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근육 (muscle)
1 손목관절에 작용하는 근육 o 장요측수근신근 (extensor carpi radialis longus), 단요측수근신근 (extensor carpi radialis brevis), 척측수근신근 (extensor carpi ulnaris), 요측수근굴근 (flexor carpi radialis), 장장근 (palmaris longus), 척측수근굴근 (flexor carpi ulnaris)
1) 손목관절의 신전에 작용하는 근육의 촉지 o 손목관절 신전근은 상완 외측상과의 공통건 (common tendosn)으로부터 기시하고 장요측수근신근은 보다 위쪽 외측상과상 (supracondylar ridge)에서 기시 o 장요측수근신근은 보다 위쪽에 기시부를 가지므로 주관절 90도 굴곡상태에서 지레팔의 길이가 아주 좋다. 이 근육은 때때로 상완근과 상완이두근이 마비된 경우에 주관절 굴곡근으로 사용된다.
2) 손목관절 굴곡에 작용하는 근육의 촉지 o 손목관절 굴곡근의 3개 건은 손목 관절 굴곡에 저항이 가해질 때 명확하게 드러난다. o 가장 중앙에 위치하는 건이 장장근이고 사람마다 크기에 차이가 있고, 없는 사람도 있다. o 요측에는 요측수근굴근의 강한 건이 확인, 이 건은 전완의 하부에서 천부에 놓여 있고, 손목 관절에서 횡수근인대 (transverse carpal lig)에 의해 고정되고 대능형골 (trapezium)의 구 (groove) 속으로 사라진다. 이 근육의 원위부착부인 제 2중수골 기저부까지 추적이 안된다. o 척측수근굴근의 건은 전완의 척골연에 가깝게 놓여 있고 척골의 경상돌기와 근이 정지하는 두상골 (pisiform bone) 사이에서 촉지 o 천지굴근의 하나 혹은 그 이상의 건이 척측 수근굴근과 장장근 사이에서 명확하게 드러나는데 4번째 손가락의 건이 잘 나타난다. ♣ 주먹을 꽉 쥐고 손목 굴곡에 저항을 주면 4개의 건을 볼 수 있다. 손목의 척측에 척측수근굴근, 그 다음 천지굴근, 그리고 현저하게 드러나는 장장근, 요측에 요측수근굴근
손목(wirst)에 작용하는 근육들
3) 손목관절의 요측, 척측 외전에 작용하는 근육 o 척측수근신근과 척측수근굴근은 함께 척측 외전을 한다. 장요측 수근신근과 요측수근굴근은 장무지외전근과 단무지 신근의 도움으로 요측외전을 한다. o 장요측수근신근과 요측수근굴근은 무지의 자세 굴곡, 신전, 외전,내전에 관계 없이 요측외전을 위한 작용선 o 수근관절의 협력근, 길항근 작용 ; 손목 관절의 굴곡 신전에서 척측 수근 굴근척측 수근신근은 길항근, 척측외전에서 두 근육은 협력근으로 작용 ① 쥐기에서 손목관절 신전근의 역할 o 장수지굴근 (심지굴근 ; profundus, 천지굴근 ; superficialis )의 작용과 내재근(wrist에서는 신근으로 작용)의 도움으로 물체를 잡거나 손가락을 움켜질 수 있다. o 손가락 굴곡시에 손목 관절 굴곡이 일어나면 쥐는 힘이 현저히 약해지고, 주먹을 완전히 쥐는 것이 불가능하다. 그 이유는 부분적으로 수지 신근이 더 이상 늘어나는 것을 허락하지 않기 때문이며(수동불충분 ; 길항근의 입장 passive insufficiency), 부분적으로는 손가락 굴곡근의 기시부와 정지부가 가까워져 효과적 장력을 발생할 수가 없어 수축력이 약해지기 때문(능동 불충분 ; active insufficiency) ② 쥐기에서 수근 관절 신근의 촉지 o 장요측수근신근의 촉지는 전완을 회내상태로 책상이나 무릎 위에 올려 놓고 가볍게 주먹을 쥔다. 피검자가 강하게 주먹을 쥐고 펴고를 교대로 반복하면 건 촉지 가능 o 단요측수근신근, 척측 수근신근 ; 주먹을 강하게 쥘 때 중지의 중수 골과 같은 선상에서 촉지, 수근 관절의 고정으로 작용 ③ 손가락 신전에 손목 굴곡근의 역할 o 손목관절의 신전을 방지하기 위하여 굴곡근이 수축하고 손목 관절을 중립위로 유지하거나 굴곡 o 손목 관절 굴곡은 손가락 신전, 손목관절 신전은 손가락 굴곡을 동반한다. 협력은 자동적이고 집중을 하지 않을수록 명확해진다. ④손가락 신전에 손목 굴곡근의 촉지 ; 손가락이 신전할 때 손목관절 굴근건은 손목에 장측에서 촉지
2. 손가락에 작용하는 근육 - 신경, 근육 분류하여 기억
1) 근위부착부 (proximal attachments) o 총지신근, 소지신근은 상완의 외측상과에서 공통신근건 (common extensor tendon)에서 기시 o 심지굴근, 천지굴근은 내측상과에서 공통굴근건 (common flexor tendon) 으로 기시 ⇒ 손가락이나 손목에서 뿐만아니라 주관절 굴곡에도 관여 o 무지구 (thenar)와 소지구 (hypothenar) 근육의 대부분은 수근골과 굴근지대 (flexor retinaculum) 위에 기시부가 있다.굴근지대는 장장근의 수축과 두상골에 붙는 척측수근굴근의 수축에 의해 고정
2) 신근 통합체 (extensor assembly) o 손가락의 신전근과 대부분 내재근의 건은 신근통합체에 연결된다. (예외 ; 단장근, 무지대립근, 소지대립근, 외전근, 굴곡근) o 신근통합체를 다른이름으로 신근기관 (extensor apparatus), 신근건막 (extensor aponeurosis), 신근지대 (extensor retinaculum), 신근 덮개 (extensor hood) 혹은 신근확작부 (extensor expansion) ① 건계 (tendinous system) o 장지신근건(즉 총지신근)은 중수지절관절의 배측을 지나고 건의 심부에서 느슨한 섬유가 퍼져 나와 중수지절 관절낭과 근위지골의 기저부에 정지한다. o 골간근은 각 손가락의 양측에 몇몇 말단건을 가지고 있다. o 시지신근건은 손가락의 척골측 위에 총지신근과 나란하게 배열 되어 있다. o 소지외전근은 골간근처럼 신근통합체의 덮개와 외측대에 정지한다. ② 지대계 (retinacular system) o 섬유성 덮개 혹은 배측 전개부( dorsal expansion)는 중수지절관절을 에워싸고 있으며 관절지나는 건 포함됨 o 신근덮개는 수장판 (volar plate) 과 횡중수간인대 (transverse intermetacarpal ligament)의 접합부 장측에 부착
♣ 손가락에 작용하는 근육
3) 굴근도르레 (flexor pulley) o 고리모양 도르게 (annular pulley)는 근위, 원위지골의 골간과 신근 덮개와 지대의 접합부인 중수지절관절, 근위지절관절, 원위지절간관절의 수장판 양측면에 붙어 있다. o 십자도르레 (cruciate pulley) 는 지골의 골간에서 시작 서로 교차하여 근위, 원위 지절간관절의 수장판에 부착 o 지대계는 손가락을 에워싸고 힘의 균형을 유지하는 구조들을 서로 연결해 주는 역할 - 류마토이드 관절염 같은 질병이나 손상에 의한 인대의 파괴는 힘의 균형파괴와 건의 이상운동을 유발하고 이것은 변형력을 더욱 증가하게 된다.
4) 쥐기에서 장수지굴근의 역할 o 중수지절관절의 굴곡은 손의 적절한 모양을 유지하기 위해 꼭 필요하며 반면에 손목관절 굴곡은 근육의 단축으로 굴곡근이 발생하는 장력을 감소시키게 되므로 원하는 운동이 아니다. 손목관절의 굴곡근은 신전근의 협력작용에 의해 방지된다. o 심지굴근은 원위지절간 관절을 굴곡할 수 있는 유일한 근육이다. o 손목관절이 신전되어 있을 때 심지굴근의 길이 - 장력 관계가 장력을 발생하기에 적절하고 주먹을 쥐기에 충분한 장력발생, 점차적으로 손목관절 굴곡함으로써 심지굴근의 길이 장력 관계가 부적합하게 되고 천지굴근이 이 작용을 돕게 된다. 힘껏 주먹을 쥘 때 혹은 강한 쥐기 (power grip)에서 심지굴근, 천지굴근, 골간근이 강하게 수축한다. o 외재근과 내재근 균형장애는 갈퀴손 (claw hand)을 초래, 인대나 관절낭의 변화, 내재근의 탄력성 소실, 위축 등이 변형의 원인 - 갈퀴손은 ulnar N. palsy 시에 변형 초래 o radial nerve palsy 시 wrist drop , median N.palsy 시 - APE's hand(monkey 's hand) 변형 초래
5) 장수지굴근의 검사 및 촉지 o 천지굴근 ; 천지굴근은 촉지 불가능, 천지굴근 건의 운동은 요측수근굴근과 장장근의 건의 아래 전완과 손목관절에서 특히 척측수근굴근건과 장장근건 사이에서 관찰 가능, 손목을 약간 굴곡하고 주먹을 꽉 쥐면 이 부위에서 4번째 손가락으로 가는 건이 드러남, 장장근이 없는 경우는 보다 쉽게 관찰 o 심지굴근 ; 깊게 위치하고 있음에도 불구하고 천층 근육의 장력이 최소화되는 경우에 근육을 촉지할 수 있음, 천층 근육을 이완하기 위해 앉은 자세에서 전완을 회외시켜 대퇴부위에 올려놓고 손의 무게에 의해 손목관절이 신전되게 하고, 이상태에서 주먹을 가볍게 쥘 때 내측상과 이래 약 2인치 (5cm)부근 척측수근굴근과 원회내근 사이에 수축을 느낄수가 있다. ♣ 모든 다른 손가락을 신전한 상태로 유지하고 천지굴근만 검사하는 방법 ; 손가락 원위지골의 장측에 가벼운 압박을 가하면 심지굴근이 이완되는 것을 볼 수 있다. ♣ 근위지절간관절의 고정에 의한 시지 심지굴근의 검사 . 원위지절간 관절의 굴곡에 저항을 주어 보면 근력을 느낄 수가 있다.
6) 쥐기(grasping)에서 내재근의 역할 ① 내재근 양성과 내재근 음성 자세 o 내재근 양성 intrinsic - plus hand positio ; 지절간관절 신전에서 중수지절 관절 굴곡에 내재근은 근전도 활동을 나타내는데 외재근은 약간 다양한 활동을 보인다. 이러한 손가락의 자세 , MP extension 자세 - 충양근과 골간근이 단축되는 자세 , 손의 이 자세는 류마토이드 관절염에서 발생 o 내재근 음성 intrinsic - minus hand position; 내재근의 정상적인 길이는 중수지절관절 과신전에서 원위지절간관절, 근위지절간관절의 완전한 수동 굴곡이 가능해야 한다. 골간근, 충양근 마비가 있는 경우, - 이완된 자세에서 손은 중수지절 관절 약간 신전 지절간관절 약간 굴곡 변형, 갈퀴손 (claw hand), 가벼원 쥐기 못함
7) 내재근의 촉지 o 충양근의 근육부는 장수지굴근의 요골측에 위치, 갈퀴손 자세에서 잘 볼수 있다. o 장측골간근은 손의 장측 충양근의 및 중수골 사이에 깊게 위치하고 있어 촉지가 어렵다. o 제1골간근의 근육부는 고무줄이나 손으로 두 번째 손가락의 외전에 저항을 줄 때 무지와 인지의 중수골 사이에서 쉽게 촉지 되고 관찰된다.
8) 손가락 신전 (extension of the fingers) o 충양근은 총지신근에 의한 중수지절관절의 과신전을 방지 o 손가락 신전에서 충양근 수축의 기능은 적절한 길이 - 장력 자세를 유지하도록 심지굴근을 신장하여 다음의 수축을 준비하도록 하는 것이다. ① 충양근 (lumbrical) ; 충양근의 특성 o 충양근과 심지굴근은 동시에 수축하는 일은 없다. o 운동단위 당 근섬유의 수가 적고 근방추의 수가 많다. o 근건 수용기의 다양함을 발견하고 충양근은 장력계처럼 고도로 분화된 고유 감각 proprioceptive 기능을 가지고 있다고 Rabischong가 제의 o 충양근은 손가락의 굴곡근과 신전근 기전 사이를 신경근으로 연결한 특별한 위치에 있다.
9) 손가락의 내전과 외전 Ⅱ - Ⅴ ① 굴곡 - 신전에 대한 내전 - 외전의 관계 o 중수지절관절이 신전되어 있을 때 외전, 내전은 자유롭게 일어난다. 측부인대가 느슨해진다.). 중수지절관절이 굴곡될 때 손가락은 자동적으로 내전되나 외전운동은 극히 제한되거나 일어나지 않는다. (측부인대가 팽팽해진다.) ② 손가락의 외전에 작용하는 근육 o 4개의 배측골간근이 인지, 약지의 외전과 중지의 요측, 척측 외전에 책임이 있다. 소지는 고유의 외전근 즉, 소지외전근이 있고 이 근육은 소지구근군에 속하고 척골연에 위치 o 소지신근은 손목관절위에 기시부가 있고, 기절골의 기저부에서 정자, 소지를 신전, 외전 할 수 있다. ③ 손가락의 내전에 작용하는 근육 o 장측골간근은 인지, 약지, 소지의 내전에 책임이 있다. 중수골에 하나의 기시부를 가지고 있다. o 두 인접한 손가락 사이에 종이를 끼워 그것을 꼭 잡도록 하면 장측골간근과 배측골간근 동시에 검사 ④ 소지의 대립 o 소지 대립근이 소지의 대립작용에 주된 근육 o 장장근, 단장근, 소지굴근에 의해 보조를 받는다.
3. 균형력 o 근육에 의한 토크와 저항에 의한 토코는 단지 원위지절간 관절에서 균형을 이루고 다른 관절에서는 저항에 의한 토크가 심지굴근의 토크보다 크다. 그리하여 근위지절간 관절, 중수지절관절, 손목관절은 신적 혹은 과신전 되므로 균형을 유지하기 위해 제2근육이 동원되어야 한다. 근위지절간의 천지굴근이 힘 발생 함
4. 무지의 운동 (thumb movements) o 무지는 다른 손가락에 비하여 현저한 운동성을 갖는 이유 ① 무지의 수근중수관절 CMC 안상관절 형태(2 자유도)이고, 관절낭이 느슨하기 때문에회전을 가능하게함 (3자유도) ② 무지의 중수골은 인대에 의해 다른 중수골에 구속되지 않기 때문에 시지와 무지 사이가 많이 벌어지고, ③ 무지의 중수지절관절과 지절간관절에서 일어나는 운동이 실제적으로 무지운동의 다양함을 나타내며 ④ 무지에 작용하는 9개의 근육이 잘 협력하여 섬세한 운동을 할 수 있다.
1) 용어 (nomenclature) o 무지의 수근 중수관절 CMC은 2자유도를 가진 안상관절, 이 관절의 운동은 대립 - 정복과 외전 - 내전 (손바닥에 수직인 면에서 일어나는 운동)으로 정의, 굴곡, 신전이란 용어는 원위 두 관절의 운동을 기술하기 위한 것이지만 흔히 수근중수관절에서 사용 o 수근중수관절의 운동축은 대능형골의 안장모양에 의해 결정, 기수는 중수골 o 무지의 중수지절관절 MCP은 다른 손가락의 중수지절관절보다 안정되어 있다. 약 50-60도 정도의 굴곡이 가능하며 과신전이나 외전, 내전은 무시할 정도
2) 무지의 근육 o 무지의 외재근은 장무지굴근, 장.단무지 신근, 장무지외전근 o 무지의 내재근은 무지내전근, 단무지굴근, 단무지외전근, 무지대립근 o 첫 번째 배측골간근의 외측두가 무지 중수골의 골간에 붙어 있다. o 근육의 기능 ; 무지의 자세 잡기 positioning 와 안정기능 stabilizing ① 자세잡기 ; 장무지신근과 외전근은 물체 주위로 무지를 정복 reposition 시키고, 무지구근은 물체를 쥐는데 작용(단무지외전근, 굴근, 무지대립근) ② 힘을 발생하는 근육은 장무지굴근, 무지내전근, 제1 배측골간근이며, 무지의 기능적 운동에서 참여도는 다름
3) 무지와 소지의 운동에서 손목관절 근육의 협력작용 ① 소지가 외전될 때 (소지외전근) 척측수근굴근은 두상골을 고정하기 위해 수축 - 장무지외전근은 척측수근굴근이 손목관절을 척측굴곡하는 것을 방지하기 위해 작용 ♣ 소지의 외전시 두상골 근위에서 척측수근굴근의 촉지, 장무지외전근이 협력 수축 ② 무지가 신전될 때 척측수근신근건이 수축하는 것을 손목의 반대편에서 촉지, 이 근육은 장무지외전근 (abd. poll.long.)에 의한 손목관절의 요측외전을 방지하기 위하여 작용 ♣ 무지의 신전시에 척골두의 원위에서 척측수근신근의 촉지, 장무지외전근은 화살표가 지시하는 곳에서 촉지 (전완과 손은 테이불 위에 놓고 이완한다.) ③무지가 무지구근에 의해 손바닥쪽으로 움직일때(굴곡) 장장근 (palmaris longus)이 수장건막을 고정하기 위하여 작용, 단요측수근신근은 장장근이 손목관절을 굴곡하는 것을 방지하기 위하여 수축
5. 손의 운동신경지배 1) 손목과 손가락에 작용하는 근육의 신경지배
♣ 요골신경은 전완과 외측상과에서 기시하는 손목과 손가락의 모든 신전근을 지배 ♣ 정중신경은 전완과 내측상과에서 기시하는 대부분의 굴곡근 지배 ♣ 척골신경은 손의 작은 근육을 지배, 정중신경과 척골신경이 반반씩 지배하는 심지굴근과 충양근, 척골신경에 지배되는 척측수근굴근, 정중신경에 지배되는 모지구근은 예외이다. (단무지 굴근은 반반씩 지배)
2) 말초신경 손상 (peripheral nerve injury) ① 요골신경 마비 ; 손목의 신전근과 손가락의 장지신근이 마비, 손목이 떨어지는 형태 (wrist drop ) ② 척골신경 마비 ; 네 번째, 다섯 번째 손가락 약지와 소지의 심지굴근과 충양근, 그리고 골간근이 마비되기 때문에 이들 손가락이 주로 침범되며 소지구근 또한 제기능 못함, 총지신근은 약지와 소지의 중수지절 관절을 과신전 상태로 유지하려는 경향 있음, claw hand - 내재근 마비시에 장수지신근은 중수지절관절을 과신전시키지만 지절간관절을 신전하는 능력이 없기 때문에 손가락을 펼수가 없다. ③ 정중신경 마비 ; 대부분 손가락의 굴곡근이 작용을 상실하기 때문에 쥐는 것이 심하게 영향 받음 무지의 굴곡대립 운동 상실, 무지구근 위축, 무지는 신전근에 의해 배측으로 끌려가 소바닥과 같은 면에 놓이거나 보다 더 손등쪽으로 끌려 가는 형태
6. 쥐기 형태 (type of prehension patterns) o 손의 2가지 기본자세 ‘ 강한 쥐기 power grip ' 와 정확한 쥐기 ’precision grip‘ 로 기술 ⑴ 후크식 잡기 hook grasp ; 가방 들 때 처럼 손가락 4개를 후크로 사용 ⑵ 원통형 잡기 cylindric grasp ; 손의 전 장측면이 활용됨 ⑶ 주먹쥐기식 잡기 fist grasp ; 가는 물건을 단단히 잡는 방법, 골프채나 망치 잡는 형태 ⑷ 구형 잡기 spheric grasp ; 공이나 사과와 같은 구형의 물체를 잡는 형태 ⑸ 손가락 끝 집기 tip prehension ; 구슬, 핀, 동전 같은 작은 물건 잡는 형태 ⑹ 손가락 장측 집기 palmar perhension ; 지우개나 펜과 같은 작은 물건을 집거나 잡을 때 이용 ⑺ 측면 집기 lateral prehension ; 카드나 열쇠와 같은 두께가 얇은 물체를 잡을 때 무지와 시지의 측면을 이용 o 인지와 중지를 무지에 맞대는 장측 집기를 역학적인 “3조척 (three - jaw chuck) "으로 나타낸다. ⑻악력 strength of grip ; 인공 팔의 쥐는 힘과 핀치력을 결정하기 위하여 Keller 등 (Klopsteg, Wilson 1968 이 인용 )은 일상생활 동작과 일반적인 물건을 조작하는데 필요한 최소한의 쥐는 힘을 측정, 그들은 예를 들어 양말을 신을 때 7.7 lb의 힘이 필요하지만 치약 튜브와 같은 뚜껑을 열때는 2.5 lb, 숟가락을 쥐는데 1.6 lb의 힘이 필요하다. 의수를 착용하는 팔을 절단한 성인은 그들의 생활에서 3 - 혹은 15파운드의 힘이 사용되는 것으로 추정
임상적용 o 근육의 부착부나 작용, 기능적 작용을 아는 것은 손상 부위를 파악하는데 기초가 된다. 예를 들어 실제적으로 반복된 스트레스 손상인 테니스 주 tennis elbow 혹은 , 외상 과염 lateral epicondylitis 은 테니스에서 작업장에서 흔히 발생, 물건을 집을 때나 혹은 전완을 회내자세로 뻗을 때 주관절의 외측부에 통증 호소 |
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출처: 메드짐(MedGym) 원문보기 글쓴이: 바람개비
