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위장관간질성 종양(기스트) 가톨릭의대 위암연구회 위암자료실
위장관 간질성종양의 치료]
위장관 간질성 종양, 또는 기스트(GIST)는 흔히 말하는 위암과는 다른 기원을 갖는 종양을 말합니다.
보통의 위암은 음식물과 접하는 위점막의 세포에서 유래하지만 기스트는 위점막 아랫쪽에서 생깁니다. 따라서 위내시경상에서는 불룩한 덩어리처럼
보이지만 점막표면은 정상소견을 보이게 됩니다. 다만 기스트가 커지면서 상대적으로 혈관공급이 부족한 가운데 쪽은 괴사되어 마치 궤양을 형성한
것처럼 보이게 되고 이부분은 혈관이 노출되어 출혈을 하는 경우도 있습니다.
기스트의 진단은 내시경, CT, 내시경 초음파 등을
이용하여 내리게 되며 정확한 진단은 기스트가 고유하게 갖는 "kit" 라는 단백질을 면역염색을 통해 확인함으로서 확진하게 됩니다. kit단백의
유무가 매우 중요한데 최근 각광받고 있는 글리벡이 재발성 또는 전이성 기스트 환자에서 효과적인 치료제로 쓰이고 있는바, 이는 만성 골수성
백혈병에서 그 효능이 인정된 약인데 백혈병에서도 kit단백이 나오기 때문에 kit단백을 가진 기스트에서도 효과가 나타난다는
것입니다.
기스트는 위암과 달리 림프절 전이 보다는 혈관을 타고 전이가 되므로 간이나 폐와 같은 장기에 전이가 될 수 있습니다.
따라서 일반적인 위암과 그 수술방법에 있어서 차이가 있습니다. 위암은 위뿐만 아니라 위주변 림프절을 광범위하게 절제해 주어 림프절 재발을 방지해
주어야 하나 기스트는 림프절 전이가 거의 없으므로 위 일부를 절제하는 수술만 하게 됩니다. 대개 약 2cm의 안전거리를 두고 쐐기 모양으로
절제하는데 최근에는 복강경 수술의 발달로 많은 환자들에서 복강경적 쐐기 절제술이 시행되고 있습니다.
기스트는 악성 또는 양성의
구분을 하지 않습니다. 다만 이 종양이 재발 또는 전이가 될 것인지를 가늠하는 잣대로 종양의 크기와 세포분열정도(mitosis) 두가지를
관찰하게 됩니다. 즉 종양의 크기가 클수록, 분열정도가 심할 수록 재발, 전이 가능성이 높아진다는 것입니다. 대개 크기가 5cm 이상이고,
분열정도가 5개 이상인 경우 고위험군으로 분류됩니다. 크기가 2cm이하인 경우 대부분은 저위험군에 속해 반드시 수술이 필요한 것은 아니지만,
면밀한 추적검사를 통해 종양의 상태를 반드시 관찰해야 합니다.
기스트에서의 글리벡은 현행 보험규정에서 재발이나 전이된 경우에
한하여 급여되고 있습니다. 수술후 고위험군에 대해 보조적으로 쓰는 것은 보험이 되지 않으나 현재 국내외 여러 병원에서 임상시험을 통해 약이
투여되고 있습니다. 따라서 고위험군인 경우 담당의와 상의후 임상시험에 등록하면 약을 복용할 수 있습니다.
결론적으로 기스트는 암이
아니지만 암처럼 행동할 수 있으므로 수술후에도 주기적 관찰과 검사를 요하는 병입니다.
[위암의 병기]
위암은 진행정도에 따라 1기부터 4기암까지 병기로 나뉘게 되는 데 병기가 높을수록 많이 진행되었음을 뜻합니다.
일반적으로 위암의 진단에는 위내시경과 CT를 시행하는데 내시경을 통해 암의 모양, 위치, 침습정도를 파악하고 CT를 찍어 위벽 침습정도,
주변이나 원위부 림프절 전이여부 및 간, 폐, 복막 등 원격전이가 있는지의 여부를 판단하여 일차적인 병기를 매깁니다. 이를 임상적 병기라고
하는데 임상적 병기를 통해 환자의 수술가능여부, 절제 가능여부를 결정하여 치료방침을 결정하는 가이드라인으로 활용하게 됩니다.
이렇게 임상적 병기에 따라 수술 가능하다고 판단되어 수술을 받으면 수술장에서 위암외과 의사는 복강 내를 관찰하고 만져보고 필요하면
동결 절편 검사 등 조직검사를 시행하여 2차적인 병기를 매깁니다. 이를 수술병기라고 합니다. 수술병기는 임상적 병기에서 미처 발견되지 못한
미세한 전이나 암의 침습등의 여부를 추가시키는 것입니다.
수술후 절제된 조직은 병리의사에게 넘겨져 현미경 검사에 들어가는데
절제조직에 대한 검사로 이른바 병리학적 병기가 설정됩니다. 마지막으로 수술을 집도한 외과의사는 임상적 병기, 수술병기 및 병리학적 병기를 모아
환자의 최종 병기를 판단하게 됩니다. 이렇게 만들어진 최종병기는 환자의 새로운 이름이 되어 평생 따라다니게 되며, 이 병기에 근거하여 추가적인
치료, 추가적인 검사등을 시행받게 됩니다.
위암의 병기를 결정하는 세가지 요소가 있는데, 위벽 침윤도(T인자), 림프절
전이정도(N인자) 및 원격전이여부(M 인자)등이 바로 그것입니다. 위벽 침윤도는 암이 생기는 위점막부터 어느정도의 깊이로 암세포가 침윤했는지를
보는 것이며 림프절 전이정도는 수술후 조직검사에서 암전이가 관찰된 림프절 수를 세어 전이림프절이 6개까지인 경우, 15개 이내인 경우, 그
이상인 경우 등으로 나뉘게 됩니다. 원격전이는 간, 폐, 뼈 등과 같이 혈관을 타고 전이되거나 복막 및 원위부의 림프절 전이등이 있는 경우 등
수술적 치료가 불가능하거나 의미없게 만드는 요인들입니다.
위암의 병기를 세분화하면 I기 (Ia기, Ib기), II기,
III기(IIIa기, IIIb기), IV기 로 분류됩니다. 흔히 조기위암으로 불리는 병기는 T인자가 위의 점막층이나 그 아래층까지만 침습한
경우를 의미하며 대부분이 I기에 속합니다. 정확한 병기설정이 중요한 이유는 병기에 따른 생존율이 이미 데이터로 나와 있어 환자의 예후를 가늠할
수 있고, 병기에 따라 추가치료인 항암요법을 할 것인지를 결정하는 자료가 되기 때문입니다. 병기에 따른 생존율에 대해서는 다음 자료에서
계속하겠습니다.
[위암의 병기에 따른 생존율]
위암을 치료하기 위해서는 수술, 항암요법, 방사선요법, 온열요법, 면역요법등이 이용되지만 현재까지
위암을 완치시킬수 있는 유일한 방법은 수술뿐이다. 위암을 수술하면 떼어낸 위와 위주변림프절을 병리의사들이 현미경 관찰하고 난 뒤 최종 병기를
판정하게 된다. 이렇게 판정된 병기를 가지고 그 환자가 어느정도 장기 생존할 것인지, 재발율은 얼마나 될 것인지 등을 예측하고 보조항암요법과
같은 수술후 추가적인 치료를 계획하게 된다.
일반적으로 수술후 생존율을 말할때 "5년 생존율"이라는 용어를 쓰게 되는데 이는
수술후 5년이 지났을때 몇퍼센트의 환자들이 생존해 있는가를 의미한다. 암종류에 따라 다소 차이가 있으나 일반적으로는 5년 생존율을 의미있게
생각하는데 그 이유는 수술후 5년이 경과하면 재발률이 5% 미만으로 감소하며 따라서 이런 환자들의 경우 완치되었다고 판별할 수 있기
때문이다.
위암환자들의 5년 생존율은 각 병기에 따라 차이를 보이는데 암의 병기가 낮을수록, 즉 조기에 진단될 수록 높아져
완치가능성이 높아진다. 반대로 병기가 높은 경우 재발율이 높고 이에따른 사망률 또한 높아지게 된다. 표에서 보는 바와 같이 강남성모병원의
수술환자 데이터에서 보면 가장 초기인 Ia기 에서는 95% 이상의 5년 생존율을 볼 수 있다. 즉 이 병기에 든 환자들의 95% 이상이
완치되었다고 볼수 있는 것이다.
반면 IV기 위암 환자의 5년 생존율은 10% 근방에 있는데 90% 이상의 환자가 5년 이상
생존하기 어렵다는 것을 알 수 있다. 그래서 이른바 진행성 위암인 2기 이상의 위암환자들은 5년 생존율이 병기가 증가함에 따라 떨어지기 때문에
추가로 항암화학요법을 시행하게 된다.
위암을 극복합시다(11) 조기위암의 내시경치료
전통적인 개복수술은 전신마취와 개복에 따르는 위험성이 내포되어 있으며, 위 절제 수술 후 위 절제 증후군이 발생할 수 있다. 또한 0.1%
정도로 높지는 않지만 수술과 연관된 사망이 보고되어 있다. 반면, 내시경 수술은 전신마취가 필요하지 않고 개복에 따르는 위험성이 없으며, 위의
대부분이 남아있게 되므로 위 절제 증후군이 발생하지 않고, 치료 후 회복에 소요되는 시간이 매우 짧다. 따라서, 같은 효과를 보장할 수 있다면,
전반적인 삶의 질이 향상되는 잇점이 있는 내시경 수술이 여러 면에서 유리한 것은 틀림없다.
그러면 모든 조기위암 환자가 내시경
수술을 성공적으로 받을 수 있을까? 그렇지는 않다. 대부분의 위치는 절제가 가능하나, 식도-위 접합부, 위-십이지장 이행부위, 위저부, 체상부
후벽 등 시술이 어려운 부위도 있다. 내시경을 이용하여 종양을 절제하는 방법의 기본적인 개념은, 여러 가지의 도구를 사용하여 위벽의 내부에
위치한 종양과 종양 주변의 정상 점막을 한꺼번에 절제하는 것이다. 이 때 중요한 것은 정상적인 점막 부위가 충분히 포함되어 절제 되어야 완전
치료가 된다는 것이다. 위벽의 표면에 위치한 종양을 절제할 때 내시경용 칼을 사용하게 되며, 따라서, 시술시 출혈이나 천공이 발생할 수 있다는
것을 잘 알고 있어야 한다. 물론, 대부분의 출혈이나 천공 등의 합병증에 대하여 내시경으로 지혈하거나 봉합할 수 있기 때문에 내과적으로 무난히
해결이 되지만, 경우에 따라서는 개복 수술이 불가피한 경우도 배제할 수 없다.
조기 위암에 대하여 내시경적 절제술이 안전하게
치료적으로 사용되기 위해서는 국소적인 절제만으로 완전치료가 가능하다는 조건을 만족시켜주어야 하며, 가장 중요한 것이 림프절 전이가 없을 것으로
예상되는 환자를 선택하는 것이다. 따라서, 수술을 시행받은 환자들을 분석하여 림프절 전이에 영향을 미치는 요소를 파악하고, 림프절 전이가 없다고
확신되는 경우를 절대적인 적응증으로 정의하였다. 즉, 20mm 이하의 분화형 융기형 점막암이나 10mm 이하의 분화형 함몰형 점막암인 경우를
고전적인 절대적응증으로 하고 있다. 그러나, 전신마취를 할 수 없는 경우에는 부득이 내시경적 치료를 선택할 수 밖에 없다. 심장 질환, 폐질환,
다른 장기의 암, 고령 등으로 인하여 보존적으로 치료하는 것이 필요한 경우에도 수술보다는 내시경적 치료를 선택하는 적응증이 될 수 있다. 이러한
경우 상대적인 적응증이라고 한다. 최근들어 내시경 치료의 적응증이 확대되고 있는데, 그 이유는 크기가 2cm 이상이더라도 안전하고 완벽하게
절제할 수 있는 기술과 도구가 개발되었고, 림프절 전이에 관한 심층분석 결과 종양의 표면에 궤양을 동반하지 않은 점막에 국한된 분화형 암인 경우
크기의 제한없이 림프절 전이가 없었으며, 표면에 궤양이 동반된 경우에는 3cm 이하연 분화형 점막암도 림프절 전이가 없다는 보고 때문이다. 시술
후 환자는 항궤양 약제를 투여받게 되며, 주기적으로 내시경 검사를 시행하여 추적관찰하게 된다. 즉, 시술 후 3개월, 6개월, 12개월 째
내시경 검사를 시행하여 절제 부위가 잘 치유되었는지 확인하고 남아있는 병변이 있는 지 생검을 통하여 확인한다. 6개월과 12개월 째에는 복부
CT 촬영을 통하여 위주변의 상태를 점검한다. 특별한 문제가 발견되지 않으면 이후 부터는 1년 간격으로 내시경 검사, 흉부 촬영 및 복부 CT
검사를 시행한다.
초창기에 비하여 최근들어서는 내시경적인 성공률이 급격히 향상되었다. 완전 치료 성공률이 80% 이상 95% 까지
보고되고 있어 시술 당시의 성공률에 있어서는 수술적 치료에 근접하였다고 생각할 수 있다.
내시경적 치료법은 개복수술에 비하여
입원기간이 짧고, 전신마취 및 개복수술에 따르는 전신적인 합병증 및 사망을 줄일 수 있으며, 위절제술 후에 발생할 수 있는 심한 위장장애를
방지할 수 있다는 장점을 지닌 치료법이다. 그러나, 치료에 대한 적응증을 잘 선택하여 시술하여야 완치를 기대할 수 있으며, 내시경적 치료법을
시행받은 후에도 철저한 정기적인 추적관찰이 필수적이다. 한편, 건강검진의 확대와 진단 기술의 발전으로 인하여 빠른 속도로 늘어나는 조기위암
환자에게 최적의 치료법으로 자리매김할 수 있도록 내시경 치료법의 진보를 위하여 노력하고 있다.