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입원일 |
보상한도일 |
보상한도일+보상제외기간 |
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퇴원없이 계속 입원 |
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현행 |
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보상 |
미보상 | |||||||||||
개선 |
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· |
보상 |
미보상 |
보상 |
… | ||||||||
퇴원일로 간주 |
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2. 보장실익이 있는 계약 유지
□ 주계약이 소멸되는 경우 보장의 필요성이 있는 담보를 포함한 모든 계약이 해지
① 어린이보험에서 부모 사망시 적립금을 일시금으로 지급받을 경우 계약이 소멸되어 자녀가 질병 등을 보장받지 못하는 사례 ② 주계약이 실효해지되면 보험료가 완납된 특약도 소멸되어 보장을 받지 못하는 사례 등 |
⇨ 보험금을 일시에 수령하더라도 보장실익이 남아 있는 다른 보장은 유지될 수 있도록 보험가입자에게 선택권*을 부여하고
* 해당 위험보험료를 일시금에서 차감
◦ 보험료가 완납된 특약은 유지될 수 있도록 개별 특약에 단서조항을 신설(전산시스템 준비기간을 고려하여 1년 유예)
3. 질병보험 갱신계약시 계약자 선택권 강화
□ 여러 질병(예:3대질병)을 하나의 상품에서 보장하는 갱신형 질병보험의 경우 여러 질병중 하나라도 발생하면 갱신을 거절
◦다른 질병에 대한 보장 필요성이 있음에도 하나의 질병이 발생했다는 이유로 해당 상품 전체의 갱신을 거절하는 것은 소비자의 권익을 제한할 소지
⇨ 여러 질병을 담보하는 경우 발생한 질병만을 담보하지 않는 조건으로 갱신할 수 있는 선택권을 계약자에게 부여
◦ 다만, 하나의 질병이 발생하더라도 다른 보장이 유지되도록 설계한 담보에 한하여 적용(하나의 질병이 발생하면 해당 담보가 소멸토록 정하고 보험료에도 반영된 경우 현행 유지)
4. 이전(移轉)입원에 대한 입원급여금 보장범위 확대
□ 피보험자가 병원을 이전하여 입원한 경우 회사가 인정한 경우로 한정하여 보험금을 지급
□ 보험금 지급여부는 피보험자의 건강상태, 치료여부, 이전의 필요성 등을 종합적으로 고려하여 결정할 사항임에도
◦ 보험회사의 판단에 따라 보험금을 지급하지 않거나 제한적으로 보험금을 지급하겠다는 의미로 해석될 소지
⇨ 피보험자가 병원을 이전하여 입원한 경우에도 동일 질병(또는 상해(재해))으로 인하여 그 치료를 직접목적으로 입원하였다면 보험회사의 인정여부와 관계없이 계속하여 입원한 것으로 간주
5. 입원급여금 보장한도일 합리화
□ 손해보험의 상해입원급여금 등 일부 입원급여금 약관에서는 보장한도일을 사고일부터 산정
* 질병입원급여금 등 다른 보험의 경우 통상 입원일부터 보장한도일을 산정
◦ 이는 다른 입원급여금과 보상방식에 차이가 있어 소비자의 혼란을 초래하고,
◦ 불가피하게 사고일에 즉시 입원하지 못한 경우 불합리하게 보험금 지급이 제한될 우려
⇨ 입원급여금의 보장한도일은 입원일부터 산정하는 것으로 통일
6. 태아보험의 정산보험료 지급조항 마련
□ 태아보험의 경우 성별이 확정되지 않은 상태에서 보험료가 높은 남자의 보험료를 적용하여 계약을 체결
◦ 따라서 출생한 자녀가 여자인 경우 보험료 차액(정산보험료+이자)을 정산하여 이를 계약자에게 지급하는 것이 타당함에도
◦ 이자지급 등 보험료 정산 관련 조항이 약관에 명시되지 않아 환급이 가능하다는 것을 계약자 등이 알지 못할 우려
⇨ 정산보험료 및 이자 지급 근거를 약관에 명시
7. 출산관련 특약의 보장범위 확대
□ 출산담보 일부 특약이 보상대상 의료기관을 실손의료보험에서 정의한 병원으로 하고 있어 출산을 전문으로 하는 조산원은 제외
◦ 동일한 의료행위임에도 의료기관에 차이가 있어 보상에서 제외되는 불합리 발생
실손의료보험상 “병원”의 정의 |
조산원(의료법 §3(의료기관)) |
국민건강보험법 제40조(요양기관)에서 정하는 국내의 병원 또는 의원(조산원은 제외) |
조산사가 조산과 임부·해산부·산욕부 및 신생아를 대상으로 보건활동과 교육·상담을 하는 의료기관 |
⇨ 출산을 담보하는 경우 의료법에 따른 조산원을 포함
◦ 다만, 조산원이 산후조리업을 겸영하는 경우 산후조리비용은 제외하여 병·의원에서 출산하는 경우와 형평을 도모
8. 이차성 암에 대한 보험금 지급기준 합리화
□ 표준질병사인분류상 “이차성(Secondary) 및 상세불명의 악성신생물”의 경우 암 보험금 산정기준이 논란*
* (예) 림프절의 이차성 및 상세불명의 악성신생물(C77) 중 갑상선을 원발부위로 하는 경우 일부 회사는 갑상선암으로, 다른 회사는 일반암으로 처리
◦ 회사별 산정기준의 차이로 보험금이 달라지는 불합리 발생
⇨ 진단받은 질병이 이차성 암으로 판정되는 경우
◦ 일차성(원발부위) 암 발생부위를 알 수 없거나 상세불명인 경우에는 진단받은 표준질병사인분류대로 보험금을 지급하고
◦ 일차성 암 발생부위를 알 수 있는 경우에 한하여 일차성 암에 따라 보험금을 결정하고 해당 위험률에 반영*
* 예) 갑상선의 악성신생물(C73)과 림프절의 이차성 및 상세불명의 악성신생물(C77) 중 갑상선을 원발부위로 하는 경우를 갑상선암에 모두 포함한 위험률을 적용
9. 변액보험의 펀드운용방식 합리화 (생명보험)
□ 일부 변액보험의 경우 주식형펀드 운용방식에 대해 주식 투자비율의 최고한도만 정하고 있음
◦ 투자비율의 하한선이 없어 대상자산에 적립금의 극히 일부만(예 : 10% 미만) 투자하는 등 펀드유형과 달리 운용이 가능
□ 일반적인 주식형펀드 운용 방식 및 보험계약자의 합리적 기대에 위배될 소지
⇨ 자본시장통합법 등에 부합하게 자산을 운용토록 보험약관에서 펀드별 주식투자비율 하한선을 설정(단, 2011.4월 이후 신규 설정하는 펀드부터 적용)
10. 유니버설보험 부활청약요건 합리화 (생명보험)
□ 보험료 납입연체로 보험계약이 실효된 경우 2년 이내에 부활청약시 연체이자를 포함한 보험료를 납입해야 부활
□ 그러나 유니버설보험의 경우 의무납입기간 이후에는 보험료 납입이 강제되지 않음에도
◦ 부활청약시 실효기간 전체의 보험료와 연체이자를 납입토록 하는 것은 유니버설보험의 성격과 맞지 않음
⇨ 의무납입기간 이후의 기간에 대해서는 월공제액(연체이자* 포함)만 납입토록 하고(단, 전산시스템 준비기간을 고려하여 1년 유예)
* 연체이자: 예정이율+1% 범위내에서 각 상품별로 회사가 정하는 이율로 계산한 금액
◦ 약관에서 정하고 있는 금액은 계약부활을 위한 최소한의 금액이며, 연체시 다시 계약이 실효될 수 있음을 안내(계약자가 원하는 경우 약관에서 정하는 최소한의 금액 이상 납부 가능)
11. 연금전환특약 적용시 보장개시 시기 명확화 (생명보험)
□ 연금전환특약은 보장개시일을 보험료 납입일로 정하고 있음
◦ 그러나 기존계약의 해지환급금을 일시납보험료로 할 경우 계약자가 실제 보험료를 납입하는 과정이 없어 보장개시 시점이 모호
⇨ 기존 계약의 해지환급금을 일시납보험료로 하는 경우에는 보장개시시점을 “계약자가 신청한 연금전환일*“로 정의
* 전환시점이 사업방법서에 명시한 전환가능요건을 모두 충족한 시점 이후
◦ 보험계약자 입장에서는 이미 보험료가 모두 지출된 상태인 점을 고려하여 최대한 넓게 보장
작성부서 |
금융감독원 보험계리실 손해보험팀/생명보험팀 | |||
책 임 자 |
서창석 팀장(3145-8240) 채희성 팀장(3145-8230) |
담 당 자 |
김현중 선임조사역 (3145-8243) 김철영 선임조사역 (3145-8227) | |
배 포 일 |
2011. 3. 14.(월) |
배포부서 |
공보실(3145-5789~92) |
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