장기기증자에게 발생하는 장기기증 관련 의료비를 장기수증자가 가입한 실손의료보험에서 보상 가능한가요?

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장기기증 관련 의료비의 실손의료보험 보상 여부

1. 상담신청 내용

장기기증자에게 발생하는 장기기증 관련 의료비를 장기수증자가 가입한 실손의료보험에서 보상 가능한가요?

2. 검토 의견

1) ’19년 1월 1일 실손의료보험 표준 약관이 개정되면서, “회사는 피보험자가 질병으로 인하여 병원에 입원하여 본인의 장기 등(「장기 등 이식에 관한 법률」 제4조에 의한 “장기 등”을 의미합니다)의 기능회복을 위하여 「장기 등 이식에 관한 법률」 제42조 및 관련 고시에 따라 장기 등의 적출 및 이식에 드는 비용(공여적합성 여부를 확인하기 위한 검사비, 뇌사장기기증자 관리료 및 이에 속하는 비용항목 포함)을 보상합니다”라는 내용이 포함 되었습니다.

2) 따라서 이 약관 규정에 의하여 장기기증자에게 발생하는 장기기증 관련 의료비는 장기수증자 가 가입한 실손의료보험에서 보상 가능하게 되었습니다. 그리고 이 내용은 표준 약관이 제정된 ’09.10.1 이후 판매된 표준화 실손의료보험에 가입된 기존 계약자에 대해서도 적용 됩니다

https://cafe.daum.net/insuranceprofit/CvKO/59

1. 신장, 간장, 췌장, 심장, 폐, 골수, 안구.

2. 약관개정 2019년 1월 1일 실손의료보험 표준약관 개정




3. 2009년 10월1일 이후 판매된 표준화 실손의료보험에 가입된 기존 보험계약자에 대해서도 적용된다.






4. 장기등 이식에 관한 법률 제4조(정의)


이 법에서 사용하는 용어의 뜻은 다음과 같다. <개정 2019.1.15, 2020.4.7>
1. "장기등"이란 사람의 내장이나 그 밖에 손상되거나 정지된 기능을 회복하기 위하여 이식이 필요한 조직으로서 다음 각 목의 어느 하나에 해당하는 것을 말한다.
가. 신장·간장·췌장·심장·폐
나. 말초혈(조혈모세포를 이식할 목적으로 채취하는 경우에 한정한다)·골수·안구
다. 뼈·피부·근육·신경·혈관 등으로 구성된 복합조직으로서의 손·팔 또는 발·다리
라. 제8조제2항제4호에 따라 장기등이식윤리위원회의 심의를 거쳐 보건복지부장관이 결정·고시한 것
마. 그 밖에 사람의 내장 또는 조직 중 기능회복을 위하여 적출·이식할 수 있는 것으로서 대통령령으로 정하는 것


2. "장기등기증자"란 다른 사람의 장기등의 기능회복을 위하여 대가 없이 자신의 특정한 장기등을 제공하는 사람으로서 제14조에 따라 등록한 사람을 말한다.


3. "장기등기증희망자"란 본인이 장래에 뇌사 또는 사망할 때(말초혈 또는 골수의 경우에는 살아있을 때를 포함한다) 장기등을 기증하겠다는 의사표시를 한 사람으로서 제15조에 따라 등록한 사람을 말한다.


4. "장기등이식대기자"란 자신의 장기등의 기능회복을 목적으로 다른 사람의 장기등을 이식받기 위하여 제14조에 따라 등록한 사람을 말한다.


5. "살아있는 사람"이란 사람 중에서 뇌사자를 제외한 사람을 말하고, "뇌사자"란 이 법에 따른 뇌사판정기준 및 뇌사판정절차에 따라 뇌 전체의 기능이 되살아날 수 없는 상태로 정지되었다고 판정된 사람을 말한다.


6. "가족" 또는 "유족"이란 살아있는 사람·뇌사자 또는 사망한 자의 다음 각 목의 어느 하나에 해당하는 사람을 말한다.
다만, 14세 미만인 사람은 제외한다.
가. 배우자
나. 직계비속
다. 직계존속
라. 형제자매
마. 가목부터 라목까지에 해당하는 가족 또는 유족이 없는 경우에는 4촌 이내의 친족






5. 장기등 이식에 관한 법률 제42조(장기등의 적출·이식 비용의 부담 등)


① 장기등의 적출 및 이식에 드는 비용은 해당 장기등을 이식받은 사람이 부담한다. 다만, 이식받은 사람이 부담하는 비용에 대하여 다른 법령에서 따로 정하는 경우에는 해당 법령에서 정하는 바에 따른다.


② 제1항에 따른 비용은 「국민건강보험법」에서 정하는 바에 따라 산출한다. 다만, 「국민건강보험법」에서 규정하지 아니한 비용은 보건복지부령으로 정하는 바에 따라 산출한다.






* 흉․복부장기 및 비뇨생식기의 장해(2018년 4월 1일 이전 지급률과 장해판정기준)


1. 장해의 분류
장해의 분류 지급률
1) 흉복부장기 또는 비뇨생식기 기능에 심한 장해를 남긴 때(75%)
2) 흉복부장기 또는 비뇨생식기 기능에 뚜렷한 장해를 남긴 때(50%)
3) 흉복부장기 또는 비뇨생식기 기능에 약간의 장해를 남긴 때(20%)




2. 장해의 판정기준
1) “흉복부장기 또는 비뇨생식기 기능에 심한 장해를 남 긴 때” 라 함은
① 심장, 폐, 신장, 또는 간장의 장기이식을 한 경우
② 장기이식을 하지 않고서는 생명유지가 불가능하여 혈액투석 등 의료처치를 평생토록 받아야 할 때
③ 방광의 기능이 완전히 없어진 때


2) “흉복부장기 또는 비뇨생식기 기능에 뚜렷한 장해를 남긴 때”라 함은
① 위, 대장 또는 췌장의 전부를 잘라내었을 때
② 소장 또는 간장의 3/4이상을 잘라내었을 때
③ 양쪽 고환 또는 양쪽 난소를 모두 잃었을 때
3) “흉복부장기 또는 비뇨생식기 기능에 약간의 장해를 남긴 때”라 함은
① 비장 또는 한쪽의 신장이나 한쪽의 폐를 잘라내었 을 때
② 장루, 요도루, 방광누공, 요관 장문합이 남았을 때
③ 방광의 용량이 50cc 이하로 위축되었거나 요도협 착으로 인공요도가 필요한 때
④ 음경의 1/2이상이 결손되었거나 질구 협착 등으 로 성생활이 불가능한 때
⑤ 항문 괄약근의 기능장해로 인공항문을 설치한 경우 (치료과정에서 일시적으로 발생하는 경우는 제외)
4) 흉복부장기 또는 비뇨생식기의 장해로 일상생활 기본동 작에 제한이 있는 경우 “<붙임>일상생활 기본동작 (ADLs) 제한 장해평가표”에 따라 장해를 평가하고 둘 중 높은 지급률을 적용한다.
5) 장기간의 간병이 필요한 만성질환(만성간질환, 만성 폐쇄성폐질환 등)은 장해의 평가 대상으로 인정하지 않는다.












* 흉ㆍ복부장기 및 비뇨생식기의 장해(2018년 4월 1일 이후 지급률과 장해판정기준)


1. 장해의 분류


장해의 분류 지급률
1) 심장 기능을 잃었을 때(100%)
2) 흉복부장기 또는 비뇨생식기 기능을 잃었을 때(75%)
3) 흉복부장기 또는 비뇨생식기 기능에 심한 장 해를 남긴 때(50%)
4) 흉복부장기 또는 비뇨생식기 기능에 뚜렷한 장해를 남긴 때(30%)
5) 흉복부장기 또는 비뇨생식기 기능에 약간의 장해를 남긴 때(15%)




2. 장해의 판정기준
1) “심장 기능을 잃었을 때”라 함은 심장 이식을 한 경 우를 말한다.


2) “흉복부장기 또는 비뇨생식기 기능을 잃었을 때” 라 함은 아래의 경우 중 하나에 해당하는 때를 말한다.
가) 폐, 신장, 또는 간장의 장기이식을 한 경우
나) 장기이식을 하지 않고서는 생명유지가 불가능하 여 혈액투석, 복막투석 등 의료처치를 평생토록 받아야 할 때
다) 방광의 저장기능과 배뇨기능을 완전히 상실한 때


3) “흉복부장기 또는 비뇨생식기 기능에 심한 장해를 남긴 때”라 함은 아래의 경우 중 하나에 해당하는 때를 말한다.
가) 위, 대장(결장∼직장) 또는 췌장의 전부를 잘라내 었을 때
나) 소장을 3/4이상 잘라내었을 때 또는 잘라낸 소장 의 길이가 3m 이상일 때 다) 간장의 3/4 이상을 잘라내었을 때
라) 양쪽 고환 또는 양쪽 난소를 모두 잃었을 때
4) “흉복부장기 또는 비뇨생식기 기능에 뚜렷한 장해를 남긴 때”라 함은 아래의 경우 중 하나에 해당하는 때 를 말한다.
가) 한쪽 폐 또는 한쪽 신장을 전부 잘라내었을 때
나) 방광 기능상실로 영구적인 요도루, 방광루, 요관 장문합 상태
다) 위, 췌장을 50% 이상 잘라내었을 때
라) 대장절제, 항문 괄약근 등의 기능장해로 영구적으 로 장루, 인공항문을 설치한 경우(치료과정에서 일시적으로 발생하는 경우는 제외)
마) 심장기능 이상으로 인공심박동기를 영구적으로 삽입한 경우
바) 요도괄약근 등의 기능장해로 영구적으로 인공요 도괄약근을 설치한 경우
5) “흉복부장기 또는 비뇨생식기 기능에 약간의 장해를 남긴 때”라 함은 아래의 경우 중 하나에 해당하는 때 를 말한다.
가) 방광의 용량이 50cc 이하로 위축되었거나 요도협 착, 배뇨기능 상실로 영구적인 간헐적 인공요도가 필요한 때
나) 음경의 1/2 이상이 결손되었거나 질구 협착으로 성생활이 불가능한 때
다) 폐질환 또는 폐 부분절제술 후 일상생활에서 호 흡곤란으로 지속적인 산소치료가 필요하며, 폐기 능 검사(PFT)상 폐환기 기능(1초간 노력성 호기 량, FEV1)이 정상예측치의 40% 이하로 저하된 때
6) 흉복부, 비뇨생식기계 장해는 질병 또는 외상의 직접 결과로 인한 장해를 말하며, 노화에 의한 기능장해 또 는 질병이나 외상이 없는 상태에서 예방적으로 장기 를 절제, 적출한 경우는 장해로 보지 않는다.
7) 상기 흉복부 및 비뇨생식기계 장해항목에 명기되지 않은 기타 장해상태에 대해서는 “<붙임>일상생활 기 본동작(ADLs) 제한 장해평가표”에 해당하는 장해가 있을 때 ADLs 장해 지급률을 준용한다.
8) 상기 장해항목에 해당되지 않는 장기간의 간병이 필 요한 만성질환(만성간질환, 만성폐쇄성폐질환 등)은 장해의 평가 대상으로 인정하지 않는다.