보바스에서의 보조기 적용과 개념..

외국의 문헌을 번역해서 옮겨온것이라.. 이해하기 힘든것이 많을겁니다. 치료사들은 알아들을수 있으나.. 사진자료도 모자라고.. Orthotics/Orthoses/Braces/Splints: 는 아이들에게 어떤의미인가? orthotics/orthoses/brace 는 보통 직립을위한 보조기를 통칭하는 단어이고 splints는 부목으로 해석되지만 약간의 차이가 있다.   물리치료사가   아이의 발 위치 잡기에 도움을 주기 위해 orthosis (보조기)사용을 고려 할 시기라고 말한다. NDT approach(신경운동발달치료적접근법)를 사용하는 치료사를 포함한 대부분 치료사들은, 때때로 보조기사용이 효과적이고, hand-on method는 독립적으로 존재하지 않는다는 것을 실감한다.   치료사들은 casts, splints, orthoses를 포함한 여러가지 다른 modalities와 NDT를 사용하고, 그것은 때때로 alignment 획득을 위한 일부 아이들에게 본질적인 치료 요소(essential treatment components)이며, posture와 movement를 위한 basis가 될때가 있다. 그러면 orthosis(보조기)란 무엇인가? 치료사가 ugly metal braces나 orthopedic shoes(정형화)와 운동가들이 그들 신발에 착용하는 그러한 것들에 대해 얘기 하였는지? 아이가 이 새로운 것을 어떻게 좋아할까? 이것은 보기 흉할까? 이것은 편안할까? 이것이  아이를 다른 아이와 다르게 보이게 할까?  아이는 brace로 정말 걸을 수 있을까? 대한 고민을 하게될때가 있지요. orthosis(보조기)는 무엇인가? orthosis는 가능한 최상의 (자세의정립)alignment(best possible alignment)로 아이의 발을 놓고 고정하는 맞춤 플라스틱 조각(custom-made piece of plastic)이다. orthosis(single brace), orthoses(둘 또는 이상), braces라는단어는 바꿔 쓸 수 있다. 물리치료사는 아이의 소아과 의사와 함께  orthosis 처방을 의논(discuss) 할 것이다. 일부 소아과 의사들은 그 건의 (recommadation)에 동의하고 처방한다. 다른 소아과 의사들은 feet 지식에 확신이 없어서 당신 아이를 소아 정형외과 의사에게 맡길 것이다. 소아 정형외과(pediatric orthopedist)의사는   아이의 spine(척추), legs, feet 발달 기초이해(baseline understanding)를 위해   아이의 muscles, bones, joints 폭넓은 평가(comprehensive exam)를 할 것이다.   소아 정형외과(pediatric orthopedist)는 그 때 orthosis 치료기술(management)과 관련된 아이의 발과 다리를 평가하고, 언급한(reffering) 물리치료사와 함께 이야기하고, 처방 할 것이다. 다음, 공인된 보조기사(certified orthotist)가 정확하게 정렬된 자세로   아이의 발을 cast (석고로 본을뜨는 과정)할 것이다. orthotist는 그때 물리치료사, 소아 정형외과 의사, 소아과 의사, 공인된 orthotist, 그리고 부모로 구성된 확장된(expanded) 팀에 의해 동의 되어진 orthosis를 만들기 위해 이 cast를 사용한다. 보조기를 맞춰야할 대상의  아이의 팀은 하나 또는 두개 팀 멤버에 의해 확장된다. 그러나 이것은  아이를 위한 최상 치료를 하기 위한 팀이다. What is a splint? 일부 물리치료사들은 splint 처방을 요구하는  feet와 legs에 대한 splints 만드는 코스를 이수한다. splint는 공인된 orthotist가 있는 곳으로 보내기 전에 growing years 동안 young child에게 사용될 splints 종류나 가까운 미래에 아이가 사용할 orthosis type이 무엇인지 평가하는데 도움이 된다.   물리치료사는 leg에 plastic을 싸서 최적 align을 맞춘 position(maximum aligned position)으로 leg에 직접적으로 형태를 만들고 low-temperature thermal plastic으로 splint를 만든다. 그렇다면 왜 내 아이의 물리치료사는 내 아이의 발에 orthoses를 신기기 원하는가? 아이의 발은 BOS(base of support) 이며, 인체에 있어 발은 standing에 기초이다. 만일 우리가 alignment(자세정렬선) 밖으로 서 있다면, leg와 body의 나머지 또한 alignment 밖에 있을 것이다. 예를 들면,  일부 아이들은 발의 안쪽이나 밖같쪽 또는 발끝으로 선다. 만일 아이가 발 전체보다 발의 일부분으로 계속 선다면, foot bones(발의뼈구조)는 deform(변형)하기 시작 할 수 있다. 시간이 더 지나서,  근육들 중 한 group은 과도하게 일을 하고 근육들 중 다른 group은 거의 일을 하지 않기 때문에 발의 모양은 점점 나빠지게 된다. 또한, 발의 오직 한 쪽으로 서 있는 아이는 발바닥 전체로 느낄 수 없다. 바닥 위에서 feet 느낌이 없이는 아이는 혼자 서는 자신감(confidence)이 없다.   좋은 균형을 가지는 것으로부터 오는 자신감은 정확하게 정렬된 발로 서 있는 것으로부터의 결과이다.   치료사들은 아이가 서기 시작하기 전 orthoses나 splint로 아이의 발을 putting 하는 것에 의해 발 변형 방지를 노력한다. orthoses는 최적의 knee, hip, body control을 위해 best alignment로  아이의 발을 put한다. 딱딱한 BOS인데도,  아이는 발전체로 바닥을 느낄 수 있다.   아이가 standing에서 움직이는 것은(working) 물리치료사에게 매우 중요한 치료목표l이다. standing은 아이 집이나 학교에서 standing frame을 사용하는 작업치료사나 언어치료사에게 또한 중요하다. 맞춤 orthoses로 발 정렬을 맞추는 것은 모든 supported standing을 강화한다. sitting balance는 의자에 있는 아이의 bottom 뿐만 아니라 feet을 포함한 BOS 때문에 바닥에 견고하게 놓인 feet에 또한 의존한다. foot support 없이는,  leg와 body에서 균형을 잃은 근육들로 아이는 매우 힘들어 할 것이고 불안한 sitting alone을 느낄 것이다.   여러 발달 단계 동안,  아이는 feet과 legs를 support 하기 위해 다양한 orthoses를 필요로 할 것이다.   long term plan은 오랜 시간 feet 지지를  증가하는 것이다. 그 support는 brace로부터 그리고 아이의 발에서 정확하게 정렬된 m, tendon, lig로부터의 결과이다.   발달 어느 시점에서, 당신 아이는 brace로부터 maximal support를 필요로 한다. 그 외 다른때, 당신 아이는 orthosis를 필요로 하지 않거나    오직 minimal outside support를 필요로 할 것이다. legs, feet, m.s, bones의 발달은 시간이 지나도 지속적으로 변한다. Insole(구두 깔창)/Footwraps 수정(modified) 대부분 치료사들은 6~12개월 사이 치료 기간 동안 어린 유아(young infant)를 일반적으로 세우기 시작한다. 치료사는 toe grasping을 감소시키고 heels와 feet의 outside border로 body w/s하고 feet에 arches가 만들어지게 하기위해 insole과 함께 high-top 가죽 tennis shoes 한 켤레를 수정하기 위해 선택한다. 또는 치료사는 정확하게 align을 맞춘 자세에서 유연성 있는 fiberglass meterial로  아이의 발을 감싸기로 대신하길 결정한다. 치료사는 중간을 아래로 감싸 잘라 아이의 발에 이것을 열고 채울 수 있다. wrap을 반대편으로 감싸기 위해(put over)   toe를 open하는 신발을 필요로 한다. Dynamic Slippers    아이가 crawling을 시작하고 가구를 잡고 pulling up이 가능할 때,  물리치료사는 Dynamic slipper(그림 1)로  아이가 움직이도록 의뢰 할 것이다. 매우 얇은 plastic으로 만들어진 dynamic slipper는 orthosis 안에 약간의 mobility를 가진 발의 stability를 고려한다. 이것은 heel cord에 geed ROM을 가지고 오직 foot jt. control을 필요로 하는 아이에게 도움이 된다. Supra Malleolar Orthosis(SMO) 발달에서 동일한 때에, 치료사는 Supra Malleolar Orthosis(그림 2)를 건의(recommend)한다. toddler skill을 가지고, 주변을 crawl 하고, 잡아당겨 서고, 가구 주변을 걸어다니거나, standing시 발을 옆으로(좌우로) control이 poor한 아이에게 요구한다. Dynamic Ankle-Foot Orthosis(Dynamic AFO)  아이는 2~5살 사이에 걷기 시작할 때, orthoses 교환을 요구하고, 당신의 팀은 다른 orthosis를 처방한다. Dynamic AFO(그림3)은 low leg와 foot 사이 약간의 flexibility를 허용하는 매우 얇은 plastic orthosis이다. 이 orthosis는 각 step에서 heel strike를 허용한다. 그들이 적합한 도구 한 켤레로 standing program을 시작할 때, 이것은 strong tightness나 low tension을 가진 아이에게 좋다. Posterior Leaf Supra Malleolar Orthosis(Posterior Leaf SMO) 처음 걷는 일부 아이들은 발가락으로 걷거나, walking 때 heel strike를 할 수 없거나, standing 때 back knee 경향이 있다. 치료사는 walking의 standing  part 동안 발 전체로 놓거나,  standing시 knee control을 하거나, walking시 foot 위로 knee를 가지고 오도록 하기위해 posterior leaf SMO(그림 4)를 건의(recommend)할 것이다. Articulated AFO 걷기 시작하는 아이에게 건의하는 AFO의 또 다른 type은 다양한 articulated AFO를 포함한다(그림5). orthotist는 walking cycle 요구에 맞는 movements를 도와주거나 방지하기 위한 “stop"을 가진 system으로 다양한 ankle jt.s를 만든다. 물리치료사는 아이가 feet의 inside나 outside collapse를 방지하면서 walking 할 때 ankle up 또는 down 움직임을 허용하기 때문에 articulated AFO를 종종 처방한다. Solid Ankle Orthosis 일부 아이들은 walk를 배울 때 좀 더 오래 걸린다. 6살이나 더 늦게 walk를 학습하는 아이는 늦게(late) walker를 고려한다. 아이의 나이, 신체 크기, muscle tone type, muscle strength는 무슨 orthosis를 건의(recommend) 할지 결정하는 당신의 팀이 고려해야 할 요소들이다. solid ankle orthosis(그림6)는 당신 아이의 heel cord tightness나 leg muscle 의 강한 straightening pattern이나 walking cycle의 standing phase 동안 collapse 원인에 적합하다. orthotist는 후에 articulated AFO로 전환하기 위해 solid ankle AFO를 만든다. 치료사는 제작자(manufacturer)가 solid(nonmovable)에서 articulates(ankle에서 movable)로 바꿀 수 있는 orthosis를 만들 수 있기 위해 brace 수명 안에 아이가 충분한 motor control을 획득하는지 아닌지 추측(예언) 할 것이다. Two-Stage AFO 늦게 걷는 아이에게 사용하는 또 다른 종류의 orthosis는 two-stage AFO(그림 7)인데, 이것은 dynamic slipper로 발에 맞추기 힘든 것을 capture(잡아)하여 보다 딱딱한 AFO로 들어간다. 이 orthosis는 근육과 tendond에 많은 tension을 가지고 있는 foot, poor sensation 있는 foot, brace에 tight heel을 놓기 힘든 caregiver에게 적합하다. Long Leg Brace 대부분 부모들의 major goal이 그들 아이가 걷는 것인데도 불구하고, 이 goal은 언제나 이루어 질수는 없다. 그러나, 만일 일부 아이들이 functional하게 걸을 수 없을 지라도, standing은 그들 생활의 중요한 부분이다. 그것들은 household walker를 사용하고 transfer를 assisting하는 Long-term goal을 가지고 있다. 그러므로, 모든 예전 orthosis management로부터 유지되어진 그들 feet structure 본래 모습을 유지하기 위해 LLB(그림 8) 같은 orthosis management를 계속하는 것이 좋다. solid ankle AFO와 함께 시작하는 LLB는 metal upright가 연결되고, 항상 AFO의 outside에 붙고, 때때로 AFO의 두 outside와 inside에 붙는다. metal uprights는 knee pad, thigh band, thigh cuff, pelvic band에 연결된다. brace는 knee를 free하게 놔 두거나 straight position으로 감싼다. LLB의 goal은 hip 아래 직접적으로 feet을 위치하고 feet 위로 hip과 body를 가져오고 feet을 건너가기 위해 hip을 stright 하게하고 심하게 구부린 knee를 straighten 하고 lengthen 된 leg muscles를 유지하고 LLB를 신는 동안 walker로 steps를 가기위해 나이든 아이와 teenager를 가리키키 시작한다. 나는 특별한 방법으로 아이의 삶에 치료사가 어떻게 brace를 recommend하고 prescribe 하는지 development 시각에서 이해하니까, 나의 아이가 언제나 braces를 필요로 해야 하는지 묻지 않을 수 없다. orthosis management로부터 도움을 받는 많은 아이들이 있으므로 그것은 대답하기 어려운 질문이다. 아이들은 성장하는 동안 orthoses를 일반적으로 착용한다. orthoses 이외 시간 기간(그러나 분발동안:but during growth spurts)이 있지만, 아이는 다시 braces 착용을 필요로 한다. 소아 정형외과 의사는 orthosis를 대신할 수술을 건의(recommend)한다. 외과의사는 만일 당신 아이가 수술을 한다면 orthoses는 더 이상 필요하지 않다고 말 할 것이다. 종합적으로, 잘 맞는 orthosis는  아이의 친구이다. 이것은 pulling to stand, cruising, 두 손 잡고 walking, 한 손 잡고 walking, walking alone, running, 그리고 다행스럽게 즐겁게 jumping하는 functional skill을 배우는데 도움을 줄 것이다.