★혈액학 혈액총론정리

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HEMATOLOGY(일반혈액검사)

RBC(Red blood cell count)

1. 측정법의 종류와 원리

체내에 있는 적혈구 수 전체를 측정한다는 것은 불가능하므로 일정 용적의 혈액 속에 포함되어 있는 적혈구의 수를 산정하고 그 수를 적혈구 수로 표시하고 있다. 단위는 1㎕당(㎣) 또는 1ℓ당 몇 개로 나타낸다. 혈액을 희석액으로 일정 비율로 희석하여 그 희석액을 일정 용적속에 넣고 그 속의 적혈구 수를 산정하는데, 산정법에는 현미경을 이용하여 계수하는 수기법과 기계에 의해 자동적으로 측정하는 자동혈구계산법(automatic method)이 있다. 수기법에 따른 혈액의 희석을 pipet의 일종인 전용희석 pipet(Thoma diluting pipet)을 사용하는 방법과 메스 pipet으로 하는 방법이 있다. 수기법은 오래 전부터 표준법으로 이용되어 온 방법으로 그 원리는 혈액을 일정비율로 희석하고 그것을 일정 용적에 넣은 후 나타나는 수를 count하고 희석배수와 체적으로 환산하는 방법이다. 조작에 어느정도 숙련이 필요하고 시간이 걸린다. 수기법에서는 분석오차가 10%까지 허용하고 있다.

2. 수기법(Manual method)

1) 기구 및 시약

(1) 채혈도구, 탈지 또는 gauze

(2) 적혈구용 희석 pipet(Thoma red cell diluting pipet)

- pipet에 101 mark까지 눈금이 있고 둥근 부분의 중앙에 붉은 유리구슬이 들어 있다.

(3) mouse piece가 붙어 있는 고무관(rubber sucking tube)

(4) pipet shaker

(5) binocular microscope

(6) Hemocytometer와 cover glass

(7) Handy tally counter

(8) 적혈구 희석액

2) 결과

계수된 수를 10,000배로 하는 이유는 계수된 구획의 면적은 1/400×80〓1/5㎜이고, 계산실의 깊이가 0.1㎜이므로 용적은 1/50㎕이다. 희석 pipet에 의한 희석이 200배이므로, 50×200〓10,000배 하면 1㎕당 적혈구수가 된다.

3) 정상치

남성은 450-650만/㎕(평균 472만/㎕), 여성은 400-600만/㎕(평균 430만/㎕), 신생아는 500-725만/㎕

WBC(White blood cell count)

1. 측정법의 종류와 원리

원리는 적혈구수 산정과 같다. 산정하기 전에 희석액이므로 모든 적혈구를 용혈시킬 필요가 있다. 역시 수기법과 자동백혈구 계산기에 의한 방법이 있다. 정상인의 백혈구수는 적혈구수의 약 1/1000이므로 측정시 혈액의 희석배수는 적혈구의 희석배수보다 적게된다.

2. 수기법

1) 기구 및 시약

(1) 채혈기구는 적혈구수 산정 수기법과 같다.

(2) 희석 pipet는 백혈구용인 것

(3) 희석액

Turk용액, 0.1N HCl

(4) pipet shaker

(5) microscope

2) 정상치

백혈구수의 정상치는 연령, 채혈법, 측정법, 보고자 등에 따라서 다르지만, 성별 차이는 없다. 청맥혈을 수기법에 의해서 측정한 성인의 정상치는 5,000-10,000/㎕(평균 7,000/㎕)정도이다.

Hgb(Determination of hemoglobin concentration)

혈액의 단위 용적당 포함되는 혈색소 즉 헤모글로빈(Hb)의 농도를 측정한다. Hb량이라고 불리는 적도 있으나 단위는 g/㎗로 나타내기 때문에 실제로는 농도이다. 적혈구용적치 및 적혈구수의 측정, Hb의 농도측정 이 세가지 종류의 검사는 절혈구계의 병, 즉 빈혈과 적혈구 증가증의 진단에 가장 중요한 자료가 된다.

1. 측정법의 종류와 원리

혈색소는 불안정한 물질이기 때문에 표준액을 만들기 어렵다. 그래서 혈액에 약제를 넣어서 혈중의 혈색소를 안정된 유도체로 변화시켜 그 색조의 농도를 광전비색계 또는 육안으로 읽어내고, 이미 알고 있는 표준액의 검량선을 이용하여 환산한다. 여러 가지 방법이 있고 먼저 변화시키는 혈색소 유도체의 종류에 따라서 Direct matching methods, Acid hematin법, Alkali hematin법, Oxy-Hb법, 시안화메트 헤모글로빈법, 그 외에 가스 측정법이나 화학적 측정법이 있으나 시간이 많이 소모되며 기술적인 어려움도 있어 널리 사용되지 않고 있다. 색조의 강, 약을 읽는데는 육안법과 광전비색계를 이용한 밥법 등이 있다.

2. Cyanmet-헤모글로빈 법

1) 측정원리

아래의 반응에 의하여 적혈구내 혈색소를 cyanmet-hemoglobin으로 바꾼다.

Hb ＋ K₃Fe³⁺(CN)₆ -----→ Met-Hb

Met-Hb ＋ KCN -----→ Cyanmet-Hb

시약 가운데에 potassium ferricynide와 potssium cyanide가 함께 들어 있으므로 위의 반응이 동시에 일어난다. 시안화메트 헤모글로빈은 안정된 색소로 540nm에서 최대 흡광도를 나타낸다. 광정비색계를 사용한 파장 540nm 또는 녹색 필터로 흡광도 또는 투과율을 측정하고 표준액으로 작성한 표준 검량곡선에서 혈색소량을 산출한다.

2) 정상치

건강 성인남자는 14-18g/㎗(평균 16g/㎗), 건강 성인여자는 12-16g/㎗ (평균 14g/㎗)이다. 대개 Hb이 낮은 경우는 anemia 때이고 높아지는 경우는 적혈구 과다증 또는 탈수증인 때이다.

Hct(Hematocrit, 적혈구용적 측정)

Hct는 혈액에 포함되어 있는 적혈구의 용적비율(%)로서, 관에 들어있는 혈액을 원심분리하여 측정하는 것에서 붙여진 이름이다. 측정법이 비교적 간단하기 때문에 빈혈이나 적혈구증가증의 진단에 중요한 자료로서 이용되며, 육안으로 백혈구의 증가 여부와 황달 혹은 용혈의 여부를 관찰할 수 있는 장접이 있다.

1. 측정법의 원리와 종류

일정한 크기의 시험관에 혈액을 넣고 원심분리 하면 혈액내 각 구성성분의 비중 차이에 의해 분리된다. 내경이 균일한 관에 혈액을 넣고 원심하여 직접 측정하는 원심법, 전기전도도법, 적혈구수와 평균 적혈구용적에서 계산하는 간접법이 있다. 원심법에는 비교적 두꺼운 윈트로브 관을 이용하는 macro법과 모세관을 이용하는 micro법이 역사적으로 가장 오래되었지만, micro법이 혈액량을 적게 시용하는 장점외에도 조작이 비교적 간단하고, 원심시간이 짧다는 이유에서 현재는 거의 이 방법이 사용되고 있다.

2. 정상치

Hct치의 정상치는 Hb농도와 마찬가지로 성, 연령, 채혈부위 등에 따라 차이가 나며, 측정법에 따라서도 차이가 있다. 정맥혈을 micro 헤마토크리트 법으로 측정한 경우, 성인의 정상치는 남성이 40-54%(평균 45%), 여성이 34-49%(평균 39%)로, 남성 쪽이 약 6% 높다. 신생아는 44-64% 정도된다. Wintrobe법에서는 약 3% 높은 수치를 나타낸다. 채혈부위와 연령, 임신 등의 생리적인 조건에 따른 변동은 Hb 농도인 경우와 마찬가지이다.

MCV(Mean corpuscular volume, 평균 적혈구 용적)

MCV ＝ Ht(%)×10 over {RBC(100만㎣)} (fl)

적혈구 한 개의 평균 용적으로 단위인 fl(femtoliter)은 10^-15ℓ에 상당한다. 자동혈구계산기 중에는 MCV를 직접 전기적으로 측정하는 종류가 있다. 정상치는 89±11fl이다. (평균치 ±2SD) 정상 범위에 있으면 정구성 normocyte, 낮으면 소구성 microcytic, 높으면 대구성 macrocytic이라고 부른다.

MCH(Mean corpuscular hemoglobin, 평균 적혈구 혈색소양)

MCH ＝ Hb(g／㎗) over {RBC(100만㎣)} ×10 (pg)

적혈구 한 개에 포함되는 혈색소로 단위는 pg(picogram) 또는 1×10^-12g에 상당한다.

정상치는 30±4pg이다.

MCHC(Mean corpuscular hemoglobin concentration)

MCHC ＝ Hb(g/㎗) overHt(%) ×100 (%)

적혈구 한 개에 포함되어 있는 혈색소 농도를 W/V%로 표시한 것이다. 정상치는 33±4%이다. 정상범위에 있으면 정색(소)성, 낮으면 저색(소)성이라고 한다. 정상이라도 적혈구 내의 Hb 농도는 거의 포화상태에 있으므로 정상치보다 높아지는 경우는 드물다. 단, 생후 1개월 이내의 젖유아의 정상치는 성인보다 약간 높은 수치를 나타낸다.

PLT(Platelet count)

1. 측정법의 원리와 종류

측정원리는 적혈구수 산정시 원리와 같다. 측정방법은 역시 수기법과 자동기계측정법으로 크게 구별되며 수기법은 다시 직접법과 간접법으로 나누어진다. 그 정상치는 방법의 차이 또는 보고자에 따라서 다르고, 적혈구 수나 백혈구 수에 비하여 그 폭이 크다. 그 이유로서는 혈소판이 이물질 단면에 점착, 응집하여 파괴되기 쉽기 때문에 유혈중의 진짜 수치보다 적게 산정되고, 크기는 2-3㎛로 작기 때문에 먼지나 염색액의 잔류물로 보는 오류를 범하기 쉬워 측정오차가 큰 것을 들 수 있다. 따라서 혈소판 자체의 성질을 고려한 여러 가지 개량법이 발표되고 있다.

직접법 : 계산판을 이용하여 다른 혈구와 마찬가지 요령으로 산정하는 방법이다.

간접법 : 도말표본상에서 일정 수의 적혈구를 헤아리는 동안에 나타나는 혈소판 수에서 적혈구에 대한 비율을 찾아내고 달리 산정한 적혈구 수에서 계산하여 구하는 방법이다.

과거에는 간접법인 Fonio 법이 많이 사용되어 왔으나 약 10년 전부터 직접적인 Brecher-Cronkite법이나 Rees-Ecker법 등이 주로 이용되고 있다.

ESR(Erythocyte Sedimentation Rate)

1. 측정법의 종류와 원리

적침은 혈액 침강속도(혈침)라고도 말한다. 전혈을 유리관에 넣어서 수직으로 방치하여 적혈구의 침강상태를 관찰하는 것으로 오래전부터 임상검사에 넓게 이용되고 있다. 즉 적침수치는 적혈구 또는 연전형식에 의한 RBC 덩어리의 반지름의 2승에 비례하고 혈정점도에 반비례한다. 따라서 적혈구 덩어리가 보이는 myeloma 등에서 적침이 현저하게 촉진되는 것은 이해가 된다. 그러나 그때 혈장점도도 상승한다. 적침의 측정방법은 일정시간 내에 침강하는 거리를 측정하는 Westergran법 혹은 Wintrobe법과 Cutler법, Landan micro법 이외에도 침강거리에 도달하기까지의 시간을 측정하는 linzenmeiner법이 있다.

2. Wintrobe-Landsberg법

이 법은 윈트로브의 nematocrit 관을 사용하는 것과 항응고제로 EDTA나 이중수산염을 사용하는 점이 Westergren법과 다르다. 과거에는 macro법으로 RBC용적을 별조작없이 검사할 수 있어 많이 사용해 왔으나 현재는 많이 사용하지 않는다. 정상치는 Westergren 법과 마찬가지이다.

* Normal reference

男 : 10mm ↓

女 : 15mm ↓

Wintrobe 법에서는 빈혈이 침강속도에 영향을 미친다고 하여 이를 보정해 주기 위해 적혈구 용적치(Hct)를 산출한 후 교정 ESR chart를 이용하여 교정해 준다. 따라서 결과보고도 ESR값과 corrected ESR 값을 모도 보고한다.

3. 임상학적 의의

적침의 이상으로서 촉진과 지연이 있으며 촉진 쪽이 임상적 의의가 크다. 조직파괴나 염증성 질환 등에서는 현저히 증가하는 경향이 있다. 적침을 촉진시키는 경우는 혈장단백에 이상이 생기는 질환, 염증성 질환, 생체내 조직의 붕괴를 가져오는 질환, 빈혈을 불러일으키는 질환 등 4가지의 경우가 있다. 병적인 촉진요인은 혈장단백성분의 변화와 빈혈이다.

Macrocytosis

정상보다 큰 적혈구가 눈에 띄는 경우로 특히 크고(12㎛이상) 약간 타원형으로 색도 짙은 것을 거적혈구(megalocyte)라고 한다. 악성빈혈 등의 거적아구성 빈혈증에서 많이 발견된다.

Microcytosis

정상보다 작은 적혈구가 눈에 띄는 경우로 철결핍성빈혈 등의 소구성 빈혈이나 구상적혈구증이나 분열적혈구를 생기게 하는 질환에서 볼 수 있다.

Anisocytosis

적혈구 크기가 다양하게 출현하는 경우로 여러 가지의 빈혈에서 볼 수 있다.

Hyphocromia

혈색소 합성이 저하되어 있기 때문에 얇게 염색하는 경우로 철결핍성빈혈이나 thalassemia 등의 저색성빈혈에서 보인다.

Polychromatophilia

호염기성색소와 혈색소 색조가 섞여서 청회색을 띠는 적혈구를 말한다. 염기성 적혈구는 RAN를 포함하는 어린 적혈구, 즉 망상적혈구에 해당한다. 용혈성빈혈 등에서 볼 수 있다.

Poikiloytosis

동일 혈액도말에서 다양한 형태를 한 적혈구가 눈에 띠는 경우의 총칭으로 이상 형태의 종류가 후술하는 특유한 것인 경우에는 그 이름을 부른다. 전술한 분열적혈구도 여기에 속한다.

Spherocytosis

구상적혈구란 정상적혈구에 비해서 직경이 작고 두께가 두꺼운 적혈구로 반드시 구형인 것은 아니다. 전체적으로 짙고 중앙부는 약간 얇은 것이 많지만, 전형적인 구형인 경우에는 중앙부 쪽이 오히려 더 짙게 보인다 유전성 구상적혈구증, 자기 면역성용혈성빈혈 등에서 나타나며 진단에 중요한 영향을 미친다.

Sickle Cell

양끝이 날카로운 낫같은 모양을 하고 있는 적혈구로 흑인에게 많은 겸상적혈구증 즉, Hb-S증에서 볼 수 있다. homo 형에서는 보통 도말 표본에서도 볼 수 있지만, hetero형에서는 적혈구를 산소분압이 낮은 곳에서 방치하면 만들어 진다.

Target Cell

표적과 같이 중심부와 주변부가 짙게 염색되고, 그 중간부가 엷게 염색되는 적혈구로 용적에 비해 막의 면적이 큰 경우에 생긴다. thalasemia나 각종 이상 혈색소혈증 외에 철결핍성빈혈, 비장적출후, 중증의 폐쇄성황달 등에서 볼 수 있다.

Toxic granules

호중구에서 호중성과립이 크고, 진한 염색성을 나타내는 것으로 세균감염증 등에서 볼 수 있다.

Vaculoe

무색으로 구멍 뚫린 듯한 모양을 보인다. 단구는 정상적으로 보이는 것도 있지만 호중구나 림프구에서 볼 수 있는 것은 대부분 이상으로 감염증 등에서 볼 수 있는 일종을 변성이다. 인공적으로도 채혈 후 도말까지의 시간이 너무 길면 공포가 생긴다.

Differential Count

정상적으로 볼 수 있는 각 혈구의 형태상의 특징은 이론으로 공부하였을 것이나 분류가 쉽지 않다. 그러나 판정에 익숙해지면 그렇게 어렵지 않을 것이다. 가끔 호중구의 간상핵구와 분절핵구, 단구와 림프구의 감별이 문제가 되는 경우가 있다. 분절핵은 필라멘트로 연결되어 있는 것으로 하지만, 입체적으로 접어서 중복된 것으로는 간상핵과의 구별이 어려워진다.

이상 세포를 포함하여 일반적으로 백혈구의 종류 판정에는 아래의 여러 가지 점을 유의하여 관찰하고, 그러한 특징을 종합하여 기존의 어느 혈구에 가장 가까운가를 판단한다. 혈구 양상에 대한 인식을 각자의 뇌세포가 행하기 때문이다. 그러나 기존의 혈구에 적용시키는 것이 곤란한 세포가 발견된 경우에는 그 특징을 파악하여 다른 항목으로 분류해 두던가 숙련된 전문가의 자문을 받도록 한다. 그 세포를 나중에 관찰하기 위해서 현미경의 표본 이동장치의 스켈을 기록해 둔다.

백혈구의 분류는 다음과 같은 특성의 차이에 의해서 분류된다.

① 세포 전체의 크기와 형태

② 핵 : (a) 형태, (b) 위치, (c) 크로마틴망의 양상(崪上),

(d) 핵소체(수, 크기 등), (e) 봉입체 등.

③ 세포질 : (a) 넓이(세포질/핵의 비율), (b) 색조, (c)핵주명정(核周明庭),

(d) 과립의 유무(색조, 크기, 형태, 분포), (e)봉입체의 유무,

(f)공포의 유무

Rubriblast

1. 크기

대략 직경은 20㎛ (12∼20㎛)로 적혈구계 전구물질 중 가장 크다.

2. 핵

핵은 상대적으로 크며, 원형 또는 난원형으로 직경 0.2㎛되는 암청색의 명료한 핵소체가 1∼2개 발견된다. 염색질(chromatin)은 섬세한 망상구조물로 적자색(reddish-purple)으로 염색되어 균일하게 분포되어 있고, 사이에는 분홍색으로 염색되는 부염색질(parachromatin)이 극히 작은 점상으로 관찰되어진다.

3. 세포질

암청색의 좁은(약2㎛)세포질이 핵 주위를 띠(band)처럼 둘러싸여 양은 상대적으로 적다(세포의 10∼15%). 간혹 핵주명정(perinuclear halo)이 확인되어지기도 한다. 핵과 세포질의 비(N/C ratio)는 8 : 1정도이다. 정상골수에서 약 1%가량 발견된다.

Prorubricyte

1. 크기

직경 10∼18㎛로 전정적아구보다 약간 작다.

2. 핵

원형 또는 난원형이며, 약간 굵은 염색질이 대개 덩어리져 있거나 바퀴모양을 하고 있다. Parachromatin은 분홍색으로 더욱 명료하게 나타난다. 핵인은 흔적으로 있거나 없다.

3. 세포질

전정적아구보다 약간 더 진한 암청색인 세포질의 폭은 더 넓게 나타나고, 핵주명정도 확인된다. 핵과 세포질의 비는 약 4∼6 : 1이다. 정상골수에서는 약 4%가량 발견된다.

Rubricyte

1. 크기

직경 8∼14㎛로 호염성 정적아구보다 약간 작다.

2. 핵

세포의 약1/2정도 차지하며, 염색질은 호염성 정적아구보다 더 크게 덩어리져 있으며, parachromatin은 분홍색의 소형 또는 무정형으로 되어 있다. 핵인은 없다.

3. 세포질

핵이 위축됨에 따라 세포질의 폭은 상대적으로 넓어지고, 혈색소가 합성되어지면서 리보좀(RNA)은 점차 적어져 세포질의 색상은 다염성(blue-gray or pink-gray)으로 나타난다. 이시기에 합성되는 혈색소의 양은 약 50∼80%이다. 정상 골수에서 10∼20%가량 존재하고 성인의 순환혈액에서는 존재하지 않지만 신생아에서는 가끔 볼 수 있다.

Metarubricyte

1. 크기

직경 7∼10㎛로 규정형(regular)이다.

2. 핵

완전히 위축(pyknotic)되어 아주 작아지며, 더 이상의 유사분열은 없다. 대개 한쪽으로 편재되어 있고, 염색질은 농축되어 균질화되므로 구조상을 볼 수 없다. 색상은 암적색 또는 청흑색으로 나타난다. 핵은 간혹 분엽되어 있기도 한데 이것은 돌출, 무사분열, 용해에 의하여 소실된다.

3. 세포질

더 많은 혈색소가 합성되어 있어(80∼90%) 거의 분홍색을 나타낸다. 그러나 polyribosome이 점점 적어지기는 하나 아직은 약간 남아 있어 푸른기가 있는 다염성으로 염색되어지기도 하다. 핵과 세포질의 비는 1 : 2 또는 1 : 3정도로 된다. 정상골수에서 5∼10%가량 존재하다.

Reticulocyte

1. 크기

직경 7∼9㎛로 보통 성숙한 적혈구보다 크며, 조혈이 비정상적으로 항진되어 있는 경우에는 정상적 혈구의 거의 2배까지 이른다.

2. 핵

없다.

3. 세포질

아직 미세한 염기성 망상구조물이 남아 있는 어린 적혈구로써, Romanowsky's 염색법으로는 다염성으로 염색된다. Reticulum은 초생체 염색을 하여야 관찰할 수 있다. 망상적혈구는 성숙적혈구보다는 약간 더 점액성인데 이는 transfferin으로 보이는 globulin으로 coated 되어져 있기 때문인 듯하다. 세포의 모양은 편평하며 약간 disk 모양을 하고 있다 정상 말초혈약내에는 약 0.2∼2.0%정도 존재하며, 이는 골수에 있는 수보다는 약간 적은 수이다.

Erythrocyte

1. 크기

직경 6∼8㎛평균(7.2㎛), 두께 1.7∼2.5㎛, 평균 용적 90 fl 이다. 대개 원형이며 양측이 함몰되어 있다.

2. 핵

없다.

3. 세포질

Romanowsky's 염색법에서 산성화된 반응을 보이며 분홍색으로 염색되며, 주위는 진하고 점차 안쪽으로 들어갈수록 색이 엷어진다(직경1/3이하 정도). 성숙 적혈구는 핵과 사립체가 없기 때문에 단백질 합성 및 혈색소를 합성할 수는 없지만 작은 혈관을 통과할 때 생명의 유지를 위하여 제한된 대사작용을 한다. 적혈구는 적응성과 유연성을 가지고 있어 여러 가지 모양으로 변하기 쉽다.

Myeloblast

1. 크기

직경 15∼20㎛(혹은 20∼25㎛)로, 원형 또는 난원형이다. 백혈병에서는 보통 대형이나 혹은 아주 작은형도 보여진다.

2. 핵

대형으로 난원형 또는 원형이며, 한편으로 편재되어져 있기도 하다. 핵은 엷고, 염색질은 미세하게 산포되어져 있으며, 적자색으로 염색되어 있다. 농축된 염색질로 둘러싸인 밝은 청회색의 핵소체가 2∼5개 나타나 있다.

3. 세포질

핵에 비해 양이 적어 핵과 세포질의 비(N/Cratio)는 약 7 : 1이다. 염기성으로 염색되어지고 핵주명정은 명확하지 않다. 세포 주변부는 약간 진하게 염색되어 몇 개의 둥글게 늘어난 돌기가 있기도 하다. 과립은 없으나 성숙되면 비특이성 과립(0.5㎛이하)을 형성하기 시작한다.

Promyelocyte

1. 크기

직경 15∼21㎛(14∼20㎛)로, 원형 또는 난원형이다.

2. 핵

아직은 대형이나 점차 작아지기 시작한다. 원형 혹은 난원형으로 편재하여 있고 약간 만입되어 있는 수도 있다. 미세 과립상의 자색의 염색질 속에는 염색질 농축이 나타나 있으며, 간혹 1∼3개의 핵소체가 나타날 경우도 있다.

3. 세포질

엷은 청색이며, 골수아구에 비해 많은 양이므로 N/C ratio 는 4 : 1혹은 5 : 1이다. 다수의 azure 과립(0.8㎛)이 생성되어 있으므로 세포질의 호염기성은 골수아구 만큼 강하지는 않다. 그러나 성숙되면, 중심체의 주변부에서 호중성의 다색의 특이성 과립이 azure과립을 대신하여 보여진다. 핵의 만입부분에 접하여 과립을 잃어 염색성이 엷어진 핵주명정 즉 Golgi장치가 보인다.

Myelocyte

1. 크기

직경 12∼18㎛(혹은 15∼18㎛)로 원형이다.

2. 핵

농축되어 있고 난원형으로 약간 함몰되어 편재되어 있다. 염색질은 더욱 조밀하여져 있고 핵소체는 발견되지 않는다.

3. 세포질

핵과 세포질의 비(N/C ratio)는 약 2 : 1 혹은 5 : 1이며, 처음에는 Golgi region에서만 특이성 과립이 나타나다가 첨차 성숙됨에 따라 세포질 전역으로 퍼져 나간다. 그러므로 처음에는 azure 과립이 많다가 후에는 특이성 과립이 더 많아진다. 이때붜 특이성 과립의 특성에 따라 다음과 같이 나뉘어 진다.

① 호중성 골수구

세포질은 밝은 pink 색인 호산성이며, 호중성의 과립을 가지고 있다. 이 과립은 핵 에도 덮여 있을 수 있고, 보다 어린 세포에서는 굵으나 성숙됨에 따라 미세하게 된 다. 소수의 azure 과립도 볼 수 있다.

② 호산성 골수구

특이성 과립이 처음에는 청색을 띄는 오렌지색으로 나타났다가 차츰 성숙되면서 오렌지-적색으로 나타난다. 이 과립은 호중성 과립보다는 약간 크다.

③ 호염기성 골수구

특이성 과립의 수가 적고, 크며 청자색으로 염색되어 나타난다.

Metamyelocyte

1. 크기

직경 10∼15㎛(혹은 12∼18㎛)로 원형이다.

2. 핵

농축되어 있고, 편제되어 있다. 만입된 평태가 마치 신장형이다. 핵막은 두꺼우며, 진하게 염색되어져 보인다. 핵염색질은 불규칙하게 여기저기에 두껍거나 엷게 농축되어 있다.

3. 세포질

풍부하며 pink 색으로 염색된다. 가지고 있는 특이성 과립의 종류에 따라 호중성 후골수구, 호산성 후골수구, 호염기성 후골수구로 나뉘어진다. 호중성 후골수구의 세포질에는 어느정도 대소부동인 특수과립이 포함되어져 있고, 또 한편, 호산성 및 호염기성의 특수과립들은 대형으로 크기도 균일하다. N/C ratio는 1 : 1이다.

Bend Cell

1. 크기

직경 9∼15㎛(혹은 10∼15㎛)이다.

2. 핵

길게 만곡되어 보통 U자형이다. 때에 따라 꼬여져 있는 것도 있으나 분절되어 있지는 않고, 여러 가지 alphabet(C, E, V, S, W 등)모양으로 1내지 2개소에서 조금 만입되어져 있는 것도 있다. 염색질은 연속되어 있고 조밀하며, para 염색질은 결핍되어 있다. 간상 핵구 중에는 분절 핵구와 구별하기 어려운 핵의 잘룩함을 나타내는 것도 있다. 핵이 가장 잘룩해진 부분의 핵막 사이의 부분에서 아직 핵염색질과 para 염색질이 보여지는 경우는 간상핵구로 한다 염색사 즉 핵막 만으로 2개의 핵엽이 이어져 있거나, 그 부분의 두께가 0.1㎛이하의 경우는 분절한 다핵 백혈구이며, 핵이 만곡 내지 포개어져 핵사가 명확하게 관찰되지 않는 경우도 분절 핵구로 분류한다.

3. 세포질

Pink 내지는 염색성이 거의 없고, 특수과립들만을 가지고 있다. N/C ratio는 1 : 2이다.

Segmented neutrophil

1. 크기

직경 9∼15㎛(혹은 10∼15㎛).

2. 핵

편재되어 있고, 염색질 괴는 진하게 염색된 것이 두껍고, para 염색질의 양은 아주 적다. 2∼5개의 분절(가장 일반적인 분절은 3분절)로 나뉘어져 있고, 핵사로 이어져 있다. 핵은 보통 Golgi 장치를 둘러싸고 있으며, 뾰죽한 돌기나 작게 불거진 돌기 및 drum sticks 같은 여러 형태의 핵물질 돌출이 나타나고 있다. 분절핵구와 간상 핵구의 비율은 임상적으로 중요하며 백혈구 백분율에 있어서(핵의 좌방이동)그 비율은 보통 10 : 1이다. 따라서 2분절 과립구와의 형태학적 판단기준을 명확히 설저하여 놓는 것이 매우 중요하다. 세포의 성숙에 따라 분절의 수는 2에서 대개 5까지 증가한다. 6 혹은 그 이상의 과분절을 일으킨 과립구가 5%이상 나타나면 비타민 B₁₂ 또는 엽산의 결핍을 나타낸다.

3. 세포질

풍부하여 N/C ratio는 1 : 2이며, 약한 호산성을 보이거나 아니면 아예 염색성이 결핍되어져 있다. 특수과립을 가지고 있으며, 호중성과립은 대단히 미세하고 핵의 위에는 존재하지 않는다.

Segmented eosinophil

1. 크기

직경 9∼15㎛(혹은 12∼17㎛)로 호중성 분절핵구보다 약간 크다.

2. 핵

보통 2분절이나, 드물게는 분절되지 않는 것이나 3분절인 것도 있다. 농축된 염색질을 가지고 있다. 2분절 이상으로 분절된 호산구는 비타민B₁₂ 나 엽산결핍증 및 알레르기 질환을 가진 경우에 볼 수 있다.

3. 세포질

특수과립이 조밀하게 분포되어 있기 때문에 세포질의 엷은 청색부분은 과립이 빠져버린 부분에서만 관찰되어 진다. 과립은 균일한 크기로 대형이며, 보통 구형이다. 핵위에는 덮여있지 않으며, 현미경의 미동 나사를 조절하여 보면 이 과립은 반짝반짝 빛나는 느낌을 받는다. 백혈구 백분율을 하는 경우, 호산성 골수구와 전골수구는 나누어서 산정하지만, 보통은 성숙호산구에 일괄하여 산정한다.

Segmented basophil

1. 크기

직경 9∼15㎛(혹은 10∼12㎛)로 호산구에 비하여 약간 작다.

2. 핵

만입되어 S재형을 보인다. 핵 염색질은 적고, 더욱 세포질의 과립이 핵 위에까지 덮여 있기 때문에 핵의 형태를 관찰하기가 어렵다.

3. 세포질

엷은 청색으로부터 엷은 pink 색을 보여주며, 호염기성 과립을 가지고 있다. 이 과립은 자주 핵 위에도 올라가 있으나, 호산구처럼 세포질 전체가 과립으로 덮여져 있지는 않다. 호염기구의 과립은 암자색으로부터 암청색을 나타내며 크기도 다양하고, 또 수용성이다. 그래서 염색과정에서 과립이 용해되어 세포질에는 투명한 공포로 남는 것도 있다.

Leukemia

백혈병이란 한·두종류의 백혁구 계통의 세포들이 비정상적으로, 그리고 걷잡을 수 없을 정도로 증시갛는 질환이다. 대체로 문제의 혈구들이 성질상의 변화를 가져오지만 항상 그러한 것을 아니다 이것은 일종의 혈구를 형성하는 조직에 관한 질환이다. 즉, 항상 골수에 관련된 질환이다.

백혈병의 정확한 원인은 알려지지 않았다. 이 질환에 대한 유전적인 소질일 가능성이 있다. 또한 방사선 전문의나 X-ray 치료를 많이 다루는 사람에서도 많이 나타나고 있다.

백혈병은 어떤 나이에서도 나타날 수 있다. 하지만 만성 림프구성 백혈병은 50대 이후의 환자에서 많이 방생하고 일반적으로 급성 백혈병은 20세 이하의 사람에서 발견된다. 만성 골수성 백혈병은 20∼50세 연령층에서 가장 많다.

백혈병의 주요한 증상으로는 발열, 체중감소, 발한의 증가 등이다. 간, 비장, 림프질이 비대해진다. 기초 대사율은 가끔 증가되기도 하며, 만약 혈소판 감소증이 심해지면 출혈성 경향을 보이기도 한다.

백혈병의 종류는 질병 기간, 말초 혈액 내에 있는 백혈구의 수, 긔고 백혈구의 형태와 연관하여 구분되고 있다.

1) 질환의 지속 기간에 따른 분류

(1) 급성 백혈병 : 수 일 또는 수 개월의 지속기간으로 신속하게 진행된다.

(2) 아급성 백혈병 : 2∼6개월 지속

(3) 만성 백혈병 : 질환의 지속기간은 환자의 연령이나 관련된 세포의 종류에 따라 약간 차이가 있지만 대부분의 환자는 최소한 1∼2년 이상은 살게된다. 만성 백 혈병의 경우에는 정도 차이가 심하여, 특히 만성 림프구성 백혈병에서는 진단이 내려진 후 10∼15년 까지도 연명해 간다.

2) 말초혈액에 나타나는 백혈구의 수에 따른 분류

(1) 백혈병성 백혈병 : 백혈구 수가 15,000/㎣을 넘는 경우

(2) 아백혈병성 백혈병 : 백혈구 수는 15,000/㎣이하이면서 미성숙 백혈구나 비정형 백혈구가 나타나는 경우

(3) 비백혈병성 백혈병 : 백혈구 수도 15,000/㎣이하이고, 말초 혈액에 미성숙 백혈 구나 비정형 백혈구도 나타나지 않는 경우

3) 관련된 혈구의 종류에 따른 분류

(1) 골수구성 백혈병에서는 호중구와 그 전구 세포들이 관련되어 있다.

(2) 호산구성 백혈병에서는 호산구와 그 전구세포들이 관련되는 것으로 드문 형태 의 백혈병이다.

(3) 호염구성 백혈병은 호염구와 그 전구세포가 관련되며 역시 드물다.

(4) 림프구성 백혈병은 림프구와 그 전구세포 관련

(5) 단핵구성 백혈병은 단핵구와 그 전구세포 관련

(6) 골수 단핵구성 백혈병은 2가지 종류 이상의 세포와 그들의 전구세포들이 관련 되며, 대체로 거핵구와 적혈구계통의 전구세포들도 가담한다.

(7) 적백혈병(Di Guglielmo's syndrome)은 적혈구와 과립 백혈구의 전구세포 관련

(8) 적백혈병 골수구증(Di Guglielmo's disease)은 적혈구 전구세포 관련

(9) 림프 육종성 백혈병은 림프육종세포 관련

(10) 간세포 백혈병(Stem cell leukemia)은 원시 미분화 아세포가 관련되어 있다.

[적 혈 구]

1. 크기의 변화

1) 정상 적혈구(Normocyte)

6∼8㎛의 직경을 갖는 정상적인 크기의 세포, discocyte라고도 함

2) 대소부동증(Anisocytosis)

크기가 정상을 벗어난 크고(9㎛ 이상), 작은(6㎛ 이하) 것이 뒤섞여 나타남

300∼1000개의 적혈구 직경을 측정하여 크기별로 곡선 그래프를 그릴 수 있다. 이를 'Price-Jones 곡선'이라 한다.

3) 거적혈구(Megalocyte)

직경 9∼12㎛의 크기

folic acid, Vit. B₁₂ 결핍 anemia

4) 대적혈구(Macrocyte)

직경 8㎛ 넘는 세포, Vit B₁₂ or 엽산 결핍에 의한 것

대게 초생체 염색에서 망상 적혈구로 확인되는 유약 적혈구이다.

5) 소적혈구(Microcyte)

직경 6㎛ 이하, 대게 철 결핍에 의해 만들어짐

2. 염색성의 변화

1) 정상 적혈구(Normochromia)

혈색소 함량이 정상적으로 80∼90% 들어 있고 central pallor가 1/3 가량 나타나는 pink 색으로 염색된 세포

2) 환상 적혈구(Anulocyte)

Central pallor가 확장되어 마치 혈색소가 막처럼 주변 부위에만 둘려져 있어 환상으로 보이는 세포

3) 고색소성(Hyperchromia)

세포의 두께가 정상보다 두껍기 때문에 개개의 혈색소 함유량은 증가된 것처럼 보이나 실제로는 정상범위내에 있 다. 구상 적혈구 및 거적혈구가 여기에 속함.

4) 저색소성(Hypochromia)

세포내 혈색소 함량이 감소되어 central pallor가 1/3이상으로 확장되어 엷게 염색되어 보이는 세포.

5) 다염성 적혈구(Polychromatophilia)

정상 말초 혈액에서는 500개 정상 적혈구 중 1∼2개 정도 보임, 망상 적혈구(reticulocyte)와 같은 의미로 사용되며, 이 때 호염기성 물질은 RNA에 해당되며 급속하게 적혈구가 재생되고 있는 것의 지표가 된다.

6) 표적 적혈구(비박적혈구; Target cell; Leptocyte)

Bull's eye와 같이 보이며, 이는 혈구 용적에 비해 세포막의 지질(cholesterol 및 인지질-lecithin)이 많기 때문으 로 보이며 용혈성 빈혈에서 보인다. 구상 적혈구와 대조적으로 저장 식염수에 대해 대단히 강하다.

3. 형태의 변화

1) 변형 적혈구증(Poikilocytosis)

세포의 형태가 일정하지 않은 세포들, 여러 형태가 보인다. 적혈구가 파괴되기 바로 전 단계의 세포들로 보 임.

2) 유극 적혈구(Acantocyte; Spur cell)

불가역성 가시(spur)가 생겨난 구형 적혈구로 돌기는 주변에 일정하지 않고 불규칙적이며 가늘고 길다.

3) 포진상 적혈구(Blister cell)

한 개 또는 여러 개의 공포가 존재, 세포주변부에 대단히 얇은 부분이 있는 적혈구를 말함.

helmet cell, burr cell, triangular cell, keratocyte, shistocyte라고 불리기도 한다.

4) 극피 적혈구(Echinocyte; burr cell; crenated cell, berry cell)

세포막에 일정하게 거의 같은 크기의 짧고 둔한 돌기가 전 표면에 보임, 요독증, pyrubate kinase 결핍, 위암, 위궤양, 화상 등에서 보임.

5) 난형 적혈구(Elliptocyte; ovalocyte)

전체 적혈구의 약 1%, 악성 빈혈이나 악성 병변에 의한 빈혈은 15%, 선천성 질환 25% 이상.

6) Helmet cell

혈관내 폐색 때문에 이 곳을 통과하는 적혈구가 마치 실을 팽팽하게 잡아당긴 것처럼 분절되어 작은 세포단 편이 된다. 이는 구상 적혈구 및 helmet cell이 되거나 포진상 세포의 파열로 생긴다.

7) 농축 적혈구(Pyknocyte)

Burr cell과 유사한 돌기가 있다. 급성 중증 용혈성 빈혈, G-6-PD 결핍증, 모세혈관 장애성 용혈성 빈혈, 유전성 lipoprotein 결핍증

8) 분열 적혈구(Shistocyte; Schizocyte)

적혈구가 기계적 장애를 받아 분절, 파괴된 세포, 모세혈관 용혈성 빈혈(TTP, DIC, vasculitis, glomerulnephritis, renal-graft rejection 등), 심한 화상, 혈색소뇨증 등에서 발견

9) 겸상 적혈구(Drepanocyte; Sickle cell)

혈색소 S를 포함하고 있는 세포, 주로 낫모양.

10) 구상 적혈구(Spherocyte)

혈색소가 농후하게 포함되어 있어 구형을 이루는 아주 작은 적혈구, 신생아의 ABO식 부적합 임신부에 의한 용혈 성 빈혈이나 수혈반응, 열상에 의한 용혈성 빈혈에서도 발견될 수 있다.

11) 구순 적혈구(Stomatocyte)

얕은 접시 모양으로부터 작은 보조개를 갖는 구형의 모양까지 single concavity를 갖는 bowl 모양의 적혈구.

알콜중독성 간경변증

12) 누적 적혈구(Dacryocyte)

일명 눈물 방울 세포(tear drop cell)라고도 하며, DIC에서 골수 섬유증, 척수로성 빈혈, thalassemia에서 발견

4. 적혈구내 봉입체

1) 호염기성 반점(Basophilic stippling)

연 중독이나 중증 빈혈 같은 적혈구 생성의 장애가 있는 질병의 적혈구내 청색 혹은 자색으로 염색된 미세하 거나 조대한 점상 구조로 된 봉입물이 세포 주변이나 또는 전체에 산재하여 나타나는 것을 말한다. 이들 반 점은 erythropoietin의 증가를 반영하며, ribosome이 응집된 것으로 보여지고 있다.

2) Cabot 환(Cabot's ring)

다염성 혹은 호염기성 반점을 가진 적혈구에 보여지는 미세한 환상의 8자형 또는 원형으로 나타나는 봉입체 로 때때로 Howell-Jolly bodies와 같이 나타난다. 연(lead)과 같은 중금속 중독이나 악성빈혈 등에서 볼 수 있다. 방추사(spindle fiber)의 잔유물에 의한 인공 산물로 여겨짐.

3) Hb. C 결정(Hb. C crystal)

Hb. C 증은 Wright-Giemsa 염색된 혈액 도말 표본에서 몇 개의 적혈구내에 침상, 각상, 결정체상의 불투명한 적갈색의 Hb.C 결정이 함유되어 나타난다.

4) Hb. H 봉입체

Hb. H(β₄) 봉입체는 도말 표본에서는 관찰이 가능하지 않지만 초생체 염색에서는 용이하게 관찰.

5) Hemoglobin Zurich 봉입체

Hb. Zurich를 함유한 적혈구는 어떤 종류의 약제나 혹은 감염증에 의해서 대형의 heinz 소체형의 봉입체가 출 현하게 된다.

6) Heinz 소체

소형, 난형의 적혈구내 봉입물로 혈색소 혹은 globin이 침전된 것으로 여겨진다. New methylene blue나 brilliant cresyl blue 염색 시약에 의한 초생체 염색이나 위상차 현미경을 이용하는 wet 조작법을 이용하면 용이하게 관찰. 비장 적출 후나 G-6-PD 결핍증, 불안정 혈색소에 의한 혈색소증, 중증형 thalassemia 같은 여러 가지 원인 에 의한 용혈성 빈혈에서 나타난다.

7) Howell-Jolly 소체

직경 1㎛정도의 원형, 적자색으로 염색되는 소체로 정상의 핵 붕괴의 과정에서 생기는 핵의 잔유물 또는 분열된 염색체로부터 생긴 것이라고 추정, Feulgen반응 양성.

(￥ Heinz 소체는 세포 가장자리에 위치하고, 반면 Howell-Jolly 소체는 보다 안쪽에 위치한다.)

8) Pappenheimer 소체

적혈구의 주변부에 하나 혹은 여러 개의 청자색으로 염색되어 나타나는 소체들을 말하며, Howell-Jolly 소체보 다는 덜 선명하게 보이나 prussian blue를 사용하는 철 염색에서는 더욱 선명하게 푸른 색으로 염색되어 나타난다. 이 소체들은 세포막 주변의 ferritin으로부터 생긴 siderosome으로 혈색소 합성에 이용되지 못한 철의 성분으로 여 겨짐. 이런 소체를 가진 적혈구를 철 적혈구(Siderocyte)라 하며, 골수중의 정적아구에서 핵 주위로 환상을 이루며 이 소체들이 나타난 것을 철 적아구(ringed sideroblast)라고 한다.

9) Schuffner's 반점

삼일열 말라리아를 일으키는 환자의 적혈구내에서 볼 수 있는 분홍색의 과립상의 봉입물을 말한다.

10) Maurer's 반점

열대열 말라리아를 일으키는 환자의 적혈구내에서 볼 수 있으며 schuffner's 반점보다 좀 큰 적색의 반점.

5. 기 타

1) 연전 형성(Rouleaux formation)

적혈구가 차곡차곡 싸여 원통모양(roll; stacks)으로 배열되는 현상.

2) 응집 현상(Agglutination)

한냉 응집소를 가지고 있는 환자에게서 발견되는 적혈구가 응집되는 현상.

[백 혈 구]

1. 중독 과립(Toxic granulation)

중증 감염증, 화학물질에 의한 중독 및 다른 중독상태에 있을 때, 호중성구의 세포질에 대형의 검게 염색된 과립 (중독 과립)이 나타난다. 중독 과립은 정상 호중성 과립보다 크고, 대형의 미숙과립을 가진 성숙세포의 일종

2. Dohle(Amato) 소체

불규칙적이며, 청색으로 염색되는 호중성구의 세포질내 봉입물. 이 소체는 화학요법 후, 중증 열상에서도 보이며, May-Hegglin 이상 중에는 평생 그 존재가 보여진다.

3. Auer 소체(Auer body)

정상의 혈액세포에서는 발견되지 않으나 급성 백혈병의 골수아구나 단아구에서는 특징적으로 나타나는 수가 있다. 이 소체는 peroxidase, naphthol AS-D chloroacetate esterase, 및 산성 phosphatase에서 양성으로 보이며, Sudan black 양성의 막으로 둘러 싸여져 있다.

4. Alder-Reilly 과립이상

다핵 백혈구의 세포질에 크고 검은 azure 과립이 나타나는 희귀한 유전성 이상이다. 이 과립은 핵위에까지 뒤덮여 있으며, 이 과립 이상에서는 단구, 림프구, 및 골수종의 유약세포에서도 볼 수 있으며 중독 과립보다 대형이다.

5. Chediak-Higashi 증후군

호중성구내에 대형의 봉입체가 나타나나, 그 크기 및 색조는 가지각색(청색부터 적색까지)이며, 어느 정도 Dohle 소 체와 비슷하다. 이 거대한 과립은 정상인 과립이 변성된 것으로 생각되며, Sudan black, peroxidase 및 acid phosphatase 양성이다.

6. Down 증후군에서 보여지는 과립구 이상증

Down 증후군은 심장, 경부조직 및 신경계의 일련의 이상을 특징으로 하는 증후군이다.

7. Hurler 병(Gargoylism)

Muco 다당류는 결합조직이나 과립구의 중요한 정상 분자 구성성분이지만, Hurler병은 이 muco 다당류의 선천성 대사이상을 나타내는 상염색체 열성 유전 질환이다. 이 병에는 Alder 이상과 유사한 과립이 말초혈액 및 골수 중의 과립구, 림프구, 단구에서 발견되기도 한다.

8. Jordans 이상

9. May-Hegglin 이상

Hegglin은 다핵 백혈구내에 다수 내지는 1개의 Dohle 소체와 비슷한 봉입체를 상염색체성 우성 유전성 질환에서 나타난다고 함. 이 봉입체는 2∼5㎛의 불규칙한 크기로 단구와 드물게는 림프구에서도 발견됨

10. Reilly 소체

이 소체는 muco 다당류의 유전적 대사 이상증의 한 표현이며, Alder 이상과 비슷하다.

11. 공포(Vacuolation)

공포는 패혈증에서 자주 나타나며 중독 과립을 동반하고, 면역 복합체 질환에서 발견할 수 있기 때문에 이들 공포 는 지방변성 혹은 autophagosomes에 의한 것으로 여겨짐.

12. Basket cell or 압좌세포(Smudge cell)

눌려 찌브러져서 세포로서 동정할 수 없고, 변성한 세포의 핵만이 있다. 만성 림프성 백혈병

13. 핵의 과분엽(Hypersegmetation)

악성 빈혈에서는 핵이 다수(6∼10)로 분절하고, 대형의 붉은 색을 띄는 과립을 가진 대형의 세포가 자주 나타난다. (megaloblast anemia에서 관찰)

14. 악성 종양에 연관한 변화(MAC)

15. Pelger-Huet 이상

모든 백혈구의 핵 염색질이 현저하게 농축되어 있고, 호중구의 핵 분절이 감소되어 있기 때문에 대부분의 다핵 백 혈구는 2분절 내지는 간상핵구이다. (안경모양?)

16. 핵 농축세포

17. 쌍정 형성(2배체 핵을 가진 4배체)

18. Drum stick(Barr bodies)

여성에서는 약 1∼8%의 호중성 분절핵구의 주분절의 하나에 아주 작은 분절이 연결되어 있어 마치 북채 (drum-stick)와 같은 모양의 핵 부속물이 발견됨. 직경 1∼2㎛인 이 구조물은 호산구 및 호염기구에서도 볼 수 있 다. 곤봉이나 라켓모양의 소체로 때로 남성에게서도 관찰될 수 있는데 이것들을 barr body라고 한다.

19. L.E. 세포

전신성 홍반성 난창증(SLE)에서 흔히 볼 수 있는 세포.

L.E. 인자의 작용으로 손상받은 핵을 붕괴, 변형시켜 균일한 큰 덩어리(L.E. body)가 된 것을 호중구가 탐식하여, 호 중구 세포질내에 이 L.E. body가 원래의 핵을 한 쪽으로 밀어내고 전체를 차지하고 있는 세포이다.

(단구가 핵물질을 탐식하여 세포질내에 갖고 있는 Tart 세포와 구별)

20. Hairy 세포

이상 단핵 세포로 세포질이 섬모 모양으로 마치 머리카락처럼 뻗어 있기 때문에 hairy 세포라 한다.

21. Sezary 세포

말초혈액에서 이 세포가 발견되는 것은 mycosis fungoides, 악성 림프종 같은 백혈병 상태에서이다.

[신지아]

감사합니다,

[하나둘넷]

감사해요