Acute AR | Chronic AR | |
Etiology | Fulminant endocarditis Aortic dissection Trauma Connective tissue disease(CTD) | Rheumatic heart disease CTD |
Pathphysiology | Rapid increase of LV diastolic Pr LV failure Pul edema | LVH & Dilatated CO유지 |
Clinical finding | Dyspnea, Tachypnea, chest pain Decreased CO SBP or DBP normal or low Pulse pr not widened S1 decreased or absent Soft, short diastolic m | Water hammer, Corrigans pulse Quinckes sg , Head bobbing To-and-Fro murmur Duroziezs murmur Pulse pr- widened(always) High pitched, blowing diastolic m Austin Flint murmur |
Treatment | Surgical emergent Op | Medical Tx (ACEi, nifedipine) |
2. Aortic stenosis 환자의 급사의 가장 흔한 원인은?(과거 풀링)
① stroke② dysrhytmia③ AMI
④ hypoxia⑤ infection
②
Tin. 6th p.375-376 => 7판에서 내용 삭제됨
Sudden death, usually from dysrhythmia, occurs in 25 percent of patients. Without surgery, 75 percent of patients with aortic stenosis will be dead within 3 years of the time of diagnosis.
3. 대동맥판협착(Aortic stenosis)을 가지고 있는 환자에서 맥박이 작은 진폭(small amplitude)일 경우 가장 정확하게 맥박을 측정할 수 있는 artery는?(과거 풀링)
Carotid artery
Tin. 7th p.419
Classic physical examination findings in aortic stenosis are a late peaking systolic
murmur at the right second intercostal space, radiating to the carotids,
a single or paradoxically split S2, an S4 gallop, and a diminished carotid pulse
with a delayed upstroke (pulsus parvus et tardus).
4. 35세 남자가 최근에 악화되는 운동성 호흡 곤란을 주소로 내원하였다. 청진 상 이완기 중기 잡음이 심첨부에서 들렸다. 흉부 X-선 상 심장 음영이 확대되고 심장 음영 우측 경계가 약간 돌출 되고 좌측 주기관지가 위쪽으로 들렸으며 폐 상부 폐혈관 음영이 증가되었다. 심장의 어느 chamber의 팽대 소견인가?(2001기출)
① 우심방② 좌심방③ 우심실
④ 좌심실⑤ 양측 심실
②
Tin. 7th p.416~p.417
Mitral stenosis
Diagnosis
On chest radiograph, straightening of the left heart border (i.e., loss of the pulmonary window), indicating left atrial enlargement, is a typical and early radiographic finding. Eventually, findings of pulmonary congestion are noted, such as redistribution of flow to the upper lung fields, Kerley B lines, and an increase in vascular markings. The diagnosis of mitral stenosis should be confirmed with echocardiography.
5. Mitral valve disease에 대한 설명이다. 맞는 것은?(과거 기출)
① atrial fibrillation is the most common complication of MS
② chronic and acute MR have the same etiologies but differ in treatment
③ infectious endocarditis is a frequent complication of isolated MS
④ LA enlargement and LVH are common ECG findings in acute MR
⑤ the most common cause of both MS and acute MR is rheumatic heart disease
①
Tin. 7th p.415~p.418
(1) Most pt. eventually develop AF because of progressive dilatation of the atria.
(2) Harrison 18th Table 237-1 Major Causes of Valvular Heart Diseases
Acute : Endocarditis, Papillary muscle rupture (post-MI), Trauma, Chordal rupture/leaflet flail (MVP, IE),
Chronic : Myxomatous (MVP), Rheumatic fever, Endocarditis (healed), Mitral annular calcification, Congenital (cleft, AV canal), HOCM with SAM, Ischemic (LV remodeling), Dilated cardiomyopathy, Radiation
(3) MR에서 더 흔함
(4) In chronic MR, the ECG may demonstrate findings of left atrial enlargement and left ventricular hypertrophy (LVH).
(5) acute MR의 원인은 아니다.
6. prosthetic valve 환자에 대한 설명 중 틀린 것은?(과거 기출)
① chronic hemolysis is abnormal and indicates valvular dysfunction
② on physical exam, signs of mechanical valvular failure include absence of a closure sound and a loud regurgitant murmur
③ soft regurgitant and systolic murmurs are a normal finding regardless of valve type
④ the risk of endocarditis is approximately 0.5% per year
⑤ thromboembolic events are the most serious complication of prosthetic valves.
①
Tin. 7th p.421~p.422
# The hemolysis is usually low grade in nature and responds well to iron therapy.
1) Mechanical prostheses often cause intravascular hemolysis, which is rarely clinically significant
2), 3) Cardiac auscultation of patients with prosthetic valves can suggest valve dysfunction. Mechanical valves normally have a loud, clicking, metallic sound associated with valve closure. Therefore, valve dysfunction should be suspected in any patient with a quiet mechanical valve. Systolic murmurs of prosthetic aortic valves are common, particularly in mechanical models, but loud diastolic murmurs should be considered pathologic. A loud holosystolic murmur indicates valve dysfunction in patients with mitral valve prostheses. Patients with bioprostheses usually have a normal S1 and S2, with no abnormal opening sounds. Aortic bioprostheses are usually associated with a short mid-systolic murmur. The mitral bioprostheses may be associated with a short diastolic rumble.
4) Patients with artificial valves develop endocarditis at a rate of 0.1% to 2.3% per year
5) Bleeding and systemic thromboembolism are common complications of prosthetic heart valves.
Chap 59. Cardiomyopathies, Myocarditis, and Pericardial Disease
1. 68세 여자 환자가 호흡 곤란을 주소로 내원하였다. echo사진(pericardial effusion)은 다음과 같다. 다음 중 관계없는 것은? (2004년 전공의 평가)
① jugular vein distension
② muffled heart sound
③ pulmonary crackles
④ paradoxical pulse
⑤ hepatomegaly
③
Tin. 7th p.428~p.430
Nontraumatic cardiac tamponade
1) Symptoms
nonspecific, dyspnea at rest and with exertion
2) Physical examination
tachycardia, systolic arterial blood pressure with a narrow pulse pressure
pulsus paradoxus - not diagnostic of cardiac tamponade
paradoxical arterial pulse
distended neck veins with an absent y descent
Cardiac auscultation may reveal "distant" or soft heart sounds.
Pulmonary rales are usually absent,
Right upper quadrant tenderness from hepatic venous congestion.
3) chest radiograph
an enlarged cardiac silhouette
normal pulmonary vasculature
epicardial fat-pad sign may occasionally be seen within the cardiac silhouette.
4) ECG
low-voltage QRS complexes (<0.7 mV)ST-segment elevation (due to the inflammation of the epicardium) with PR-segment depression
Electrical alternans (beat-to-beat variation in the amplitude of the P and R waves unrelated to the respiratory cycles)
2. hand grip 으로 인한 HCMP, MVP의 심잡음의 변화는?(과거 풀링)
① 증가, 증가② 감소, 증가③ 감소, 감소
④ 증가, 감소⑤ 감소, 변화없다.
②
Tin. 7th p.425 Table 59-5
Effect of bedside interventions on the murmur of hypertrophic cardiomyopathy(HCMP)
compared to mitral valve prolapse(MVP)
HCMP | MVP | |
Valsalva maneuver (strain phase) | Murmur increased | Murmur increased |
Standing after squatting | Murmur increased | Murmur increased |
Passive leg elevation in supine patient | Murmur decreased | Murmur decreased |
Hand grip | Murmur decreased | Murmur increased |
Squatting | Murmur decreased | Murmur decreased |
3. 비대성 심근증(Hypertropic cardiomyopathy)에 관한 사항이다. diagnostic hallmarker는? (과거 풀링)
Echocardiographic asymmetric septal hypertrophy
Histologic hypertrophy associated with myocardial fiber disarray surrounding areas of increased loose connective tissue
Tin. 7th p.425
The diagnostic hallmarks of the disease remain echocardiographic asymmetric septal hypertrophy and histologic hypertrophy associated with myocardial fiber disarray surrounding areas of increased loose connective tissue.
4. 다음 중 hypertrophic cardiomyopathy(HCM)와 관련하여 심음의 크기가 감소하는 경우를 고르시오.(과거 기출)
① Valsalva 수기
② 기립(standing)
③ β-agonist
④ 쭈그리고 앉기(squatting)
⑤ amylnitrate
④
Tin. 7th p.425 Table 59-5
5. 비후성 심근병증(hypertrophic cardiomyipathy)환자에서 수축기 박출성 잡음(systolic ejection murmur)이 증가되는 경우는?(2009)
a. valsalvar maneuverb. squatting c. isoproterenol infusiond. passive leg elevation |
① a,b,c② a,c③ b,d④ d⑤ all
②
Tin. 7th p.425
Hypertrophic cardiomyopathy에서 심잡음이 증가하는 경우
; preload의 감소, afterload의 감소, contractility의 증가
preload의 감소: Valsalva maneuver, sudden standing, NTG, tachycardia
afterload 의 감소: antihypertensive drug
contractility의 증가: exercise, digoxin, isoproterenol
Hypertrophic cardiomyopathy에서 심잡음이 감소하는 경우
; phenylephrine, squatting, sustained hand grip, leg raising, infusion of volume, quaffing.
6. hypertrophic cardiomyopathy의 심초음파 소견을 기술하시오.(과거 풀링)
Tin. 7th p.425
HCM Echocardiography finding:
① Disproportionate septal hypertrophy
② Reduced LV end-diastolic dimensions
③ Systolic anterior motion of mitral valve
④ Mid-systolic closure of aortic valve
7. 기이맥(paradoxical pulse)를 관찰할 수 있는 질환으로 구성된 조합은 ?(과거 풀링)
a. atrial septal defectb. pulmonary thromboembolism c. right ventricualr hypertrophyd. asthma |
① a,b,c② a,c③ b,d④ d⑤ all
③
Tin. 7th p.251
Any disorder that increases intrathoracic pressure may result in pulsus paradoxus, including chronic obstructive pulmonary disease, obesity, tense ascites, severe asthma, congestive heart failure, mitral stenosis, and massive pulmonary embolism.
*기이맥 (pulsus paradoxus): inspiration시 SBP가 10 mm Hg이상 차이
① pericardial tamponade
② airway obstruction
③ superior vena cava obstruction
http://en.wikipedia.org/wiki/pulsus_paradoxus
pulsus paradoxus : inspiration시 negative intrathoracic pressure가 발생하며, 이로 인해 pulmonary blood pool의 증가가 유발된다 (즉 systemic VR은 증가, pulmonary VR은 감소) 이로 인해 storke volume이 감소되며 이로 인해 정상적인 상황에서 BP는 10 mmHg미만으로 감소를 보이며, 보상적으로 HR은 증가한다. 이때 특정한 상황에서는 BP가 10 mmHg 이상으로 감소를 보이게 되는 데 이를 pulsus paradoxus라고 한다.
* 실제 paradox가 아니고 exaggeration의 개념이다.
위에 말한 특정 유발 상황은 RV가 커지면서 LV를 눌러 LV로의 filling을 감소시키게 되는 환경을 말한다.
Cardiac cause |
tamponade pericardial effusion pulmonary embolism cardiogenic shock pericarditis |
Pulmonary cause |
tension pneumothorax obsrtuctive pulmonary disease (COPD, asthma) croup chronic sleep apnea |
Non-pulmonary, non-cardiac cause |
anaphylactic shock SVC obstruction |
** ASO, AR, RVH,pericardial adhesion, hypotension등은 pulsus paradoxus를 masking할 수 있는 상태이다.
Acute Cardiac Tamponade <N Engl J Med 2003;349:684-90>
Acute pericarditis (Tin. 7th p.427)
1. 원인
Idiopathic, Infectious (viral, bacterial, fungal), Malignancy, Drug-induced, Systemic rheumatic diseases, Radiation-induced, Uremia, and Myxedema
2. 진단
# HX1) sharp precordial or retrosternal chest pain
2) exacerbated by inspiration, swallowing, movement of the upper torso
3) 통증은 앙와위로 누우면 약화되고, 앉거나 앞으로 숙이면 완화된다.
4) radiation to the trapezius muscle ridge is common
5) 동반증상: dyspnea, low grade intermittent fever, dysphagia
# P/Ex1) pericardial friction rub-가장 흔하고 중요한 소견
2) 앉거나 hand and knee position으로 앞으로 숙이면 더욱 잘 들림
(lower left sternal border or apex)
3) triphasic sound (atrial systole, vent systole, early vent diastole)
# ECG1) diffuse ST segment elevation with upward concavity is seen in all leads except AVR and V1
2) ST segment depression (very specific)
cf) 4 단계
⑴ stage I (첫 수 시간-수일) : diffuse ST concave upward elevation in I, II, III, aVL, aVF, V2-6 with concurrent depression of the PR segment, wave abnormal은 없음.
⑵ stage II : the ST & PR segments normalize
⑶ stage III : deep, symmetric inversion of the T waves
⑷ stage IV : EKG may once again revert to normal
# chest PA and lateral - 제한적 가치가 있다. 흔히 정상, pericardial effusion>200cc 시 enlarged cardiac silhouette 볼 수 있다.
# Echocardiography - effusion시 민감
# other Labs
3. 치료
1) Symptoms respond well to NSAIDS administered for 7 days to 3 weeks. Ibuprofen may be preferred because of its rare side effects, favorable impact on coronary artery blood flow, and larger dose range,
2) Hospitalization is not necessary in most cases.
8. 급성 심낭염에 대한 다음의 설명중 옳은 것을 고르시오.(과거 기출)
① 가장 일반적인 증상은 precordial or retrosternal chest pain으로 앉으면 악화되고 앙와위로 누우면 호전된다.
② 가장 일반적인 원인은 viral pericarditis로 치명적이기 때문에 입원이 연장된다.
③ 표준 심전도의 ST elevation에 의해 진단될 수 있다.
④ Chest PA, lateral view는 급성 심낭염의 진단에 가치가 있다.
⑤ Pericardial friction rub이 청진상 5~7%에서 들리므로 진단에 제한적 가치가 있다.
③
Tin. 7th p.427, R. 5th p.1130-1131
① 앙와위로 누우면 악화되고 앉으면 호전
② m/c etio. 는 idiopathic (Rosen 5th p.1130)
④ limited value
⑤ Pericardial friction rub: most common and important physical finding (25%), best heard at lower left sternal border (Rosen 5th p.1131)
9. 22세 남자가 흉통과 호흡곤란을 주소로 내원하였다. 흉통은 숨을 들이 쉴 때 심해지는 양상이며, 내원당시 활력증후는 120/80-85-18-37.5℃였다. 당시 심전도은 아래와 같다.
1) 임상양상과 심전도 소견으로 의심할 수 있는 진단명은 무엇인가?
Acute pericarditis
2) 심전도상 early repolarization과 구분할 수 있는 특징적인 심전도 소견을 적으시오.(과거 풀링)
ST segment/T wave amplitude ratio in lead V5, 6 or I (PR segment를 baseline으로)
<0.25 : normal variant early repolarization
>0.25 : acute pericarditis
* sensitivity 85%, specificity 80%로 stage I의 acute pericarditis를 감별
Tin. 7th p.427
10. 다음의 검사 중 Pericarditis를 가장 정확히 진단할 수 있는 것을 고르시오.(과거기출)
① Chest PA
② EKG
③ Cardiac enzyme
④ Echocardiography
④
Tin. 7th p.427
Echocardiography has become the procedure of choice for the detection, confirmation, and serial follow-up of patients with acute pericarditis and a pericardial effusion.
11. 급성 심낭염의 초기 심전도상 특징은?(2001기출)
1) V4-6에서 PR절의 하강이 나타난다.2) V4-6에서 PR 간격 연장이 나타난다. 3) V5-6에서 전반적인 ST절 상승이 나타난다.4) V5-6에서 T파의 역위가 나타난다. |
① 1,2,3② 1,3③ 2,4④ 4⑤ all
②
Tin. 7th p.427
ECG changes during acute pericarditis
stage I(acute stage)
ST-segment elevation in the precordial leads, especially V5-V6 and in lead I
PR-segment depression in leads II, aVF, and V4-V6
stage II
ST-segment begins returning to the isoelectric line, and T wave amplitude decreases.
stage III
isoelectric ST-segment and T-wave inversion in those leads(I, V5, V6) previously showing
ST-segment elevation
stage IV
resolution of repolarization abnormalities
12. 다음 중 급성 심낭염(pericarditis)의 ECG 특징이 아닌 것을 고르시오.(과거 기출)
① PR과 ST절의 vector가 일치한다.
② V4~V6에서 PR절의 하강이 나타난다.
③ V2~V6에서 전반적인 ST절 상승이 나타난다.
④ 위로 오목한 ST절 상승이 나타난다.
⑤ V6에서 ST-T 상승비율이 0.25이상이다.
1
Tin. 7th p.427
If the ratio of ST-segment amplitude (in millivolts) to T-wave amplitude (in millivolts) is above 0.25, acute pericarditis is likely and if the ratio is less than 0.25, acute pericarditis is unlikely.
16. 호흡곤란을 주소로 내원한 환자에서 경정맥 팽대, 정상호흡음, muffled heart sound의 소견이 있고, 수축기 혈압 호기시 90 ㎜Hg, 흡기시 70 ㎜Hg였다. 가능한 진단의 조합을 고르시오.(과거 기출)
① Tension pneumothorax② Cardiac tamponade ③ SVC syndrome④ Right ventricular infarction |
① 1,2,3② 1,3③ 2,4④ 4⑤ all
③
Tin. 7th p.251
1. 정상호흡음(x)
3. R. 7th p.1592 SVC에서는 venous hypertension 발생.
4. Tin 7th p.383
The presence of elevated neck veins or hypotension in response to nitroglycerin is also suggestive (of right ventricular infarction).
17. Pericardial tamponade의 비외상성 원인 중 가장 많은 것을 고르시오.(과거 기출)
① Metastatic carcinoma of the pericardium② Tuberculous pericarditis
③ Hypothyroidism④ Uremic pericarditis
⑤ Systemic lupus erythematous
①
Tin. 7th p.429 Table 59-9
* Cardiac Tamponade in Medical (Nontrauma) Patients
Causes | Approximate Frequency, % | |
Metastatic malignancy | 40 | |
Acute idiopathic pericarditis | 15 | |
Uremia | 10 | |
Bacterial or tubercular pericarditis | 10 | |
Chronic idiopathic pericarditis | 10 | |
Hemorrhage (anticoagulant) | 5 | |
Other (SLE, postradiation, myxedema, etc.) | 10 |
18. 호흡곤란을 주소로 내원한 55세 남자가 흉부 방사선 사진상 심비대의 소견을 보이고 촬영한 심전도가 아래와 같을 때 다음으로 시행할 검사와 그 검사 소견이 맞게 짝지어진 것?(과거 풀링)
① 심장 초음파 -- 우 심방의 확장
② 심장 초음파 -- 하대정맥의 흡기시 허탈 소견의 소실
③ 흉부 컴퓨터 촬영 -- 대동맥 궁의 내벽의 2중 고리현상
④ 흉부 컴퓨터 촬영 -- 폐 하엽의 고형질화 음영
⑤ 혈중 칼륨 측정 -- K+ <2.0meq/L
②
Tin. 7th p.430 Fig.59-4
Electrical alternans: beat-to-beat variation in the amplitude of the P and R waves
unrelated to the respiratory cycles
21. 다음 중 심장압전(cardiac tamponade)환자에서의 심초음파소견과 맞는 내용의 조합을 고르시오.(과거 기출)
① 흡기시 transmitral Doppler의 혈류속도가 호기시보다 25%이상 감소한다. ② 이완기 초기에 우심실의 collapse가 관찰된다. ③ 승모판의 E-F slope이 감소한다. ④ 흡기시 이완기 폐정맥혈류량이 감소한다. |
① 1, 2, 3② 1, 3③ 2, 4④ 4⑤ all
⑤
Tin. 7th p.430
Echocardiographic assessment is the diagnostic test of choice.
Typical echocardiographic findings in cardiac tamponade
a. large pericardial fluid volume
b. right atrial compression
c. right ventricular diastolic collapse
d. abnormal respiratory variation in tricuspid and mitral flow velocities (Doppler)
e. dilated inferior vena cava with lack of inspiratory collapse(IVC plethora (+))
# Cardiac tamponade 환자의 심초음파 소견: pericardial fluid와 RV
또는 RA의 diastolic collapse가 동시에 존재하는 경우.
a. MV의 운동과 E-F slope 감소
b. early diastole시 RV collapse, late diastole시 RA collapse
c. end expiration시 RV wall의 posterior motion이 심해짐
d. heart의 pericardial cavity내의 swing motion
23. 다음 중 급성 심낭압전(acute pericardial tamponade)에서 보이는 소견에 해당되지 않는 것을 고르시오.(과거 기출)
① 심낭내압과 용적이 감소한다.
② 빈맥(tachycardia)
③ Beck's 3요소 (심음의 감소, 저혈압, 경부정맥의 확장)
④ 심전도상 전기적 교대(electrical alterans)
⑤ 기이맥(pulsus paradoxus)
①
Tin. 7th p.428-430
# 심낭 내압과 용적 증가
25. 다음의 응급상황에 가장 추천되는 치료는? (2006년 기출)
가) 비외상성 심낭압전
Pericardiocentesis
나) 외상성 혹은 대동맥박리에 의한 심낭압전 ;
Thoracotomy
Tin 7th p.430,1760, Rosen 7th p.405-406
65. 60세 환자로 만성신부전으로 복막투석중인 환자가 내원하였다. 혈압 70/50 맥박55 체온36.5 호흡수25이며 목정맥팽대 및 심음감소. 흉부방사선 상 심장비대가 심했다. 올바른 처치는?(2013 전문의)
가. 혈액투석
나. 심장막천자
다. 퓨로제마이드
라. 노르에피네프린
마. 중심정맥관삽입 및 수액공급
답>나
93. 교통사고 후 50대여성이 다발성 타박상으로 입원 중 흉통 발생하여 전원되어서 체크한 심전도상 ST 상승이 있어 CAG , 심근효소검사 시행하였고, 특이소견은 보이지 않았습니다.같이 체크한 초음파상 좌심실 첨부 확장소견이 보였고,기저부벽운동은 정상소견이었습니다. 이 환자의 진단은? (2013 전문의)
가. Hypertropic cardiomyopathy
나. Constrictve cardiomyopathy
다. Takotsubo cardiomyopathy
라. Cardiac contusion
마. VAP
답> 다