대법원 2023. 5. 18. 선고 2023다205555 판결 [보험금]
대 법 원
제 1 부
판 결
사건 : 2023다205555 보험금
원고, 피상고인 A
소송대리인 법무법인 중현
담당변호사 김경현, 김덕
피고, 상고인 B 주식회사
소송대리인 법무법인 대원서울
담당변호사 정오균, 김형식, 김현우, 이은솔
원심판결 : 서울중앙지방법원 2022. 12. 21. 선고 2022나12489 판결
판결선고 : 2023. 5. 18.
주문
상고를 기각한다.
상고비용은 피고가 부담한다.
이유
상고이유를 본다.
소액사건심판법 제2조 제1항, 소액사건심판규칙 제1조의2의 소액사건에 해당하는 사건에 대하여는 소액사건심판법 제3조의 각호에 해당하는 경우에 한하여 대법원에 상고를 할 수 있다. 소액사건으로 제기된 이 사건에서 상고인이 주장하는 상고이유는 소액사건심판법에서 정한 상고를 할 수 있는 사유에 해당하지 아니한다.
그러므로 상고를 기각하고 상고비용은 패소자가 부담하도록 하여, 관여 대법관의 일치된 의견으로 주문과 같이 판결한다.
대법관 박정화(재판장) 노태악(주심) 김선수 오경미
서울중앙지방법원 2022. 12. 21. 선고 2022나12489 판결 [보험금]
서울중앙지방법원
제9-2민사부
사건 : 2022나12489 보험금
원고, 피항소인 : A
소송대리인 변호사 김경현
피고, 항소인 : B 주식회사
소송대리인 법무법인 대원서울
담당변호사 이은솔
제1심판결 : 서울중앙지방법원 2022. 2. 9. 선고 2021가소1434484 판결
변론종결 : 2022. 11. 23.
판결선고 : 2022. 12. 21.
주문
1. 피고의 항소를 기각한다.
2. 항소비용은 피고가 부담한다.
청구취지및항소취지
[청구취지]
피고는 원고에게 17,800,000원 및 이에 대하여 2020. 6. 27.부터 이 사건 소장 부본 송달일까지는 연 6%, 그 다음날부터 갚는 날까지는 연 12%의 각 비율로 계산한 돈을 지급하라.
[항소취지]
제1심판결을 취소한다. 원고의 청구를 기각한다.
이유
1. 인정사실
가. 원고는 2019. 3.경 피고와 다음과 같은 내용의 건강보험계약(이하 ‘이 사건 보험계약’이라 한다)을 체결하였다.
- 피보험자 : 원고
- 보험기간 : 2019. 3. 28.~2067. 3. 28.
- 보장사항 : 일반암진단비 20,000,000원, 일반암수술비 2,000,000원, 유사암진단비(갑상선암) 4,000,000원, 유사암수술비(갑상선암) 200,000원 등
나. 이 사건 보험계약에 관한 약관(이하 ‘이 사건 약관’이라 한다)에 의하면, 갑상선 암 등 유사암(약관상 용어이다)은 암에서 제외하고, 이차성 암의 경우 일차성 암이 확인되는 경우 원발 부위(최초 발생 부위)를 기준으로 분류하고(이 사건 약관 중 이 부분 조항을 이하 ‘이 사건 약관 조항’이라 한다), 유사암진단비 등에 대하여는 일반암과 구분하여 별도로 정하는 것으로 되어 있다.
다. 원고는 2020. 5. 6. C병원에서 ‘갑상선암(C73)’ 및 ‘경부 림프절 전이(C77.0)’의 진단을 받았다.
라. 원고는 2020. 6.경 피고에게 이 사건 보험계약에 따른 보험금 22,000,000원(= 일반암진단비 20,000,000원 + 일반암수술비 2,000,000원)의 지급을 청구하였으나, 피고는 원고에게 보험금으로 4,200,000원{= 유사암진단비(갑상선암) 4,000,000원 + 유사암수술비(갑상선암) 200,000원}만 지급하였다.
[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑1, 2, 3, 6, 8호증, 을2, 5호증의 각 기재, 변론 전체의 취지
2. 당사자의 주장
가. 원고
이 사건 약관의 내용과 체계상 암에서 제외되는 유사암에서 전이된 이차성 암에 대하여는 이 사건 약관 조항이 적용되지 않는다고 보아야 한다. 또한 이 사건 약관 조항은 약관의 규제에 관한 법률(이하 ‘약관법’이라 한다) 제3조 제3항에 따라 설명의무의 이행 대상이 되는 약관상 중요한 내용에 해당함에도 이 사건 보험계약 당시 피고는 이를 이행하지 않았으므로, 피고는 원고에 대하여 이 사건 약관 조항을 이 사건 보험계약의 내용으로 주장할 수 없다.
따라서 피고는 원고에게 유사암인 갑상선암이 아닌 일반암인 경부 림프절 암을 기준으로 한 보험금 합계 22,000,000원(= 일반암진단비 20,000,000원 + 일반암수술비 2,000,000원)을 지급하여야 함에도 유사암인 갑상선암을 기준으로 한 보험금 4,200,000원{= 유사암진단비(갑상선암) 4,000,000원 + 유사암수술비(갑상선암) 200,000원}만 지급하였으므로 그 나머지 보험금 17,800,000원을 지급할 의무가 있다.
나. 피고
이 사건 약관에 의하면, 피고는 원고에 대하여 유사암인 갑상선암을 기준으로 한 보험금을 지급할 의무가 있을 뿐이고, 이 사건 보험계약 당시 피고는 원고에게 이 사건 약관 조항에 관한 설명의무를 이행하였으므로, 피고는 원고에 대하여 일반암인 경부 림프절 암을 기준으로 한 보험금을 지급할 의무가 없다.
3. 판단
가. 먼저 이 사건 약관 조항이 설명의무의 이행 대상이 되는 약관상 중요한 내용인지에 대하여 보면,
① 건강보험에 가입한 평균적인 경험과 지식을 가진 사람이라면 가벼운 소액암이 다른 일반암으로 전이된 상태에서 암 진단을 받은 경우 일반암을 기준으로 한 보험금을 지급받으리라고 기대하는 것이 일반적인 경향이라고 할 수 있는 점,
② 가벼운 소액암이 다른 일반암으로 전이된 상태에서 암 진단을 받은 경우 어떤 암을 기준으로 보험금을 지급받을지는 건강보험 가입 여부에 영향을 미칠 수 있는 중요한 사항이라고 여겨지는 점,
③ 이 사건 약관의 전체적인 내용, 분량, 형식 및 거기에 사용된 용어 등에 비추어 이 사건 약관 조항은 별도의 설명 없이 평균적인 일반인이 쉽게 파악할 수 있는 사항이라고 보기 어려운 점 등을 고려할 때, 이 사건 약관 조항은 설명의무의 이행 대상이 되는 약관상 중요한 내용에 해당한다고 봄이 상당하다.
나. 다음으로 이 사건 보험계약 당시 피고가 원고에게 이 사건 약관 조항에 관한 설명의무를 이행하였는지에 대하여 보면,
① 약관법 제3조 제3항에 의하면, 사업자는 고객이 약관의 중요한 내용을 이해할 수 있도록 설명하여야 하는 것으로 되어 있는 점,
② 이 사건 약관 조항을 포함한 이 사건 약관의 전체적인 내용, 분량, 형식 및 거기에 사용된 용어와 이 사건 약관 조항의 중요성 등에 비추어 이 사건 약관 조항은 피고가 원고에게 쉽게 이해할 수 있는 방법에 의한 별도의 설명을 하지 않는 한 원고가 쉽게 이해할 수 있는 사항이 아니라고 여겨지는 점,
③ 피고가 제출한 서증들은 주로 이 사건 약관에 관한 설명을 들었다거나 혹은 그 상품설명서를 받았다는 내용의 서류에 원고가 서명을 한 것들로서 특별히 이 사건 약관 조항에 관한 충분한 설명이 있었다는 내용이 포함되어 있지는 않은 점(이 사건 약관에 대한 설명 과정을 녹취하는 등의 방법으로 그 설명의무 이행에 대한 보다 확실한 근거자료를 남기는 것이 가능함에도 이러한 자료는 제출되어 있지 않다) 등을 고려할 때, 피고가 제출한 증거들만으로 피고가 원고에게 이 사건 약관 조항에 관한 설명의무를 충분히 이행하였음을 인정하기에 부족하고, 달리 이를 인정할 증거가 없으므로, 피고는 원고에 대하여 이 사건 약관 조항을 이 사건 보험계약의 내용으로 주장할 수 없다고 할 것이다.
다. 따라서 피고는 원고에게 유사암인 갑상선암이 아닌 일반암인 경부 림프절 암을 기준으로 한 보험금 합계 22,000,000원(= 진단비 20,000,000원 + 수술비 2,000,000원)을 지급할 의무가 있다.
결국 피고는 원고에게 위 22,000,000원 중 기지급된 보험금 4,200,000원을 제외한 나머지인 17,800,000원 및 이에 대하여 보험금 지급 청구 서류 접수일로부터 3영업일이 경과한 다음날인 2020. 6. 27.부터 이 사건 소장 부본 송달일인 2021. 4. 29.까지는 상법이 정한 연 6%, 그 다음날부터 갚는 날까지는 소송촉진 등에 관한 특례법이 정한 연 12%의 각 비율로 계산한 지연손해금을 지급할 의무가 있다.
4. 결론
원고의 청구는 이유 있어 인용하여야 한다. 제1심판결은 이와 결론을 같이하여 정당하므로, 피고의 항소를 기각한다
판사 황중연(재판장) 최태영 선의종