 문서화된 기록 또는 증거가 있어야 한다고 규정하고 있다.

3) 이 사건 보험약관에 의하면, 피보험자가 암보장개시일 이후에 고액암으로 진단확정 받았을 때 받는 고액암진단 보험금은 고액암 이외의 암(갑상선암, 기타피부암, 제자리암, 경계성종양 제외) 중 유방암 또는 전립선암 이외의 암으로 진단확정 받았을 때 받는 암진단 보험금의 2배, 유방암 또는 전립선암으로 진단확정 받았을 때 받는 암진단 보험금의 10배이다(제6조 제1호, 제2호, [별표 1] 보험금지급기준표).

4) 망인은 2017. 3.경 ○○○○○○○병원에서 실시한 병리검사 결과 편평상피세포암(Squamous cell carcinoma)으로, 2017. 8.경 같은 병원에서 다시 실시한 병리검사 결과 역시 편평상피세포암으로 진단되었다.

망인은 2018. 5.경 같은 병원의 담당의사인 이비인후과 전문의로부터는 이 사건 보험약관이 정한 고액암에 해당하는 ‘두개안면골의 악성신생물(C41)’ 등으로 병명이 기재된 진단서를 발급받았는데, 제1심법원의 병리과 전문의사에 대한 진료기록감정 결과, 감정인은 ‘비록 임상의사와 병리의사의 관점이 달라 진단명이 상충될 수는 있으나 병리의사의 관점에서는 망인의 병은 편평세포암이고, 뼈로 침윤 및 전이되는 악성 종양이라고 해서 질병 분류를 C41(골의 악성신생물)로 할 수는 없다.’는 감정의견을 밝히고 있다.

나. 원심은 망인의 상속인인 피고들에 대한 원고의 고액암진단 보험금 지급의무를 인정하였다. 그 이유는 1) 병리 또는 진단검사의학의 전문의사 자격증을 가진 의사에 의한 진단확정이어야 한다는 이 사건 보험약관 제3조 제7항은 고액암의 경우에는 적용되지 않고, 2) 망인이 임상의사로부터 ‘두개안면골의 악성신생물(C41)’ 진단확정을 받은 것이 ‘망인이 고액암으로 진단확정을 받았을 때’에 해당한다는 것이다.

2. 상고이유 제1점에 대하여

가. 보험약관은 신의성실의 원칙에 따라 당해 약관의 목적과 취지를 고려하여 공정하고 합리적으로 해석하되, 개개의 계약당사자가 기도한 목적이나 의사를 참작함이 없이 평균적 고객의 이해가능성을 기준으로 보험단체 전체의 이해관계를 고려하여 객관적·획일적으로 해석하여야 한다(대법원 2010. 11. 25. 선고 2010다45777 판결 등 참조).

이 사건 보험약관의 내용, 체계 및 기타피부암과 갑상선암을 제외한 나머지 암에 대해서는 병리 또는 진단검사의학의 전문의사 자격증을 가진 자에 의한 진단확정을 요구하면서 그보다 더 고액의 보험금이 지급되는 고액암의 경우에는 그러한 진단확정을 요구하지 않는다고 보는 것은 타당하다고 보기 어려운 점 등을 종합하여 보면, 다른 특별한 사정이 없는 한 이 사건 보험약관 제3조 제7항의 ‘암’은 한국표준질병사인분류의 기본분류에서 악성신생물(암)로 분류되는 질병(기타피부암 및 갑상선암 제외)을 의미하는 것으로 해석함이 상당하고, 그러한 질병 중 백혈병, 뇌암, 골수암에서 정한 질병에 해당하는 ‘고액암’이 제외된다고 볼 수 없으므로, 약관의 해석상 고액암의 진단확정 역시 병리 또는 진단검사의학의 전문의사 자격증을 가진 자에 의하여야 고액암진단 보험금 지급사유로 인정될 수 있을 것이다. 따라서 이 사건 보험약관 제3조 제7항은 고액암의 경우에도 적용된다.

나. 그럼에도 원심은 별다른 이유 없이 고액암의 경우에는 이 사건 보험약관 제3조 제7항이 적용되지 않는다고 판단하여, 병리 또는 진단검사의학의 전문의사 자격증을 가진 자에 의한 진단확정이 이루어지지 않아도 고액암진단 보험금의 지급사유인 ‘고액암으로 진단확정 받았을 때’에 해당될 수 있다고 보았으니, 이러한 원심판단에는 이 사건 보험약관의 해석 등에 관한 법리를 오해한 잘못이 있다. 이 점을 지적하는 상고이유 주장은 이유 있다.

3. 상고이유 제2점에 대하여

가. 앞서 본 바와 같이 암, 고액암의 진단확정은 모두 이 사건 보험약관 제3조 제7항에 의하여 병리 또는 진단검사의학의 전문의사 자격증을 가진 자에 의한 진단확정일 것을 필요로 한다. 다만 여기에는 병리 등의 전문의사 자격증을 가진 자에 의한 진단확정뿐만 아니라, 환자를 직접 대하여 진단 및 치료를 하는 임상의사가 병리 등의 전문의사 자격증을 가진 자의 병리검사 결과 등을 토대로 진단을 하는 것도 포함하는 것으로 봄이 상당하다(대법원 2012. 5. 24. 선고 2011다13968, 13975 판결, 대법원 2018. 10. 12. 선고 2017다268616 판결 등 참조). 그러나 나아가 임상의사가 병리 등의 전문의사 자격증을 가진 자의 병리검사 결과 없이, 또는 병리검사 결과와 다르게 진단을 하는 것은 앞서 본 보험약관 제3조 제7항의 해석에 비추어 포함되지 않는다.

나. 이 사건의 경우 이비인후과 전문의는 이 사건 보험약관 제3조 제7항에서 정한 ‘병리 또는 진단검사의학의 전문의사 자격증을 가진 자’에 해당하지 않는 것으로 보이므로, 비록 담당의사인 이비인후과 전문의가 망인의 병명을 두개안면골의 악성신생물 등으로 진단하였다고 하더라도, 병리 등의 전문의사 자격증을 가진 자의 병리검사 결과 없이 또는 그와 다르게 암의 진단확정을 한 것인 이상 이 사건 보험약관에서 정한 고액암진단 보험금 지급사유에 해당된다고 보기 어렵고, 달리 그와 같이 볼 수 있을만한 특별한 사정을 찾아볼 수도 없다.

그럼에도 원심은 고액암진단 보험금의 지급사유인 고액암의 확정진단이 있었다고 단정하여 원고에게 그 보험금의 지급의무가 있다고 판단하였으니, 이러한 원심판단에는 이 사건 보험약관의 해석 등에 관한 법리를 오해하여 판결에 영향을 미친 잘못이 있다. 이 점을 지적하는 상고이유 주장은 이유 있다.

4. 결론

그러므로 원심판결 중 본소 및 반소에 관한 원고 패소 부분을 파기하고, 이 부분 사건을 다시 심리·판단하도록 원심법원에 환송하기로 하여, 관여 대법관의 일치된 의견으로 주문과 같이 판결한다.

대법관   노태악(재판장) 김재형 민유숙(주심) 이동원

2심

부산지방법원 2020. 5. 20. 선고 2019나53266(본소), 2019나53273(반소) 판결

[채무부존재확인ㆍ보험금][미간행]

【전 문】

【원고(반소피고), 피항소인】 처브라이프생명보험 주식회사(소송대리인 법무법인 서상 담당변호사 이정환)

【피고(반소원고), 항소인】 망 소외인의 소송수계인 피고(반소원고) 1 외 2인(소송대리인 법무법인 삼양 담당변호사 노홍수 외 1인)

【변론종결】

2020. 4. 22.

【제1심판결】 부산지방법원 동부지원 2019. 6. 13. 선고 2018가단205126(본소), 2018가단208170(반소) 판결

【주 문】

1. 제1심판결을 다음과 같이 변경한다.

가. 별지 제1항 기재 보험사고와 관련하여 별지 제2항 기재 보험계약에 기한 원고(반소피고)의 피고(반소원고)들에 대한 보험금 지급채무는 아래 나.항 기재 금액을 초과하여서는 존재하지 아니함을 확인한다.

나. 원고(반소피고)는 피고(반소원고) 1에게 8,142,857원, 피고(반소원고) 2, 피고(반소원고) 3에게 각 5,428,571원 및 위 각 돈에 대하여 2017. 6. 27.부터 2020. 5. 20.까지는 연 5%, 그 다음날부터 다 갚는 날까지는 연 12%의 각 비율로 계산한 돈을 각 지급하라.

다. 원고(반소피고)의 피고(반소원고)들에 대한 각 나머지 본소청구 및 피고(반소원고)들의 각 나머지 반소청구를 각 기각한다.

2. 소송 총비용은 본소, 반소를 합하여 그중 95%는 원고(반소피고)가, 나머지는 피고(반소원고)들이 각 부담한다.

3. 제1의 나.항은 가집행할 수 있다.

【청구취지 및 항소취지】

1. 청구취지

가. 본소

별지 제1항 기재 보험사고와 관련하여 별지 제2항 기재 보험계약에 기한 원고(반소피고, 이하 ‘원고’라고 한다)의 피고(반소원고, 이하 ‘피고’라고 한다)들에 대한 20,000,000원의 보험금 지급채무는 존재하지 아니함을 확인한다(이와 같이 선해한다).

나. 반소

원고는 피고 1에게 8,571,428원, 피고 2, 피고 3에게 각 5,714,286원 및 위 각 돈에 대하여 2017. 6. 22.부터 이 사건 반소 청구취지 및 청구원인 변경신청서 부본 송달일까지는 연 5%, 그 다음날부터 다 갚는 날까지는 연 12%의 각 비율로 계산한 돈을 지급하라(피고들은 소송수계에 따라 당심에서 청구취지를 위와 같이 변경하였다).

2. 항소취지

제1심판결을 취소한다. 원고의 본소청구를 기각한다. 반소 청구취지와 같다(피고들은 소송수계에 따라 당심에서 항소취지를 위와 같이 변경하였다).

【이 유】

본소와 반소를 함께 본다.

1. 인정사실

이 법원이 이 부분에 관하여 설시할 이유는, 아래와 같이 고치거나 추가하는 것 외에는 제1심판결의 이유 제1항 기재와 같으므로, 민사소송법 제420조 본문에 의하여 이를 그대로 인용한다.

○ 제1심판결문 제2쪽 아래에서 제2행 중 “‘실버암보험’ 상품”을 “별지 제2항 기재와 같은 보험(이하 ‘이 사건 보험계약’이라고 한다)”으로 고치고, ‘해당 상품의 약관’ 다음에 “(이하 ’이 사건 보험약관‘이라고 한다)”를 추가한다.

○ 제1심판결문 제3쪽 표 아래 제1행 중 ‘실버암보험 약관 제3조’를 ‘이 사건 보험약관 제3조’로 고친다.

○ 제1심판결문 제4쪽 제1행 중 “‘두개안면골의 악성 신생물’이라는 진단”을 “별지 제1항 기재와 같은 진단(이하 ‘이 사건 진단’이라고 한다)”으로 고친다.

○ 제1심판결문 제4쪽 제2행 중 ‘망인의’와 ‘보험금 청구에’ 사이에 ‘2017. 6. 21.자’를 추가한다.

2. 당사자의 주장

가. 원고의 주장

이 사건 보험약관 제3조 제7항에 의하면, 고액암의 진단확정은 병리 또는 진단검사의학의 전문의사 자격증을 가진 자에 의하여 내려져야 하는데, 이 사건 진단을 한 의사는 병리 또는 진단검사의학의 전문의사 자격증을 가진 자가 아니므로 망인은 고액암에 해당하는 진단을 받았다고 할 수 없다. 따라서 원고는 피고들에게 고액암 진단보험금을 지급할 의무가 없다.

나. 피고들의 주장

이 사건 보험약관 제3조 제7항은 환자에게 발생한 병변이 암인지 여부를 판단함에 있어 적용될 뿐이고, 고액암의 진단확정과는 관련이 없다. 망인은 의사가 발급한 진단서상 고액암에 해당하는 진단확정을 받았으므로, 원고는 피고들에게 고액암 진단보험금을 지급할 의무가 있다.

3. 판단

가. 이 사건 보험약관 제3조 제7항은 “‘암’의 진단확정은 병리 또는 진단검사의학의 전문의사 자격증을 가진 자에 의하여 내려져야 한다”고 규정하고 있을 뿐이고, 위 조항에서 정한 ‘암‘이 ’고액암’을 의미한다고 볼 만한 아무런 근거가 없다. 약관의 뜻이 명확하지 않은 경우에는 고객에게 유리하게 해석하여야 하므로, 위 조항은 환자에게 발생한 병변이 암인지 여부를 판단함에 있어 적용되는 규정이라고 봄이 타당하고, 이를 넘어 발생한 암이 ‘고액암’인지 여부까지 판단함에 있어 적용되는 규정이라고 볼 수 없다.

나. 인정사실에서 본 바와 같은 사실들 및 앞에서 든 증거들과 제1심 법원의 가톨릭대학교 부천성모병원장에 대한 감정촉탁결과 및 사실조회결과에 의하여 인정되는 다음과 같은 사정들에 비추어 볼 때, 망인은 2017. 5. 23. 담당의사로부터 고액암에 해당하는 두개안면골의 악성 신생물(C41) 진단확정을 받은 사실을 인정할 수 있으므로, 원고는 피고들에게 고액암 진단보험금 19,000,000원(20,000,000원 - 망인에게 이미 지급한 1,000,000원)을 상속비율에 따라 지급할 의무가 있다.

- 두개안면골의 악성 신생물(C41)은 이 사건 보험약관에서 정한 고액암(기타 및 상세불명 부위의 뼈 및 관절 연골의 악성 신생물, C41)에 해당한다.

- 원고의 의뢰로 의료자문에 응한 강남세브란스병원 소속 이비인후과 의사는 망인에 대하여 ‘측두골 악성 종양(C41)으로 진단하는 것이 합당할 것으로 보임, 임상적으로 외이도암, 측두골암 두 가지 진단명이 모두 적정합니다’라는 취지의 의견을 제시하기도 하였다.

- 제1심 법원의 감정촉탁에 따라 감정을 한 감정인은 ‘주상병은 임상의사가 환자의 전반적인 상태를 종합하여 판단하여 정하는 것이다. 임상의사 입장에서는 골전이로 판단하여 C41로 볼 수도 있다’는 의견을 제시하였다.

다. 소결

따라서 원고는 상속비율에 따라 피고 1에게 보험금 8,142,857원(19,000,000원 × 3/7), 피고 2, 피고 3에게 각 보험금 5,428,571원(19,000,000원 × 2/7) 및 위 각 돈에 대하여 망인이 보험금 청구서류를 접수한 날부터 3영업일이 지난 2017. 6. 27.부터 원고가 그 이행의무의 존부 및 범위에 관하여 항쟁함이 상당하다고 인정되는 당심 판결 선고일인 2020. 5. 20.까지는 민법이 정한 연 5%, 그 다음날부터 다 갚는 날까지는 소송촉진 등에 관한 특례법이 정한 범위 내에서 피고들이 구하는 바에 따라 연 12%의 각 비율로 계산한 지연손해금을 각 지급할 의무가 있고(이 사건 보험약관 제11조 제1항에 의하면 원고는 보험금 청구서류를 접수한 날부터 3영업일 이내에 보험금을 지급하도록 되어 있으므로, 지연손해금은 2017. 6. 27.부터 인정한다), 원고에게 위에서 인정된 금액을 초과하는 피고들에 대한 보험금 지급채무가 존재하지 아니하며, 피고들이 원고의 보험금 지급채무의 존부 및 액수에 관하여 다투고 있는 이상 그 확인을 구할 이익이 있다.

4. 결론

그렇다면 원고의 피고들에 대한 각 본소청구 및 피고들의 각 반소청구는 각 위 인정 범위 내에서 이유 있어 인용하고, 각 나머지 본소청구 및 반소청구는 이유 없어 이를 각 기각하여야 한다. 제1심판결은 이와 결론을 일부 달리하여 부당하므로, 제1심판결을 위와 같이 변경하기로 하여 주문과 같이 판결한다

(별지 생략)

판사   오영두(재판장) 김석수 류승우

1심

부산지방법원 동부지원 2019. 6. 13. 선고 2018가단205126(본소), 2018가단208170(반소) 판결

[채무부존재확인ㆍ보험금][미간행]

【전 문】

【원고(반소피고)】 처브라이프생명보험 주식회사(소송대리인 법무법인 서상 담당변호사 김종우)

【피고(반소원고)】 망 소외 1의 소송수계인 피고(반소원고) 1 외 2인(소송대리인 법무법인 삼양 담당변호사 곽정규)

【변론종결】

2019. 4. 25.

【주 문】

1. 별지 목록 기재 보험계약에 기한 원고(반소피고)의 피고(반소원고)들에 대한 20,0000000원의 보험금 지급채무는 존재하지 아니함을 확인한다.

2. 피고(반소원고)들의 반소 청구를 기각한다.

3. 소송비용은 본소와 반소를 합하여 피고(반소원고)들이 부담한다.

【청 구 취 지】

본소 : 주문 제1항과 같다.

반소 : 원고(반소피고, 이하 ‘원고’라고 한다)는 피고(반소원고, 이하 ‘피고’라고 한다)들에게 20,000,000원 및 이에 대하여 2017. 6. 22.부터 이 사건 판결선고일까지는 연 5%, 그 다음날부터 다 갚는 날까지는 연 15%의 각 비율로 계산한 돈을 지급하라.

【이 유】

본소와 반소를 함께 본다.

1. 기초사실

가. 피고 1은 2015. 3. 25. 피보험자 및 수익자를 망 소외 1(이하 ‘망인’이라 한다)으로 하여 원고의 ‘실버암보험’ 상품에 가입하였는데, 해당 상품의 약관상 지급사유 및 지급금액, 정의규정 등은 아래와 같다

급부명	지급사유	지급금액
고액암 진단보험금(제6조)	보험기간 중 피보험자가 암보장 개시일 이후에 “고액암”으로 진단 확정 되었을 때(단, 최초 1회에 한하여 지급)	계약일로부터 2년 미만	1,000만원
		계약일로부터 2년 이후	2,000만원

실버암보험 약관 제3조 [“암”, “기타피부암” 및 “갑상선암”의 정의 및 진단확정]

① 이 계약에 있어서 “암”이라 함은 한국표준질병사인분류의 기본분류에 있어서 악성신생물(암)로 분류되는 질병[(별표4) “대상이 되는 악성신생물(암) 분류표 (기타피부암 및 갑상선암 제외)” 참조] 을 말합니다. 다만, 분류번호 C44(기타 피부의 악성신생물(암)), C73(갑상선의 악성신생물(암)) 및 전암상태(암으로 변하기 이전 상태)(Premalignant condition or condition with malignant potential)는 제외합니다.

④ 이 계약에 있어서 “고액암”이라 함은 제6차 개정 한국표준질병사인분류의 기본분류에 있어서 악성신생물(암)로 분류되는 질병 중 백혈병, 뇌암, 골수암 [(별표5) “고액암 분류표” 참조]에서 정한 질병을 말합니다.

⑤ 이 계약에 있어서 “기타피부암”이라 함은 제6차 개정 한국표준질병사인분류 중 분류번호 C44(기타 피부의 악성신생물(암))에 해당하는 질병을 말합니다.

⑦ 암(기타피부암 및 갑상선암 제외)의 진단확정은 병리 또는 진단검사의학의 전문의사 자격증을 가진 자에 의하여 내려져야 하며, 이 진단은 조직(Fixed tissue)검사, 미세바늘흡인(Fine needle aspiration)검사 또는 혈액(Hemic system)검사에 대한 현미경 소견을 기초로 하여야 합니다. 그러나 상기에 의한 진단이 가능하지 않을 때에는 피보험자가 암(기타피부암 및 갑상선암 제외)으로 진단 또는 치료를 받고 있음을 증명할 만한 문서화된 기록 또는 증거가 있어야 합니다.

나. 망인은 2017. 3. 17. 우측 귀 통증으로 ○○○○○○○병원에 내원하였고, 2017. 5. 15. 같은 병원에서 우측 측두골 및 추체골 절제술을 시술받았는데, 2017. 5. 16. 같은 병원에서 조직검사 결과 ‘편평상피세포암(squamous cell carcinoma)’이라는 진단을 받았고, 같은 달 23. 담당의사로부터 ‘두개안면골의 악성신생물’이라는 진단을 받았다.

다. 위 진단에 대한 망인의 보험금 청구에 대하여 원고는 망인의 진단명이 ‘기타 피부암(C44)’에 해당한다고 보아 보험계약 약관에 따라 2017. 7. 27. 망인에게 보험금 1,000,000원을 지급하였다.

라. 망인은 2017. 11. 3. 금융감독원에 ○○○○○○○병원 담당의사의 진료소견상 ‘두개안면골의 악성신생물(C41)’로 진단받았다고 주장하면서 금융분쟁조정신청을 하였고, 금융감독원장은 2018. 1. 16. 원고에 대하여 망인에게 고액암진단 보험금을 지급할 책임이 있다고 보아 재검토를 권고하였다.

마. 망인은 2018. 9. 10. 사망하여 유족으로 처인 피고 1, 자녀들인 피고 2, 피고 3이 있다.

[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 2 내지 9호증, 을 1 내지 4호증(가지번호 포함)의 각 기재, 변론 전체의 취지

2. 당사자의 주장 및 판단

가. 주장

원고는 망인이 진단받은 것은 ‘기타 피부암(C44)’에 해당하므로 고액암진단에 해당하는 보험금을 지급할 의무가 없다고 주장한다. 이에 대하여 피고들은 망인을 진료하여 온 ○○○○○○○병원 담당의사가 망인의 병명이 ‘두개안면골의 악성신생물(C41)’이라고 진단하였으므로, 원고는 피고들에게 이 사건 보험약관상 고액암진단에 해당하는 보험금 2,000만 원을 지급할 의무가 있다고 주장한다.

나. 판단

앞서 본 바와 같이 이 사건 보험약관상 피고들이 원고에 대하여 고액암진단에 해당하는 보험금을 청구하기 위해서는 망인에 대한 진단확정 결과가 고액암에 해당하여야 하고, 암의 진단확정은 병리 또는 진단검사의학의 전문의 자격증을 가진 의사에 의하여야 한다.

이 법원의 가톨릭대학교 부천성모병원장에 대한 감정촉탁결과(병리과 전문의 소외 2 감정)에 의하면, 비록 임상의사와 병리의사의 관점이 달라 진단명이 상충될 수는 있으나, 망인의 경우 원발종양은 “귀 및 외이도의 피부의 악성신생물(질병분류코드 ; C442)”이고, 최종 진단명은 “귀에 발생한 피부암(squamous cell carcinoma)”이며, 뼈로 침윤 및 전이되는 악성 종양의 경우라도 질병 분류를 C41(골의 악성신생물)로 할 수는 없다는 것을 알 수 있다.

따라서 망인이 이 사건 보험약관상 정하고 있는 고액암에 해당하는 진단을 받았다고 인정하기 어려우므로, 이와 다른 전제에서 이에 해당하는 보험금의 지급을 구하는 피고들의 주장은 나아가 살필 필요 없이 이유 없고, 그 보험금 지급채무의 부존재 확인을 구하는 원고의 주장은 이유 있다. 또한 피고들이 원고에게 보험금의 지급을 구하고 있는 이상 원고의 피고들에 대한 보험금 지급채무가 존재하지 아니함을 확인할 이익도 있다.

3. 결 론

원고의 본소 청구는 이유 있어 인용하고, 피고들의 반소청구는 이유 없어 기각한다.

(별지 생략)

판사   이동욱

[김영미]

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